FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

TEMA CURSO PROFESOR INTEGRANTES : : : : HISTORIA CLNICA FISIOLOGIA GARGUREVICH SANCHEZ TALLULAH MACRINA

AREDO CARO, EVELN CONDORI QUITO, YANET CONDORI QUISPE, MARLENE GUZMN VELASQUEZ, MARIA JOS JARA GALINDO, ANTHUANET JULCA CABEZAS, CESAR OLARTE BERROCAL, ROSA SALSAVILCA QUISPE, ROXANA TRUJILLO MUCHA, MILAGROS VEGA DEL PINO, GABRIELA ZUIGA HUAMN, EVELN

ESPECIALIDAD CICLO :

FARMACIA Y BIOQUIMICA III

2009

HISTORIA CLNICA
1. DEFINICIN
La historia clnica es la narracin escrita , clara ,precisa ,detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos ,tanto anteriores (personales y familiares)como actuales ,relativos a un enfermo, que sirven de base para el juicio definitivo de la enfermedad actual .Resume la herencia y hbitos de un ser humano ; su constitucin ,fisiologa y psicologa ;su ambiente y siempre que fuera posibles ,la etiologa y evolucin .La historia clnica tambin se registra el comentario ,consideraciones y criterio del mdico para elaborar la informacin recogida. Aquel que confecciona la historia clnica debe reunir las siguientes condiciones: simpata, paciencia, exactitud, atencin e inters por el paciente y por otro lado debe tener sagacidad, habilidad y conocimientos mdicos. La historia clnica se elabora siempre frente al enfermo en el consultorio externo, emergencia, sala de hospitalizacin, etc. Una buena historia clnica debe reunir ciertas condiciones fundamentales: Clara y precisa: Ambas condiciones son indispensables den la transmisin de los conocimientos ,mxime en arte y ciencia tan compleja como la medicina Completa y metdicamente realizada : nunca se insistir lo suficiente sobre la importancia de seguir un plan ordenado en el examen de los enfermos La mayora de los errores en los diagnsticos clnico , no son resultado de ignorancia ,sino de las prisas y del descuido .Los exmenes completos y meticulosos proporcionan mas diagnsticos correctos que los sbitos destellos de brillantes.

2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLNICA

1. Ejemplificar y concretar en un retraso anormal de la vida de un hombre una

entidad morbosa y su tratamiento

2. Destacar las particularidades individuales del caso relatado tanto en el

diagnostico como en la teraputica

3. Permitir que por comparacin estadstica, se introduzcan conocimientos que

acreciente el acervo cientfico de la medicina, y promover el arte de curar y prevenir la enfermedad.

3. PARTES DE HISTORIA CLNICA

1.- Filiacin 2.- Anamnesis 3.- Antecedentes: personales y familiares 4.- Examen clnico: general y por aparatos 5.- Diagnostico de sndromes 6.- Plan de trabajo. Exmenes auxiliares 7.- Evolucin 8.- Pronostico 9.- Epicrisis I. FILIACION Nombre y apellido: con fines de identificacin, adems de permitirnos evaluar sus estados de atencin, lucidez, audicin, conciencia y articulacin de la palabra. Edad: de importancia porque existen patologas propias a determinados grupos etarios. Por ejemplo: primera infancia (eruptivas), adolescencia (hormonales), adultez (enfermedades ocupacionales), vejez (enfermedades oncolgicas). Sexo: existen enfermedades relacionadas con la condicin sexual. Ejem: el cncer uterino es ms frecuente en mujeres sexualmente activas, el infarto de miocardio y cncer gstrico son ms frecuentes en hombres. Raza: existen enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en determinados grupos racionales. Ejemplo: ulcera pptica, infarto de miocardio, hipertensin arterial. Estado civil: se debe especificar si el paciente es soltero, casado, viudo, etc. Es posible que el conyugue puede contribuir con datos que orienten al origen de la enfermedad. Lugar de nacimiento: considerando que la salud guarda relacin con el medio ambiente, tiene importancia considerar factores como el clima, condiciones de salubridad, higiene, alimentacin, etc. Que van a influir de manera importante sobre el individuo.

 Grado de instruccin: el nivel de instruccin y educacin guardan relacin directa con la mayor incidencia de enfermedades, las infecto-contagiosas en particular. Religin: existen creencias que interfieren el tratamiento de una enfermedad. Ejemplo; administracin de transfusiones sanguneas. Fecha de ingreso Fecha de historia clnica Domicilio y nmero telefnico Lugar de trabajo Familiar responsable II. ANAMNESIS Consiste en interrogar al paciente sobre una serie de hechos, circunstancias y datos, que no son otra cosa que signos y sntomas del presente, pasado inmediato y pasado remoto, refirindose a todos los datos de su vida que puedan guardar relacin con la enfermedad del paciente. La anamnesis puede ser de dos tipos: Anamnesis directa: cuando se interroga al mismo paciente. Anamnesis indirecta: cuando se interroga a los familiares allegados u otros mdicos. Se realiza cuando el paciente no esta en condiciones de proporcionar informacin (nios pequeos, orales, estados de inconsciencia, etc.) Para realizar el interrogatorio se requieren las siguientes condiciones: Inspirar simpata y confianza al paciente Tener tino, habilidad y destreza Prestar atencin y no interrumpir al paciente Disponer de tiempo para escuchar al paciente Emplear un lenguaje que entienda el paciente Conocer los signos y sntomas de las enfermedades

 Entrar en detalles en caso necesario Buscar informacin que pueda haber olvidado el paciente Evaluar tratamientos anteriores. La anamnesis empieza con: 1.- enfermedad actual: es el motivo por el cual el paciente acude a la consulta con el fin de recuperar su estado de salud. Como los datos a obtener son numerosos, diversos y complejos, se recomienda seguir el siguiente esquema que puede ser variable de acuerdo al caso y circunstancias. Tiempo de enfermedad: desde cuando se sinti enfermo Forma de inicio: si se inicio brusca o insidiosamente Curso: creciente, estacionario o increscendo. Ante cada enfermedad se debe preguntar Cundo empez? Si guardo relacin con determinada circunstancia y la evolucin de los sntomas. Preguntar si anteriormente tuvo episodios similares. Manifestaciones que precedieron a la enfermedad. Medicamentos recibidos. Como se siente en el momento de la consulta. Funciones biolgicas: Apetito: normal, aumentado o disminuido. Sed Heces: deposiciones normales, diarrea o estreimiento. Orina: normal poliuria, oliguria, polaquiuria, nicturia, etc.

III. ANTECEDENTES PERSONALES Se dividen en dos antecedentes personales y familiares 1. ANTECEDENTES PERSONALES Se dividen en tres: a) FISIOLOGICOS: Antecedentes prenatales y posnatales(infecciones ,partos eutsico o distsico ), crecimiento (peso y talla) y desarrollo psicomotriz(edad de los primeros pasos , denticin, control y desarrollo de los esfnteres).

b) SOCIOECONOMICOS: Se dividen en tres aspectos

vivienda: su situacin econmica, material de construccin de la casa( material noble , adobe, esteras) tipo de agua que consume(potable, de tanque.etc) Si cuenta con los servicios , sistema de desage, luz elctrica, nmero de habitaciones , de baos, nmero de personas que habitan la vivienda.

alimentacin: si sigue un tipo de dieta, lugares sonde consume sus alimentos (en casa o en la calle), horarios alimenticios, etc. hbitos nocivos: Uso de tabaco, alcohol, frmacos , drogas.

c) PATOLOGICOS: Se debe anotar en forma cronolgica todas las enfermedades padecidas por el paciente como: Enfermedades en la infancia Hospitalizaciones Transfusiones Alergias Intervenciones quirrgicas

2. ANTECEDENTES FAMILIARES Se seguir el esquema familiar habitual, anotando si cada miembro del grupo familiar vivo o no, estado de salud o enfermedad o causa y edad del fallecimiento. Adems de debe anotar afirmativa o negativamente la incidencia de enfermedades como diabetes mellitus, hipertensin arterial, obesidad, enfermedades alrgicas , neoplasicas o hereditarias que haya podido tener algn familiar.

IV. EXAMEN CLINICO GENERAL 1. Exmen ectoscopico: apreciacin externa del paciente: edad, estado general, lucidez, grado de orientacin en tiempo espacio y persona. Estado de nutricin e hidratacin tipo racial, actitud (indiferente, antlgica) facies, mmicas y talla. 2. Signos vitales: temperatura, respiracin, ruidos respiratorios, latidos (cuando resulta ostensiblemente patolgicos), presin arterial y frecuencia de pulso. 3. Sistema tegumentario: consignar las alteraciones diseminadas o que toman grandes superficies. Piel: color, temperatura, elasticidad, arrugas, estras atrficas, humedad, cicatrcez, tropismo, nevos.

 Faneras: uas, color, forma, consistencia, tamao, fragilidad. Pelos: resistencia, grosor, cantidad, color, etc. Sistema celular subcutneo: cantidad de distribucin, elasticidad, edema, dolor, ndulos, etc. Sistema muscular: tamao, tropismo, tono, dolor. 4. Sistema osteo articular y linftico: Columna vertebral: movilidad, sensibilidad, desviaciones, lordosis, xifosis, escoliosis. Articulaciones: movimiento, dolor, limitaciones, deformidades. Sistema linftico: consistencia ganglionar, motilidad, dolor, adenopatas, secreciones, fistulas, cicatrices, temperatura. 5. Examen clnico regional: Cabeza: forma tamao y simetra *Crneo (regin occipital, temporal, frontal) sus caracteres. Cuero cabelludo y cabello *Frente: tamao simetra y deformacin Cara (regiones genianas, mentoniana, molar, mastoidea y macetera): sus caracteres ojos y anexos: cejas, pestaas, parpados. *Conjuntivas: humedad, color, transparencia *Esclerticas: forma y color *Corneas: transparencia, forma, arco senil. *Pupilas: tamao, posicin, forma, igualdad. *Reflejos pupilares: consensual, fotomotor, de acomodacin, motilidad ocular, forma y tamao Nariz: fosas nasales (permeabilidad, olfato, senos paranasales. Odos: pabelln auricular, audicin. Boca: labios, encas, dientes (conservacin, higiene, numero y prtesis) Lengua y piso de la boca Mucosas: humedad, color, transparencia, velo del paladar, fauces, agmigdalas, faringe. Cuello: tamao, forma de formaciones, movilidad y relieves musculares. *Venas: pulso venoso, ingurgitacin yugular *Arterias: latidos, caracteres *Laringe: traquea, tiroides, partidas, adenopatas, anormalidades locales no sistematizadas (especificar su ubicacin) 6. Aparato respiratorio: Laringe: intensidad y tonalidad de la voz Trax y pulmones: *Inspeccin: morfologa (enfisematoso, raqutico, plano, etc.), dimetros, tipos de respiracin (costal, abdominal, toraco abdominal), ritmo y frecuencia respiratoria (taquipnea, braquipnea), motilidad, disnea, tos. *Palpacin: amplexacin, vibraciones vocales (aumentadas, disminuidas y abolidas). Frote, Elisema subcutaneo *Percusin: sonoridad normal, hipersonoridad, timpanismo, matidez, submatidez.

*Auscultacin: murmullo vesicular, respiracin branquial, ritmo, soplos respiracin, estertores bronquiales. Estertores parenquimles, auscultacin de la voz, frente pleural. 7. Aparato cardiovascular: Cuello: ingurgitacin yugular, latidos arteriales y venosos Corazn y regin precordial: *Inspeccin: choque de punta, retracciones, deformaciones *Palpaciones: choque de punta, intensidad, ritmo, vibraciones valvulares *Percusiones: delimitacin del rea cardiaca *Auscultacin: ruidos cardicos, frecuencia, ritmo, intensidad y soplos Arterias: pulso, frecuencia, amplitud. Ritmo Venas: varices, flebitis 8. Aparato digestivo: Inspeccin: abdomen, forma, volumen, simetra, circulacin venosa, hernias, cicatrices, estrias atrficas, etc. Palpitacin: dolor, hiperestesia cutnea, defensa muscular, signo de rebote, masas abdominales, hgado, vaso, puntos dolorosos Percusin: matidez, timpanismo Auscultacin: ruidos hidroareos, silencio abdominal, soplos *Recto y ano: prolapso, secreciones, hemorroides, repliegues, cutneos, ulceraciones, fisuras, dermatitis, etc. *Tacto rectal: tono del esfnter anal, secreciones, hemorragias, tamao, consistencia y sensibilidad de la prstata. 9. Aparato genito-urinario: debe observarse si existen deformaciones de la regin lumbar, puo, percusin lumbar, puntos dolorosos renouretrales. En hombres: *Pene: secreciones, ulceraciones, fimosis, alteraciones del meato urinario. *Escroto: hidrocele, hematocele y varicocele. *Testculos: criptorquidea, tumoraciones, dolor. En mujeres: *Desarrollo de genitales externos, secreciones, cltoris, meato urinario, himen, labios mayores y menores, tumoraciones. *Vagina: profundidad, secreciones, dolor. *tero: ulceras, plipos o leucoplastias en cerviz, tamao, motilidad, dolor o tumoraciones del cuerpo uterino y anexos. 10. Sistema nervioso: Deben realizarse 5 exmenes: examen general, pares craneales, motilidad, sensibilidad y funciones mentales V. DIAGNSTICO DE SNDROMES Ej.: ictericia 1. Piel amarilla

2. Heces decoloradas 3. Orinas encendidas VI. PLAN DE TRABAJO. EXMENES AUXILIARES Ac se incluyen aquellos exmenes complementarios que sean considerados indispensables para as complementar el estudio del enfermo. Estos exmenes pueden ser: anlisis de laboratorio, endoscopias, radiografas ecografas, resonancia magntica, hemocultivo, biopsias, etc. VII. EVOLUCION Y TRATAMIENTO Seguimiento de los resultados obtenidos con la Programacin Teraputica, sus ajustes y conclusiones. El tratamiento consiste en el esquema y medidas recomendadas por el mdico tratante. Las notas de evolucin deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en das anteriores. La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deber contener como mnimo: Fecha y hora. Apreciacin subjetiva Apreciacin objetiva Verificacin del tratamiento y dieta Interpretacin y comentario Decisiones Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico

VIII. PRONOSTICO Ya establecido el diagnstico de la enfermedad se puede estimar el curso de la enfermedad, si hay tratamiento y el paciente se curar o si esta tendr un desenlace fatal. El pronstico, por lo tanto, ser Bueno o Malo IX. EPICRISIS Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. Contiene la siguiente informacin: Fecha y hora de ingreso. Servicio. Nmero de cama. Diagnstico de ingreso. Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.

 Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus respectivos cdigos Complicaciones Fecha del egreso, hora del egreso, estada total. Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta. Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus respectivos cdigos Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz necropsia y causas de muerte. Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de su colegiatura.

4. TIPOS DE HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA COMPLETA Historia clnica que incluye las enfermedades actuales y anteriores, antecedentes familiares y descripcin del ambiente social, laboral, sexual y familiar del paciente. HISTORIA CLNICA EPISDICA Forma abreviada de la historia clnica que se centra en los factores que tienen inters con respecto a una enfermedad o sntoma en concreto; se realiza, por ejemplo, en las revisiones peridicas de un enfermo tras una intervencin quirrgica o en el seguimiento de una enfermedad crnica. El mdico anota el estado actual del paciente y la evolucin desde la ltima visita de la enfermedad o sntoma en particular de que se trata. Constituye una recogida de datos parcial que sirve para actualizar la informacin respecto al paciente HISTORIA DEL PACIENTE Conjunto de documentos donde se recogen los antecedentes clnicos de un paciente y su historia actual. Este registro es confidencial y por lo general queda en poder del mdico o la institucin donde se trata al paciente. En l se incluyen la valoracin inicial de su estado de salud, sus antecedentes familiares, los resultados de las pruebas analticas practicadas, las notas tomadas por los mdicos y enfermeras que han seguido diariamente su situacin, los informes de las consultas solicitadas, las prescripciones ordenadas y cualquier otro dato pertinente. Hasta hace poco tiempo, todos estos datos se recogan de forma escrita para su archivo; actualmente se estn empleando cada vez en mayor medida las tcnicas informatizadas. HISTORIA FAMILIAR

Parte esencial de la historia clnica de un paciente en la que se recogen los datos sobre la salud de los miembros de su familia a fin de descubrir enfermedades a las que el paciente puede ser especialmente susceptible. Tambin se recogen otros aspectos como la edad, sexo y relaciones de los otros miembros de la familia y la historia marital del paciente. La historia familiar es un factor de riesgo importante para problemas como la insuficiencia cardiaca, derrame cerebral, diabetes y cncer. Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumente sus posibilidades de adquirir una enfermedad. El motivo por el cual la historia familiar puede ayudar a predecir el riesgo es que las familias comparten sus genes, as como otros factores que afectan la salud, como el ambiente, el estilo de vida y los hbitos. Tener un familiar con una enfermedad aumenta su riesgo, pero no significa que la tendr. Conocer que usted corre este riesgo le da la oportunidad de disminuirlo siguiendo un estilo de vida ms sano y sometindose a los exmenes necesarios. Puede empezar hablando con sus familiares sobre su salud. Haga un rbol genealgico y agrguele la informacin de salud. Tambin es til tener copias de los registros mdicos y las actas de defuncin. HISTORIA PATOLGICA Mtodo de registro del estado de salud de un enfermo enfocado hacia la resolucin dela enfermedad. Mediante este mtodo los datos se archivan de forma que sean fcilmente accesibles; as se fomentan la evaluacin y revisin del tratamiento por parte de todos los miembros del equipo sanitario. El protocolo varia segn las clnicas, pero el sistema es similar. Antes de iniciar el proceso de diagnostico hay que reunir una serie de datos fundamentales, que son todos aquellos que pueden contribuir a resolver el problema del enfermo. Los datos fundamentales se recogen mediante la entrevista con el paciente, su familia y otras personas, la evaluacin de la salud o el examen fsico y las pruebas de laboratorio. La entrevista a la que se aade informacin ya archivada, permite conocer la historia, incluyendo la causa de la consulta, una descripcin a grandes rasgos del individuo, los antecedentes familiares, la historia de la enfermedad actual y de las pasadas, los hbitos higinicos y una anamnesis por aparatos. La segunda parte de los datos fundamentalmente es aportada por el examen fsico o evaluacin de la salud. Y la tercera fase principal es el plan inicial, en el que se cita y describe cada problema por separado, haciendo constar los signos subjetivos, los objetivos, la evaluacin mediante el anlisis de estos signos y planificacin de las pruebas complementarias necesarias y el tratamiento. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Resume los detalles personales y sociales de la vida de una persona que sirven para identificarla como tal, forman parte de esta historia: lugar de nacimiento, raza( cada raza tiene sus caractersticas patolgicas), estado civil(significa modos de vivir que cuenta en la gnesis de muchos trastornos funcionales), nmero de hijos, profesin (contacto con sustancias nocivas, radiactivas, alergnicas, traumatismos repetidos, tensin por exceso de competencia y responsabilidad), lugar de residencia(distribucin geogrfica de ciertas enfermedades, como los lugares clidos se desarrolla ms el paludismo; lugares urbanos, el

paludismo), hbitos como fumar, ingestin de alcohol(frecuencia y cantidad habitual), dieta(ingesta las 24 horas, intolerancia alimentaria, ingesta de agua), ejercicio, utilizacin de medicamentos. Esta historia se recoge en la primera entrevista y se incluye en el registro permanente.

BIBLIOGRAFIA
Semiotecni y Fisiopatologia; Egidio S. Mazzei, Ciril Rozman. Editorial El Anteneo