Sinovitis transitoria de la cadera {Enfermedad de Perthes c 'Epiflsilisis de los ~dolescentes Artrosis de cadera :: Coxa vara congnita Necrosis asptica

idioptica de la cabeza feinciral (NAlCF) Fibrosis retrctil del glteo mayor Cadera (otras afecciones ortopdicas) Muslo (afecciooes ortop'dicas) Rodilla (lesi()nes ortopdicas) Rodilla valg"; vara y recurvata Artrosis de rodilla Luxacin re~idivante de rtula (LRR) Condromalacia de rtula

. . . . . . . . . . . . . .

827
827 837 841 850 851 852 354 356 858 858 861 869 877

Pie cavo (hueco) Las tres talalgias Metatarsalgias Hallux valgus Guanete) _ Hallux rigidus ,.:................................................ Segundo dedo del pie en martillo Otras afecciones ortopdicas del pie Tronco (lo que no es raquis) Columna cervical (Cuello) 1![0rtc,Plis "Sndrdme de [Link]................................ VArtrosis cervical (y hernia discal) Crvicobraquialgias Compresiones en la fosa supraclavicular Columna cervical: otras afeccones ortopdicas

913 915 916 918 920

CAPITULO 1

,j':2'1'
921 928 929 92 9 930 930 935 936 941 942 942 944 950 970 972 972 974 979 981 983 988 990 999 1006 1011

l'

ANATOMIAAPLICADA (y lTIovilidad articular)

Denominamos recordacin confeccionada directivas: -seala resultan especialidad; -explica "aplicada" anatmica de acuerdo a la presente porque a las ha sido siguientes que de la esos detalles (para la semiologa?; para el Y de tratamiento?); -anticipa un orden para la inspeccin palpacin, que forman parte de la semiologia cada regin. En c~da regin articular consignamos superior.

Artrosis del sector femororrotuliano (AFR) . 878 Artropatia tabtiea . 882 Tuberculosis de rodilla (tumor blanco) . 884 Osteocondriis 'd~ecante de Koenig (ODK) .. 835 Osteonecro~i~.esp.?ntnea. femoral mtemo : del cndilo c .

Otras afecciones que dan lugar cuelJlos intraarticulares n rodilla Otras afecciones ortop'dcas de rodilla Afecciones ortopdicas de pierna Tobillo (afecciones ortopdicas) Pie (afecciones ortbpdicas) Pie varo equino congnito (pVEC) Mctatarso varo ............................................... Marcha de paloma : Pie plano valgo esttico Astrgalo vertical congnito Pie iambo talo valgo congnito Calzado y realces .Antepi plano (doloroso o ensanchado)

. . . . 893 . 393 . 899 . . . . . .

Columna vertebral dorso lumbar (afecciones ortopdicas) Mioflbrositis cervicodorsolumbares Las cifosis Escoliosis esencial o idioptica 387 V Escoliosis neuromusculares 887 Escoliosis de las PC 888 Otras escoliosis 889 J Mal de Pott (TBC de cnlwnna vertebral) 89.0' Espondilitis anquilopoytica............................ Sacralizacin, lumbarizacin ~ Y espina bfida oculta Espondilnlisis Y espondi101istesis J Estenosis del cnnducto raquideo lumbar Lumbalgias y lumbociatalgias Herna discal lumbar 0rras afecciones ortopdicas dorso lumbar In dice alfabtico :

cules

' son los detalles para

anatmicos la practica

al final

ms importantes en cada

. caso en qu 'son aplicables

10 referente a movilidad. Empecemos por miembro

\,

'.

'.

'.

901
903 908 909

1 yIl - HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR

909
913

raquis

..;

Es esencial estudiar este tema con los huesos en la mano v persona delgada al frente. De los tr~s huesos regionales, los compfejos son la escpula simple (fig.l-l).

a) Arriba, la zona vecina del cuello. b) Afuera, la regin deltoidea . c) Adelante, la regin pectoral. d) Atrs, e) Abajo, la regin la regin escapular. axilar.

el hmero.

La clavicula

es ms

REGIO~~SANATOMUCAS
La raz del miembro
.;.

INSERCIONES DE LOS MUSCULOS PRINCIPALES

(hombro

superior

y cintura y

escapular) compleja,

es una Unidad funcional vasta que abarca varias regiones anatmicas. palpable" el arco regionales (fig.I-2), acromial clsicas formada

En la figura 1-4 se representa el plano muscular superficial anterior del hombro. Recordamos que en el surco deltopectoral, transcurre la vena ceflica. En la figura 1-5 se representa el plano

1. La "U sea por la clavcula, escapular. 2. Las zonas

la espina

(fig.I-3):

muscular superficial posterior de dorso. Los anatomistas se gozan en recordar que por

'

xx

.... :-;'; :>"

: !~;'

..

:;.~~~::.;
l.:-~,r'

'::1" '.:' ~,'

.'.r.':.~::'::'':';':':'::~;:::<.!:~::';':'.1.."':":'"

1- Tratado de Traumataloga

y Ortopedia
Anotomla Aplicado -3

PLANO MUSCULAR SUPERFIClAL ANTERIOR DE HOMBRO Inserciones pectoral [Link] l. 2/3 internos e!<v{culL 2. Esternn. 3. AponcurosL. oblicuo My "4. Drtllago. eosulcs (scis primeros).
.. Ot::lodll: U.

PLANO MUSCULAR SUPERFIOAL DE DORSO

Dcltoidd

ESC .... ULA vu P ...del_Ole:

011:.1411: aera

Fig. 1-6.

C. OCJde &rrib.

Fig. 1-2.

Fig. 1-3.

ALGUNAS INSER,. ClONES TENDINOSAS, 1. Porci6n lug. del bt:ps (supnglenoide .. ). 2. Porc:in larga trceps (subgl~.cot-

* "V cntana"
lo,
treS

entre

gI'[Link]

msculos, donde se aprecian parte

de infru:spinoso y redondos..

iI
. La "u OSEA PALPABLE". el dehoidel ha.<::U uen .. el [Link] hlloC"i. a..Jcntra.

de.). 3. Dor l [Link].

4. Redondo Pcct. mayor.

I
Desde atrs (Eg. I-ll), lo llamativo es el relieve de la espina del omplato, que en su parte externa fonna el bien saliente tubrculo posteroexterno. Desde afuera (Eg. 1-12). hay cuatro elementos .que se aprecian claramente.
::
,-

mayor

Fig. 1-5.

el cuadriltero hmero-tricipital (**de figura 17) Y entre redo'ndo mayor y menor pasan el nervio circunflejo y la aneria circunfleja posterior. Por la 'figura 1-6, podemos deducir que son rotadores internos (giran la cabeza hacia adentro) el subescapular, el pectoral mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor. . Son sus antagonistas (rotado res externos) el infraespinoso y el redondo menor de figura 1-7, insertados en troquter. En la figura 1-8 se representan los dos haces del bceps (inserciones supraglenoidea de la porcin larga y coracoidea de la corta). El subescapular se insena en troqu\n .. En la figura 1-9 se representan de nuevo las dos porciones del bceps, agregando el coracobraquial. El pectoral menor, nacido de tercera, cuarta y quinta costillas, se inserta por detrs y adentro del caraca bceps. Por detrs del pectoral menor transcurren los vasos axilares y las ramas del plexo braquial. INSPECCION DEL MUON DEL HOMBRO

I
1. Bcep. bnquiaJ. 2. C6ncobraquial.
"3. Pectonl menor. 4. Elc::mentos nobles.

'Desde abajo (hueco axilar), observarnos que los relieves musculares delimitan sus bordes anterior y posterior. Ahora bien, a los fines de su palpacin, lo ms prctico es examinar primero en la zona central del mun del hombro, critica por su patologa, para despus estudiar metdicamente las otras cinco zonas de la topografa regional: la "U" sea palpable, la pectoral, la escapular,. la axilar, la zona vecina del cuello. .... ' PALPACION DELMUON DEL HOMBRO LOS TRES PLANOS FUNCIO]',"ALES PRINCIPALES (1) Plano superficial: la U sea palpable, el deltoides y el trapecio (figs. 1-2 y 1-13). (2) El pIaDO intermedio de la bolsa subacromiosubdeltoidea (fig.l- l 3) est ocupado por un verdadero espacio de deslizamiento que pennite la independencia de la funcin entre el plano superficial y el profundo. (3) Plano profundo: del hmero abrazada (fig. 1-14). Nos hemos tendones con los cinco

Desde adelante (fig. 1-10), se aprecia perfectamente la depresin causada por el surco deltopectoral, lmite entre dichos msculos (deltoides y pectoral mayor).

Para describir mejor la disposicin de estos elementos recurriremos a considerar sucesivamente: -los 3 planos funcionales principales (figs.l13 y 1-14); -las 3 lneas horizontales de elementos a palpar (fig.I-15); -las 3 "escaleras" a utilizar en la semiologa (fig. 1- l 6).

la extremidad superior por sus cinco tendones pennitido comparar esos dedos de la mano.

LAS TRES LINEAS HORIZONTALES DE ELEMENTOS A PALPAR (fig.I-15) Como mnemotecnia, el nmero 3.14 (n) nos recuerda que en la lnea superior debemos palpar

4 - Tratado de Traumatologa

y Ortopedia

Anatoma Aplicada. 5 Fig.1-10. Fig.l-ll. Fig. 1-12.

(des<!< mm) .~

~~v/ ~
\l~\
". Extremo'

Fig.1-16.

Fig.l-17.

. Tubrc:ulo

acromion ~~{\th:e::~
.. ..\/ v
ddtoidea.

,,\Iaviculu \

'

I I

,
\ I

."0

.::;

1. Surco tlrltopectornl 2. Fosita de Mohrenheim. 3. Ubicacin punta cOT:lcoides.

"'-;
C~:r~der:il Troqu(n Puou

INSPECCION

DE HOMBRO ELEMENTOS DEL 314

blcrpltAl

Anterior \ concoides

Fig.I-13.

PALPAR

Fig.1-14.
Dc:sdc afuera

LA CABEZA HUMERAL SOBRESALE HACIA ADELANTE Y AFUERA I'lEL ACROMlON

.los dedos la prominencia cordoniforme de este 'tendn. Sus lesiones' (tenosinovitis, estenosis, tendinosis, luxacin, desgarros incompldos y .. completos). dan lugar al importante "sndrome bicipital", con dolor palpa torio a este nivel. LAS TRES "ESCALERAS" (fig.I-16)

vertical que cae de tubrculo acromial a depresin retroglenoidea.

TECNICA SEMlOLOGICA DE PALPACION DE LOS ELEMENTOS DEL MUON (EN BASE A LAS TRES ESCALERAS) El enfermo debe estar sentado, brazo junto al tr:l.'C,codo en 90, antebrazo apuntando bacia adelante. Es preferible medico est parado detrs del paciente palpan,do simtricamente los dos bombros a efectos de su cqmparacin. Reparar en las figuras 1.17, 1-18, 1-19 Y 1-20.
que el

\,

PLA.""lO Il'n"E RMEDIO (BURSAL)

PLANO PROFUNDO, de: la C2beu. LOS J PLANOS FUNOONALES

humenJ abrua.n y de los .5 rendODr:1, que 1:1. (4 dd manguito rotador y

1 dd bc

s).

La primera es la anteroextema, de interlnea acromioclavicular a traquin. La segunda, externa, desciende de reborde acromial externo (tercio anterior) a troquter, pasando por el punto intermedio del supraespinoso. La tercera, siendo una falsa escalera ya que no tiene peldao inferior, corresponde a la lnea

'.

LOS CUATRO PUNTOS "CLAVES DE DIAGNOSTICO" REGIONALES

Como veremos ms adelante, dentro de os ocho puntos

palpables del3.14, hay cuatro ms frecuentemente afectados por lesiones: acromioclavicular, supraespinoso. troquter y bicipital.

,:;: ::.

..
'..,

3 elementos, en la lnea intermedia 1, Yen la lnea inferior 4. Para estas maniobras de palpacin es menester mantener el miembro superior con el brazo colgando junto al trax, codo en 90, antebrazo apuntando hacia adelante anatmico. Es decir, que para esta maniobra semiolgica es necesario que la cabeza humeral est en rolacin intermedia (fig.I-19) para que no cambie la relacin entre los elementos anatmicos. (1) Los tres elementos de la lnea horizontal superior. Sobre la U palpable debemos reconocer tres elementos: el tubrculo posteroexterno del acromion, el reborde externo del acromion y la articulacin acromioclavicular (asteriscos) (figs. 1-15 y 1-17).

(2) La lnea intermedia y el punto del .supraespinoso. Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese releve y el del troquterpor debajo (figs. 1.15 y 1-16). La zona que palpamos es muy importante, ya que corresponde al tendn de insercin del msculo supraespinoso, frecuente asiento de .lesiones (degeneraciones, calcificaciones, desgarros completos e incompletos). (3) Los cuatro elementos de la lnea horizontal inferior. Son ellos, de adelante atrs: el troqun, el tendn bicipital, el traquter, la depresin retroglenoidea (fig.I-15). A la palpacin se siente rodar a menudo bajo

Fig.1-18.

Fig.1-19.

1. Fo!it:l de Mohrenneim. 2. Surco dtltoprc:tof::tl. J. Punta de cor::tc:oides.

. :',"

>}: '.'

J'

.'

'

:,:;':!'.:;~:,:~;:::,~~~-: .::i!<~:::::.:~::~':;~:';":;i:I::;::'~::~'f!~:.'.:d~.::.Li~'.~:::;'.; ;'. ';:1, .;. . .. : ,l.

'.:;.. ::;'>;~;::l:~:~;':,;'~<':" . :':-:

,,.: ..;-.:i:'.

'; ,:-.; ,.. :~~.~~;~ ~ .:::;:::.~;.,;::.:;~'i~.~~!'~.:~~:tr~':L0'i::.: .;,;,~.:,: ,j\;::":

I
t

6 - Tratada de Traumaralaga Fig. 1-20.

~ TECNICA

y Ortopedia Anatomia Aplicado - 7

Fig. 1-21.
[Link]

OSTEOSINTESIS

/~

A B~rJ&ce r=J~C.:
Indl

I
I

I '

En [Link] superior el hombro y el codo tienen como funcin esencial Uevar la mano al sitio en que se la quiere usar, para que all ejercite sus delicadas funciones de preheI:sin, sensibilidad. etc. Pero as como la columna lumbar coopera compensa p<:.rte c.e la movilidad de cade:a, aqu en hombro la artic'[Link] escapulohumeral no trabaja aisladamente, sino que los movimientos son el resultado del juego e~ S articul ciones (fig.J-24).

I
Segunda maniobra; baja.r por [Link] (aqui por cgunw.l. Primen. Jnc:liobul 'Obre primera Hnc.a.

[Link]

Tcretra maniobnl palpar tendn bceps.

EL ABORDAJE QUIRURGICO EN HOMBRO ESTA DOMINADO POR LA PRESEl"CIA DEL NERVIO CIRCUNFLEJO .", E~ esenCal recordar que el msculo ms potente de 1::1 zona, ei deltoides, s'ehaJIa meNaGOpor el nervio circunflejo. Este se separa del plexo braquial para dirigirse hacia atrs, contornear el cuel.!p de la escpula, pasar hacia atrs por el cuadriltero anatmico ya mencionado, y distribuirse por el qc1toit!es en base a' l..:na fama principal que transcur:e transversalmenle hac:3 adel<!Jlte a unos 6 cm debajo y paralelo al reborde acromial externo. Para p:ofundizar en ei hombro tet!driamos que pasara [Link] del deltoides, pero elJo lo privara de su inervacion y determinaramos su parlisis ..Por ello, s: desea'llos efectuar ll..TJ, amplio acceso a las estructuras del hombro, debemos recurrir a la incisin de la figura 1.22~_ prolonga Ja desinsercin sobre el borde acromial todo 10necesario, exponiendo, si as se lo desea, la cara pos:erior de la articulacjn. La va alta d~ figura 1-23 puede se; util para actuar slo sobre estructuras altas a travs de un campo ms localizado. .
Otr:l v:l de acce$O es la superior (fig.J-17) a travs del acromion, ya sea corta o a."[Link] lo largo del surco deltopcc:oral. Ajgu..'loS habldIl de "incisin en golpe de sahle".

'1
i

Der:iro de la movilidad de una enartrosis se aceptan fundamentalmente seis movimientos: abduccin (aqu abduccin-eievacin) y aduccin, flexin y extensin, rotaciones externa e interna. (1) Abduccin-elevacin. Se ha convenido hablar de abduccin cuando se separa, el brazo en el pl:mo frontal hasta los 90n (0 es mano jU!ItO a muslo), y de ':elevacin" simple cuando el movimiento se hace entre los 90n y los 180n, siempre dentro del plano frontal (fig.I-25). Si','e! supraespinoso est roto a nivel de su tendn (lig. 1-26) la cabeza no se mantiene aplicada en la glena mientras acta el deltoides,

sino que se subluxa e interfiere el movimiento de abduccin-elevacin. Tambin aqu persiste el tercio escpulodependiente. Ver actitud en estas roturas (fig. 1-26). Hay una maniobra que busca investigar cunto de la movilidad de hombro depende de la rotacin escapular. Consiste en fijar o empujar la escpula (lig. 1-27) impidiendo que coopere en el movimiemo de las articulaciones 1 y 2 Y en parlisis del deltoides. (2) Aduccin. Existe una aduccin anterior (lig.! -25) en que el miembro pasa por delante del trax hacia adentro, de poco valor en la prctica. Existe la mala prctica de hablar de "miembro en aduccin" cuando est pendiente en O., es decir, en abduccin-aduccin indiferentes. (3) Flexin (o flexin anterior, o anteposicin) en el plano sagital (fig.l-28) es cuando el miembro se lleva hacia adelante desde el 0 a les 90. 'Ms arriba se habia de elevacin anter"or (siempre en el plano sagital).

......

--

APLlCAClOl"

DE IlIIrU!';TES

DE OSTEOSL'iTESJ5

Fig.I-24.

En la figura 1-21A recordaGlos que el .largo de los tomillos de :sponjosa que fijan la placa en T en el rroqui:er es trmino m~dio de 35 r.".nl. En la figura 1-21B s~ registra la preparacin a punta cuadrada de la pa.'1e:[Link] troquttr para la introduccin desde arriba dei clavo intramedular (para fracru:as diaftsarias de hmero). MOVILIDAD ACTIVA DE HOiHBRO y ClNTT;RA ESCAPULAR Las articulaciones de la raiz de los miembro~ (hombro y cadera) son enartrosis de gran diversidad y amplitud de movimientos.

l
,

Se

Fi".1-26. b ~c:=
A

Fig. 1-22.

VIA DE ACCESO

.(A r;w
'J
pulu.

HABITUAL

PARA

HOMBRO

Fig. 1-23.

:,.~rb~ v:m/

2. Bol"" scr':)l:.1 [Link]-ubdchoidc.a.. 3. MoviJid,j i::u:rucapulotorcic:a. 'l. croroioclniculu.

,LAS'

ARTtCULAOO"ES

Fig.I-25.

.:-~.'

:5. [Link].

Moviiidad en el plU\o (rocc&!.

[Link]-ElEVADORA, ddtoidcs y SUPrKSplDOIO.

Fig. 1-27.
,~

I
/

-1

Si lCod6a dd supnupmOlO

nxo (B)

h., IUblux.J.ci6tl de: la ubcu y lim . uo6n de la uHkleva.o6n, a pesar de: ddtOldes que s.c ecooa.o: C. A:'CtlJd dd p,cicme con ldibn B..r

1 Muuobn.

.:~~-~

p.n <.tud;" l. ohd.

elevacin df: an:icuooond 1 y 2.

.)

~.

~.~.
Cabeza humc:rzl

plano
Vista de fuen. Por arras puede: prolongusc: sobre'espinJ. esea.-

anterior 'dd profundo.

Visu de gajo con ddtoides.

Colgajo con ddto' des y. nervio encunileJo (Oecha.L

atro.

Coltodo el Para ex-

/ .'

ti.~.:~:;::~: f1 ~:~
r
acrnmlnplasll' o [Link] resccciD de
c.:[Link]:ificacin de

Una de las manera . de fiju I.a esdpub pU'1. que no dt su terdo de movilidad.,

posiciones amplias de hombro.

supr.:[Link]
Coa hort:lbro c.n abd, 900, .1 [Link] noroauJ "PUDt&Il,.do lldcl..,oe. rs [Link] OO. CoA bnlo KJIlfuoh: ;. d no tbru;. ROTACJONES.

:.~':

..

~~

8 - Tratada de Traumatologa

y Ortopedia
Para los fines de la va de acce~o en regin escapular, recordemos que los msculos supra e infraespinoso son inervados por el supraescapular (que' entra desde adelante y transcurre por el suelo de la fosa supraespinosa siguiendo

Anatoma

Aplicada

- 9

....:

.:

....
','

:.:.'

.'. ....

Aja "posicinpivotal", es decir, brazo levantado al mximo en vertical, se puede llegar por elevacin o por elevacin anterior. (4) Extensin (flexin posterior) en el plano sagital. Es cuando el miembro se lleva hacia atrs, lo -que en general no es posible ms de 60. (fig . 1-28). ' (5) Rotacin externa. Por convencin se llama as cuando punto medio anterior (que puede , ser el centro de]a flexura del codo) es rotado hacia afuera. Con el brazo en abduccin de 90., es parecido al' saludo romano; con el brazo en abduccin O,el miembro TIta "L" (fig. 1-29). una (6) Rotacin interna. Es lo inverso a lo anterior. Provocarla en uno mismo (fig. 1-29). Los msculos'flexores de hombro son: pectoral mayor (que es flexor, aductor y rotador interno) y el haz anterior del deltoides. Los extensores principales son el haz posterior del deltoides; el dorsal an'cho y el redondo mayor. Los rotadores . externos principales son el infraespinoso y el redondo menor (fig.l- 7). Los rotadores internos~on ms: el pectoral mayor, el subescapular, el dorsal'ancho y el redondo mayor (fig.I-6). El recordarlo tiene aplicacin espeCialniente enJos traumatismos regionales y para las parlisis obsttricas de hombro.

el trayecto

marcado

con puntos en.1a figura

Recordemos qu~_.el redondo menor inervado por' el circunflejo. Para no perturbar la inervacin regional;"es conveniente. ubicar la va de acceso sobre regin escapular en el rcsqUici.o entre infraespinoso y redondo menor.

es

1-1 C).

III - BRAZO

un

PRINCIPALES MUSCULOS MOTORES , DE LA ESCAPULA (1) El trapecio, ya considerado en sus inserciones, que acta sobre escpula elevando el mun del hombro y acercndolo a la colwnna vertebral (gesto de "qu me importa"). (2) El angular. msculo que se origina desde el ngulo
del omplato hasta el extremo interno de la espina escapular; se insena arriba en apfisis transversa del atlas y en apfisis

I I !

El brazo es un segme~t~.'de pocos musculos. ,Lo que gobierna su abordaje quirrgIco es la existencia del paquete vsculonervo~o del lado ax:terointerno y la presencia del nervio radial describiendo su espiral profunda en el canal de torsin del tercio medio del hmero. Con este concepto, nunca intentaremos abordar el hmero por el }ado anterointemo, y de ese modo tampoco [Link] el nervio musculocutneo que se introduce entre bceps bmquial y braquial anterior, a los que inerva, para hacerse luego superficial y dar ~ensibilidad al borde exte:no de antebrazo

En el tratamiento quirrgico abierto abordaremos la difisis:

de sus fracturas

a cielo

- Para fracturas de tercio' superior y medio por va antc:roexterna descripta en figura }.30: incisin parabicipital externa, se reclina' bacia adentro el bicc:ps, se penetra a travs de 13s fibras ms externas del braquial anterior, se investiga el nervio radial (reclinndolo hacia afuera) y se

llega as al plano seo.

. Para fracturas de tercio inferior (las transversas se operan a menudo, dada su tendencia a la se'udoanrosis) abordaje posterior: incisin media posterior de 15 cm desde

espinosas de cervicales 3. 4, 5 y 6. Eleva el ngulo y baja el

mun (igual rotacin que el romboides). (3) Romboides. Se origina en parte inferior de ligamento cervical posterior, apfisis espinosa de C.7 y de cuatro primeras dorsales. De aH desciende oblicuamente hacia abajo y afuera y se inserta en el borde espinal del omplato desde el extremo interno de la espina hasta abajo. Su accin eleva el omplato,

(figs. 1-30)' 1-31).

El rousculocutneo. codo .. por 10 tanto, es [Link] flexar de

Aparte de las rupturas del bceps' (generalmente del tendn de su porcin larga) en que la masa muscular queda

pico de olcranon hacia arriba (lig. 1-318) y se profundiza a traves de la masa del trceps basta hueso (investigar y aislar el oervio radial en la parte alta) .
Se utiliza el decbito ventral, transversal que sobresale de camilla, brazo sobre tabla antebrazo y mano

1
r
I

abultada hacia abajo- (vet "periarnitis hombro") poca es la

patologa braquial, fuera de sus fracturas.

colgando.

mientras baja el mun (igual al angular).

(4) Serrato mayor. Sus fibras transcurren en el espacio preescapular entre su origen en todo el borde espinal

(interno) del omplato y su larga insercin en las 10 primeras

costillas. Lleva hacia adelante la escpula )' eleva el mun

I1'o'ERV ACION DE LOS MUSCULOS REGIONALES DE HOMBRO

El espinal (undcimo par craneano) inerva, en lo que nos interesa para la especialidad, el esternocleidomastoideo y el trapecio. El nervio circunflejo inerva el deltoides y el redondo menor; desprende adems una rama cutnea sensitiva cuy'a funcin debe estudiarse en los luxados de hombro (ver ese tema). El circunflejo "ncrvio axilar" . es llamado tambin

del hombro. ACLARACION SOBRE MEDICION EN GRADOS

l
i!

Fig.1-30.
Va

'
(cone tercio medio buzo)

Fig. 1-31. e
<il
(3

A
[Link]!
[Link]

. ~

.,
\

'.

.-' .:~

:} :}

Enumeraremos las ramas colaterales del plexo braquial: tres antcriores (subclavio, pectorales mayor y menor), siete. posteriores (supraescapular, angular,' romboides, dos para el subescapular, dorsal ancho, redondo mayor) y dos descendentes (serralo mayor)' accesorio del braquial cutaneo interno). obsttrica Ver troncos de hombro". del plexo braquial en "Parlisis

Este aspecto sera muy sencillo si hubiera una nomenclatura universalmente aceptada. No siendo as, debemos conocer el mtodo clsico y el nuevo. :.Erclsico coloca el centro de la articulacin en el centro de un circul~ graduado y mide sus desplazamientos corno nosotros,en la figura 1.57, movilidad de codo, de modo que all la extensin se enumera como 180)' la flexin mxima como 20. Hasta hace 20 aos no haba discusin al [Link] mtodo nuevo considera que la posicin

Nervio
!'&dia! EXT.

neutra es el O' (en lugar de ISO'). Desde el punto de vista

prctico, estando el enfermo en posicin anatmica., es decir, de pie y con los brazos pendientes. todas sus aniculaciones ~stn en O. Lo nico que escapa a esta regla es la p~onosupinacin de antebrazo.

~pra. y cpiconditcOl.

Muamusculu

(cara post.)

,1
1

'

...J ,

I
I

VlA DE ACCESO Ao"EROEXTERNA (L''iTERDELTOPECTORAL y PARABICIPITAL EXTERNA). PU2 rr2ctur~s tercios superior y medio .de difisis.

ABORDAJE MEDIO POSTERIOR EN BRAZO. P:an. fnctur:u de tercio inferior de di:ifisis ..

. , : ':~ .' .

..

...-:.,";7':

..

'.'

..

,'1 .

":;:

...

10 - Tratado de Traumatologa

y Ortopedia Anatoma Aplicada - 11

IV - CODO

Fig.1-33.

r
I

En un codo, estando en flexin (posicin funcional) lo que salta ms a la vist~ es un surco . cutneo adelante (ms habitualmente llamado pliegue)yn~ prominencia bien saliente atrs (el olcranon); De alli que-s distingan en codo una cara nteri()r' (regin del pliegue dd codo) y una regin posterior (olecraneana). Como veremos, la cara anterior. cs la peligrosa par [Link] quirrgico, dado .1 pasaje po ella a mayoria de los elementos nohles de ,a regl . mientras que la posterior ofrece menos riesgos ri ese..sentido._
Ad\'[Link]~,~l t:~iIlO
a codo, antebrazo. As, cubirus valgus (codo varo). . ," En otros idiomas valgo)

cubitus se reiie;-: vag:uncnte y L.,.Jbirus

\'L1:-UJ

(codo

se usa'u/na (por cbito) y ulncrfs (por

apfisis [Link] (fig.I-33).: Resulta dificil palpar la insercin inferior del braquial anterior, ubicada por detrs de la del bceps.' En caso de luxaciones de: coclo, en que generalmente el [Link] desplaza hacia atrs (fig.l- 34), el braquial es el msculo ms e:.:puesto. por vecindad a la distensin y desgarro [Link] tensado sobre la extremidd inferior del hmero .. A r:z de ello se originan I::e:natomas intersticiales que se calcificar. ydan lugar a'la ms habItual de las "caki[caciones periarticulares de codo" (fig. 1-34) como parte a veces de la miositis osificante que estudiaremos ms adelante.. . . .J:a apfisis coronoides es el tope que da. estabilidad al codo contra la hixacion posterior, que esla habitual (fig. l-35AyB).

INSERCIONES

EN EL PLANO SAGITAL

tI i J
I

Fig.1-34.

Fig. 1-35.

:;:1!1If~.AA . ;~
.~~
LUXACION
(tIl

POST.

cubital).

d plano sagi~al)

CALCIFICAOON 'RESIDUAL

FRACTURA" DE PICO DE CORONOlDES (.la derecha, posicin de [Link]).

[Link];([Link] uscular para bicipi tal e o pe e' ervio radiaL con una arteria que lo acompafia. Este nerVio (fig. 1-36) da. su eSDITalalrededor del tercio medio de 'Ia difisis humeral;' asoma adelante en la mitad Estando 'eI codo .no ya en flexin, sino ell' extensin, lo qu ins llama la atencin en la cara . inferior del br:iz~ y en el codo. A nivel del cuello. radial .se divide-en una rama motora y otra. anterior (fig. 1-32A) es'.una depresin centra! erl sensiti va. La rama motora rodea el cumo superior que convergen las '[Link] de una "Y" formada delradio en una segunda ~spiral que describe entre por- el relieve cntral del bceps al introduCirse las' fibras' inuscularesdel' supinadorcorto; pasa entre dos relieves. laterales (vientres deJos luego a la regin antebraquiaJ posterior, donde msculos epicondleos y epitrocleares). inerva los dos planos musculares. Esta ['ama De acuerdo con lo dicho, describiremos posterior (tambin llamada "nervio interseo sucesivamente: (a) biceps lirriquial y braquial. anterior, constituyentes [Link]",e central, con . posterior") puede ser comprimida en la arcada de Frohse del supinador corto. sus inserciones seas; (b) y (c) las ramas de la Y, "surcos parabicipitales externo e interno; (d) los . Lu rama sensitiva se aparea a la arteria radial relieves laterales d laeV, constituidos por los en todo el antebrazo anterior y a nivel de la msculos supraepicondleos, epicondilcos mueca gira en una iercera espiral hacia atrs y epitrocleares termina por dar inervacin sensitiva a la mitad (a) Relieve central-anterior de codo. El externa del dorso de la mano. Esia rama sensitiva bceps braquial se inserta por debajo' en la es' fcil de lesionar a nivel' de la tabaquera tuberosidad del cuello del radio a una pulgada anatmica al efectuar incisiones quirrgicas (en casos de enfermedad de De Quervain. debajo de la interlnea. Como esa tuberosidad est situada en la parte anterointema del radio, al Cuando la cabeza radial queda luxada hacia adelante traccionar de la misma se supina el antebrazo. (lesin de l\'(onteggia inveterada), hay que entrar por este El braquial anterio~.es otro poderoso !lexor surco y reclinar al radial hacia afuera para no lesioDar los del codo. Nace en la difisis humeral, cara filetes que da a los musculos supraepicoDdJleos, a los que a anterior, mitad inferior; y se inserta por debajo en continuacin nos referiremos (fig.I-37). REGION ANTERIOR (O DEL PLIEGUE DEL CODO)

Fig.1-37.
. .

-~:::=:~ " ;'-.:

se

IZQUIERDA, ACCl!SO POR SURCO ORLlCUO BIOPITAL EXTERNO, navio radial~ finUJI colaterales y drvi. s.i6n"en urna motora y sensitiva... Pan aJ.. lUDas [Link] "tuce! d~J radial". ~ [Link] [Link] [Link] afucn.

~~~Zi
t}.:!

evenidos',:

s
. S; ram2. scnsit:ivz.

M: rama mocora

DEREOIA, ""Cfru. fibrosus b""e de techo aJ surco oblicuo parahicipiul inrc-rno.

Fig. 1-38.

Introduciendo el pulgar del mdico en el surco bicipiral externo y los dems dedos sobre el borde externo del codo; el mdico abraza una saliencia alargada. muscular que se desplaza fcilmente en sentido transversal (fig. 1.38, izq.). B
DEMOSTRAMOS ASl NUES.
TRA FUERZA.

Es el rodete

mvil de A. Henry, formado por el supinador

B::;:
--largo
externos

largo y los radiales externos. Recordemos que cuando en la flexin de codo queremos bacer alarde de nuestra musculatura (fig.I-38, der.) el supmador hirgo aparece como un rodete largo';y los radiales (al extender dorsalmente la mueca) como una eminencia redondeada.

.:... : -: !I

~ ,

"'11
.'1'

{'

Ruii.a..lcs

(c).Elsurco parabicipital interno es menos evidente a la palpacin, porque le sirve de techo la expansin aponeurtica interna del bceps (lacertus fibrosus).

J
J

12 - Tratada de Traumatologa y Ortopedo

.. ,j

Anatoma profundo. Los que forman los lmites de la V son el prenador redondo y el supinador largo.
En general. In cara anterior del codo es la "zona peligrosa para 18 ciruga", mientras que la olecraneana es la de los abordajes qu4:fugicos.
,

Aplcada

- 13

.:.'

-,

.,J ....

S i introducimos nuestro dedo en la parte interna del pliegue del codo y lo deslizarnos hacia abajo, engancharemos perfectamente el borde de esa expansin (flecha de figura 1-37). i'OF esteco 'orren la arteria humeral' y el nerviJ mediano El arco de insercin delpronador redondo (en coronoides y epitrclea), corno se advierte en la figUra 1-39, se interpone entre esos dos elemen'tos nobles, quedando el nervio debajo de ese 'msculo. Algo ms distalmente se aprecia que el pronadorredondo recubre tambin en su trayecto oblicuo a la arteria cubital, mientras que la arteria radial se mantiene ms superficial (recubierta por el borde anterior del supinador largo). Este surco es el punto donde se aplica el estetoscopio para tornar la presin arterial. Aclaramos que los trminos proximal y distal son muy utilizados en la jerga quirrgica de la especialidad, en lugar de superior e inferior. En los miembros, proximal es lo que se aproxima a la raiz de los mismos; y distal lo que se aproxima a los extremos (los dedos). En el tronco lo de distal y proximal, si. bien puede referirse al corazn, puede dar lugar a'confusin; es preferible hablar de superior e inferior, o de craneal y caudal.
(d) Lo l~mite "terales de la "V" estn dados por_ }o!Tel1evt'r"mt)~cul:lrelllaterale!"delcodo{rodetes laterales). ~ R:cordemos las inserciones later:lles. En el sector [Link] (~resta humeral externa) se insertan el supina~[Link] y el primer radialextcI11P. En el epicndilo: .. [Link] .radial externo extensor cemuo de los dedos . supinador corto extensor propio del meique: cubitab posterior: &neneo En la epitrclea se insertan' tambin seis msculos: los e atro .del plano ~uper!icial antebraquial anterior (pronador redondo .. palmar mayor, palmar menor, [Link] anterior) y los flexores comunes superficia) y

REGlON

OLECRANEANA

Estando el codo en extensin, el olcranon y e tendn del trceps forman una saliencia longitudinal central; asu lado corren dos canales (goti:[Link] con Wla depresin central (hoyuelo) c'hdAiu}~. Sobre el hoyuelo externo se palpa el sector ms accesible de la cavidad articular del codo (la "ventana" del codo); sobre el hoyuelo interno, la base de la epitrclea saliente. A los costados corren los dos rodetes musculares. De acuerdo a ello, palparemos la regin olecraneana.a o largo de cinco lineas verticales y o transersales (fig. 1-40): l. (lJrimera lnea ~os elementos de la saliencia [Link]..J:.enual(aparato extensor primario de codo). . 2. La gotera paraolecraneana externa, sitio ms accesible de la sinovial articular ("ventana del codo"). 3. La gotera paraolecraneana interna" donde transcurre el nervio cubital. e ca a lado-: una cresta humeral metafisaria, 'una" tuberosidad (epicndil!Y, epitrcleatY el rodete muscular que desciende de-ella . 6. hinea transversal de las tres tuberosidades seas de codo. 7': Lnea-transversal de la interlinea articular. (l) Los elementos de la linea central son el tendn tricipital y el olcranon. El tendn del trceps braquial se pone ms de manifiesto al levantar en alto el brazo con el codo en extensin (la accin del trceps slo se estudia eliminando , la gravedad). ' . En el cuarto inferior del brazo las fibras musculares del triceps van a insertarse en una lengeta tendinosa triangular de ubicacin dorsal. Cuando se opera un codo ins o menos rigido en 'extensin, Campbellaconseja seccionar el plano :.muscular sobre los, lmites laterales de esa lengeta (lig. 1-41) Y rebatirla hacia abajo; se incinden (castizamente debe decirse se inciden, pero nos suena mejor incindir) las fibras musculares profundas sagital mente hasta hueso y despegando ambos lados nos queda expuesta toda la paleta humeral por detrs. Previamente, aisl:ir el nervio cubital. "

I
I

j
1 ,

Aclararnos que llamamos plano sagital (plano anteroposterior para otros) a todo plano vertical perpendicular al frontal. Con el plano frontal y el horizontal constituyen los tres planos ms habitualmente utilizados en la nomenclatura anatmica. El olcranon forma el relieve ms conspicuo de la regin. Aparte del dolor en sus fracturas, esta prominencia nos ihteresa porque: a) Sobre su cara posterior existen dos bolsas serosas; en la superficial con cierta frecuencia se, desarrolla una bursitis retrooiecraneana (fig.I-42). b) Es lugar de transfuin sea para las tracciones , de brazo (fig. 1-43). Se inserta transversalmente un clavo, de 2 a 3 mm de dimetro, a 3 cm de la punta del olcranon,' con la tcnica que detallaremos en "Traccin esqueltica". c) El' 'olcranon es el principal elemento de estabilidad posterior de la articulacin del codo, el tope posterior. Si por fractura (o qtirrgicamente) se provoca una solucin de continaidad a los niveles (a) o (b) de figura l. 44, de olcranon, a nivel (c), da lugar a una , luxacin anterior de codo (fig. 1-44, der.).

d) Despus de realizar enclavados intramedulares de cbito en sus fracturas se deja en posicin subcutnea profunda el extremo del clavo. Cuando estos enclavijados se inician desde arriba, recordar la forma del olcranon para entrar el clavo algo oblicuamente hacia atrs anatmico (fig. 1-46). (presuponemos que al leer esto el lector tiene los huesos a la vista). El olcranon se contina hacia abajo con el borde posterior de la difisis cubital, palpable en todo su trayecto hasta mueca. (2) La gotera paraolecraneana externa presenta tres sectores (a, b y c de figura 1-46): a) El sector palpable de la paleta humeral se palpa directamente bajo la piel. b) La interlnea articular. Esta interlnea posteroexterna es la ms accesible del codo, pudindosela denominar "ventana del codo". Es el sitio de puncin articular, para aliviar una dolorosa hemartrosis por fractura de cabeza de radio. c) La cabeza del radio. Se aprecia mejor en la extensin forzada, y se siente deslizar bajo el dedo en la pronosupinacin. '

Fig. 1-42.

, \

II
I
I
ORDEN DE LA PALPACIN DE REGlO N OLECRAJ'EANA

B~
VlA DE ACCESO
en el plano sr: tOuscub.r

CODO
cuando rigidez de

retroolecraneana

Artma

humcnl Nervio mediano Surco

oper:a por existir extensin de codo.

Fig. 1-43.

TRANSFtxlON OLECRAJ'EANA

Fig. 1c44.

EL OLECRAJ'ON ES EL "TOPE POST." DE CODO

Fig. 1- 45.

\\

I
I
f

i~~ \ f \ I
. El clavo se: introduce de adentro a afueu.

~'~AO>ON ANTE~OR

menor

La fr2..Cwra basal (nivel e) luxaci6n anterior (derecha),

ll~a a

Eocbvijado

inicia-

do desdo arriba

!
r-

.: ::.~,~, .., :'::'

;..

:'.: .......

....

'

...... "': ..
'

"

.. :;'

. .,.'.,.,.;:,~' '

"r-'-~:'
I I
I
I

;-.~,,,: ~.:.

,-:,',','

. '\:-' ~ ,:.:;:,~.~,~.1;~;,;,1.~,:.:",'

:r:~:

14 - Tratado de Traumatologa

y Ortopeda
Anatama Aplicada - 15

P~r ddante, s: practica pcra explorar el estado. de la arteria hUC1eral en caso de fractura suprJcondlea con sfldrome isqumicc agudo que no c::de a 13traccin al cenit. En cada costado pueden [Link] incisiones longitudinales que siguen la cresta lateral humeral, la prominencia correspcndir:nte (epitrclea o cpicndilo) y sigue;), venical.m::::ntehada abajo, lo :::lecesmo."Para mejor at:ordaje articular, pu~den practicarse alguna' Vt:Z . osteotomas de [Link] 1.55. Estas incisiones codo. laterales son habituales en el tratamiento de fracturas Esta trasposicin se aetiene practicando una incisin supracondilcas (incisin interna y externaj tambin se cutnea sobre el trayecto. del nervio (t1g. l-51A) Y practican para fracrura de epitrcli~a O de cndilo externo. seccionando ,la-insercin epitroclear del msculo cubital . Ya hemos detallado la incisin diagonal para cabeza anterior. . de radio y la de Boyd (fig.l- 47). Como gran exposicin posterior la incisin puede ser (4 Y 5). Los bordes laterales de codo son longitudinal posteroexterna (Campbell), medi o en accesibles a la palpacin a nivel del epicndilo y '. bayoneta (fig. 1-56 a-b-c). En el plano muscular del trceps de epitrclea y de las cresias. que las continan es frecuente la incisin media basta hmero qu'e distalmente 'sigue como paraolecraoeana externa o interna (a). De este hacia arriba (seguirlas con el dedo); ms abajo modo se exponen las luxaciones posteriores invcleradas y palpamos la masa alargada de los msculos las fracturas en Y dc cpifisis humeral. Algunos prefieren epicondleos y epitrocleares. . buscar mejor campo articular mediante tenotoma del trceps Detengmonos un poco ms en las tres a nivel de su insercin en olcranon; o mediante osteotoma alta de olctanon (fig. 1-56 d). . prominencias seas del codo, dado su valor en

(!ig. 1-48). b) La> frac!Ur~s de epirrde. (Eg. 1-49) pueden consolidar con un callo exuberante o pueden quedar algo h:lci:l arue:a y abajo, i..Jitano d nen':C'. 10que clnicamente !e [Link]~poda llamada "[Link] d;:l cubital, io '."lue obliga a su trasposicin (fig. 1.51). . c) En 13s fracturas del cndilo ~Iterno ma! con!loliJadas, con dao' a. 'ia [Link] externa del cartlago de ert:. cimiento, el codo nO"crece en forma igual ,de ambos lados y se pr~duce'un valgo anormal muy superior al valguismo fisiolgico de la. (fig. 1,50). Esta angul3cin distiende el nervio cubital sobre su corredera v puede determinar una p~r<Hisiscubital,tard.a (a v;:ce~s 20 aos despus de la fractura) lo q~e tambin obliga a su traspos"icin:" d) En las secci~ncs del nemo cubital en l;t mueco: puede ser l,leccsalio; para efccruar la sutura nerviosa., alargar. el nervio hacia abajo [Link] que no qut:de 1." neurorrafia a . tensin. Ello St: cons:gu~ dist::ndie:tdo d nerv:c (se lo 'imoviliza" separndolo del cdular vecino:o el antt:bra.,' zo) y acorta."ldo su trayectCi mediantc la trasposi::::incn ~
tl

supracondlea el nio se mantiene la relacin ms frecuentes en la especialidad es ia extirpacin de la entre esto~ relieves. Se trata de un diagnstico cabeza del radio. Se inci!ldc: obJicuamcn:e desd~ e! diferencial clnico importante, en especial para el epicndilo hasfa 8 cm distal ~ohre difisi!l c'.lbitll (fig. pI lmer momento en que e! edema an no est 1-47). Pero Jo principal a r~cordar es que hay que te~el 1J. precaucin, al practicar esta va de acceso, de DO iJ:':: ms presente. . . hacia afuer~ porque la rama posterior motora .iei ',radial A nivel dei epicndilo y algo por delante del puede ser seccionada. .. mismo, es frecuente localizar un cuadro doloroso muy molesto y muy fi:ecuente: la epicondilits (3) Sobre1:J. goten paraolecranealla (codo de tenis, fig. 1-54). Es determinada, por lo interna y siguindola en toda su extensin, yace menos en muchos casos, por un de~garro parcial el nervio cubital en su canal 'seo epitrcleode la insercin del msculo extensor comn d olecraneano. los dedos o del segundo radial. externo. Dentro de los diversos tratamientos posibles, el inicial Este nervio nos interesa por varias razones: suele ser la infiltracin local de corticoides. 3) Por su cercana al plano seo, es pe1gro!;o ~ncarar cual. quier intervencin vecina sobre epfisis hlferioT del h. Aunque ms raro, del lado interno pueden mero o sobre olcranon sL'1 sep:u3rl:J )' mantenerlo presentarse epitrocleitis, en especial en quienes ~parte v a la vista con una [Link] hilera moi:H.!<l juegan al golf. (6) Linea transve~sal de las tres tuberosidades seas de codo, en cuya palpacin es conveniente ejercitarse. . (7) Lnea transversal de la interlnea articular, ms Jalpable en el sector externo. ABORDAJES QUmURGTCOS A CODO

Pur otra parte, recordemos que una de: las operaciones

Fig.1-47.

I (
GOTERA PARAOLECRANEANA EXT. (!ector mis accesible de l.a amcubdn) YtA DE ACCESO PARA C.'JlEZA DE RAIIlO. CO~lPRESIN N. CUBITAL por frlle!. tpltrclu. (ducenso o [Link]) N. CUB. DISTENDIDO. Por valgo c~do ([Link] por.- fruL andeua cndilo cxterno)

N. CUBITAL SEPARADO. Al efeduar loda operacin e.n la zooa (.lqu pan fracl. olr.)

. N. CUB. TRANSPUESTO. (sdonar insercin epUro. elur del cubital anterior)

Fig. 1-52.
. .,I CTB I

. RELACIONES

~~~~~ij ~ ~
l. MISMO PLANO FRONT AL (en . extensin) EN EXTENSIN ~USMO PLANO HORIZONTAL .: F.o fncnn pracODdJlco. dca>do.

NORMALES. DE LAS TRES PROMINENCIAS OSEAS DE CODO . ... CTB.

Fig .. 1.-53.

.~
REPAR~I aSEOS . .. .

Fig. 1-55. Acmoa-

las tcnicas semiolgicas. Estos tres elementos (fig. 1-52) se. disponen en el mismo plano horizontal cuando el codo est en extensin; y en el mismo plano frontal cuando est en flexin de 90. Es interesante recordar estos reparos porque en la luxacin posterior de codo (fig: 1-53) se pierde [Link], mientras que en la fractura

MOVILIDAD

DE CODO

(l,~
teral simple EPITROa.E.A CONDlLO. O EPI. .

Fig. 1-56.

~~'~u~~
[Link] oU:cranoo o 'tcDOuxo{a .
tr'ccPL.

El codo es una troclcoartrosis (permite flexin y extensin) con un componente trocoide (contribuye a la pronosupinacin). La nuoextensin (fig. 1-57) va de los 180 de extensin completa a la flexin de 30. Algunos tien~n normalmente
0

EPlCONDtLlTIS (codo de ttniJ)

CAMPBELL (guiond plano profundo).

Mcdla Post.

En bayobeu.

16 _ Trotada de Traumatologa
UDa

y Ortopedia Se miden en grados, de O" a 90 si bien la pronacin m;<ima es algo menor. Para la medicin, poner el pulgar .abduClo en el plano de la palma (C); otros prefieren empuar una birome para facilitar su medicin respecto a la vertical. La posicin funcional (torpe una lapicera para escribir) eS de pronacin moderada. ' Como mscuios motores. recordemos que la flexin,la realizan ante todo el bceps y el braquial anterior, inen'ados por -::1 n'lus'culocutneo. El bceps es, adems, el principal supinador. Accesoriamente son flexores los msculos epitrocleares y el supinador largo (cuya insercin humeral puede llegar muy alto). En las par::Iisis del nervio musulocutneo o en las poliomielfticas es 'factible la operacin de Steindler, que al transplantarms arriba en el hmero a la epitrclea mejora la accin flexora de los msculos all insertados. La extensin del codo depende del triceps (nervio radial) ayudado por la gravedad. La supinacin est a cargo del bceps y de los supinadores; la pronacin, de los pronadores. La falta de pronacin 'se compensa con la abduccin del hombro, en cambio la supinacin'no se compensa con el hombro teniendo que inclinar el trOnco para compensarla.
11

Anatoma

Aplicada

- 17

:' ..

.-...

leve: hipen:xtcnsin de 190, Hemos advertido en "Movilidad de hombro" que hay muchos que parten de la extensin como O. Para investigar la extensin activa de codo, debe colocarse previamente el brazo ap~ntando verticalmente hacia arriba y llevar luego el codo de la flexin a la extensin (se elimina as la accin extensora de la gravedad). Al medir con gonimetro, la mayo~a prefiere colocar la bisagra sobre epitrclea (lig. 1-58). Existe UD \'alguismo de codo, leve, fisiol~co .de ID. 15. Es IDaS nqtable con el codo en 130'. La posicin funcional, en principio, es de 90; y es la que se adopta para la mayora de los enyesados. L; 'proncisupinacin se lleva a cabo en codo y mueca. En codo la cabeza radial gira en su ligamento anular (lig, 1'59A). En mueca; con fines prcticos, podemos aceptar que la extremidad radial gira 180' sobre el extremo cubital (E). Para la medicin es necesario anular la rotacin del hombro, colocando el codo en 90' junto al tronco (C); se ordena al enfermo que realice el movimiento de "qu Lindasmanitos que tengo yo". Pronacin es cuando el dorso de mano nos mira a la cara; y supinacin cuando nos vemos la palma.

V-ANTEBRAZO

Fig. 1-57.
FLEXOEXTENSION . DE CODO

Fig.1-58.

Fig.1-59.

PROl'OSUPINAClON

e
Cbito
lijo ~\-.:-'

(JO

~). V "~R!.180 . (180'

'''':-()-"''1!

",':'
900--

Se distinguen dos region~s antebraquiales: la anterior y la posterior. Su nica [Link] frecuente son la! fractras. . El reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cbito, continuacin del relieve olecraneano, que es palpable en toda su extensin. Los rnusculos regionales son los mencionados al ftnal de "Regin anterior del codo" (supraepicondileos, epicondleos y epitroc:leares) y algunos que nacen en el segmento antebraquial. Son stos el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado, en la cara anterior; en la cara posterior, los msculos de la tabaquera anatmica (abductor largo:'extensor corto y extensor (argo del pulgar, fig. 1-61) Y el extensor- propio .del ,ldice. Recordemos con Testut que los msculos anteriores se distribuyen en cuatro [Link]: primero (pro nadar ,redondo o pronator teres, que se inserta en cara ext:rna de radio a unos 10 cm bajo interlnea 'de codo, palmar mayor, palmar menor v cubital anterior); segundo (constituido por el flexor , superfi"cial comn de los dedos); tercero (flexor comn profundo por dentro y flexor propio del pulgar por fuera) y profundo (prenador cuadrado). L~s del grupo externo son: supinador largo, primero y segundo radiales externos, supina dar corto. Los' posteriores son ocho: capa superficial (extensor comn de los dedos, extensor propio del meique, cubital posterior, ancneo) y capa p~ofunda (mas~ comn

arriba que da lugar luego a abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, exte1l50rlargo del pulgar. extensor propio del ndice),. En mueca y' mano detallaremos sus inserciones distales. Los msculos posteriores y externos estn inervados por el radial. De los anteriores, los dos fascculos internos del . flexor comn profundo y el cubital anterior dependen del nervio cubital; los dems, del mediano. La va de abordaje para cbito est vinculada a la palpacin del borde posterior, bien apreciable; se incinde por fuera o dentro de ese borde. Amoldo Henry coloca su incisin longitudinal a lo largo del borde interno del supinador largo (lig. [-60). En el plano subaponcurtico investiga el paquete constituido por la arteria y venas radiales y lo reclin~ hacia adentro. Lig,adura de algunas arterias transversales: Junto con el paquete reclina . hacia adentro el palmar mayor. Introduciendo el dedo tn el plano profundo (dorsal) del supinadorlargo, se investiga el ramo sensitivo del nervio radia~ que corre sobre ese plauo; msculo y'nervio se separan hacia afuera. La difisis radial se hace palpable y acc::[Link] ser necesario desnsertar del radio al pronador redondo. A travs de estas vias se oper1!1lasfracturas de cbito y radio, colocando placas con tornillos o clavos intramedulares. Los procedimientos 'incruentos son excepcionales en las fracturas desplazadas del adulto.
1

es O' para otros)

MEDlCION CON GONIOMETRO .

Mo,,'Wdad radio_cubital inferior

9@dB

Codo junto al tronco

Fig. 1- 60.

Fig. 1-61.

/
E-=[Link]

:.:: pulpr (yi t-e _da fslance).

jJ:.
lrndinoso).

Fig. 1-62.
.

SECrOR F..T.
(mtreetUumi~to

Es d sitio dd uay" cr ep iun te.

"

:;.'

"",',"

..... ,., ...

'

,'. "'~,::~;~;!;';'i';';';, :':-~'r

.. ,.

',:~'.'~::.,'~~ 1:~~.':i'i.;._t'i-~.:'.s:.,.i'~'~~~:l'!".2d~~.t;~ . ..::-:;:-,.-: ...'.~"'; ,1

::::~}
.<'.':-.:': "i:;':'.';';';':':,-~',,;

18 - Tratada de Traumatologa

y Ortopedia Ya a la altura del escafoides ha entrado en la tabaquera desde cara anterior laarterla radial. cuyo latido puede palparse e:nel trayecto oblicuo que descnce en tabaquera para dirigirse luego al primer espacio mterseo dorsal. Precisamente, una de las incisiones para el abordaje:del escafoides se basa en [Link]. un corte a lo largo de la tabaquera anatmica incurvndolo hacia el dorso en la parte inferior, para evitar la arteria y el ramo sensitivo del nervio radial (fig. 1-69). Como veremos ms adelante, la ligadura de una (y a~n de 2) arterias en antebrazo {)pierna DO trae un problema de isquemia del miembro. En c<;mbio, cunca ligar: axilar, humeral, femoral comn, femoral superficial, poplllea; repararlas por sutura u otros medias.

Anatomla Aplicada

- 19

VI -MUECA
......

La pr'ominencia que deja una Bennett mal reducida puede confundirse con la rizartrosS del pulgar (fig.I -71). Esta afeccin reumtica es bastante frecuente en personas de edad madura o avanzada; es la artrosis de la "raz funcional" del pulgar (rizos, raz).
La articulacin trapeciornctacarpiana, en silla de montar y de c:ipsula~laxa, es la mas unportante para' la oposicin, abduccin v otros movimientos de la base de:!pulgar. Por ello, la rizartrosis determina grandes molestias en' las tareas de lavado, planchado, etc., por lo que es muy frecuente la consulta. Cuando no se mejora despus del tratamiento [Link] prolongado es aconsejable, : . nuestra opinin, la reseccin del trapecio, ms indicada a esta edad que .la arnodesis, que supon~ inmovil:acin prolongada. Se considera que es mejor complementar dicha extirpaci~ ~on ur.a plstica. [Link].,de esrabiliz<l:in. (2) El borde [Link] dorsal est.:i constituido pllr ei tendn del extensor largo del pulgar. Precisameme a nivel de la extr:::midad inferior de radio, en casos de rracUlras antiguas de esa epfisis, ti rocc del tend6n sobre irregularidades residuales puede determinar S:J mptura ::::,:
..:r:".
'"-.~

A lo~efectos de su mejor estudio, distinguiremos , en la mueca, siguiendo a TilIaux (citado por , Testut Jacob) tres caras: la anterior, la posterior y la extein. ,Nos referiremos, adems, al borde interno de mueca. Testut considera slo dos regiones: la anterior y la posterior (la externa forma parte de la dorsal). CARA EXTERNA (levemente posteruexterna) (Tabaquera anatmica) Sus limites s~ palpm bien al abduc!r el pulgar: hacia dorso, ei 'tendn del ~xtensor largo del pulgar; hacia palma, los del exlt:nsor corto y abductor largo del pulgar (arnbos en la misma vaina); hacia arriba y"a:bajo, la convergencia de estos tendones limltantes. Palpemos esta regin a lo largo de tres lneas: (1) la gotera; (2) el borde limitan te dorsal; (3) el borde limitan te [Link]. ' La tabaquera es, con mucho, el sector ms rico en patologa de la mueca: (1) A lo largo de la gotera. Estando el pulgar del enfermo abducto, palpemos con el pulpejo de nuestro ndice el punto ms profundo de la tabaquera y subiendo levemente estaremos tocando la p'rominencia de la apfisis estiJoides del radio. Esta apfisis es punto de reparo para las mediciones longitudinales del miembro superior. Normalmente desciende ms que la estiloides del cbito; en las fracturas de extremidad inferior de radio (fig.I-67) estos tubrclos. suelen ponerse al mismo nivel horizontal.
Ascendiendo de la estilo ides radial unos 6 cm hacia arriba, recordemos aqu que esa es la altura de la convergencia d~los tendones limitan tes y donde se entrecruzan con' los radiales externos; a ese nivel, a veces sin causa aparente, otros por haber practicado ejercicios de mueca (atornillar), se paIpai?-crepitaciones fmas durante la flexoextensin activa y pasiva de [Link] la peritenonitis aguda inespecfica ("ay crepitante") a la que tratamos con analgsicos-antiinflamatorios y preferiblemente con frula de yeso inmovilizadora de mueca durante tres semanas (lig. 1-62). Un poco ID:sabajo, a unos 5 cm por encima del vrtice

de la estiJoides radial, es un sitio de tran:.fixiD sea, ya' sea transversal u oblicua: a) Para la tr<Ulsf1xinlr3.:IsversaJ de radio y cbito en las fracturas de radio (ahora peco usada, dado que se operan casi siempre) se pasa el alambre primero por radio (la arteria radial est en cara anterior) en la direccin [Link]l cbito, 'se cae en ei espacio in!:rseo y lue~c se atraviesa cbito (lig.J- 63). b) La transf. iou oLJlicuadel radio, qu:: se realiza palpando x la arteria radial y haciendo la pc~etracir:.algo hacia afuera . del v~o (fig.l. (4) se ejecut;:,para algU:iOS casos de frac. turas intraaniculcues de: extremidad supelor 1 m:tacar. piano (Be;met). ' Cc:rcade la punta de la apfisis esloics, ante:;de ascender a su IOr:l~1 el sitio de eleccin' pilla introducir los cbivos es
o alambrcs dc 'enclavijado intramedular

de

r2dio
"

(fig. I - 65). El clavo queda con su punta en pnsicin subcutnea. Por el mismo punto se introduce ellilambrc::de Klr de transxin oblicua que se aplica en algunos casos de fractura ines",ble de extromidad info:ior de radio (lig. 1-66B).

i i
i

Palpando ms abajo en la tabaquera, nuestro dedo sube a una,prominencia sea: es la base del primer metacarpiano, asiento de fracturas bastante frecuentes que pueden ser de dos tipo~: la e>..1raarticulary la intraarticular (fig. 1-70). Esta ltima puede acompaarse de luxacin externa de ii! base del primer metacarpiano, quedando slo en contacto' con el trapecio un fragmento anterointerno (fractura-luxacin de Bennet) (figura 1-70). -

,;

En la figura 1-66 hacemos hincapi en los tres puntos palpables de fracturas ms frecuentes en mueca. Las' respectivas flechas sealan la localizacin de las fracturas de radio distal, escafoides y base del primer metacarpiano. Palpando a nivel de la extremidad inferior' del radio, estamos en el sitio ms comn de fr'acmi de mueca ("tipo" Pouteau Calles). Esta lesin constituye con las fracturas de clavcula y de pierna la lesin ms frecuente; totalizan entre las tres el 45 por ciento de las fracturas (15 por ciento para cada una). En la figura 1-67 representamos el desplazamiento ms comn, dorsal y externo. Por debajo de la estiloides radial caemos en "Un hueco donde se palpa un elemento de la mayor importancia: el esca foides carpiano,. q ue alguien ha bautizado como "la dama traidora del carpo". Ello se debe a la frecuencia con que se pasan por alto sus lesiones. Por eso es tan importante saber palparlo: en la aduccin cubital de mueca este huesillo se ofrece mejor a la palpacin de nuestro dedo al sobresalir ms de la bveda radial; es ms factible provocar dolor palpatorio en sus fracturas en'esta posiCin (fig. 1-68). En esa figura representamos, adems, sus dos complicaciones ms temidas: la seudoartrosis y la necrosis.

.'i

Fig.1-63.

Fig. 1-64.

A.a~

Fig.1-65.

Fig.1-66.
LOSl FRAC!. smos

TABAQ~ANAT.

(fj',

R&d. .---

, .Z-> "
TRANSFlXION TRANSVERSAL ANTEBRAZO DE FRACTURA AMBOS HUESOS DE ANTEBRAZO

(puede canbitw-sc con la de nIcrmon

~~Wcs fijada l.

pan"tnc--;;
EXTREMlDAD

~ ~
-

~c;

c. Osteoolotcsis

<00

placu

E.l.M. DE RADIO

!~

,':-.' .:-,-.'.

Fig.1-67,
FRACTURA INFERlOR

Fig.1-68.
FRACtURA ESCAFOIDES 1. ScudoutrDSs.

tr;J~~ !iP ~
F~nte: [Link] hada afuera (contorno normal punteado). Perfil, desplaumiento hoci tris (levanu l. piel en dorso de tenedor).

~J I \~l
~~n~IO Pcriil~:

2.

NcaOSJ...

En aduc. ,cubital
le apODe

20 - Tratado de ]}'aumatologa

y Ortapedia tendn del palmar menor; es un tendn muy usado como injerto libre tendinoso en las plsticas Llevando nuestra mu~ca a la flexin palmar combinada a la .:I~ucdn cubital, se pone tenso el tendn cubital anterior, que va a insertarse en el pisiforme. ~ A continuacin, nos referiremos al contenido de los cuatro espacios intermedios (fig.l- 77). Entre el palmar mayor y la tabaquera. se palpa el latido de la arteria radial (es la gotera del pulso). Entre pa]mares rnayJ:~r Y menor transcurre en la profundidad el flexor largo del pulgar. que se inserta en base de segunda falange del pulgar .. Por detrs del palmar menor transcurre el ~ervio mediano, as llamado por su posicin bien media. Entre el palmar menor y el cubital anterior se ubica en un plano superficial el paquete cubital, mi~ntras que en un plano ms profundo se agrupan los f1exore~ superficiales de los cuatro ultimas dedos. Estos ltimos flexionan la articulacin interfalngica proximal (IFP), insertndose en base de segunda falange mediante dos lengetas entre las cuales pasa el flexor profundo. Estos tendones superficiales se disponen en dos planos. dos adelante (para medio y anular) y dos atrs (para indice y meflique); de ahi el 88. En un plano profundo (fig. 1-76) encontrarnos alineados por fuera el flexor largo del pulgar (el ms voluminoso y al que hemos ubicado entre palmar menor y mayor); y por dentro los cuatro tendones del flexor comn profundo. Estos tendones profundos flexiona., la ltima falange sobre : [Link]; y, estando indemnes, suplen la funcin de los
o

Anatoma

Aplicada

- 21

:.'

Fig.1-71.

RtZARTROSIS DEL rULG,\R (kq.) DeHc.h~ resecdbn del tnpedo.

aparentemente espontnea (parlisis de JO!i tambo reTos). Hay que tr,ansferir al cabo di~tal el extensor propio del ndice, ya que la sutura directa resulta dificil por el deshilachamiento tendinoso. No puede dejarse la lesin sin reparar, ya que es molesta la impotencia- para la extensin de la segunda falange del pulgar sobre la primera (fig 1-72).

(3) Borde Jirnfiante palmar (tendones del abductor largo)' extensor corto del pulgar):EI ms ventral de esos es el abductor. Con cierta frecuencia DOS consultan por un engrosamiento doloroso a nivel de la vaina comn de estos
tendones liqlitantes. palmares (enfermedad de De

;-:"

Qucrvain); que esquematizamos en la figura 1-73 y de la que nos ocup"aremos ~s adelante por su gran importancia
prctica

CARA ANTERIOR

DE l\1UECA

Describiremos en ella dos aspectos: (lf el esquema de las 9 lineas palpables; (2) el plano preesqueltico (cootenido de los canales carpianos). (1) El esquema de as 9 lineas palpables considera tres lneas longitudinales y cuatro espacios intermedios; y dos lineas transversales (fig. 1.74): . a) Lineas longitudinales del palmar mayor. del palmar me-

nor (nervio mediano dl:tras) y del cubit:l1 anterior (que llega a pisiforme). b) Espacios intermedios (cuatro): .Entre palmar mayor y tabaquera. gotera del pulso y tubrculo escafoides -Entre palmar mayor y menor: gotera del flexor largo del pulgar (en la profundidad). -Entre palmar menor y cubital anterior: paquete vsculoncrvioso cubital y flexores superficiales (stos ms profundos. 88 de fig. 1-76). . .Entre cubital anterior y borde interno: entrada al espacio de Parona (drenaje de las tenosiDovitis supuradas digitocarpianas). e) Lineas transversales de los pliegues palmares: la supe. rior, interlnea radio carpiana y radiocubital inferior; la inferior, tubrculo escafoideo a pisiforme. La imp'ortancia prctica del conocimiento de estos elementos anatmicos reside ms que todo en su aplicacin a las heridas cortantes de mueca. Procedamos a la palpacin sobre estas 9 Hneas. Comencemos con las de la figura 1.75. Sobre la uno, poniendo nuestra mano derecha en supinacin l1a palma nos mira a la cara), palpemos con Dcestra mano izquierda erpalrnar mayor, que se pone tenso llevando la mueca a la flexin palinar y abduccin radial. Con la mueca 'en leve [Link] palmar, aproximemos el pulpejo del pulgar al del meique; a la simple inspec~in sobresale el relieve del

-!

flexores superficiales; y an los de los flexores de mueca (palmar mayor y menor, cubital anterior). . Por lo tanto, estos cinco tendones del plano profundo son 105 ms importantes de la regin; y los que interesa ms suturar para restablecer la funcin de los dedos, pudiendo quedar los dems sin reparar. Ver vasos y nervios en fig.I-78. Resulta de la distribucin de los elementos mencionados que lo ms habitual en las frecuentes heridas de mueca por arma blanca, es enconrrarno.! con una lesin de los nervios mediano y cubital, que requiere sutura preferiblemente primaria o retardada, de _acuerdo al ambiente, a la existencia de microciruga y al tipo de herida. Las secciones arteriales a este nivel son suplidas por el resto de las colaterales. 'De los tendones, si el enfermo flexiona activamente la Ultima falange sobre la penltima en los cinco dedos, en principio no es necesario sutura alguna. En un captulo posterior, al tratar d tema heridas cortantes de mueca, nos ocuparemos en detalle de estos aspectos. Las dos ltimas lineas, transversales, 8 y 9, Bunnell reconoce dos pliegues bien marcados y agrega que seala los lmites superior e inferior del hueso semilunar. Es conveniente ejercitarse en la palpacin de los cuatro elementos salientes indicados en la figura 1-79, de los cuales el pisiforme y el escafoides son palpables a nivel del pliegue cutneo inferior. (2) Contenido de lo.! compartimientos carpiano.! anteriores. Para completar estas nociones anatmicas, diremos que a nivel del carpo el ligamento anular anterior

Fig. 1-74.

MUI'lECA
([Link]..)

Fig.1-75.

Fig.1-77.

i )
(
,

S
,
, , I

6
I I I

I I

1 r
I

, r

..
D
Paquete Cubiul eubiul

l i
~ o
e

; :.5 o

:;

~ ~
u

~ e..

)J
Fig.1-78.

:;

..
o.. o

.~.. .00..

-;;''C

\.

.;
;:

~ a o.. o-~ '::r: o

..

Arteria

radial

Fig.1-72.
Ruptura. del tendn extensor

Fig. 1-73.

ENFERMEDAD

DE DE QUERVAIN ::.--E.L.r.

Esquema de tu 9 Hnas pan. palparla

Los elementos sup~~ ficwe. ms palpwles. P&!m..,mecor

Contenido de IOii espacios intcnnedi~

Fig. 1-76.

VASOS Y NERVIOS

l.

. ~_~B~:~.~.
~<nd.

luo del pulgar . (dcsh;[Link]).

rf!:T
~Sti~v~.

[Link]~nto de la vaina tendinosa palmar de tabaquera (tenosinovltb "[Link].). No puede extender del pull(U. PARALISIS 1. 2d&. f:[Link]

'.

~ ~ ~

- ~~E.c.r.
A.L.P. Vol

o
INT.

O O O

~',

1:i

-.

'h
...: o

; ~

5'~

~
.[Link] Ha)' efecto de [Link] tendinosa hacia adentro}' saliencia ~aci~ afuna. No ha}' re50rte ni bloqueo. Signo de Filkemtein: el comprimir cabeza 1 metacarpillno hacia interno exacerba notablemente el dolor .

8r~::;-L
L05

r::

~co

t~ndones
L

dd pulgar

/~o ~ I
&.o
""O

~:oz"O-

. _

.~ E
i

g.1

'3

:o (

i
OPisif.

profundos

sururar.

DE LOS TA."IllOREROS

ELEMENTOS ANATOMICOS DE LA CARA ANTERIOR DE MUl'lECA (pueden..". se<:[Link]!: en heridas COnAnr:es).

Tubrculo Dellepiane

[Link]

.)

22 - Tratado de Traumatologa prepara do, compartimientos:

y Ortopedia
Anatoma Aplicada. uno pequeo externo para 23
esta prominencia es el sitio por e! qu<: algunos prefieren introducir el alambre de enclavijado intramedular de

el palmar mayor, que va a insertarse en la base del segundo metacarpiano; otro interno ms amplio, para el nervio mediano y los 9 tendones [Link]. Cuando por algn proceso (luxaciones del semilunar, fig. 1-79 der.,

Fig.1-80.

radio.
Sobre la ln<:a transversal superior se alinean la extre::nidad inferior del fadio (sec!or donde se efecma la anestesia focal .en sus fracturas), la [Link] radiocubital inferior y la extremidad inferior Ce cbito. Sobre la segunda lnea tr\nsversal. sirviendo de referencia' el hueco de ia cabeza del hueso grande a que re~in nos referiamos, se pJlpan los huesos del carpo. Soore la lnea trans .. ersal inferior se palpan las bases de los me~acarpianos. A nivel de la base de segundo y tercero puede aparecer el Uamado carpo giboso, tumefaccin dura de dificil tratamiento BORDE INTERNO DE MUNECA

:n
CUTANEO

tena sinovitis, a veces causa idiaptica) se estn::cha este lItimo

compartimiento, ello se refleja en
UDa

compresi'Qo

del

mediano y se determir.a el sndrome del to:! carpl::tno, que se aliviJ con la seccin dcscompresiva dd lig:l1nento
anular (lig. 1-79). sensitivos poern de tratar ;lE ser lesionados (lig. 1-80). por los Los nervios operatorias CARA

DORSAL DEL CUBITAL . :

.

I
,.:/

,','"
_,~C.",
r.1

//' I

/:1

d;
1

'"

FILETES NERVlOS0S DEL R~DIAL DE QUERVAIN

RAMA CUTANEA DE NERVJO MEDIA.~O

i
\

\~

QUEBRADA

EN

EL [Link]

acceso~ quirrgicos

dando origen a pL:.reste~ias

post.

...'I \\~.

'

muy dificiles

:,' I

..

'\

POSTERIOR

MUECA

Como ejercicio sc:miolgico,

en el plano e3quelticu,

pueden palparse en ella.

una linea longlrudinal directriz y tres lneas transversale.!l (fig. 1-81): .Linea longitudinal media: difisis tercer metacarpiano, as.

cendiendo a hueso gra.'1.d::.semiiunar, [Link] radial.

.Lnea transversal c~bto: .=uperior, a nivel de las epifisis de n:dio

-Lnea transv.~l;ial media., carpu, a nivel de la d~presin de la cabel' del huS grmde COGlO punto medio .Linea 1;I'ilnSversal ~crior, a nivel de las bases oe Jos metacarpi:mos. En realidad, existe l~,bin un plano t~ndinoso que es palpable haciendo poner en contraccin el msculo correspon~iinte. Por lo tanto, en la cara posterior d mueca distinguimos un plano tendinoso y un pb . '1o esqueltico. (1) En el plano tendinoso se alinean d~ adentro hacia ofuera (g. 1-82). (2) El plano esquel~ticD se palpa a lo largo de una linea media longitudinal y a lo ancho de tres lineas transversales (lig. 1-81), como ya anunciarnos. Sobre la lnea 'media longitudinal se proct:de as:; siguiendo ccn nuestro dedo la dLifis~s del tercer metacarpiano hacia arriba, estando la muteca en' flexin dorsal, caemos finalinente en un hueco en el centro del carpo. Al colocar la mutca en flexin palmar, ese hueco se transforma en una saliencia s<:a, que corresponde al hueso grande; no tomar dicha saliencia por 'un quiste U otro tumor. Bajando de esta prominencia ms hacia arriba, caernos sobre el semilunar, que est parcialmente cubierto por un reborde saliente .biee palpable que corresponde a la extremidad inferior de radio. Entre [Link]:de y ellomo'de

Se caracteriza por se!' ondulado a la palpacin, que percib~ esquemticamente tres prominencias separadas por dos depresiones (lig.I-8l, der.). De -riba abajo, dichas prominencias son: la extr=midad inferior de cbito, la cara imerna dd piramidal y la base del qUinto metacarpiano. Las dep;esiones son: la superior, el limite interno de la interlnea cbitocarpiana (sector de intc:rlnea entre ligamento rriangulor y hueso .piramidal); la inferior corresponde a la cara interna del hueso ganchoso. . La operacin de Darrach (lig. 1-83) consiste en resecar los dos ltimos centmetros de cbito, lo que tiene mltiples indicaciones (fracturas antiguas mal consolidadas de radio, limitacin dt: la pronosupmacin. crecimiento desigual de los huesos de antebrazo, etc.). . VIAS DE ABORDAJE A ~lUECA

Fig.1-81-.

Fig.1:82.

R-mo.~itaJdaI (opcnciba de Ovnch).

En cara externa las incisiones transversales. En cara anterior quebrada con componente paralelo al pliegue de flexin. En cara dorsal puee ser longitudinal, transversal u oblicua
:.r .-

segn

indicaciones

(fig. -80 der.). Palpaci6n

.8 .. 1

MOVILIDAD

DE MUECA

de can pO&tcrior

de pllJlQ csquclttico JObn: 4 lneas

-------Fig. 1-86.

,. "bol. pulu. 2. ExtlE'fUOf a1no p...lp.l. 3. E..J:tlaUOr luyo p-ulu. 4. Primer ndia.I c:xta1:l0 (tc'pJndo 101 lado). j'. ExtelJOr propio dd (ndic1::. .6. .xc. comodc:dc.. 7. 2Jc:UD_ P""Pio dd meique.

w..,

l. Cabiw pc.a:rior.

En mueca, que es una cndiloartrosis (flexin, extensin, abduccin-aduccin, circunduccin) reside tambin el OIrO componente trocoide para la prono supinacin (fig. -59).

Fig.1-84.

Fig.1-85.

Fig. 1-79 Izq.

Nervio mediano y nueve tendoDes en tnel del carpo. Post

Fig. 1-79 Der.

l: :.:

Flexi60 dona! (extensi6n)

Fle:rin [Link] (!lod6o)

Aduce cubital

MOVIMIENTOS DIAGONALES ([Link] izquierda 'D supilUci6o) A. Fla:or A. Flc:xor [Link] c:upi ulnw carpi PALMAR MAYOR CUBITAL Am. ,~ " (Flcxi6D),' /

'-

<.. "~ 0

..

UJtt!OOf',

'"

30'
43d

Tub.
escs.f.

Dn7 U
I ; Ganchoso Conducto mayor palmar Canal de Guyon CARPO

"- ,,
Luxnc!n dei semilunar (izq) tTae eompresin en el tnel (der) .

430

"

",
LATERALIDADES

60' ,,
;

ExtCTDo '"~t?"\." Interno abd. (radial) ~~', a<i (eubiuJ) ..' [Link] "', ,.. (e:xtensibn). ... . RADIALES EXTERNOS A.. EXtI:IlJOr [Link]~i Joogus et brcvi,

Trapecio

. ,.,
l'
"

t ~

90"<- --

,.."

~~9QO

")7

[Link]

CUBITAL POST .. A.E~rum~ ris carpi. Mcd.r>i"" carpo (V"nom.), SAOT 40,250, 1973

LIGAMENTO ANULAR ANTEIUOR DEL CARPO

TUNEL DE

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO (una de sus causas)

MOVILIDAD

ACTIVA

DE MUECA

... / I

24.

Tratada de Traumatologa

y Ortopeda En la nomenclatura seguida en otros idiomas, se da a esos msculos el nombre de su funcin, con la salvedad que reemplazan "cubit!;!" por' "ulnaris" (de u/na, cbito); citamos esos nombres, pre!,edidos de la letra (A), en figura 1-86. . En tren de recordar nomenclaturas usadas en otros eliomas, aparte de los 5 msculos de la figura 1-86, mencionemos: -Elpa/mars /ongus es el palmar menor. ~El sublimis, el flexor superficial. -l brachorradalis, el supinador largo (que se inserta en parte externa de la base de la apfisis estiloides radial).

Anatoma

Aplicada

- 25

) ..

La flexin (flexin palmar es trmino ms usado en la prctica) se realiza entre O y los 80. La extensin (flexin dorsal), entre Oy 60 (fig. 1-84). Depende mucho de la elasticidad individual de cada uno; comparar siempre con el lado sano. La abduccin (abduccin radial) es escasa, de O a 30, siendo mayor la (aduccin cubital) que va de O a 60 (fig. 1-85). Desde el punto de vista motor, interesa saber que la' combinacin de la flexoextensin con la abduccin-aduccin, en los planos diagonales,la realizan determinados msculos (fig. 1-86), de los cuales para la' aduccin se combinan los dos internos y para la abduccin los externos.

VII - MANO

En la figura 1-90, hemos representado las vainas tendiDosas digitales (dedos ndice, medio y anular); y las dgito carpianas de! pulgar y meique. . En la figura 1-91, ya abierta las vainas, se aprecia el plano REGlON PALMAR de los ten"dones flexores superficiales, que en mUI1eca se Es notoria en ella la existencia de una depresin central . disponen en dos planos (el 88). Recordamos que el oponente del pulgar se inserta en primer metacarpiano, a diferencia (el hueco. central) y tres saliencias: la eminencia tenar, la de los dems msculos tenares. eminencia hipotenar y el rodete dgitopalmar. Las dos En la figura 1-92, se registra el trayecto curvo del flexor primeras corresponden a celdas musculares. El rodete largo del pulgar, que forma una escotadura sohre los dgitopalmar, con aspecto de prominencia nica transversal msculos tenarcs. Los [Link] nacen de los lados de mientras los dedos estn flexionados, se transforma en la los dos tendones flexores profundos vecinos a cada uno. extensin en tres saliencias separadas por depresiones. Las Por razones de dibujo, hemos presentado el flexor corto del depresiones corresponden a fonnaciones fibrosas (tabiques meique en este plano; pero en [Link] transcurre al lado que van desde la: aponeurosis [Link] hacia la del aductor del meique, representado en la figura 1-89. profundidad); las saliencias, a tejido celuloadiposo En la figura 1-93, hemos querido recordar la alternancia intermedio. entre los tendones y los paquetes vsculonerviosos. Parece . Se llama "lin .de la mano" por comparacin a la del innecesario recordar que los vasos colaterales de los dedos pie, a la prominencia superior de la palma formada por la nacen de ramas de un doble origen: el arco pahnar superficial . parte alta de ambas eminencias (tenar e hipotenar) }' por el y el arco palmar profundo. sector central donde ambas se unen. En la figUra 1-94 se dibuja el arco arterial profundo, Existen en la palma varios pliegues cutneos (fig. -87) que nace de la arteria radial que haba penetrado en mano de los cuales los tres ms constantes son: por el dorso del primer espacio interseo. La rama profunda a) El cUrvo limitante de la eminencia tenar, que termina del nervio cubital, motora. provee una amplia inervacin distalmente: al nivel sealado con un punto. " (corno veremos al come:1tar la figura 1.97): b) El intermedio, que nace al mismo nivel que ese punto Por ltimo, en la figura" 1.95, hemos representado los sealado y termina en el borde interno de palma a mitad metacarpianos, los tres interseos palmares. el aductor del de la distancia entre pisiforme y base del meique.' pulgar (que nace en el tercer metacarpiano) y el oponente c) El distal que nace entre base de indice y medio y se inCUfdel meique, msculo ms profundo de la eminencia va hacia borde interno de la palma para terminar al mishipotenar. Por el primer espacio nterseo asoma en su base mo nivel horizontal de los puntos sealados. la arteria radial. Agregamos, a los fmes quirrgicos, que el arco arterial Dado el grosor de la piel, es difcil poder palpar superficial pretendinoso est ubicado medio centmetro por claramente los elementos regionales palmares. Iremos encima de la horizontal inferior del pulgar cuando se lo palpando sucesivamente: la eminencia tenar, la hipotenar, mantiene en abduccin; y que el arco palmar profundo el hueco de la palma, el rodete dgitopalmar. Luego, con retrotendinoso se ubica 1 cm ms alto. nuestro pulgar en la palma y nuestros dedos en dorso, iremos En la figura 1~96, recordamos la disposicin de las palpando a lo largo en la profundidad los cinco ejes seos y aponeurosis palmares: Los tabiques intermusculares interno los espacios interseos intermedios. y externo permiten delimitar una celda tenar, una hipotena: Repetirnos que es dificil recoger aqu datos sobre y una central media. Esto es importante para el diagnstico elementos mltiples, profundos y muy protegidos por las y tratamiento de los flemones de la mano. gruesas capas superficiales. . La figura 1-97 resume la inervacin motora palmar. Se ,detallan all los msculos mervados por el nervio cubital En la figura 1.88, la aponeurosis palmar media con sus (que llega a travs del can.l de Guyon) y los dependientes refuerzos pretendinosos, con sus tres abenuras a travs de del nervio mediano (que llega a travs del tnel carpiano las cuales se aprecian los paquetes vsculonerviosos. El palmar cutneo es nervado por el nervio cubital. que ya hemos estudiado). En la figura 1-89, hemos dibujado el arco palmar superficial que contina a la arteria cubital que pasa desde Resulta de esa distribucin, como esquema: antebrazo a travs del canal de Guyon. El nervio mediano, Jos f1exores superficiales son del mediano, la aparte del ramo tenar, da lugar a cuatro ramos sensitivos, eminencia hipotenar y los interseos son del cubital; los cuales se bifurcan en la raz de los dedos, formando los el mediano y cubital se reparten los msculos siete colaterales externos de los dedos. tenares, los lumbricales y los f1exores profundos. El nervio [Link] los otro~ tres colaterales sensitivos palmares. En el mismo plano, hemos dibujado el Como veremos ms adelante en el captulo de panadizos abductor corto del pulgar, que se inserta en su primera y flemones de la mano, lo ms importante es no efectuar falange. Presenta a nuestro [Link] tres regiones: palma., dorso, dedos., '

\,
\.

,';

..

",:;

26 - Tra/ado de Trauma/ologa

y Ortopedia incisiones longitudinales en las caras palmar o dorsal de los dedos. En lugar de ello, dichas incisiones deben transcurrir en la zona neutra lateral de los dedos, do~de ya han terminado los sureo, palmares o dorsales (lig. 1-98- C). De las incisiones palmares recordemos la de Bunnell y la de lselin. La de Bunnell (fig. 1.98.A) aprovecha el efectuar una incisin longitudinal sobre la eminencia hipotenar, que por ser iI:.mvil no trae cicatrices inconvenientes; y luegq_~e contina paral:la al surco distal. La de Isdin consta" de: varios tramos como se aprecia en la figura 1-98-B; recordemos que su 'sector paralelo al pliegue comisural tenar debe cuidar no lesionar la rama tenariaDa del mediano. La parte distal de ambas incisiones, que transcurre paralela al pliegue cutneo. distal es bastante comun de efectuar corno incisin indep::ndiente. ' REGION DORSAL DE MANO

Ano/amia Aplicada
200. PLANOPALMAR y dd [Link] C'Udneo.

- 27 a

Fig. 1-87. PRL\lRR PLANO PALMAR, r ceJuUr pid

Fig. 1-88.
&pOOt'Ul'CtieD

Fig. 1-89.

~~:~[O:::VIDSO
f (PRJITENDINOSO) ~
~

30'.

PLANO

Los surcos dorsales intcrfalngicos las eabezas de las falanges.

corresponden

Ab<!. (1 1",- bJ p.
Ar=

CONCEPTO SOBRE DE LA MAt'lO

FUNClON

palmar

"'p<

Fig. 1-90.,

CUARTO PLANO: Fig.l-91.

TEl\'DINO-

VAGINAL
Fluor

Fig.l-92.

De piel na y ?Iegable, sure'ada por trayectos venosos, durante la rlexin de los dedos son muy notables en su sector' distal los nudillos determinados por la prominencia de las cabezas de [Link]~acarpianos. En la flexin forzada de dedos, se observa que sobre dichos nudillos corren a lo lano los relieves de Jos tC!:ldones extensores.' En la ext~D;in los nudillos sao reemplazados por depresion"es, debidas a tejido fibroso que adhiere piel a aponeurosis. ". Repeti.;nos aqu en dorso la maniobra ya descripta en cara palmar palpacin longitudinal de cada eje metacarpiano y de cada espacio inte:seo con UDO de nuestros dedos colocado en palmo: y el otro en dorso. De ese modo apreciaremos las anormalidades regionales. DEDOS Y PROYECCION DE SUS INTERLINEAS CUTANEA

Digiu1cJ Y dlgitocupianu

TENDONES [Link]. Fig.1-94. QUINTOPLANO, VASCULONERVIOSO PROF"UNDO (RETROTENDlNOSO)

TE.'IDONES FLEXORESPROFUNDOS Fig. 1-95.

6<0. PLANO, OSTEOMUSCULARPROFUNDO

Fig. 1-93 ..

;t

I.~ERNANCI!> NTREn:NE DONESy PAQUETES VASCU. [Link] NPALMA. E

1~/~flm' ,~ \l~~"
ti I

: 1
I

: 1 l.:

1 :

!
1

:~ ~
:: 1
,
I

"

I I I ,

II

"

'1
'1

'1
"

JI ': 1,

" ,. I

r \ .... '

'1 "

'

Estas ltimas se palpan mejor con nuestro pulga; en palma y el ndice sobre dorso. Su relacin con los surcos cutneos es la siguiente: -En la base del pulgar hay dos surcos dgitopalmares mas marcados. De ellos el proximal marca mas la oposicin; el distal se hace ms notable al flexionar el dedo y corresponde a la interlnea metacarpofalngica. El pliegue palmar interfalngico est medio centmetro ms arriba de la interlnea articular correspondiente. -En los dems dedos, el pliegue digitopalmar (anterior) est ubicado a unos 15 mm debajo de la interlnea metacarpofalngica. st:1 interlnea puede palparse en dorso a 15 mm aproximadamente debajo del vrtice del nudillo correspondiente durante la flexin de 90. Tratndose del meique, estas medidas se reducen a 10 mm. En los libros de anatoma se babIa de primera articulacin interfalngica y de segunda interfalngica. En lajerga de la especialidad se prefiere registrarlas como "interfalngica proximal" (lFP) y como "interfalngica di,tal" (IFD), a lo que se adiciona lo de MCF (metacarpofalogica). En otros idiomas, falange se escribe con ph, de modo que las iniciales son MCP (o MP), PIP Y DIP. El surco interfalngico proximal palmar de los cuatro ltimos dedos corresponde aproximadamente a Ja interlnea articular, estando en realidad a unos 3 mm por encima de la misma. El surco interfalngico distal palmar est a unos 7.5 mm por: arriba de la interlnea correspondiente.

El ser humano es el rey de la Creacin porque ha perfeccionado su cerebro, su laringe y su mano. Toda la compleja. estructuracin del miembro superior sirve a un objetivo esencial: colocar la mano donde pueda prehender. La mano, aparte de funciones secundarias (empujar, golpear, juntar, sostener, que hasta podran realizarse con un mun de amputacin) presenta una funcin principal, especfica: la prehensin. Conviene distinguir en ella (fig.l. 99) la prehensin de precisin (la pinza), his de fuerza (gancho y empuado). La pinza (fig. 1-99,1) se obtiene por oposicin del pulgar al ndice. Puede serlo del pulgar con otro dedo. Es la prehensin de mayor jerarqua por delicada y precisa. Pierde mucho la precisin si se reemplaza "elndice por otro dedo, si se acorta el pulgar o si falta la sensibilidad en los pulpejos. . El gancho resulta de flexionar' uno o varios de los 4 ltimos dedos. Se debilita si faltan dedos "o si la flexin es ncomp1eta. El empuado se lleva a cabo entre la palma y los dedos. [Link] amplio si falta el pulgar; en ese caso se habla de "empalmamiento". Es menos firme si falta algun'o de los otros dedos, en especial los jefes de fila (indice y meique). Tambin es menos firme si la palma es' menos ancha (prdida de metacarpianos). Los pulpejos, en especial los de los tres primeros dedos, estn dotados de extraordinaria' sensibilidad, que les permite ~econocer las propiedades de los objetos (consistencia, regularidad, elasticidad, etc.). El ejemplo tpico es que nos permite reconocer las diversas monedas en el fondo del bolsillo. A estos tres pulpejos se los ha llamado "los ojos de la mano". Cuando se pierde en ellos la sensibilidad, el paciente debe vigilar y apreCiar con sus ojos lo que estn haciendo sus dedos'poco sensibles. . La"sensibilidad es fundamentar para todos los tipos [Link], pero en especial para la pinza. El gran problema para el reemplazo de la mano en los miembros artificiales reside en que es . imposible susti:uir la sensibilidad de los pulpejos. Toda la mano es importante, pero la mxima jerarqua funcional debe ~ignarse al pulgar y a la

lo

........

...

:-:--.
" " ~"

..

'.:::.

28 - Il-atado de Traumatologa

y Ortopedia

Anatoma

Aplicada

- 29

sensibilidad-motricidad en el sector del nervio mediano. Profundizaremos estos conceptos en "Ciruga de la mano". MOVILIDAD ACTIVA DE LA MANO .

Consideraremos aparte la movilidad del pulgar y la de los 4 ltimos dedos. El pulgar (fig. 1-100) tiene tres movimientos que se realizan fundamentalmente en la articulacn

trapecio-metacarpiana, verdadera raz del pulgar, que es del tipo de montura a encaje recproco. En ella hay dos ejes que se cruzan, uno para dar abduccin-abduccin y otro para dar antepulsin-retropulsn. El tercer movimiento es circular, pudindose cumplir solo si el pulgar. llega a SIl" mxima antepulsin. Desde la posicin LB la ua comienza a rotar hasta la mxima oposicin LD, con oposicin intermedia LC. Por lo expuesto no habr oposicin al no desplegar el primer
l'

Fig.l-96.

ApoDeurosis palmues

Fig, 1-97.
INERV AClON MOTORA PALMAR

N. medi1no: COMPARTIMIENTOS .PALMARES: 1. Tabique inteilusculu externo. 2. T1h:que intermuscular interno.

.,' . inava. abd, oponente y

miud
flo:or cor-

to pulgu.

RESUMEN lNERVAClON MOTORA PALMAR El. mediano y:d Cubital se reputen los nocores profundos, Jos msculos tcn~ y los JiuDbrictlcs. El medi2.0o es nico dueo de: Jos s\iblimis. ~J c:[Link] merva todos los hipotenuc:s y los'interscCK.

Fig.1-98.
VlASDEACCESO

c--::-=--B

-~.

~~=Sobre lneo [Link] de dedos.

espacio intennetacarpiano como ocurre en las Winfield investiga la oposicin as: estando la retracciones en abduccin del pulgar. mano horizontal sobre la mesa, paima para arriba, En oposicin, los pulpejos de los dedos pulgar hacer que el pulgar apunte al cenit. y medio se miran frente a frente, como lo haran .. dos cuerpos celestes despus de separarse en una Eulos ltimos 4 dedos la flexin (fig.I-1 O1) trayectoria curva y quedar en 1800 frente a frente, de tercera sobre segunda falange la realiza el depende del nervio mediano. Es esencial para la flexor profundo; la de segunda sobre primera el pinza de precisin, flexor superficial; la de primera falange sobre La abduccin (fig: 1.100) depende del nervio palma, los interseos-lumbricales. radial, ya que el msculo que ms interviene en La extensin de las interfalngicas (fig. 1-102). ese movimiento es el abductor largo del pulgar. La realiza el aparato extensor digital a travs del En la aduccin el pulgar tiene que acercarse accionar de los interseos y lumbricales (msculos al eje medio de la mano, al mismo tiempo que se ..intrnsecos). El aparato extensor de los dedos no es un cierra sobre el ndice o sobre el dedo medio, ms tendn de seccin oval sino un entramado de generaimente sobre la parte palmar de la primera fibras tendinosas y retinaculares que cubre todo falange. el dorso del dedo. Acta segn la traccin de los E;te movimiento depende del nervio cubital. componentes intrnsecos (interseos-Iumbricales) Una. buena oposicin supone tambin una y extrnsecos (extensores comunes y propios), indemnidad de este ltimo nervio. regulados por los ligamentos retinaculares. Adema;;, el pulgar tiene flexoextensin (fig. Como ejemplo el tendn extensor comn del 1-100, der.) en sus [Link] MCF (flexiona dedo medio (fig.l-102) al llegar a la MCF, recibe el .flexor corto de pulgar - nervios mediano y fibras tendinosas de .los interseos, que al radial- extende el extensor corto del pulgar principio son transversales, luego se 'hacen . nervio radial) e interfalngica (flexiona el flexor oblicuas. Agotado el componente extrnseco del largo del pulgar - nervio mediano - extiende el extensor comn predominan las fibras tendinosas extensor largo del pulgar - nervio radial). intrnsecas que van a la base de la segunda falange . Los franceses llaman tambin oposicin al y las fibras muy oblicuas' de los interseos y contacto entre pulpejos de pulgar y meique lumbricales (slo del lado radial) que van' a la Podria convenir aclarar "oposicin pulgar-ndice", tercera falange. "oposicin pulgar-meique" .

\.

" ~ Fi~.1-99.

Fig. 1-100.
VIENDO LA PUNTA DE LOS DEDOS

Fig. 1-101.
FLEXO-EXTENSION 4 ULTIMOS DEDOS

FUNCIONES DE PREHENSION

--. -) /":

\J_\I

......

~~ .
~bUCO'

2. GlDcho 3. Empuado (es imporuDte l. sensibilidad).

ISELlN(~

, ,
1

. ,. /D'~r'
"

\',

-.-

, , , /
'

EN "L" (BUNNELL) Eminenci.a. inm6vil

- - - _Incisiones dC7ampliacin.

r--~~~~r~o
Ramo tenar ---)

.,.o~

Prehensi60 de:precisin

....'.... ':.;;,.

. .. ,

.....

.. ';;,: .

":;:,:;:::';':-.'

.;.';;:.:;~i:;::"-":~'-.:l::T"~" ~r:\'::~:''':;''/:;,'.'.:.~:';:.-,,: . ..

.."<~::;:::;~:~:( ,:.'~
!:~:::'

30 - Tratado de [Link]

y Ortopedia Anatoma Aplicada - 31

Estas fibras tendinosas describen haces bien definidos que [Link]. Zancolli ha denominado: 1- Tendn extensor conjunto proximal a aquel que extiende la segunda f-alange, su lesin provoca deformidad "en ojal" Bounonier. 2- Tendn extensor conjunto distal': que extiende la tercera falange, su lesin provoca el "Mallet finger". 3- Tendn extensor conjunto lateral. Bandas laterales que se luxan a palmar en la dcformidad en ojalo. se reunen en forma anormal en el "swan neck", .deformidad en cuello de Cisne. Los interseos (fig. 1-105). Tambin tienen inserciones seas a Jos costados de la base de las primeras falanges lateralizando lo's dedos - separando los dorsales - juntando les palmares. Estas fibras tendinosas estn limitadas en su accionar por las fibras retinaculares, vcrdaderos ligamentos" tendinoso's se encuentran a nivel metacarpofiiltigicoe interfalngico: El manto extensor metacarpo~alngico (fig, 1- j 04A) esta formado por el manto de Jos in!ers~os (sector de'fibras transversales) y por la cincha' fibrosa (banda sagital de los anglosajones), al romperse el tendn sc luxa a -intercndilo. ' , El ligamento retinacular interfalngico (fig. 1-104 B) represeniado por la lmina oblicua que fija el tendn conjunto lateral aja vaina digital flexora. En direccin dorsal se contina con el

ligamento triangular que impide la separacin de los tendones conjuntos laterales.

En la figura J-J03, recordamos que a los efectos de la nomenclatura se acostumbra llamar msculo, intrimeco! de mano a los mus culos cortos que nacen de eUa (tena!~s, [Link], interseos y lumbricales), En cambio:'ls "extrnsecos" son lo~ que llegan de arriba (flexore'i y extensores largos). F.n los desequilibrios musculares puede predominar un grupo ti otro. El predominio de los extrnsecos (como en la contractura isqumica de Volkmann consecutiva a una fractura supracondlea de codo) se traduce por 13 mano en garra, similar a la de ciertos animales, con hiperrlt:xi6n lF e hiper extensin MCF entre otras manifestaciones. Por OlrObdo, el predominio de los msculos intrnsecos se traduce [Link] tpicamente en la deformacin intrnseca "pus con extensin lF )' flexin MCF. Por ultime, en la figura 1-105 recordamos que una de las mejores pruebas para estab!ec::r la inde:nnidad del nervio cubital es la de colocar la mano o la palma sobre la :Ilesa y ordenar 1:1 separacin [Link] del anular ~acia uno y otro lado. La prueba fiwcioI'lai para el [Link]..'1 la de realizar la es oposicin (fig J.I00); y para el nervio radial, la abduccin mxima (misma figura). Ver mcin de msculos intrnsecos de mano eDlibros de Bunnell. Tubiana, Zanco~i; eDOrtbop. Clinics N.A., p. 405, abril 1981. Para Iogistrar la movilidad en dedos preferblos considenr como O la posicin vertical neutra de todas las articulaciones de la mano. Conviene edarar e::1.105 registros: neutro 0 . Hay ua amplia diversidad en el grado de [Link] de los cedos (manos rigidas y manos elsticas): EDgeDeral, podramos ded: qu~el grado de flexoc:xtensin es de O a 100' en la MCF e IH; y de Oa 70' en la lFD. La abduccio-' aducciD de los 4 !Iimos dedos (lig. 1-105) se realiza eDla extensin siendo nula en la flexin de los mismos,
tl

Fig. 1-104 A.

CORTE

TRANSVERSAL

MCF MANTO

Fig.1-105. nao
(Palma sobre
mes.)
-=-

--

CINCHA FIBROSA LIGAMENTO GLENOIDEO INTERMETACARPlAl'id,p TRA.~SVERSO

-~_:-

:'

... -

/
lNTEROSEOS

JI

(-.':~',
~--;' .

Fig. 1-104 B.

,
I

. LAMINA

OBLICUA

LIGAMENTO TRIANGULAR

Fig.1-102.
MUSCULOS INTRlNSECOS 1. TEC. PROXIMAL

L- LL'MBRJCALES
10- INTIROSEOS T-TEl'i"ARES H- HIPOTENARES

PARALISISCUBITA~~~ MANO EN GARRA./1

.""-...

. .
DEFORMIDAD EN

hf
..~

r--<..
\

--PREDOMINA.'"

~1==r~'
~
INTRJNSECOS INSERCION OSEA 3

~~~
L"'ITR1NSECO~LUS

.;::?/'

.'2/~

. ~ PREDOl\1L"{A." L~TEROSEOS L1Jl',tBRlCALES y

.-,

'-~

32 - Tratado de Traumatologla

y Ortopedia Fig.1-106. Fig. 1-107.

Anatomla

Aplicada

- 33

TIPOS DE INJERTOS ILIACOS

VIll YIX - CADERA Y CINTURA PELVIANA

CRESTA

3
~

2
1 De espcor

La .cadera es una articulacin profunda, difcilmente palpable, 'en que la Rx cobra particular valor. Nos 'ocuparemos primeramente de: A. Los cinco relieves seos palpables. B. yC .. Regiones inguinocrural y gltea. D. Extremidad superior del fmur. . E. Sacro. A. LOS CINCO RELIEVES OSEOSSyPERFIClALES Ha)' cin-'on la zona, uno para cada hueso. Porque debemos recordar que el'c<;Jxalresulta de la unin del ilion, pubis e isquion. Cada uno ofrece un extremo o "punta"'para la palpacin: el ilion, la cresta ilaca con sus espinas; el pubis, su cuerpo y el reborde de sus ramas; el isquion,.su .tuberosidad; el fmur, su trocnter mayor; el sacro adelanta (o re~asa) su lnea media (lig. 1-106). (1) Inici~remos la palpcin hacindolo con la cresta ilaca. con sus espinas s'uperiores, desde su extremo anterior, la espina ilaca anterosuperior (EIAS), deslizando nuestros dedos hacia atrs. Al terminar este recorrido, caemos al fin en una depresin; la prominencia anterior a esa depresin es la espina ilaca posterosuperior (EIPS), punto posterior de la cresta. Esta cresta ilaca es la mejor zona dadora de injertos oseos esponjosos (fig. 1-107). Sus injertos pueden ser de espesor total o parcial. [Link] "chips" (en adelante, "trocitos seos") que ms rpidamente se incorporan al organismo son los de 15x5x5 mm. La parte ms rica en material es el tercio posterior de la cresta y ala ilaca. Toda la cresta debe ser bien almohadillada en los yesos, en especial la EIAS, para evitar escaras. La prominencia de EIAS es de gran valor para las mediciones de miembros inferiores. Estando el enfermo de pie y descalzo, el mdico coloca sus pulgares en la depresin que existe inmediatamente debajo de EIAS, apreciando dIrectamente, mediante ji diferencia de altura los acortamientos existentes (fig. 1-108). El usa;

el lpiz marcador aumenta la exactitud del procedimiento. Este mtodo no es el clsico, pero es el nis prctico para los no especializados, ya que las mediciones con el enfermo acostado son bastante dificil es (corno 'veremos en Semiologia, mediciones). . (2) La palpacin del pubis no tiene dificultades; a veces puede complementarse con el tacto. Aclaramos que "2-3 cm" es expresin equivalente a 10 de "pulgada". Entre espina pubiana (ubicada a 2-3 cm por fuera de la snfisis) y ErAS, transcurre la arcada crural, elemento de abundante sinonimia que debiera llamarse "ligamento inguinal" (Dellepiane), por resultar de la unin entre piel y aponeurosis por medio de fibras cortas y resistentes. Esta' arcada es un pliegue cutneo siempre bien visible (fig. 1-109). A nivel del punto medio de esta arcada se palpa el.1atido de la arteria femoral, la que baja casi verticalmente y se proyecta en las arteriografas sobre el tercio medio o interno de la cabeza femoral (en el hombre sobre el tercio inedia; en la mujer, de pelvis ms ancha, sobre el tercio interno). Llamemos AA al punto de la interseccin arcada-arteria. Recordemos, de paso, la disposicin del paquete vsculonervioso regional "van (vena, arteria, nervio) del escroto para afuera". Si trazamos, como en la figura 1-109, una linea . horizontal tangente al punto 'superior del pubis . (lnea de Pe ter, que va desde ese punto al borde superior de trocnter mayor) su interseccin con la artera femoral podra llamarse punto PA (peter-arteria). Est en la misma vertical, pero ms abajo, que el punto AA. , A una pulgada por fuera y una iulgada por debajo del punto AA puede palparse la cabeza femoral (CF), pero sin detalles, slo con la sensacin obtusa de que all hay algo duro que nos impide profundizar ms el dedo. A una pulgada por fuera y una pulgada por debajo del punto PA est el punto de puncin (PP) de la cavidad articular, sobre el cuello

V
i
~

.:: .f W
/Rodaj~de
I .K'"

total

1. Angulo; 2. Cuo; 3. Re<:[Link]; 4. Par&art>o~i< ealumn&(eo H).

esponJou

...

.g .5

Dej&odoslo
~a cortical
LQterna

:.:

~+

Dc

espt=SOf

>.

pucial

El ms ostc:ognico es el trocito de: lSxSxS mm de hu~so esponjoso

Fig. 1-108.
(De pie)
V

REPAROS ANATOMlCOS (p.n prictit:& s<:mioI6gie.)

Fig.1-110.

.~.'

EIAS LADO IZQ. MAS BAJA (MIl MAS CORTO)

jJ \. ~
Cresu
V.E.

::J. '.

e
uteri:[Link].
Pc:tcr-ucull.

PALPACION DE RAMA PUBIANA OBLICUA E ISQUION EN POSIClON GINECOLOGICA.

cips: trocitos &seos.

La. medici6n ms exacU de a.cOrt1miento es la.

Pulg&d., 'pro,," 2S mm.

radiogrifica (a.c:osudo)

caben femonU (y puncin) punto punci6n

femoral, tcnica utilizable con fines de anestesia, evacuacin o inyeccin de corticoides. Penetrar un poco desde afuera adentro y usar aguja larga (la intramuscular a veces no alcanza). Otros prefieren punzar la cadera directamente sobre el punto de la cabeza femoral (punto CF). Se recuerda para semiologa que la bis'ectriz del ngulo que forma la arcada con la arteria, seala el eje del cuello femoral.
La EIAS se palpa colocando la mano sobre la arcada

y mueca hacia afuera. de modo que al ir desliznndo hacia arriba los tres dedos centrales, stos llegan a enganchar el relieve espinal. Se la marca. La espina pubiana se palpa tambin de igual forma., pero con la mueca hacia el lado del otro miembro, haienrlo
deslizar los tres dedos centrales por la arcada crural hasta se palpa en la

enganchar la espina. Se la marca, El latido de la arteria femoral

trayecto de la arcada crural.

mitad del

Ei trocnter

m'yor

se busca (lig. 1-113) deslizando

crura~ mano acucuruchada con palma hacia'atrs anatmico

los dedos en igual forma desde la parte media de la cresta ilaca hacia abajo .

.;) :;.:C:i:I~:~';:';':'~l; '

."

".";::,

,'.

"',','.'

;<' ..

...I~;.. '.:... ~.

.. '"

...;:".':

34 - Tratado de Traumatologa

y Ortopedia El resane no debe confundirse con Iacader3 cbasq ueante.

ruido grave y profundo de gnesis idntica a la de la "mentira" de dedos de mano que obtenemos al traccionar los mismos al despegarse las superficies articulares. En cadera generalmente se pr~qvoc:l t:l ch~quido en extensin y rotacin extern~. . del sacro y el coxis son fcilmente ms coman para ello el que alguna dama jovea tenga coxigodinia, es decir, dolores localizados a su "huesito dulce" por donde segn se dice escapan muchos problemas psicosomticos de ansiedad e insatisfaccin. Finochiet:o se ha ocupado del tema, que denomina "coccijodinia". (5) La lnea media

Anatomia Aplicada - 35

Dicho prominencia se halla ubicada a unos 10-12 cm por debajo de la cresta. Reconocido el vnice del trocnter mayor, conviene palpar su cara externa y sus bordes anterior y posterior mientras se efectan rotaciones. Recordaremos, de paso, que el eje de la difisis forma Un ngulo de 128 con el-eje del cuello (ngulo de
0

Fig.l-l13.
D<pic visa de eootado. ALTURADEL TRO'. CANTER.

Fig.I-114.
LINEA DE NELATON-ROSER (en <L:cbieDl.e"nJ)

inclinacin) (fig.l-109).

" palpables"; .siendo ei motivo

Partiendo del pubis hacia afuera se palpa la r:ima horizontal (rama iliopubiana), dolorosa en sus fracturas. Colocando el enfermo en posicin ginecolgica y partiendo del cuerpo pubiano hacia atrs, se puede ir palpando la rama

Deoibito

dorsal

oblicua'(fig.l-110),
llegar a la ~bero~idad

tambin dolorosa en las fracturas, y

isquitJc:1.

(3) El iSquion se busca palpando sobre surco cutneo subglteo, parte interna ([Link] de pie o acostado en

decbito vcotral). Ver figs.l-lI1y

1-112.

(4) El trocnter mayor se palpa en toda la extensin de su cara externa en las personas no demasiado obesas. Hay ciertas maniobras para establecer si est ascendido. Desde el punto de vista prctico puede bastar medir la distancia vertical que se para el trocnter mayor de la cresta iHaca (fig. 1-113) Y que normalmente es de unos 10-12 cm. En la poca prerradiolgica se trazaban varias lbeas con ,el objeto de establecer si exista tal ascenso;'en decbito lateral, la de Nelaton-Roser; .en decbito dorsal, las de Brjant, Shoemaket y Peter. Su valor actual prctico es escaso. Figs. 1-113 a 1-117.
La cadera en resorte es determinada porque la fascia lata, .pasar una de sus bandeletas sobre un trocnter [Link]. puede sufrir en esos casos una detencin y Juego

Por otra pane, es muy frecuente que en la practica nos consulte:l muchas seoras por dolores crnicos sacros o lumbares bajos. Lo hnbitual es que el dolor provocado sea escaso. Son las tpicas "lumbalgias bajas" que reflejan en esa zona afecciones crnicas de vas urinarias, intestino v ms frecue:[Link] ginecolgicas. El tratamiento de l~ corrc:sp0:[Link] visceropata es esencia! para hacer desaparecer estilli algias reflejas.

Medicin dirceu

SE INVESTIGA EL ASCENSO DEL TROCANTER

Fig.1-116.
EIAS !\

Fig.1-117.

B. REGlON

L'iGUINOCRURAL

(~inrcr
,.
TRlANGULO DEBRY ANT

aJ

on brusco pasaje audible (fig.I-119).

Habitualmente
0

se

provoca este chasquido mediante una rotacin interna estando la cadera en una leve flexin de 160 (extensin 180). La insistencia del paciente puede justificar seccionar la cinta aponc:urtica bajo anestesia local.

Distinguimos en ella un plano superficial y uno profundo. El plano superficial (fig.1-120). La rama externa de esa N (que es limite entre las regiones nguinocrural y gltea) est dada por el msculo tnsor de la fascia lata, la rama oblicua, por el sartorio; y la interna, por el aductor mediano. Levantando el miembro en el aire activamente s~ palpan por debajo de ErAS los relieves divergentes del tensor de la fascia lata y del sartorio; yen el ngulo P, una pequea fosa. Esta P,[Link] ngulo para el cuadrceps, ya que en su prie alta est ocupado por el recto anterior (que nace en EW); Y a la altura del trocnter menor, como veremos luego, s'e le agrega el vasto externo.

LINEA SUPRASINFISARIA DE PETER.

;w F;"jff r~
. . IX: .. ,.

MA YOR

TROCANTERlTIS y BURSITIS TBC.

CADERA EN RESORTE

Adems este ngulo eS una va de acceso para cadera (linea de guiones bajo P, via de Smith Petersen). En el plano profundo hay dos msculos importantes para el acceso a la cpsula articular: el recto anterior y el psoasiliaco (lig. 1-121). Veamos cmo se los separa en las tcnicas de Smith Petersen y en la de Lagomarsino-Leoncio Fernndez.
En la va de Smith Petersen la incisin se iIicia desde

En la profundidad (fig.I.123) secciona el vienlr<muscular

del tensor y desplaza el recto anterior hacia adentro (despues de haber seccionado su tendn reflejo supracotiloideo). Luego se diseca entre psoasiliaco y cpsula. Finalmente, se realiza capsulotoma amplia. La tcnica en detalle figura en

L. Fernandez y Cootepomi, SAOT, 29. 142, 1964:Muchos especialistas prefieren bacer la incisin paralelamente 2 cm ms arriba que la tcnica original.(linea

de guiones en figura )-122). La via de Luck (ver Campbell.

Crenshaw) tiene cierta semejanza con la descrip[a .. Efectuemos algunas rememoraciones anatmicas: El sartorio (msculo del "sastre", que se palpa bien al sentarse

Fig.1-1I1. A

Fig.1-112.

con el tobillo apoyado sobre la otra rodilla) se inicia en EIAS

y termina en la pata de ganso. El componente recto anterior del cuadriceps se inserta en EW por un tendn directo; y por encima del sector superior de la ceja cotiloidea (muesca . supracotiloidea) mediante su tendn reflejo (expansin fibrosa transversal). . . El pectneo se inserta en espina pubiana (y ms hacia afuera) y termina en su cresta propia femoral (esa cresta va de lnea rugosa femoral a trocnter menor). Los aductores ("custodios de la virginidad") son un vasto abanico que va de pubis-rama pubiana oblicua-isquion a lnea spera. El mas superficial es el pnmero o mediano (por tamao) que se inserta en tercio medio difisis. El segundo o mecor est por detrs y mas alto que el precedente (se inserta slo en tercio medio). El aductor tercero o mayor es el ms profundo; es mucho mas extendido .que los anteriores, [Link] del contorno inferior de rama oblicua e isquion; e insertndose en lnea spera desde trocamer menor hasta su "tubrculo del tercer aductor" sobre cndilo

EIAS hacia atrs sobre el reborde externo de la cresta ilaca,

separando con legra de Lambone los glteos de su insercin en la zona de ElAS y del ala illaca externa "ad libinun" o "a

I I I
I
I

,. ,.

la demande" (segn lo quieras o necesites) (parte de abajo de la figura 1.121). Se contina luego el abordaje en cara
anterior partiendo de ElAS verticalmente haCa abajo unos

~~~~~I~~~I~:~;:-D~;~;~~.
(inmoviliza.d6n provisoria de fractuns de difisis femoral, medida fundamental para cvitu la muute por shock).
'0

12 cm y penetrando en el plano superficial en el angula del cuadriceps que bemos se~alado con una P (fig.I-120). En
el plano ,profundo, transcurre entre recto anterior y glteos (fig.1-121). Para la biopsia sinovial suele usarse la via de

I I
I

r----'--------

\,:f' (Bri=.in) ARTRODESIS DE. CADERA POR VIA BAJA (injerto seo)

acceso "H" de figura 1-121.

En la va de Lagomarsino Leoncio Fernndez que podra llamarse va de las tres L (por Lagomarsino que la describi, Leoncio que la reactualiz; y su forma en L) se penetra a lo largo de la proyeccin cutnea del eje del cuello (ver

'.';

Thom&!J y sus cuatro [Link] eran la primera. genen.ci6n & mdicos que suceda. a varias generaciones de [Link] ("bone sellen"). L.a. ortopedia. le debe no s610 esta frula, sino d haber enseado que tu articulaciones TBC deben ser inmovili.:udas y no rescc:[Link], etc., etc.

fig.I-122).

Se va desde el borde del sartorio hacia afuera,

de donde

hasta cerca de la iniciacin del pliegue subglteo, se vue~ve hacia abajo y adelante.

36- Trarada de Traumatologa

y Orropedia

Anatoma

Aplicada

- 37

Fig.1-120.

REGION

INGUINOCRURAL

Fig.1-121.

REGlON

INGUmOCRURAL

(plano ,upedidal)

(plano

profundo)

II

Fig.1-122.
VIA DE LAS 3 L (sigue eje [Link] de! cuello).

Fig. 1-123.
VIA DE LAS 3 L (corte)

I
MODO DE PROFUNDIZAR Tensor de la [Link] . b.u.: sc:eclonado a lo ."cho Recto antuior: rcclinu [Link]..[Link]. [Link]..co: disecar de cpsula..

N. de T"tut-Jakob Lo! dos triangulos.

1. Tri:ngufo del cuadrceps La clsica va 'de Smith Petersen (S.P.)

est menos de Gibson 2. Tringulo )' [Link] horcajadura en auge actualmente que las

y Watson Jones.
de Scarpn. Su suelo es el psoas ganglios linfticos ,'asculonen;oso (VAN de 1:1 hacia afuera).

y pectneo. Contiene

femoral interno. Los custodios son fuertes, como se deduce de este prrafo. Como esquema, en la mitad. superior del muslo el
pectneo

los aductores

se disp'onen

en tres planos:

el

.~,'

__

:/

anterior (pectneo arriba, aductor mediano mas abajo;. fig. 1.121); el medio del aductor menor; y el inferior, del aductor mayor. En otras nomenclaturas llaman aductor longus al mediano; y aductor. magnus al mayor. Ver esquemas en Iihros de pruebas funcionales. En parlisis cerebral (PC) una de las operaciones ms habituales es la tenotomfa de aductores y neurectomia de la rama anterior del nervio obturador que transcurre entre estos msculos. J.T. Henry y Rositto, entre. nosotros, pidieren <!bordarlos mediante incisin transversal sobre [Link] mediano tensado. por abduccin (separacin pasiva del mOJlo). El psoasiHaco recordemos que est formado por dos porciones. El psoas nace de vertebras D12 y cuatro primeras lumbares (caras laterales de cuerpos y base de apfisis transversas); sale de pelvis entre EIAI y eminencia iliopectnca. El msculo ilaco tiene amplia insercin en dos tercios superiores de fosa ilaca interna (llega a cresta y a

EIAS y EIAI). en sacro yen cp,ula anterior de cadera (adherencias normales). Ambas porciones se renen para insertarse en trocanter menor. Los desgarros y hematomas traumticos (y los hematomas hemofLlicos) de este msculo pueden determinar parlisis del neNio cruraI (extensor de la rodilla). Ver C.A. Roca, Ramos Vrtiz y Ceballo" SAOT 3 3. 254, 1968. ".Recordemos el sinnimo de "nervio femoral" para el nervio crural.

C. REGION

GLUTEA

Abarca tanto la cara externa de cadera como la posterior (nalga). La nalga es la prominencia que es dable slo admirar en la raza humana ya que los animales restantes no presentan un glteo mayor de tales proporciones, vinculado a la adquisicin de la posicin erecta; tampoco es tan notable en los monos antropoides. La regin gltea presenta tambin un plano superficial y otro profundo.

El plano superficial (fig.I-124) est representado por la [Link] externa (gruesa en su espesor, llamada fascia lata) y por los dos msculos que se insertan en ella (tensor de la fascia lata y glteo maYal). La fascia lata se continuar en cara externa de muslo por una lmina aponeurtica de unos 4 cm de ancho (fig.I-126); se habla de bandeleta iliotibial (o cintilla de Maissiat). Para los reemplazos totales de cadera., la al!Toplastia tan en boga, los especialista reparten su preferencia entre las vi as de Gibson y Watson Jones. La incisin de Gibson (vase JBJS 32B, 183, 1950) se inicia desde cresta ilaca unos 5 cm por delante de EIPS (fig.I-124), dirigindose hacia el trocnter mayor en una direccin oblicua que coincide con el borde anterosuperior del glteo mayor. Se verticaliza luego sobre la lnea media (mejor sobre bordes anteriores) de trocnter mayor y difisis. En el plano superficial transcurre, pues, por fascia lata, que al ser separada da acceso al plano profundo de los msculos en abanico que describiremos.
La va de [Link] Jone, (fig. 1-124) se inicia 2 cm por debajo y detrs de EIAS, dirigindose al vrtice del trocnter mayor, desde: donde sigue verticalmente la lnea media (mejor, los bordes posteriores) de dicho trocnter y de difisis. Coincide en su parte oblicua coa el borde superoposterior del tensor de la fascia lala (TFL). El detaUe ms importante de esta va es saber buscar la separacin

entre tensor y glteo mediano a nivel del punto medio de esta oblicua, buscando y ampliand'o el intersticio existente entre ambos. . La incisin E (externa) es la iater.:ll. sobre rroc:nter mayor y di:ifui5 (fig. 1-124-E). Se incinde longitudinalmente la piel desde punta de trocnter mayor 15 cm verticalmente hacia abajo. Se seccIona sobre la mis!I1alinea" la fascia lata, exponiendo en el plano profundo (fig.I-128) la insercin en L del vasto externo, Con ello se expone el plano seo. Es va para operar sobre metafisis (enclavijado por via extraarticular. osteotomla; figuras 1-135 y 1-136).

\,

El plano profundo glteo (fig.I-125) se presenta en forma de un abanico muscular que se inserta sobre trocnter mayor. Por arriba le llegan los glteos mediano y menor, insertados en pelvis de acuerdo a figura 1-129, pero en que el glteo mediano tapa casi totalmente al menor. De adelante y arriba le llega el psoasilaco (fig.l-125), que se inserta en trocnter menor. Por detrs, el piramidal, los gminos-obturadores y el cuadrado crura!. Por arriba del piramidal sale la pelvis, jlillto con el nervio glteo superior; la arteria gltea; su seccin puede determinar uI1a peligrosa hemorragia, por tratarse de la ms voluminosa de las ramas de la hipogstrica y por su tendencia a retraerse hacia adentro de la pelvis si es seccionada Por debajo del piramidal, entre otros elementos, sale el nervio citico mayor, que se ubica en la corredera trocnter-isquion (canaleta notable a la

... :--

-~... .~"~
,

~,.".

,"1':'"

'::=:.
"

....

:'.~ '.':

.,

,'",c,'

' -' -'"T,>cc

""",-,,

-. ,-

.,---,-,~"'-, -,. -- . <'-

""-""'""-~.<'","'~'''n'Anatoma

'/,.;,'

" ..:.:;;~::;;~:.

::::::::'
Aplicada - 39

38 - Tratado de Troumatologa

y Ortopedia
Para llegar al trocnter menor basta desinsertar los gminos~obturadores y el cuad:ado crural rasando el borde superior de la insercin del glliteo mayor (lig.l.132); sin embargo, es ms comn abordarlo por delante, despus de seccio=:.aL!oel vasto externo, ya que dicha tuberosidad aparece por delante en ::l"lado interno. de [Link] ratada externamente. El cuadrado crural es msculo Que c~ando es seccionado suele dar copiosas hemorragi3.S;'si p~sb'le, evitarlas, trabaj:mdo con electrobisturi. Intere.s~recordar brevemente las inserciones superiores de los m~culos del abanico (fig. 1~129). D. ANATOMIA QUlRURGICA SUPERIOR DEL FEMUR DE EXTREMIDAD

inspeccin de los delgados) y es \mo de los puntos de Valleix en las citicas.

En las operacior:.es sobre cadera es de nuestra preferencia desinst:rtzr a lo GibsC'Illas inserciones tendinosilS cerca del trocnter; pero come alternativa puede separarse a escoplo en direccin ohlicua el trocnter mayor (figs:1.~125 y 1-117 OST) para luogo de la eirugia articular reiosenarlo con surura almbric~ tomillos u otros elementos de fijacin. La seccin de las in,scrciones tendinosas del abanico muscula.r al ras del macizo [Link] (fig.l~125) ser ms G menos amplia segn la magnitud del acceso que se necesite. Para llegar bien a cotila en casos complejos, la seccin ser~,total, en herradura. Para una 31troplastia de reemplazo total puede bastar hacer la tenotomia sobre la mitad posterior (piramidal, gminos, obtur:ldores). Puede ser tambin limitada para atornillar una ceja posterior coriloidea desplazada. Recordar siempre la pre:;encia del nervio citico mayor un poco ms adentro, siendo lo habitual que el ciruja.,o culpe de su parlisis al separador del ayudante.

I
1
I
;

l.
I

por debajo y detrs del centro del casquete, determina a mc::oudouna muesca radiogrJ.'1caque es necesario conocer. Para dar idea del tamao de la cabeza, adeJantemos que en sus reemplazos protsicos (hemiartroplastil.) se usan ms comnmente los dimetros de 45, 47 Y 49 mm en hombres y de 41. 43 Y 45 mm e~ mujeres. En tales medidas est comprendido el cartlago que recubre la epfisis sea. Pero cada caso tiene su medida Farticul~, a determinar por radiografia en el preoperatorio. Como conceplo general, pqf .el leve aumento radiogrfico de la imagt:n al colocar el tcbe)" a 70 cm, las medidas reales resultan de multiplicar por 0.85 las. medidas seas tpmadas sobre la :-adiografia; agregar el espesor del cartlago. (1) Cuello. Tiene una forma de cilindro algo tplanado dc adelante atriS. Su borde superior es cono)' ms curvo que el borde L-lferiorms largo. . En la ca:a antenor su lmite externo est representado par una linea oblicua del fmur, que no aparece en la radiograa. Subre esa linea oblic':Ja se inserta la cpsula a.-ticular POj dt:lante, mientras que per d:trs lo hace sobre la uni.n de los des tercios internos con el tercio externo de cuenC'o lo tanto, la insercin capsular se hace en me:fisis Por (fig. 1-131). Se"Uarnamtfuis a la parte do la di_fisis vecina a la epfisis. Por ende, en esta articulacin la :netifisis superior del fmur presenta un sector inttaarticular, de ah que Jos foco.5 osteomietticos. de Lamencionada metfuiJ se propagan fcilmente a La articulacin, determinando ~a arrritis asociada; ello es mas habitual en el lactante (artromielitis dcllactanl<. fig. 1-131). Por detras, el limite eX1emodel cuello est representado por la cresta intertrocantrea [Link] (elP de figura 1~130), de :gual oblicuidad que la anterior, pero ms saliente y ms externa, que va del ngulo superoposterjor del trocnter mayor hasta el trocnter menor, describiendo una curva c~i rect&:.Esta linea curva si, se aprecia netamente en la mayora de las radiografias.

Esa extremidad comprende: (1) cabeza; (2) cuello (anatmico); (3) macizo trocantreo; (4) zona subtrocanterea (cuello quirrgico). Ver figura 1~130. . (1) CabeUl. Comprende dos tercios de una esfera, La fosilla del ligamento redondo, de 1 cm de dimetro ubicad3:

I}
.1

Fig.1-124.
REGION GLUTEA (plano superficial)

Fig.1-125.
REGION GLUTEA ([Link] profundo dd abanico muscula.r)

Fig.1-126.

I
! I

I .

(3) .~'lacizo trocantreo. Comprende en realidad tres zonas (fig.I-130): (a) la del trocnter mayor; (b) la intennedia y (c) la del trocanter menor. ' (a) Del tro~Dtcr mayor. Visto de afuera, el trocinter mayor presenta varias crestas. Nosotros solemos describir como esquema la E de sus inserciones (fig. 1~132). Visto el trocnter desde atrs se aprecia la cavidad digital (parece la depresin dejada por la presin del dedo). CD. lugar donde se insertan los obturadores y gminos, rot ores d externos. .Hay ocasiones en que alguna fractura e:s:trac:lpsular presenta su fragmento proximal en rotacin externa (fig. ) ~133) qe se mantiene as a pesar de las maniobras de rotacin interna del miembro para reducirla. Reducir la fractura en rotacin externa del miembro, fijar transitoriamente la reduccin con un clavo de Steinmann y proceder luego al tratamiento que corresponda. (b) El ,eetor intermedio (lig. 1-130) vi,to de,de afuera, est delimitado por arriba por la cresta del vasto externo; y por debajo, por una linea imaginaria horizontal situada 2 cm ms abajo (el ancho de una uila del pulgar) y que pasa por. PE. Esta Uneaimaginaria que pasa por PE: (1) 'e~ala el lmite superior del trocnter menor; (2) 'u punto externo (PE): (a) es el punto final del eje anatmico del cuello; (b) es el sitio donde se insertan los clavosguas en el enclavado del cuello de fmur despus de labrar un orificio seo (insercin alta, clsica, como para colocar el clavo de figura 1-135); (e) es el sitio donde se inicia la linea de osteotoma, en las osteotomas mtertrocantricas (fig.I~136). ., .. (e) La ZODa del troe:nter menor, entre) S Y 20 mm de altura estarla delimitada por dos circunferencias imaginarias que pasan por los linites de esa tuberosidad, insercin del psoasilaco. Este mameln est'sltuado sobre el borde posterointerno'del cilindro femoral. El osteoma osteoide tiene ci'ert~ predileccin por el sector cercano al trocnter menor. .

1 .J

[Link] ck. piel, cduJar y

aponcurO!lU

Fig.1-130.
ANATOMIA EXTREMIDAD TROCANrER MAYOR . C>vidad : digit>! QU1RURG1CA DE LA SUPERJOR DEL [Link]

Fig.l-131.
LCoI6 (oeoa de OSTEOMIE. LITIS del . cuello se pro-, papa Illa ca..-id1d arcu~ lu(ARTRQMIELmS).

Nervio cidco Abordaje por teootornfa OST: on~otoma tlocinrcr mayor

j i.
Fig.1-129.
!

Fig.1-127.

Fig.1-128.

Clteo medio VIA E (EXTERNA) Vuto c:xtcmo

MODO DE LLEGAR ACAPSULA "Por teDotom{a

Piel Y (seia ,lata: inci~ sin en .fig. 124. En d plano profundo se des. prende. insercin en L cid vaSto externo y se expone plano 6seo. ~ s~'[Link]. orificio pan ~~~'<t\'0. insercin de: c12vo en I Jos enclavij2dos de cue,\ ,,-o.. lia de fmur.

20)*
PE 20

1
la

En ciena.s fracturu por fucn de l2 [Link] dig;t1l, la inscrci6n de los roudo-res internos qued& en fng-' molto disul. .
R.l. \

21__
*Eotr1ntl:
curv:ll Ulterior. Z. Clesta curva ponedot 3. Crest:ll de C'ambio de indina.ci6n, !ITDgJteo medio f22'dgIteo menor.
l..CIC"SU

t("~l~
\

OST: por osteorom{a

I \

Btccha pan y(:a b2.j2.

40 - TI-atada de Traumatalaga

y Ortapedia Allatamla Aplicada - 41 otra parte, sustituy a la osteotoma como tcnica preferida en la mayoria de sus artrosis.

,:..'

(4) La ZODa Jubtrocantrica, tambin llamada por Jos clsicos "cuello quirrgico del fmur';. podra ser delimitada con una rodaja similar a la anteriormente descripta, tambin de 2 cm de altura. Es la zona en que se realizan las osteotomas subtrocantercas. Por tlcbajo de esta linea debe ubicarse el orificio de entrada para el V.B. de figura 1.130. Conviene que estas ventanas sean labradas con sierra elctrica, y nunca con gubia y martillo, por la posible fractura que podra agregarse al astillarse el hueso a este nivel. . Las medidas en milmetros de figura 1-130 buscan dar una idea general sobre los dimetros o longitudes de los implantes utilizados en las frecuentes tecnicas operatorias de cadera, El di:imetro ceflico de 43 mm es para las eabeZ.1s protsicas. Los 100 mm del eje anatmico de cuello nos dicen que los clavos como el de figua 1.135 sern de unos 90. La horizontal que pasa por V.E. (65 mm) nos infonDa qu~ la lnina del clavo. de osteotona (lig.1-136) que se inserta ese nivel debe ser algo menor. El dimetro diafisario de 38 mm nos da idea que los tornillos de osteosintesis de fmur (fig.l-135) podrn tener unos 40 mm. Pero recalcamos que esto no es mas que para concepto general; ante cada enfermo. la medida que tiene valor es la medicin sobre la radiografia. como, ya' hemos mencionado.

MOV1LIDAD DE CADERA Y CINTURA PELVIANA Las articulaciones intrnsecas de pelvis'.s6n muy poco mviles (diartroallfiartrosis); en la prctica la pelvis es un anillo interpuesto entre la columna lumbar y las dos caderas. Como articulacin de raiz del miembro, al igual que en el hombro, la cadera es una enartrosis que est dotada de seis movimientos bsicos: flexin y extensin, abduccin y aduccin, rotacin ex1ema y rotacin interna. De ellos derivan la circunduccin y los movimientos combinados. Del mismo modo que en hombro, en que la movilidad interescapulotorcica cooperaba y compensaba en sus movimientos, el mismo papel tiene aqu la cooperacin y compensacin de columna lumbar. Cooperacin: cuando nos agacharnos 'a levantar un objeto, parte del movimiento es en cadera, parte en columna (fig. 1-138); lo mismo ocurre al estar parado sobre un solo pie. La compensacin ser estudiada en Semiologa, "actitudes". Resulta de lo antedicho que la movilidad de la columna lumbar repercute sobre cadera a travs del cambio de posicin de la pelvis interpuesta. En semiologa podremos suprimir, si es necesario, esta compensacin lumbar, por lo menos en gran parte, haciendo que un ayudan te nj e fuertemente la pelvis por las crestas para que no~e mueva simultneamente con la cadera_ En otras ocasiones se prefiere "agotar" primeramente la movilidad compensatoria de columna lumbar, como en la maniobra de Thomas, para estudiar la movilidad de cadera en su pureza. Abordaremos dos aspectos diferentes de la movilidad de cadera: (A) la tcnica seiniolgica y (E) msculos que intervienen. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA DE CADERA El ordenarle ejecutar el movimiento activo ya nos da idea del grado de movilidad. Pero la medicin real de la amplitud de cada movimiento nos la da el examen de la movilidad pasiva en el orden que detallamos a continuacin .. (1) Flexin del lado enfermo (maniobra de figura ]-139). El mdico intenta llvar el miembro en flexin sobre el trax, movimiento que cuando se hace completo supone basculacin pelviana.

[Link]~UA INTERTROCAl'ITERICA

Esta ltima se controla con la otra mano bajo columna lumbar, evaluando cmo la lordosis nonnal se transfonna en cifosis en la flexin mxima. (2) Flexin del lado sano (maniobra de Thomas, figura 1-140). Al flexionar pasiva y fuertemente el muslo sano sobre el abdomen, se .provoca un aplanarriento o cifosis de la lordosis . lumbar normal, que da lugar a una basculacin pelviana, con pubis ascendido. En condiciones de una cadera sana (fig. 1~140) el otro mlembrq (que es en realidad el examinado) queda apoyado sobre el lecho en su totalidad, lo cual significa que goza de una buena extensin(hiperextensin) .de210. . Si se hace la maniobra de Thomas en una TBC incipiente con contractura en leve flexin (fig. 1-141), con esta maniobra la cadera puede llegar a los 180 (pero no a los 210) con lo cual]a rodilla queda separada del plano del lecho. Esta imagen de la figura 1-141 suele ser el primer signo clnico de coxalgia. Cuando existe una actitud en marcada flexin (fig. 1-142), ocurre habitualmente que la actitud patolgica de flexin de cadera es disimulada por compensacin (B) existiendo una aparente extensin de cadera con gran lordosis lumbar. Con l maniobra de Thomas (C) se suprime la compensacin y se pone en evidencia la actitud real de esa cadera en flexin. Insistamos en las definiciones. Actitud aparente es la que presenta una articulacin antes de corregir las compensaciones que se han adoptado en las articulaciones o regiones vecinas. Actitud real es la propia de li': articulacin examinada despus de haber suprimido las compensaciones mencionadas. Es precisamente

E. REGION SAC:ROCOCCIGEA Si un ayudante o- testigo nos abre el surco interghiteo, paJparemos el ccciX por detrs (por tacto rectal por delante). Ms' arriba, la tercer~' apfisis espinosa sacra es la mas prominente. La linea que une los puntos ms altos de ambas crestas ilacs seala, el espacio entre apfisis espinosas de -cuarta y quinta vrtebras [Link];. 2~3 cm ~s abajo corn::spondc' illmite lwnhosacro' de esas apflsis. NOCION'SOBRE YIAS DE ACCESO

[Link] que para la gran mayora de las inter\!cnciones de cadera basta conocer las cinco vas que hemos esbozado: Smith Petersen. Lagomarsino-Leoncio Fernndez, lateral externa, Gibson y Watson Jones. I'IUl'KIPALES IIIIPLANTES EN CADERA

aqu, en las coxalgias, donde mejor ejemplo se encuentra para esa terminologa. Resumiendo la utilidad de la maniobra de Thomas, remarcamos que ella convierte a la columna lumbar curva (lordosis) en un tallo recto. Ello sirve para eliminar la compensacin lumbar, suprimiendo la actitud aparente de extensin para evidenciar la actitud real en flexin. En segundo lugar, dicha maniobra es de uso comn para examinar el. grado de hiperextensin de cadera en decbito dorsal. Extensin (hiperextensin) del lado enfermo. No la numeramos porque esta evaluacin est incluida dentro de la maniobra de Thomas recin analizada. La hiperextensin tambin puede tomarse en decbito ventral (ver ms adelante, fig. 1-145). (3) Abduccin-aduccin de cadera enferma en posicin de cadera extendida (fig. 1-143).

\..
\.

Agregamos una faja de dibuj~s sobre procedimiento! operatorios ms usu'ales. En las fracturas intracapsulares de cuello de fmur .el procedimiento habitual es el reemplazo protsico; representamos en figura }-134 una prtesis de reemplazo parcial (cfalo femoral). En la jerga de la especializacin ha hecho fortuna la nomenclatura fornea de medial (cerenDo a la inea media del cuerpo) como sinnimo de interno; J' lateral como sinnimo de externo. Por lo tanto, ojo con el uso del tnnino lateral, que puede responder para nosotros a lo que en otros paises llaman colateral; nuestro ligamento lateral interno es para ellos el ligamento colateral medial; el L.L.E. nuestro es para ellos el ligamento colateral lateral. La reemplazada en figura 1:-134 seria una fractura media1. En las fracturas extraeapsulares (laterales) de cuello de fmur (fig. 1-135)'10 mas comn es practicar un enclavijado de cueUo de fmur con clavo-placa. . La osteotoma de figura 1-136 y sus variantes tienen an ciertas aplicaciones. . El reemplazo total (lig. 1-137) cubre actualmente la mayora' de 105 campos [Link] patologa d~ la cadera; por

Flai6n en

~
cb~

'::~)f)~ii~:~~~; ~_..
C'1 l .;'~i. 1I
p O

: (ncHn:acin

ASOOACON

FUN-

compensa 1. movilidad d~ culera..

Fig.1-138.

1800 (JO)

Fig.1-139.

,.',.:

. '~"""".

"

..

.;.'

.-::> '

42 - Tratado de Traumatologa

y Ortopedia
Anatoma Aplicado - 43

'~'

.....

.._

..

Es, importante que un ayudante fije la pelvis con sus dos manos, para evitar la cooperacin lumbar mediante escoliosis. El mdico toma el miembro por el tobillo y lo separa para evaluar la abduccin. Para la aduccin es necesario pasar:o por arriba del otro miembro (aduccin anterior); (4) Abduccin de ambas caderas simultneamente, partiendo de la posicin de tlexin de

caderas y rodillas en 90'. Se inicia de la misma manera que la maniobra de Ortolani. La maniobra es ms usada que la tercera recin descripta. En personas elsticas se puede llegar a los 90" (posicin de rana). . (5) Rotad~nes externa e interna con cadera tlexa (fig. 1-144B), examinando sucesivamente una y otra y comparando los grados de movilidad

de la cadera enferma y sana. Tanto cadera como rodillas estn en 90". Es de hacer notar que cuando el pie va hacia afuera la rotacin es interna; y viceversa. Rotaciones externa e interna con cadera extendida (fig.I-!44A). Aqu la rotacin hacia afuera de la punta del pie es rotacin externa; y hacia adentro, rotacin-interna. Maniobras en decbito ventral: (a) hiperextensin de cadera, haciendo separar el miembro con rodilla extendida del plano de la cama (fig. 1-145); puede compararse y medirse la [Link] de ambos lados; (b) una tercera forma de apreciar la rotacin (lig.I-144C), utilizaila en onopedia infantil para averiguar anteversin femoral.

MUSCULOS QUE INTERVlENEN EN LA MOVILIDAD DE CADERA En la prctica general se prefiere estudiar su movilidad pasivamente, como acabamos de ver, dado que lo habitual es que interese ms el grado de amplitud de cada movimiento que la potencia de cada msculo. Pero en las afecciones paralizantes (poliomielitis, parlisis cerebral, mielomeningocele), puede interesar estabiecer esa potencia (grados 5 a O del examen muscular funcional) o estudiar la retraccin de cada msculo, lo que veremos ms ad~i:inte. La flexin est a cargo del .ps~asiiaco, poderoso tlelCor, ayudado accesoriamente por los tres msculos biarticulares de cara anterior de .muslo (lig. 1-147): recto anterior, sartorio, tensor

IHANIOBRA
EN PERSONA NORMAL suprime la lordosis lumbar Dorm~ y hace aguir la putc: disuJ de: .pelvis. . ~

DE THOMAS Fig. 1-t41.

EN RIGIDECES LEVES EN FLEXION (COXALGIA lNCIPIEN7E. por ej=plo) s:: ha perdido la bipc:rextc:nsi6n.

~.,w" .
~~~~2100

~~-_.~~-;:-,.. .
sobre de 2100

.~~-~~
Como no ba)' hi?c::c:xt:..nsi6~, ~OD h ma..."iobra de Tno!nas l. ca..d~u no puede hiperc:xt~ndsc y la rodilb. se lcvanta dd pl.2no cic1lecho.

El mkmbro ~iriuio qued~ [Link] cllecho. ya que goza. de hipefeXtensi6n

Fig.1-145.

}"ig. 1-146 ..

* [Link], mdico.
Fig. 1~142. A
~ '/ ~ -~- ..--~.--

..

Fig.1-140.
1

I
I

EN RIGIDECES

ivIARCADAS EN FLEXlON

1
\

~
'--..Cvis", '" de

EXTENSORES

DE CADERA (Glteo [Link] c: [Link])

mis)

No compcnSl.d~

Lo h::LbinuJ es GUc yO:' la : tc:nderlciM . tn1nt[Link]rel MI I extendido se disimula}~

!
.

~.

Jocti:udicder,f1exiny I [Link] un. ACtTUD

I
!

~ HIPEREXTENSw:DE
(en decbito ventral) Fig.1-147.
TRES MUSCULOS FLEXO-. RES ACCESORIOS DE CADERA (el principal "" el' psoasilIaco). .

/), APARENTE ~.NEXTENSION. : I en que la fl[Link]xJUo 5~ CornP~Dsa --Jlpcrlordosislumbu. :.~ ~ ;..' :. MJ enlenDo

I
:

~~~~

I
I

Esune:cinsepo?d:[Link]. manifiesto [Link]! (AcrITUD REAL EN PLEX10N).

-:=;----.. /
Con ma.n!obra de Tbomu al suprimir .Iordosis SE EVJDENCIA LA ACrITUD REAL EN FLEXION.

,. I

La maniobra de Thomu! sirve para: (1) poner en e\"[Link] las actitudes reaJe!l en flexin de cadera (2) para examinar la extensin (hiperutensin) de .:adera en' decbito dorsal (sin recurrir al decbito' ventral).

(visto de addantc)

Fig. 1-143.

ABDUCClON-ADUcaON

DE CADERA

Fig. 1-144.
[Link]..

ROTA(~I~:t:n~:;)E CADERA

(DOI tl!:c::aic.u) L.. mlltliobra en floJbn csmf~[Link]

1. C.d~.

C]RJ

cx~nsin.

.:E

[Link];;
) 2

~;'dill.

/
Abd

\
:

1", . /

'6

s
En [Link] de cadera.

~ ...

,,
I I

Ro, exc " /~ Ro, InL

e
de movilidad comP'. raridD de unbol ladO&., Se inici . c;:onrodillu jUDW; ir

J-.,/6~T(1/; VI ':
'.

Iascrci6a en au.z dd sonimembranoso. Ro,.

ext.

Los principales ilexores de rodi-

D;.SOn los isquioPATA DE GANSO sunles.

Sanorio .
Recto intemo Scmitendinoso

erado

./

::(;;:~6D

BOCA ABAJO

BOCA ARRIBA

es uiuccibn

AquC [Link] Ut=I' .a posic::in de rU1l

kpllJ"JJldo,

(900).

Cad. Y rod. OUCldidu . En 2 y 3. el pie [Link] [Link] C"S rot .cin interna; y baci. [Link] es rotllCibn [Link]

LJ

I
J

44 - Tratado de Traumat%ga

y Ortopedia (VI); adems, en su intersticio toman origen sobre esa lnea spera los tres aductores y la porcin femoral del bceps. En figura 1-146,a la dereeha (LA) se representa la trifurcacin hacia a... de esta linea spera: una cresta va al trocnter riba mayor (cresta del glteo mayor), la del medio va hacia trocnter menor ~y es para el pectneo; y la interna es la del vasto interno. . . ',._ ,El vasto externo es msculo poderoso y descansa por detrs soore el tabique intermuscular externo (fig.l-150) que lo separa del biceps. El vasto interno, Como veremos, tiene entre sus funciones la de retener hacia adentro la rtula v evitar su inestabilidad. El msculo crural (vastu~ int!rmedius), cuarta porcin del cuadrceps, envuelve directamente a la difisis (fig.l-150); se inserta en labio externo de lnea spera y en [Link] y externa de dilisis en sus tres cuartos superiores. Veremos que el cuadriceps se inserta principalmente por medio del tendn cuadricipital en borde superior de rtula, pero que adems irradia vastas expansiones fibrosas sobre toda la cara anterior de rodilla. El bceps crural, relieve muscular que nos da gusto palpamos narcisescamente en la parte posterior y externa de nuestro propio muslo, se inserta en isquion junto con los [Link] (porcin [Link]) y en lnea spera del fmur (porcin crural) yendo a insertarse fundamentalmente en apfisis estiloides del peron aunque dando expansiones fibrosas hacia platillo tibial externo y aponeurosis de pierna.

Anatoma

Aplicada

- 45

de la fascia lata. Es posible llegar a tocar con el muslo el trax enjvenes elsticos por basculacin pelviana; esto se comprueba en la maniobra colocando nUestra mano bajo la lordosis lumbar normal y viendo cmo se transforma en cifosis en la flexin mxima. . Estando sentado, con la mano del mdico que le aprieta el muslo distal bacia abajo, al ordenarle flexionar ms la cadera se investiga el psoas, excluyendo los accesorios.
Ya [Link]~sregistrado las inserciones del psoasillaco, del sartorio.y del tcnsor de la fascia lata. Para localizar en qu pgina, como en cualquier otro tema de este libro,_Ver al fInal en ndice de materias. Nos queda el cuadrIceps. El recto anterior se inserta "cnEW (tendn directo) y en rosilla transversal su'pracotiloidea (tendn reflejo). En el borde posterior de difisis femoral (lnea spera) se insertan por afuera el vasto [Link] (VE) y por dentro ~l vasto- interno

Como hemos visto, los abductores son el glteo mediano y el,~enor (con predominio funcional del mediano); accesoriamente el tensor de la fascia lata. Su accin se contrapone a la de los aductores, con los cuales actan el pectneo y el recto nterno (fig. 1-147). Repetimos que el glteo' mediano tiene una funcin muy importante en la marcha; es el principal abductor.

As corno el deltoides, el abductor principal del hombro, tiene tres porciones: la central, abductora; la anterior y la posterior. La anterior es de rotacin ntema, aunque el glteo menor es ms fuerte en esa accin; la porcin posterior del glteo medio forma parte de la mitad posterior del abanico muscular profundo de figura 1-148-B, que cooperan con el glteo mayor en la rotacin externa. Es decir, el principal rotador interno es el glteo menor, accesoriamente, los haces anteriores de glteo mediano y el TFL. . . El principal rotador externo .es el glteo mayor, con el que cooperan la mitad posterior del abanico muscular' glteo profundo y del glteo medio.

Fig. 1-14'7 (bis).

La extensin, en realidad hiperextensin (de 180 a 210), est a cargo ante todo del glteo mayor, que es el msculo antigravitatorio de . cadera. Accesoriamente es ayudado por los tres msculos biarticulares de la cara posterior de muslo (isquiosurales), figura 1-146. Si se parte de 0, la hiperextensin sera de 300
Los isquiosurales son llamados "isquiotibiales" en la mayora de los textos, a pesar que el bceps no V8 a tibia sino a peron como insercin principal. Algunos hasta hablan de "isquiotibiales mediales" (los semis) e "isquiotibiallateral (el [Link]), Cobran mucha importancia estos msculos en la Patologa Paraltica (poliomielitis, P.C., etc.). En la figura 1-146 hemos intentado representar que el semimembranoso es un msculos ancho, que desborda bien hacia lnea media de muslo; su tercio superior es membranoso (lo hemos dibujado en negro), caracterstica '[Link] nombre. Sobre l se sita ms superficialmente el s'emitendinoso, meDOSancho, as llamado porque su mitad inferior es tendinosa, En esa figura se aprecian tambin los constituyentes de la pata de ganso y la insercin que nosotros llamamos "en cruz" del semimembranoso.
lt

\,
\
\

Fig.1-148.
ROTADORESDECADERA
(~ plano superficial) (ee pl2Jlo. profundo)

"...

B
Roudores Intl:rnos: fibn.s anterioru de
glteO rnC'Dory. med..

Entre el anillo del tercer aductor y el anillo del sleo (fig. 1-1 ?G) la arteria popltea tiene pocas colaterales

(peligro de gangrena en sus lesiones)

:... .;:-: .- ..'

~-. ....
.... ::,', ".'."

.' ~.: .

46 - T.-atado de Trcuma/ologa

y Orropedia Anatoma Aplicada - 47 .':::~., ..- ...

x - MUSLO

Fig.1-149.

DESVIACIONES TIPlCAS ALTAS DE FEMUR

I
I

EN LAS FRACTURAS

(frente)

:
I I I

,"
Es un sector en q;e las grandes masas musculares hacen in"accesible el fmur a la palpacin externa. Prcticamente, su patologa habitmil est reducida a las fracturas. VLA.S DE ACCESO

Salieocll

1 1

I
I I
I I 1

=
ACCJON FLEXORA DEL PSOASILtACO EN MUSLO (can Ulterior) ""tena)

Las dos ms importantes en la prctica son las siguientes: (1) Incisin longitudinal externa (fig" 1-150 La disposicin regional de los msculos AJ, en cara externa algo ms hacia atrs de su impone determinado desplazamientos )' lnea media. Se abre el plano aponeurtico y se actitudes en esas fracturas de difisis femoral. separa hacia adelante el vasto externo, buscando' Lo habitual es que exista un cabalgamiento. En hendir este msculo lo ms cerca posible de la las fracturas altas (fig. 1-149) el fragmento lnea spera. A veces hay arterias perforanteS, proximal se halla en abduccin (glteos comunicantes, que hay que pinzar antes de mediano"y menor) y en flexin (psoasilaco). cortarlas, porque suelen retraerse y ser dificil es Esto oblga a colocar la frula de Putli bien en de encontrar luego. Para facilitar el acceso a travs abduccin y ins erecta en ia inmovilizacin de la aponeurosis es habirual practicar un corte inicial portraccin esquel6tica de esta fracrura transversal como agregado allongirudinal de la (ver figura 4-]9). fascia, que de otro modo se mantiene muy tensa A edida"que el trazo de fracrura es a nvel y dificulta las maniobras. m bajo, los abductores de muslo son (2) Va longitudinal anteroexterna. Se compensados por los aductores; y el psoas por proyecta verticalmente desde el ngulo el glteo mayor (principal extensor) con lo que supero externo de rtula hacia arriba (fig.1-150 B). la frula se"coloca en posicin menos forzada. En esa lnea se incinde la unin entre vasto externo y recto anterior del cuadrceps y se cae sobre la Desdc el punto de vista quirrgico. lo delgada capa muscular del crural, que envuelve importante es recordar el recorrido de la la difisis. El msculo crural es llamado tambin arteria femoral y del nervio citico mayor. ':"C1s1!lSnlermedillS. La arteria se proyecta sobre una lnea que va La va es fcil y anatmica, pero deja de la mitad de la arcada crural al borde adherencias que dificultan la movilidad de la posierior del cndilo femoral interno. La arteria rodilla. Por eso es preferible la va externa algo "femoral comn se divide" a 5 cm de la arcada posterior antes mencionada. En la parte alta de en femoral superricial y femoral profunda. esta va antera externa, preservar los nervios para La superficial entra al plano posterior por el cuadriceps (vasto externo, rayas oblicuas en el el anillo del tercer aductor que se aprecia en la . dibujo). figura 1-]47 para pasar a llamarse popltea" En la faja de dibujos de abajo de figura 1-150, incurvndose hacia atrs y afuera, para llegar recordamos los tipos ms comunes de implantes a la lnea media en corva. El nervio citico de osteosntesis en fracturas de difisis femoral: mayor corre aproximadamente a lo largo de la placas, clavos de endomedulares (EIM) y de Rush. lnea media posterior. El tipo de placa cambia"segn el nivel del trazo, pero en todos los casos se usa la va externa. En Adjuntamos un corte transversal de muslo los enclavados intramedulares (EIM) a cielo a nivel del tercio medio con tercio inferior abierto se expone el foco a travs de esa "misma (fig.I-150), lugar ms habitual de va externa" Cuando es a cielo cerrado slo se amputaciones, donde se aprecia la ubicacin efecta una pequea incisin en el extremo de de los msculos regionales. insercin del clavo (ver "Fracruras de fmur").

I I

Fig.1-150.

VtAS

DE ACCESO

(O ::~ciaI(
Arten.. INT. t:; o

'"

POST. CORTE TRANSVERSAL DE MUSLO

)
EXTERJ'-IA (1.& mis uS&do) ANTEROEXTERNA (SEGUN SITIO FRAcrURA)

(tercio medio bajo)

C. PLACAS EN FEMUR

----------~-~------T---I~---

C1&vo

pI"".

Placa curvo

(frente perf"U)

[Link] recta y

Ploa

[Link]
con KT

E. EIM con Rush

48 -

Tratado de Traumatologia

y Ortopedia fmororrotuliano de la cavidad articular de rodilla, sector que se ha puesto muy de moda. A nivel de interlnea recordemos el paquete' adiposo, formacin coniforme de base anterior y vrtice posterior, que retomaremos al efectuar el, diagnstico diferencial de la patologa meniscal (fig. 8.91). Se dibuja, adems, la bolsa serosa 'que rellena el espacio eotre tendn rotuliano y superficie oblicua anterior de meseta tibiaL Sobre ese contorno oblicuo se inserta el clavo de KUntscher en tibia. Otra bolsa serosa es ! pre-TAT, donde se desarrollan los "higromas de las religiosas" al "estar arrodilladas prolongadamentc: sobre el suelo. Iniciando ahora la palpacin sobre esta linea media, lo haremos por arriba sobre el tendn cuadricipifal que baja a insertarse en rtula. Se 10 pone de manifiesto para la palpacin mientras se levanta la pierna en el aire con rodilla en leve flexin (20'). Aunque con menos frecuencia que las roturas de tendn rotuliano o las fracturas de ftula, pueden presentarse rupturas del tendn del cuadriceps (fig.l-153) en personas maduras o ancianas como equivalente de las fracturas de rtul~..de los adultos mas jvenes. A veces son rupturas incompletas y dejan la muesca palpatoria que es expresin del hiato ten'dinoso,' registrable mientras no haya mucha tumefaccin reactiva que la disimule. Entre este tendn y el plano seo est interpuesto el fondo de saco 5ubCl;ladricipital, gran receso de la cavidad sinovia.!de la rodilla (fig. 1-154). Cuando bay liquido articular . se origina una tumefaccin local (TUM) que hace des~par~cer'la pepresin. suprarrotuliana (D) que normalmente se aprecia en el perfil. Esta rumefaccin forma parte de la saliencia en herradura propia de los grandes derrames, que registramos en figura l-161, derecha. Ms abajo se palpa la [Link], con su forma triangular. Es interesante consignar que, en la extensin, al palpar los lmites seos de la rtula constatamos que no coinciden con los que se aprecian a la inspeccin. Este relieve seudorrotuliano (RSR de figura.1-155) resulta de la reunin de rtula por arriba, tendn roruliano por abajo y en el medio, y saliencia del paquete adiposo por abajo a los costados.

Anatoma

Aplicada

- 49

XI -RODILLA

Consideraremos una regin anterior (regin rotuliana) y una posterior, hueco poplteo O corva. Conviene tener a mano un fmur y una tibia y la propia rodilla desnuda. '

REGION ROTULIANA
En persona delgada distinguiremos a la .inspeccin grosera una prominencia mediana (rtula), dos goteras pararrotulianas y dos rodetes laterales. (interno y externo). Ello permite distinguir cinco lineas longitudinales (lig. 1-151), de las cuales una media y dos de cada lado. A los fines semiolgicos interesa tambin palpar a lo largo de la lnea transversal 6 (interlnea anterior) y de la lnea 7 (lnea de las tres prominencias seas). Sobre la lnea uno se distinguen de arriba a abajo el [Link], la rtula, el tendn - rotuliano, y eltulirculo tibiaL Es decir, el aparato extensor primario de rodilla (fig.I:153, izq.). . Sobre las lneas 2 )' 3, pararrotulianas, encontraremos' el acceso a la cavidad articular en forma de dos ~'veritanasn triangulares (fig. 1-162) m10tables en la flexin, ventanas que son muy Importantes desde el punto de vista diagnsticoteraputico.

La lnea 4 (fig. 1-16) se extiende desde el tubrculo del tercer aductor a lo largo del ligamento lati:ral interno hacia la insercin de la pata de ganso. La lnea 5 (lig. 1-1O)abarca una faja longitudinal limitada hacia adelante por la bandeleta iliotibial y hacia atrs por el bceps crural, cabeza de peron y curva del nervio citico poplteo externo. En el medio se distinguen el ligamento lateral externo (ms posterior de ese lado) y un sector de interlnea. Hemos designado personalmente a esa faja como "encrucijada de los seis elementos", . La lnea 6 (del tendn rotuliano y de la interlnea anterior) y la lnea (relieves de tuberosidad anterior de tibia-TAT-tubrculo de Gerdy y cabeza de peron) no ofrecen dificultades para su estudio.
Dijimos que a 10 largo de la lnea media se dispone el aparato "exterior primario de rodilla. En un corte sagital como el de figura 1.152 se aprecia por detris [Link]ltendn del cuadriceps el fondo de saco subcuadricipita1. . Ms abajo, se ban dibujado delante de rtula tres bolsas serosas prenorulianas:una subcutnea, otra entre aponeurosis femoral y expansin fibrosa del cuadrceps; la tercera entre la ltima expansin citada)' la lmina f~[Link] que el tendn del recto anterior tapiza por [Link] la rtula. Por detrs de rtula se aprecia el sector

Es necesario saber palpar bien la rtula, por varias razones. Su borde superior. para las mediciones del miembro. Sus bordes later-ales, como limites de las ventanas de la rodilla. Su punta. para localizar la interlnea en 20 de flexin (160<:1). Su ngulo superoextemo. para fijar' el sitio de puncin. Cuando la fractura de rtula es a dos grandes fragmentns, se evidencia por diasta,is (fig.1-156) determinada por el espacio. palpable entre los mismos. Tambin puede baber muesca palpable CWltldola rotura es en tendones. Ver, valor prueba elevacin en figura 1.156. Por delante de la rtula existen bolsas serosas que. cuan~o son asiento de una inflamacin aguda (bursitis supurada). dan lugar a una tumefaccin que en un examen ligero puede hacer pensar en una artritis supurada. Pero si . examinamos con cuidado veremos que la tumefaccin predomina sobre la cara antenor de rtula (fig.1-157). Para su drenaje se aconsejan dos incisiones longitudinales paramedianas, sobre los flancos de la tumefaccin. Ms abajo an, siempre sobre la lnea media, palpamos otra saliencia sea: la tuberosidad anterior de tibia (T ATen adelante) de la cual sealamos: 1. En su parte posterior y tomando bien el tejido seo se insertan transversalmente los clavos de traccin esqueltica (lig. 1-158 A). Se utiliza esta traccin para lesiones de pelvis, cadera, muslo o rodilla. 2. A nivel de TA T- se desarrolla una enfennedad de crecimiento, la osteocondrosis o necrosis asptica, que toma el nombre de e,lrermedad de Schlatter Osgood (fig.I-158B) y deja al curar una mayor saliencia residuaL 3. La TAT, parte de la cual proviene de la osificacin epifisaria, puede ser lugar de arrancamientos traumticos en los nios (desprendimientos epifisarios, ,fig.l-l,58 C).
D

Sobre las LINEAS PARARROTULlANAS 2 )' 3, tendremos por arriba la terminacin de los va.st05 (interno y externo, fig.1-159) que' [Link] sobre' el tendn cuadricipital y rtula. De los vastos parten extensiones fibrosas diagonales que llegan al sector de los platillos tibiales.

Fig. 1-151. .
ORDEN PALPATORIO

Fig. 1-152.
(llnco 1, oagitLI)

::-

Tcndbn

cuodricipiuI
Fondo saco 'lUbculdric. E

(oob . lInauDO). 1.00 tr<S

D: Depre..sin normal en rodilla extendida (cuadriceps relajado) . 1. Rotura tendn .cuadrceps Rayado: cavidad 5inm,iat

Fig.1-156.

sitios de rupton
ID"

;~:~u:: ;6':1':" : .
Pdf .
cUJldrcep.,l 1 I can :

:
:

RUPTURAS A LO LARGO DEL APARATO

f;NS~R

PRIMARIO

1\
I \

hquett: 'dip"'"

CU..,"'-

diuua.:

n rotuliano
(dan hiatos como el d, n~un -153) /. .

.--;;;-;i!#~.

##'{ ..)

Too . JOluci60 <k eoonuidad cid aparato cxttmor primuio de rodilla. impkk e1aar act'Umenu: la pierna
en ~[Link] eontt&

i-+..'~~~

Slo han.,

LAS SIETE LINEAS EN . REGIO N ROTULIANA

1,1"=Wl.

.-:'.'
,','

,'" ...... , ..

... ;

.:.-'

'~.;-'

.... ,' .. ; .

':.':-:-:

..... ::...

_....~\\, .::... .. ~-' ...

"'::';":':;i~);:"-

50 - Tratado de Traumatologa

y Ortapeda Anatama Aplicada - 51::~:::

hoyuelos palparemos ante todo una cresta oblicua femoral saliente (COFS de figura 1-162). Este tringulo nos interesa fundamentalmente por cuatro razones: 1. Es nuestra. gua para las punciones articulares cuando :;ohay derrame. Es preferible que el . enfenno est sentada con la pierna colgando para que cuaiquier liquido exi~le]tc se acumule en el sector inferior de la cavidad articular. Se puede utilizar cualquiera de los dos tringulos apuntando la aguja hacia el centro de la cavidad articular. Tal es una de las varias tcnicas en la instilacin de corticoides intraarticulares en los pacientes con artrosis (infiltraciones) en que preferimos entrar ..por ventana externa. Ya i:sistiremos en el peligro de la infeccin que se ~orre al practicar esta E: estas lineas 2 y3, bajo el borde de los vastos tcnica con desaprensin. es do:de Pl\~~en palparse los rebordes del fondo 2. En el ngulo lv!EN es donde hay que ir a busca: de saco subcuadricipital de la sinovial. Su el dolor en la irritacin meniscal, mejor [Link])nteresa por varios motivos: . llamada "paramcniscitis": Si duele all el 1. Es sitic)'de preferen~ia para la puncin comprimir' con la punta de nuestro dedo y al articular, diagnstica o teraputica, cuando hay hacer e>:tender la rodilla ese dolot aumenta, derrame. Se marca a un travs de dedo por fuera tenemos congurado el signo de Bragard y y arriba del ngulo ruperoexterno de rtula y desde podemos diagnosticar la "posible" existencia all seirroduce horizontalmente la aguja de de una ruptura menisca!. Este signo se basa anesresi loca1'(ilg. 1-160) y posteriormente el en Que. con la extensin, el menisco se trocar de 2 mm de calibre que pelmite una buena exprime hacia adelante y se pone ms en evacuacin de lquidos no siempre muy fluidos. contaCto con nuestro dedo que palpa el tejido 2. En'-caso de :x.i~tir"hipertrofia sinovial se palpa a sinovial que lo recubre. Ya nos ocuparemos veces como un rodete bajo Jos dedos al desplazarlos hacia . de este [Link] tema ms adelante. . arriba y hacia abajo (artrsic03 avanzados, por ejemplo). 3. Adems, en esie tringulo y sobre el cartilago - 3. Los alambres de tracdn esqu~ltic3 [Link] femoral del cndilo interno, es el sitio (fig. 1-1Sg) pueden perforar este fondo de saco si estn '-predilecto de presentacin de las lceras o colocados demasiado adelante; o pueden irritar este receso por vecindad. Ello trae:adherencias y rigidec:s, complicacin [Link] determinadas por la habitual en el tratamiento de las fracturas de fmur. osteocondritis disecante de Koenig (K). Si 4. En caso de cuerpos libres intraarticulares los misestando la rodilla flexa ms all del ngulo mos enfermos a menudo nos orientan sobre la posibilidad recto (70 para la extensin 180) apoyamos de palparlos (como porotos) en este fondo de saco en ciertas posiciones de rO?Hla. nuestros dedos sobre la lcera se despierta dolor; y si al extendet la rodilla (ya la zona Un poco ms abajo, a los lados del borde de . escapa a nuestro dedo) deja de doler, la rtula, estando hi rodilla en extensin, se tenemos configurado el signo de Axhausen observan las fosas u hoyuelos pararrotulianos Troetl, muy a favor de esta afeccin, que (fig. 1-161). El comprobar la persistencia de estas habr que confirmar radiogrficamente. Esta depresiones en un caso dudoso, ya nos. hace osteocondritis es el diagnstico diferencial pensar que no existe padecimiento importante. ms importante a plantear respecto a las Ello se basa en que la menor infiltracin de partes meniscopatas, ya que ambas dan bloqueos. blandas, o bien un derrame en los fondos de saco La osteonecrosis espontnea senil (igual muesca) pararrotulianos, . hacen desaparecer esas se presenta a otra edad (la disecante en depresiones. Por el contrario, los derrames jvenes). abundantes en cavidad sinovial abomban los 4. Este tringulo es la entrada quirrgica a la fondos de sa'co y dan lugar a una salienoia cavidad articular. La comparacin entre la perirrotuliana en herradura (fig. 1-161, der.). abertura articular en las figuras 1-162 y 1-164 Al pasar la rodilla a los 90, en el lugar de los nos explica por qu operamos con la rodilla
Clienta

El complejo aparato aponeurtico anterior de rodilla tambin con dos expansiones laterales que nacen en rtula, las aletas o alerones rotulianos interno y externo, que hemos representado tambin en la figura 1-159. Si se quiere, la rtula estara comprimida contra la trclea femoral por IZo cincha longitudinal (el aparato extensor primario), las cinchas diagonales (expac.s~ones de los vastos) y la cincha transversal (alerones). El msculo Ya sto interno e:)la parte del ccadriceps que os rpidamente se atrofia en Jos pad:cimientos de rodilla y la que ms -tarda.c::nte ~e recupera. Al hacerlo contraer en la extensin de rodilla (mejor si pierna en el aire, figura 1-156) podemos apreciar su estado trfico y deducimos as del examen de su vientre muscular que: -si existe hipotrofia, nos asegura que realmente hay un padecimiento de rodilla en un caso que suponemos dudoso (simuladores); -la reaparicin de su relieve en un enfermo en evolucin indica su pronta rtccper3cin total.

Fig.I-157.
BURSlTlS PRERRonJUA.'lA

Fig. 1-158.

Si supursda., ra.. cOngestiva. 2 [Link] de dn:najc:

I~( ~8
T:.unela.ca6o [Link]:.[Link] .p~ [Link] Delpl"[Link] pa.n::iaJ de ep{!Uis cbioJ superior

Fig.I-160.

Fig. 1-161. .
_ .
-.-

nO:1
'.j
SITIO DE PUNOON ARTlCULAll (aundo hay derrame) ~!l pute Utel1ll de receso 1Ub"HOYUELOS" [Link]

\,..

LINEAS

PARARROTULlANAS

2y 3

s u p roe: nc:ia deno~ Doimalida.d..

RetiNa de los vutes (comparar e1 del VJ. de amb", lado. pan <lacear hipottofu.s).

[Link].

* Puntos

SALIENCA P:!RIRROTIJLIANA EN HERRADURA (dibuja. los foodoa de=:,&.Ce' siovWo en derrames).

i03

dolorosos

sinovialo

flexionada en 90 (pierna colgando de figura 1-165). . .. Dejemos con esto de lado el tema "ventanas" y sigamos palpando hacia dista!. Del lado externo, bajando de la interlnea y del borde anterior del platillo tibial, caemos sobre el tubrculo de Gerdy (fig. 1-166); pero adems, es la insercin predominante del msculo tibial anterior, por lo que algunos lo llaman "tubrculo tibial anterior".
No olvidemos tampoco q~e al bajar sobre esta Unea despertaremos dolor en las. fr3ctur3!.del platillo tibial externo, mucho ms frecuentes que las dd interno (fig. J-167). En la figura] .166 hacemos notar, adems, que la cresta tibial de linea media es el lmite anterior entre la cara nteroe~ema que, en realidad, tiene una direccin sagital

como la representada en eJ cone de tibia agregado en esa figura.

LINEA 4
Continuando la palpacin sobre la lnea cuatro (lnea
media lateral interna de la rodilla), se constata

perfectamente en 10alto la transicin entre difisis femoral y cndilo femoral nterno (fig: 1-167). Ello es debido a que la extremidad femoral es muy saliente a ese nivel, mucho ms saliente que del lado externo. Recordamos que el eje de la difisis femoral se inserta en valgo sobre la pierna. Apretemos all, sobre eJtubrculo del tercer aductor y provocaremos dolor an en Jos normales. Por lo tanto, es conveniente acolchar bien all al hacer los yesos, no sea que su bombeo sea causa de molesto dolor sobre ese sitio. Un poco ms abajo, a 1,5 cm por debajo del tubrcuJo. mencionado, se inserta el ligamento lateral interno (en adelante LLI). Esta insercin superior (fig. }-168) es el sitio ms frecuente de esguince del LLI. Para fijar conceptos, recordemos que a este esguince se lo denomina en Bariloche "PWltodoloroso del esquiador novel".

52 - Tratado de Traumatologa

y Onopedia
Tambien puede doler la insercin inferior del LLI sobre el platillo tibial interno, pe:-o es menos frecuente. En otros idiomas se habla de "gamento colateral" medial )' lateral, reservando el termino lateral para darle sentido de "externo". La ltima etapa de uestra excursin sobre esta .linea DOS lleva a palpar ms abajo la insercin del tendn de la pata de ganso (lig. 1-167) (semitendinosn, sartorio yreeto interno) p'or debajo del cual puede desarrollarse una bursitis.

Ana/oma

Aplicada

- 53

Si se palpa a la ligera, ante un dolor del lado interno, el diagnstico errneo de lesin ~eniscal. Hay que:palpar con cuidado para diferenciar bien si duele en la interlinea o sobre esta insercin (lig. 1-168) porque el tratamiento puede ser diferente en cada caso. A veces queda una calcificacin lineal residual en las roturas del LL1 a nivel de esta zona condIlea interna; si duele estamos ante la enfermedad de Stieda Pellegrini (lig. 1-169).
puede hacerse

LTh'EAS Del lado externo, sobre la lnea cinco (encrucijada de los seis elementos), por lo pronto tenemos que diferenciar tres elementos que corren a lo largo longitudinalmente y que hacen que esta lnea sea ms bien una faja (fig. 1-170): a) por delante, la cuerda de la bandeleta iliotibial, que hacia abajo se inserta en el tubrculo de ,Gerdy y hacia arriba es claramente palpable al extender la pierna en el aire en rotacin interna. Esta bandeleta irradia numerosas expansiones fibrosas sobre la zona; b) por atrs, el tendn del bceps crural, ya en el lmite con la regin posterior de rodilla; c) en el interior de la faja, a la que cruza en diagonal, ellgamento lateral externo (en adelante LLE). Este ligamenIo no siempre es palpable en extensin; en cambio se hace ms notable al ordenar al enfermo que se siente con las piernas cruzadas (rodilla de arriba en 90). Para orientar.:Jos en la palpacin de esta zona lo mejor es palpar la interlnea articular externa, recordando que es normal que sobresalga el , reborde del platillo tibial sobre el femoral; tquese ese reborde a todo lo ancho. En la parte posterior del mismo, o bajando'un poco, nos encontramos con otra prominencia sea que podemos seguir unos 3 cm hacia abajo: es la cabeza del peron, insercin inferior del LLE y del msculo bceps, que nos interesa porque: l. Reconocida la cabeza peronea, palpamos hacia arriba y, algo hacia adelante y quizs distingamos bien al LLE. 2. En cuanto al bceps crural que all se inserta, es una cuerda imposible de confundir. Par~ palparlo mejor, contrariemos la flexin activa de nuestra rodilla v se har bien saliente. 3. Sepamos palpar bien la cabeza del peron, porque los quistes meniscales aparecen en la interlnea externa v es fcil confundirlos con esta prominenca -en un examen hecho a la ligera (fig. 1-171). 4. La cabeza del peron es uno de los sitios de escaras de decbito en los yesos o frulas de Braun mal acolchados. Por debajo de la cabeza alcanzarnos a palpar otros 3 cm de superficie sea, lo que podramos llamar el cuello del peron. Ese cuello es abrazado por' un nervio que es todo una sierpe: el nervio citico poplteo externo (fig. 1-173). Se divide a ese nivel en musculocutneo (que sigue hacia abajo e inerva los msculos peroneos laterales) y en tibial anterior. Esta ltima rama va a reunirse en la celda muscular anteroexterna de

pierna con la arteria tibia! anterior, que llega desde la regin posterior a travs del espacio interseo (fig.I-176). El nervio tibial anterior inerva los cuatro msculos de esa celda (tibal anterior, extensor comn, extensor propio y pero neo anterior) donde desciende. ms o menos verticalmente junto con la arteria.
Ese paquete (fig. 1-175) se coloca primero entre tibial

Fig ..1-162.

Fig.I-163.
lNTERLlNEA
l'

Fig.I-164.

1C==P~
:III MEN

-----A
.~

n 'f

Patologa

dr gran moda

ny'" c=t. lago articular.

CON RODILLA FLEXA 900 S, polpan sus :'YENT MAS" TRIANGULARES. MEN: mco'isco. K: O'Stl:ocondritis ~[Link] Konig.

~
Fig. 1-166.

CON RODILLA EN EXTENSION, 1 venunas se palpan poco (las c:rCStJ..5 COFS no se of,ceen. la polpaci6n),

Fig.I-165.

LA RODILLA LA FLEXION

SE ABRE EN

TAT
Incisiones de: "pierna colgando" para l. ciruga articular. Posicin

PararTotulianas.

G,Gerdy TA,ooial [Link]:rior.

CU'1 cxttlIla.

tibia es casi sagital.

C.z..ra inurointernl. Crdutibi2.

:4
I I

P=t platillo uoial

Tubrruln

dd

terce:r aductor

. GG)
,

ESTABLECER SInO DE DOLORtNTERNO

':
*

de ODa

Fig.I-169.

EnL.L.I., (imcrci6n supetior)

[Link].

P:lU de ganso

n
*
*~En

interlnea (Im=iscopad.?).

Fig. 1-168.

CALCIFlCACION DE STlEDAPELLEGRINI

anterior y extensor comuo; ms abajo es cruzado por el extensor propio (que se interpone entre los dos nombrados) y aparece en linea media anterior de tobillo, donde pasa a llamarse arteria peda)' nervio acampanante. Es importante recordar la ubicacin del nervio citico . popliteo externo sobre el cuello del pe:ron, porque: 1. Si un yeso O frula o cualquier vendaje de traccin comprime all, se produce una. p'arHsls de los movimientos de eversin y flexin dorsal del pi.e (en los enfermos enyesados, ello se denota por la imposibilidad para la flexin dorsal activa de los dedos). Por ejemplo, es lo que ocurre coa una bota de yeso cuyo reborde I1ega y comprime sobre cueHo de peron; de:bellegilI un poco ms arriba, abarcando la cabeza peronea,Otra parlisis que vemos todos los das es la sobrevenida en la anciana con fractura de cuello de fmur inmovilizada por la guardia e:n frula de Braun con s~ miembro inferior en rot3cin externa; al dia siguiente ya hay parlisis por compresin; 2. Tambin es impOItante conocer con fmalidad quirUrgica los detalles de distribucin del nervio en el cuello del peron, porque en ortopedia sc e:xtirpa con cierta frecuencia el peron y para ello es necesario aislar y apartarpreviamente el nervio. Recordemos que del pe:ron slo es. esencial preservar' sus 7 cm inferiores, que intervienen en la estabilidad lateral del tobillo. La extirpacin subtotal del perone se ejecuta ms fre:cuentemente: a) para eliminar una osteomielitis o tumor benigno del hueso (lig.l- 176); b) para usarlo como injerto, especialmente para sustituir W1a extremidad inferior de radio destruida por un tumor de ce lulas gigantes (fig.1-179) con la cabe:za peronea que es de forma parecida; e) para casos en que se requie:re injertos rubulares largos, como en ciertas artrodesis; d) como injerto libre vascularizado, JB1S 65A: 1295. Para el detalle del abordaje quirrgicq de esta zona sin lesionar CPE, ver libro [Link] y Campbell. A los fmes de la terminologa con que se tropezar en otros textos, recordemos que: a las dos ramas de bifurcacin del citico mayor (citico popUteo externo y citico poplteo interno) se las denominan tambin "nervio peroncal" y "m::rviotibial", rcspectivame:nte. Finalmente, si hay dolor e~ el cuarto superior del peron des pues de un trauma. buscar los dems componentes de la fractura~luxacin de tobillo del tipo Maisonneuve (fig.I-180). . De este modo hemos reconido la encrucijada externa de los seis elementos~trmino con que resumirnos la presencia en esta faja de: bandeleta iJiolibial. LLE. tendn bicipital, cabeza de peron. nervio citico poplteo externo, interlnea externa. En rcalidad, nos faltana referirnos a un sptimo elemento, que: es el msculo poplteo, puesto en auge por las publicaciones del profesor Dal Lago entre nosotros por

, ,

-:.;'.:'1.:,.:'.:'

,',".'

',.~~,:"' ...

,".:"':.. ... ,~. j ~ ' ; .

:~;'--~'--_.

':

'.".;

.... :~:';:"'.':

....::...' ,:~.'_ ..

54 - Tratado de Traumatologia

y Ortopedia Anatomia Aplicada - 55

Fig.1-170.

LJNEA (FAJA)', ENCRUCIJADA

EXTERNA (6 ele-

Fig.1-171.

F:g. 1-172.

MUSCULO

POPLlTEO

1. Iwcrci60 msculo popUtco. 2. QUISTE ME. NISCAL EXT.

)\~ ~ ,;1,1 ~ ~~/, ..

J~~X1'
;,l'
j

,f 11

(corte: . nJVd interlnea) 1. Oj.J del pop1(,eo.

ANT.

el "sindrome del ojal del popliteo". Como vemos en la figura 1-172, este musculo se inserta en la cresta oblicua tibial y en la superficie sea tibial ubicada ms arriba; por a..rriba se fija en cndilo externo, lo que da lugar a una muesca [Link] que recordaremos en radiologa. Al pasar por interlnea lo hace a travs de un ojal especial, del menisco externo. Por disciplina palpatoria con ... iene ahora reconocer la lnea transversal ue la interline2 articular (lnea ni!). Recordemos que en l~y~ rlexin de :20 (160) la ptinta de 1.6. tula est al mismo nIvel de la interlnea r articular, en 90. esta a 2 cm por encinla de t:lla. Ya DOS hemos referido a la. posibilidad de comprobar signos de meniscopata sobre las interlineas, en especial sobre la inte:na; y a que los [Link] meniscales se dan casi siempre sobre interlnea externa. En el h:ma "rotura me;Jisc3.l" entraremos en mayores detalles anatmicos. Finalme::lte, palpemos la linea transversal prominencias seas rJnea 7): TAT, rubrculo cabeza de peron (lig.l-15l). ue las tres ce Gerdy,

f'

11.

I!

//W
~~2

2.

D';"'.
tlblL

oblicua

de la

':

:&1

:2

Fig. 1-173.

Fig. 1-174.

PROFUNDlZAClO~

Fig. ] -175.

MUSCULOS

ANTE.

N. C1AT. !'Or. EXT.

(viste de).{: afuaa.);

.\ Artcn.a.T.A.
(k".lioncs) \

( C7 .~.-;; ;S~
.
.

~I0RE:S PIERNA

e -:;J.::. " :;

~
:1

[Link]~ POSTERIOR (RUECO POPLITEO O CORVA)

Las I:lasas musculJIes'lirnitan un rombo en cuyo interior pasan los [Link] de muslo a pierna (Iig.l~l81). En la promJidad del hueco. en flexin de rodillas y . ponillcose de puntillas (triceps tenso) se nota com:) los gemelos pasan a insertarse n los cndilos femorales (Eg. 1-186,. Esto trae ccmo consecuencia que en caso ce [Link]. de ter~ro o cuanoinferior de'f::nur (o en el de osteotonas a ~s~ D!vel) lJ. potente insercin muscular angule el fragm::nto hacia abajo (habitual !"eCl/l""'\'atum de figu..'G 1-182 a ~ considt:rar durante el tratarnicnto). Entre el gemelo intc:rno y el semirnc:mbranoso existe una bolsa serosa, de la cual presumiblemenrc'dcriva el quiste' de Baker, el m, frecuente proceso de la zona (fig.1-l83) que se extirpa por volumen o esttica. Ver 181S. 54B. 460,

:1 ,
I

JI

:'i

la profundidad de la corva transcurren e!emc:ltos nobles. Las lesiones vzsculares ::ion muy peligro~as por la ausencia de colaterales que suplan la lesin de la a."e:ia [Link]. El orden en que van esos elementos Dobles es, [Link]'s y afuera: arteria. vena, nervio citico poplitc:o interno, nervio citico poplteo externo (tig.I-185). Hay ganglios linfticos regionales. , Les gemelos o gastTocne:nios (vientres de la pierna, es decir, los que le dan la pantorrilla) se insertan solam~nte sobre cndilos femorales; se los considera como bl::rticulares(actao sobre rodilla y tobillo);' El sleo (comparado a una suela) se considera monoanicclar; nene una amplia insercin en U invcrtida en cresta oblicua tibial. peron y tibia (fig. 1.186 A). La unin de gemelos y sleo, el trceps su:-aJ, con.:tituye un msculo muy potente, caFaz de cargar sobre mtepi dos Ve:es y media el peso del cuerpo. El sleo, de. fibras musculares cortas, est a ca:go del trabajo comn de la mar:ha y sustentacin. El gemelo, de fibras l:rgas y alta categona funcional, acta [Link] el S::llto )' la carre~,"-- . En el corte sagital (D de ligoJra 1-186) ,e recuerda parte de ja disposicin de las !!minas aponeurticas (una de ell~,' la intramuscular del'sleo) que se rene:1 hacia [Link] ~n el tendn de Aquiles. Entre gemelos y sleo est interpuesto el pllIltz.r delgado, naCido en cndil'J externo, de recorrido oblicuo hasta borde intt'.mo del Aquil~s. Su cuerpo muscular es de unos 5 ~ 12 cm. sieuiendo luego como cinta (filiforme) hasta tobillo (ver fig. 1: 186B): .

En

.1

MOVILIDAD

ACTIVA DE RODILLA

//1
o

PER.

~I

~ l}
1. Nervio y ancrh tibj.u~ anteriores. 2. Navio msculocutineo. .
CORTINA . MU5CUL. .. R ANTEltDEXTERN"A

1-

11 ~

~. g ~ ti

TibUrJ

1972; 54A, 1057, 1972.

&Ot.

[Link]. comn

En. propio

Fig. 1-176.

Fig.I-177.

Fig. 1-179.
Tum or clulas gigmus radio

Fig. 1-180.
FRAcrURA MAlSON. NEUVE

El gemelo externo suele contener un sesamoideo que se ve en la R.x de perfil como una habichuefa. Es la fabela (fig.1-184; no to~arla por una rata articular. Algunos prefierec habia: de habcula.

La rodilla es una lrocleartrosis, igual que codo y tobillo. En extensin posee estabilidad, [Link] que en la flexin su relajacin cpsulcliginentaria penniterotaciones ydeslizmnientos. Su movimiento fundamental es la flexoextensin (tig.!- J 87). La extensin est a cargo del poderoso msculo cuadriceps. Lo puede suplir en parte el tensor d~ la fascia lata si se coloca el muslo en rotacin intma. La flexin, eliminando la accin de la

Fig. 1-181.

HUECO

POPLlTEO

(CORVA)

Fig.1-182.
SUPRACONDILEA FEMUR (~U",:lOJJD por acd60 re:ncIo.>
FRACT.

Fig.1-183.
(desde att5)

Al'LICACION DE TRACaON EXTEMPORANEA

(pafil)

Peronea

NERVIOS TibW posterior

(desde .trs)

,
U

"

GRANDES VASOS Y NERVIOS CORVA di~osici6n

VO.

CIA T. POPL. IN'!':"/. elAT. POPL EXT.

Fig. 1-185.

56 - Tratada de Tl-aumatologla y Ortopedia b) La incisin transversa anterior, de leve concavidad hacia arriba y punto central sobre tercio inferior de la rtula (rodilla en extensin) se utiliza para tratar la fractura de ttula. No debe tener menos de 12 cm de largo, debido a la necesidad de explorar los d:sgarros de los alerones laterales. e) Pararrotuliana ampliada hacia muslo. La ms anatmica transcurre en muslo por la va antera externa clsica, entre vasto externo y recto anterior. Pero para artrodesis y artroplastias suele preferirse la pararrotuliana interna que se prolonga hacia arriba cerca de lnea media (guiones en el dihujo). -- ". Slo citaremos algunas de 1!iS deC1s vias. Las laterales son las preferibles para las capsulotomas. La incisin a lo Henry es la indicada para la exploracin del hueco poplteo.

Anatomla

Aplicada

- 57

(mm: ugital)

POST.

Las incisiones cortas son apropiadas para las inserciones de implantes de osteosmtesis en tibia. A prop~sito de osteosntesis, recordamos en la figura 1-189 algunas tcnicas ms comunes: En A, la insercin de clavo-placa con bulooes en la fracrura supraintercondflea' de fmur (fractura en Y)I en que slo se aspira a restablecer la forma del extremo femoral. En B, el tornillo de esponjosa para las fracturas deprimidas de platillo tibial externo. En e, la placa en cuchara cuando ese sector est conminuto. Finalmente, en D, una sutura almbrica absorbe tracciones (alambre de Kirschner e hilo metlico) en fractura transversal de rtula.

:-', En ~e pcll se repsn:tn con ~o

grueso l:L,>minos aponror6ticu dc:l

. .; tI~s sun! ..
C"

Fig.1-189.

ALGUNAS

OSTEOSINTES1S

EN FRACTURAS

DE RODILLA.

J
;1
A
(dePrim1dal( tomillo de esponjou.
FnctufU eL:

<

pluillo tihW

gravedad', es efectuada por todos los msculos de la corva, '.pero principalmente por '.el semimembranoso y el biceps (ver fig. 1-181). Ya sabemos que para algunos la extensin vale 180" 'y para -qtrosO. lrisistiremos ms adelante que para .Ios 10. ltimos de la extensin completa se requiere ms fuerza que para el resto del movimiento. Ese bloqueo en extensin completa supone un "movimiento de tornillo" (con rotacin) en qu interviene ms que todo el vasto interno. En flexin se agrega una movilidad rotatoria. La rotacin hacia afuera la realiza el bceps; la hacia adentro, los semis y el poplteo.

Con mucho, el msculo ms importante en rodilla es el cuadrceps (msculo antigravitatorio). La flexin en la marcha es realizada principalmente por la accin dela gravedad.
VIAS DE ACCESO A RODILLA Se han descripto numerosos abordajes a la articulacin, p'cro hay tres que son los que se utilizan ms frecuentemente en fa prctica diaria (lig. 1-188)..
a) La incisin pararrotuliana interna o externa, recta Pl3.C2. curva. con buland

B
(surun [Link] .bsorbe tnecloncs)

\
\.

o en (palo de hockey) centrada sohte la ventana de [Link] en flexin, se utiliza para expone: la cavidad articular, en especial en la patologa meniscal. Cuando la extirpacin mernscal se hace dificil, no hay que vacilar en efectuar una segunda incisin ms, posterior, a lo Henderson, para visualizar cuerno posterior (lnea de guiones).

:
"

Biornc:cinic . rodilla

Fig.1-188.

.':

::-

..

"

captulo libro Insall

..,
Fig.
.:.::

*/~ !
b [Link].s (=iJcosl Transversa (rcpU'l. mejor alerones) VIA5 DE ACCESO A RODILLA
. '~.O::' .

-~

"
-1
J

E. Puuron'ian&

900
FLEXOEXTENSION DE RODILLA

ampliada con vf& [Link]:rn.l. maslo. 1. Inttnla pan. utJ"O<1ais, artropllStiAJ, ete.

1-187.

1:
.... .:,',,','.~.',.;.." .
':,'

',',
58 - Tratado de Traumatologa y Ortopedia

' ', .", ~;.. ;1" , ,.

y.:",,:, ;I.'~,:o!.;,;;::;-~,

:~ft

Anaroma Aplicada v ser el mas anterior en la gotera retromaleolar interna (fig.l-l95). El flnor comn de los dedos (FCD) se inserta cn tercio medio de tibia, a partir de cresta oblicua; pasa por detrs y debajo del maJolo tibial, en planta cruza el tendn del flexor propio y termina fijndose cn los cuatro ltimos dedos (en base de falange ungueal, igual al flexor profundo de la mano). El fle:Ior propio del dedo gordo (fle:xor baLlucis longus, FIIL) nace de la ,c:..ara os~erior de los dos tercios p inferiores Ce peron y de "parte inferior de membrana intersea. De ahi baja oblicuamente hacia el otro lado (el interno), pasa por gote:a retromaleolar interna y por el canal seo posterior que le ofrece el astrgalo, entra en planta y se fija en base de la segunda falange del dedo gordo (igual que el flexor largo del pulgar). Es sabido que hallux es sinnno de dedo gordo. .. Ya DOS hemos referido en rodilla al nervio citico poplteo externo (nervio peronea! para algunos). Recordemos que la otra rama de bifurcacin deJ citico mayor, el nen'io ciatico popU!eo interno (nervio tibiaJ de algunos) cambia de nombre al pasar el anillo del sleo, convmindose en nervio tibia! posterior (fig. 1-177). Pero este anillo no's interesa ms que todo por su papel en las complicaciones vasculares de las fracturas del tercio superior de tibia. A su nivel la aner poplllea(Jig. 1-176) se bifurca en [Link] anterior (q~e pasa hacia' adelante a travs de la. membrana intersea) y :1 tronco tibiope~neo, que algo ms abajo da lugar a la tibial posterior y a !3 peronea. Un desgarro 'traumatico ce 105 vasps a nivel de este estrecho anillo expone, como veremos, a la gangrena del miembro.

- 59

Fig, 1-191.

XIl- PIERNA
...

OSTEOSINTESIS

EN TIBIA

A
....

~.

~t!1 - ......
tercio

(vino de frente),

Slttl,--.J ~
00_.

.--r

.E

~J

Frut. "1J3 "'peno

, p~&C. en CI.D exte~m.

Ver Campbell e lnsaJl. Como Ocurre en antebrazo, en pierna uno de los dos huesos e~ palpable en toda su extensin (la tibia) mientras que el otro (el peron) lo es claramente slo a nivel dI::sus extremos. La tibia es palpable todo a lo largo de su cresta tibial (borde anterior) y de su cara anteroi:lterna. Esta cara antera interna es el sitio de donde clsicamente se obtienen los injertos seos autgenos m:is slidus (cortical con algo de esponjosa, INI de fig:ua 1-190). Hay que tronar de respetar en esa :xtraccin la cresta tibi:i1;de lo CO!ltrario, puede. f:vorecerse la produccin de fracturz.s a nivel d~ la zona lindara; con el mismo objeto, aplicar yeso postoperatorio:'Se acoaseja, adems, desprender el periostio desde .:sa cre'si3~ bada .atrs adentro, de modo que despues de extrado el injerto quede facilitada la, sutura del colgajo peri,!;~icomediante 's~ Unin a la aponeurosis de 1.1:. celda musoular anleroextema (vedapas, SAOT, 29. 45, 1964). La cara e:xterna de tilia est:i en el plano ug:ital, lo que es inte!esBnte recordar para la inlroduccin de clavos de transf1?'i"6n,que .deben ir desde el lado externo hacia el
interno.' .

Como los dems sectores diafisarios largos, la pierna es regin de poca pato logia, fuera de, la [Link]. La ubicacin y superficialidad de la tibia hacen que sea e! sitiu ms comc' de fractura e:xpuesta, al punto que al bablar de esa lesin se piensa casi exclusivamente en pierna. El"peron es bien pulpable a nivel de sus epuuis, que esroJdiaremos en rodi11a_~'tobillo. Su difisis es dere~tablc .

CORTE

EN TERCIO

MEDIO PIERNA

como una barra resistente a la palpacin profunda en toda su extensin. Expuesto a los traumatismos de pierna, el peron es sitio comn de fracturas; pero como su papel en la sustentacin del miembro es :nuy escaso, las fracturas aislada!!!de peron no traen otros problemas que el dolor )' se consideran lesiones menores. Agregaremos, de paso, que puede extirparSe todo el peron sin mayores inconve~ientes, salvo el sector inferior que interviear: en la estabilidad de tobillQ (fig. 1-178 J. . Debido a esta "prescindibUidad" el peron es otra fuente de injer10 autgeno. Hay tres ~rupos mUlicul.3res en la pierna: el anteroe>..""terno, externo y el posterior; es.e ltirrio con dos capas. el Los hemos representado en un corte de tercio medio (ver figura 1-190). El grupo a'o.t.::roexternofue representado en fig. 1-175 ... El tibial anteriur (en adelante TA) nace de tubr~u1o de Gerdy y vecindades, de los dos tercios superiores de cara externa de tibia y de la pane interna del tabique interseo; se inserta en primera cua y base del primer metatarSiano. El extensor comn de los dedos (en ade1.3nte EeD) nace en los dos tercios superiores de cara interna de perone y en pane externa de mem~rana intersea; en dedos sus tendones se insertan en una apoceurosis de t:xtensin similar a la descripta en dedos de mano (lig. 1-IQ2). El extensor propio del dedo gordo (extensor hallucis longus,:,EHL) nace en tercio' medio de cara [Link] dt:l peron y tabique interseo vecino; profundo al nacer, se superficializa luego entre los dos. ~[Link] recin descriptos. su tendn cruza sobre la arteria tibial-anlerior (fig.1-l75),y se fija finalmente en la base de las dos falanges del dedo gordo. El peroneo anterior nace en tercio inferior de cara intcrna de peron y se inserta en la base del quinto metatarsiano. El ~po externo est compuesto por los peroneos laterales. El peroneo lateral largo (en adelante PLL) nace. de cara externa de cabeza y tercio superior de peron (y de aponeurosis vecinas); baja verticalmente hasta gotera retromaleolar externa, donde se incurva hacia cara plantar \:le cuboides, transitando diagonalmente por la planta y terminando en base del primer metatarsiano. El peraneo lateral corto (en adelante PLC) nace de cara externa de tercio medio de peron, ubicado por dentro del PLL, pasa tambin por gotera retromaleolar externa, se incurva all hacia adelante y abajo y se fija en base del quinto metatarsiano. A nivel del tercio inferior de pierna el PLL es tendinoso; y el PLC es carnoso con centro tendinoso (como una pluma de ave). De los msculos posteriores, ya hemos tratado la'parle posterior (trceps). De los tres profundos, el tibial posterior (en adelante TP) est encerrado entre la membrana intersea por adelante y el triceps por detrs (fig. 1-190); y entre el flexor comn (flexor tibial) por dentro y el flexor propio (flexor percneo) por fuera; y, si se quiere, tambin encerrado entre tibia y peron. Pero burlar el cerco yendo hacia abajo y adentro y SU tendn cruzar ~Idel flexor comn
I

B (0000
Frart. inferiorl

S pl'-C1, en C:U'1Lost. p

_-o

'~
.~D

~gJ_:~~~Ocl~.YO~KT~O
'<::
(frente) EJ..M. coa 2 clavos R ush

k.

Eatrad. ---------------

VIAS DE ACCESO

EN PIERNA

Las principales son cuatro (A, B,

e e IN]):

1, A de figura 1-190: longitudinal anterior a 1 cm por fuera de la cresta tibia!' Sus extremos pueden arquearse hacia adentro, sobre cara subcutnea de tibia_ Da acceso a cara externa de tibia, donde se introducen entre hueso y TAlas placas para fracturas. de los dos tercios superiores de difisis tibial (A .de figura 1-191). 2. B de figura 1-190, sobre peron, ms frecuentemente para osteotomas. La osteotoma y reseccin de un trozo de difisis peronea es tiem-

po previo a muchos procedimientos sobre tibia. La continuidad del peron molesta en esos casos y por eso se la suprime. 3. C de figura 1-190, detrs de borde pstero-intemo de tibia. Suele ser la que da ac~eso ms fcil a la' cara posterior de tibia en las fracturas de tercio inferior de difisis, en que la placa debe colocarse sobre cara posterior (fig. 1-191B). Puede dar mal ngulo para atornillar, porlo que algunos prefieren lava paraaquiliana externa. 4. INJ de figura 1-190, para torna de injerto ccirti. cal .. Las vas posteriores o pstero-laterales pueden [Link] cuando la presencia de secuelas de fracturas expuestas aconsej an no actuar por delante. Ver Muscolo y Silberman, SAOT, 22, 74, 1957.

1 ] .,

:i"

60 - Tratada de Traumatologa

y Ortopedia

Anatoma

Aplcada

- 61

:1 ,\

XIII - TOBILLO (Cuello de pie o garganta de pie) .

l
1
1

iI
1. CARA ANTERlOR DE TOBILLO El latido de la arteria pedia se palpa exactamente en la lnea media 19. 1-193). Para a mejorpaJpacion i:leesta arteria (maniobra muy importante cuando se sospecha una complicacin vascular) debe recordarse que su trayecto sigue una lnea que va desde la lnea media anterior del tobillo al' extremo posterior del primer espacio interseo. .
La interlnea articular est disimulada por delante por el plano tendinoso saliente. Ordenando al enfermo que efecte la flexio dorsal del dedo gordo, se toca eo tobillo la cuerda del exteosor largo del ha/lux; por fuera de ese relieve, entre l y el del extensor comn, es donde debe buscarse en la mencionada linea media el latido de la pedia. Ordenando la flexin dorsal activa de tobillo se pueden . palpar los relieves tendinosos; ello DOS lleva a explicarnos de que ail[ no debe moldearse el yeso ya que su compresin sobre los tendones detemiinaria una escara.

(E) La gotera [Link].r Interna (fig.l.195) est limitada por:adelante y. afuera p.0~el relieve del tendn tibia anterior; que se palpa mejor al supinar activamente. En e tejido celular subcutneo de esta gotera corre la vena safen iDterna. o las fracturas subiuxaciones del tipo de la figura 1.196 es en este sitio premaleolar" donde es ms fcil introducir"la aguja para la anestesia local. " .

.1
..

~
~.I
~"

!r/vJJI.
f\.JlJJ~

2. l\1ALEOLO INTERNO
y SUS TRES GOTERAS De estas ltimas describiremos ordenadamente

!!! erema eolar, la rerromaleolary la submaleolar.

Fig.I-I92.
TOBILLO" ELEME".OS DE ESTABILIDAD

Fig.I-193.

Fig.I-194:
l

(C) La gotera retromaleolar interna (fig. 1-195) es por aonde transcurren tres tendones y el paquete vsculonervioso. Es all donde se palp,a 1 latido de la arteria tibial posterior; es conveniente ejercitarse en su palpacin, signo fundamental para descartar una complicacin vascular. e los tres'tendones (tibia! posterior, f]exor comn y flexorpropio), el del tendn tibial .posterior se palpa mejor por debajo y. delante de . a unta del malolo (IP). Para ello se pide al enfermo que se siente con la pierna cruzada (fig. 1-197) Y se le indica apuntar con el dedo gordo hacia el techo; con esa maniobra se provoca la saliencia bien palpable del tendn. Si lo seguimos hacia adelante llegamos hasta la prominencia del tubrculo escafoideo. Este tubrculo es ms notable en los pies planos o cua"dr> existe un "os tibiale extemum" (que, a pesar de su nombre, es interno), figura 1-198. Ya se mencion que el otro tibial, el tibial anterior, como su nombre lo indica se inserta ms anteriormente (en primera cua y base del primer metatarsiano). A nivel de tobillo existen lgicamente vainas sinoviales para los diversos tendones, en' 10 que no entraremos.

(O) La gotera submaleolar interna se presta a la palpacin de cuatro relieves seos (lig. 1, l 99) Y del tendn oel tibial posterior. El primero de esos relieves es el tubrculo del escafoides (E). Para no confundirlo, querernos hacer notar que poniendo el tobillo en ngulo recto lo encontramos a nivel de la lnea que prolonga hacia abajo la superficiecutnea de la cara anterior de la pierna. Hay tres relieves ms que pueden prestarse J. confusiones en personas delgadas. Sobre la linea vertical del malolo iDtemo (A), viniendo desde la planta sobre las partes blandas, llegarnos en un momento a"tocar una prominencia sea bien notable: es el relieve del sustentaculum t:Ili ), repisa que ofrece el calcneo para sostener el "os tlus", es decir, el astrgalo. Formando con el malolo tibial y. el sustentaculum los otros . <josngulos de un rombo estn las prominencias e y D, que corresponden a la saliencia interna de la cabeza astragalina: y a la del extremo posterior de la cara interna oel cuerpo astragalino. Acotaremos, de paso, que "os calcis" es sinnimo de calcneo. Recuonenao esta gotera sul:5maleolar interna existe e ligamento l:Jteral interno de...tobiIlo, muy Importante en sus esioDes traumticas. Este ligamento (fig.l. 200) est compuesto por aos capas, la superficial y la profunda, amba muy fuerte. La capa superficial, el ligamento aeItoideo, deoe su nombre a que desciende como abanico de reborde inferior del malolo sobre escafoides, astrgalo y calcneo. El profundo es ms angosto y ms corto (linea de guioDes); va desde malolo a astrgalo. En este lado interno la rotura del LLI es un equiyalente a la fractura de base maleolar. Ambas lesiones son igualmente graves (D y E de figura 1.202). Eo algunos casos es necesario su sutura (puntos en U u otras tcnicas reparativas de este ligamento). "

3. MALEOLO EXTERNO. Y SUS TRES GOTERAS

(A) El mal 010 peroneo (externo) tiene su pun a a l cm ms abajo .x 1 cm 'ms atrs que el malolo tibial (fig. 1-20 1) La interlnea articula~ est a 2 cm or arrioa oela Runta de este mal' 010. El malolo peroneo es ms alargado que' el interno, pero tambin convexo en ambos sentidos, transversal y longitudinal. Sus puntos dolorosos claves se irn buscando con la punta del dedo.

Fig. 1-195.
MALEOLOT!' [Link] sus GOTERAS

Fig. 1-196.

(gotcrJ. premaleoluinterna)

Fig. 1-197.

., ,
1. 2. 3. 4. M:a.1olo p~ronc:o. Ligamentos tibioperonc::os inferiores. (LTPl). Malolo tibia!' "Tercer malolo". & I J' 1 <l OSTEOSINTESIS MALEOLO INT. CON TORNILLO MALEOLAR.
T'ubereulo esca{oideo .. Punto! ehvcs Tr., oansrlXibn

:..u

d.~

SITIO

DE LA ANESTESIA

(en(enno

fW~ lraY
sentado,
pierDlI [Link])

FOCAL EN LESIONES
B(MALEOLARES MANIOBRA

PARA TIBIA LES

"."

";".",'

":"'~, '.

'.

>;.

'';''

..

t",

61 - Tratada de Traumatalagia

y Orropedia Anatamia Aplicada - 63

1'1,. 1.1~.

FI, 1 199

~~

'oc

fi
~

EXTERNUM

]:':\li
I

Fjg.1-2~~ __ ~
10

Af!tlOterlfn~-~--~
. 20
''-y--J

Puntos dolorosos

a la palpacin en fract. peron

Fig. 1-202.
C. Suprasindesm.a1es

10.{
10
El ma.l~olo p~roneo es 1 cm ms !.argo y es 1 cm detr5 del maH:olo tibW.

Tubn:ulo =&foidc El!). ~ susteo ~ LAS S PROMINENCIAS INTEP~'1AS

.1
.lomsindesnaJc:s

F 9

NiVaC

l)~[Link]
~o:.T.P.1.

-3' Nivel A (sin diasusis T.P.I.) CLASIFICAClON DE LAS FRACTURAS DE [Link].

[j
DEJO
I
Fig.1-204.
ID. DlASTASIS T.P.1. OSTEOSINTESIS EN CASO DE SUPRASINDESMAL

Cavos de Rush

Como esquema supongamos que esos puntos dolorosos sona 1,3,6 Y 9 cm (fig. 1-202).
'Por qu a [Link] 'niveles? Sin pretender ~ue el lector lo recuerue por ahora, citemos flu as E.::tu:as oe ~nclol f1croneoJ por cooven..iencia quir:-gica, se di\'iden en fra, .) tra)' suwasindesInales (A, B Y C) ~cr s nivel respecto al LTPI. Es s trminos den .... de sindesmcs, ligJmento aqul an e! TPI). .. El vaJorC!: esa clasificacin reside en que prejuz3 sobre la exisrencia de una rocura cel LTPi asociada a la fractura veranea. La rorura del LTPI se trad'uce ':n diastas:s TPI (separacin entre tibia y peron, D de figura 1-208). El tema es a:1 ms complejo, ar agregarse lesiones en el sector interno, ya sea rotura del LLl o fractura de la base del malolo 'tibial; ver esas dos lesiones equivalentes en D y E. Slo mencionemos .R0r ahora que en las fracturas nfrasindesmales no hay diastasis CE); que en las suprasindesmales siempre h~y diasrasis (D); mientras que eo las in~asinde~ma1es puede haber o DO diastasis. Los trazos suprasindesmalt:s suelen estar a :5 (\ 9 C!lf por arriha de la punta,de malolo percneo. . ~in entrar ms en el tema, representamos e;) F una manera de reducir h:r. otura del LTPI y en G dos tt::crucas r para [Link] eD el malolo perOJ~eo.

lJn poco ms adelame, poniendo el pie en flexiu al:> [Link] activa, se palpan los relieve tendinosos del peroneo anterior y extensores; . p'or aeoaJo un vientre muscular contrado: el p'edio o extensor corto de los dedos del pie, que da sus tendones a los cmtro primeros dedos (fig.l- 203). . Recubierto por el tejn del msculo pedio, a unos 3 cm por delante del pico del malolo peron~o (fig.1-205j se palpa el seno del tarso, aliertura que ofrecen el astrgalo y el caJcne para la ciruga de la subastragalna En esa mIsma figura emos sealado la incisin para abordar dicha articulacin.
(C) La gOlera retromaJeol
-eleccin
lI

DOS TIPOS DE OSTEOSINTESIS EN MALEOLO PERONEO.

Fig.1-203.

Fig.1-205.
o

Fig.1-206.

i:"

.~.~

I
.1

C:Ltcrna es el sitio /le

mente el tlmalolo

~ra abordar

operatoria

posterior: 'bia se llama as el sector del tubrculo psteroexterno. figura 1-209) o cie:1as lesiones de astrg;10, y8 4ue en su profundidad :10 hay paquete vsculonervioso. como sucede de! lado in:emo (vas~ Leoncio Ferundez y Bonchimol, SAOT 28, 77, 1963). Po, ella transcurren los
teadones peroneo lalcFales antes de pasar a la' gate,a

L.L.E. de t~billo (o:es fascculos) y IOlii des procCiOS trocJeucs.

(8) agotera premaleolarextema(pg.I-203) presenta a 3 cm por aniba de la punta del malolo stcrales. el punto anterior de la articulacin Recordemos que d L est compuesto por tres .. tibio!,eronea inferior (TPI muy unportante en asciculo~. el antena (tibioastragalino anterior); el medio semjologa traumatolgica. La rotura de este (tibiocaJcaneo) Y'el postc::ior (tibioastragalino posterior~(tig. ligamt:l1to,dando lugar a la "diasIaSistibio- peronea" 1-206). b05 esguinces del LLE son quiz Jos ms comunes es lesin muy grave porque compromete la de todo..eI organismo; se...localizan ms frecuentemente en estabilidad de tobillo. En la figura 1-204 . los haces anterior- y medio. En las roturas completas de! LLE, detectables por bostezo a la Rx forzada eD supinacin representamos ese punto anterior. Representamos (fig. 1-207) puede ser necesaria una reparacin quirrgica. tambin en la figura 1-204, 5 cm sobre la punta ara poner. en evidencia los relieves de Jos tcndone de malolo, la ubicacin del tomiilo que trata esa peroneos laterales de figuras 1-203 y 1-206, debemos hace diastasis. Un poco ms abajo, a 2 cm ae la punta [Link] el pic.(la planta inteDta girar hacia afuera) Transcurren oblicuamente hacia la base saliente del quinto del malolo peroneo y rasando su borde anterior, metatarsiano (el cono) y hacia el canal plan,lar del cuboides es '<! sitio de la interlnea mejor para la Runcin para reflejarse hasta la base del primer metatarsiano (el articular (IJ ). Algo ms abajo es muy frecuente, largo).Estos lendones pueden presentar. una hu:aci es!,ecialmente en seoras de edad median , recidivan le de los peronep.s (fig. 1-208), desbordando SU! [Link] sobre el reborde posterior del malolo peroneo hacia encontrar una saliencia adip'osa (G de gorditas), que a la inspeccin pudiera tomarse por el relieve -adelante, lo que puede requerir una reparacin quirrgica. Hemos aprovechado la figura para marcar la va de acceso del malolo peroneo, cuando no se interpreta pastero lateral en] que se utiliza pilra los atornillados en ese errneamente como un quiste .. sector.

.submaleol (O) 1;'a 'gotera nibmaleolar externa se presta a la palpacin de los fascculos del igamento lateraJ externo 'fhI:E) en los traumatismos; cy de los tendones peroncos

j
.1

En una venica que..sigue el malolo peroDeo debajo dC'~a punta del mismo, se palpa a veces muy bien en ciertas personas" sobre cara extema del calcneo, una promineDcia.: es el tubercul peroneo (proceso lroc1ear del calcne'O, figura ~1~206) que separa los tendones peroneos laterales entre si. En la misma figura recordamos la [Link] del proce!o trodear del astrgalo ms frecuenle en corredores pedestres que hacen mucho esfuerzo en el "sprint "Proceso" significa "apfisis".
ll

3. CAR." POSTERIOR

DE TOBILLO

Como veremos ms adelante, si no se reduce anatmicamente esta clIDa (es todo el "malolo posterior" el separado) se produce una sub luxacin hacia atrs del astrgalo co.n todo el pie, lo que es ineludible reducir. . En la figura 1-210 representamos los "puntos claves" para el diagnstico de las lesiones traumaticas de tobillo. A lo largo del peron los 4 puntos de sus fracturas; en interUnea TPI. el punto doloroso en sus diastasis; y del lado interno, el sitio del dolor [Link] en la fractura de base de malolo interno y en su punla el de rofuta del LLI. Faltar buscar el punto doloroso sobre malolo posterior (3ro. de figura 1-209).

ien nel Irelieve del tendIWIeAquiles (lig. 1-215), .A IDve d un sitio ubicado a unos 5 cm sobre el borde p.Q..[Link]~rior del calcneo es donde ms comnmente 5e producen I rupturas Cendinosas aquilianas~ Es bueno recordar la palpacin de este punto,. porque ante UDa tumefacciD y dolor en la zona del tobillo puede cometerse el error en un exameD hecho a la ligera de madvertir esa ruptura y diagnosticarse el caso como UDesguince de tobillo, mucho ms frecuente. Al tiempo nos eDcontramos con un enferma que se queja de Da poder ponerse con fuerza en puntas de pie. En la figura 1-209. rincn de la izquierda, representamos un atornillado de una fractura cuneana posterior de tobillo.

RESUMEN

DE PALPACION

DE
... ......h ,

TOBILLO
Hay 4 sectores: (1) cara anterior; (2) malolo tibial y sus tres goteras; (3) malolo peroneo y sus tres goteras y (4) cara posterior: ~ l. ara anterior+ palpacin d la arteria pcdia y tendones limitan tes O 2, Malolo tibial y sus tres goteras: a) Malolo interno' buscar dolor en base ,. punta fig. 1-210).

64 - Tratada de Traumatologa

y Ortopeda
del lado interno, como acceso a malolo tibial; y la incisin
tambin en palo de hockey por detrs de borde posterior

Anatoma

Aplicada

- 65

'-:. ;-;.

b) Gotera premaleolar interna' palpar interlnea de tobillo por dentro del tendn de tibial anterior. c) Goteraretromaleolar interna' palpar- pulso tibial posterier. d) Gotera sub maleolar inteI1Ulipalpar puntos D de astrgalo; [Link] calcneo; E de tubrculo.. escafoideo y A de malolo tibial (fig. 1-199); Y tendn'<1eltibial posterior Malolo peroneo 'f tres goteras;. a) Malolo peroneo;,huscar dolor en punta y a 1 3, 6y 9cmdelapunta.(fig. 1-210). b) [Link] prernaleolar- externa: interlnea t'bioperoiJea . fericr (a s cm de la punta), interlnea de tobillo (a :2 cm de punta, sitio de puncin), eventuales seudoquistes en gorditas. Ms adelante,. seno del tarso, 3 cm delante. de punta..peronea_ Punto anterior doloroso del esguinctl-. . c) Gotera retromaleolar externa: malolo posterio;,,(e~ ia profundidad). d) Go.t!lra submaleolar- extern tendones peroneos laterales y u eventual tubrcul calcneo Haces del I,,1. ,cuando duele .. Punto calcneo doloroso del esguinc 4. Gara posterior' endn de Aquiles.

del peron (fig. 1.208), ineurvada bajo la punta. Esta Ultima

va sirve para tratar las lesiones del peron, del malolo posterior y de la articulafin tibioperonea inferior.

XIV- PIE

MOVILIDAD ACTIVA DEL TOBILLO,

En'la prctica, el tobillo y el retropi constituyen una unidad funcional. El astrgalo es el nexo de unin que interviene tanto en la fll;xoe~:tensin de tobillo corno en la inversineversin del retropi. El tobillo es una trocleartrosis y slo posee flexin y eJ.1ensin (fig. 1-211). La extensin (flexin plantar) est a cargo del poderoso trceps sural (msculo antigravitatorio); accesoriamente, por los que pasan por las goteras retromaleolares. Pero es menester sealar que el trceps es de por si ms poderoso que todo el resto muscular de la pierna; y por eso en sus parlisis es muy dificil de sustituir, ya que una cosa es producir una dbil flexin plantar con el pie en el aire, y otra cosa muy diferente es producir una flexin plantar que pueda levantar el cuerpo del suelo, aun en .la carrera o el salto . La flexin (flexin dorsal) resulta de la accin de los msculos extensores largos comn y propio (son flexores de tobillo y extensores de los dedos, 10 que trae cierta confusin; es preferible hablar de flexin plantar y flexin dorsal) y del tibial anterior. Fara fija.I1unacifra, la flexin dorsa es de 3~ y la [Link] 5 . Al registrarla, agregar: ("tobillo en ngulo recto;'O"), porque en la nomenclatura antigua all se colocaban los 90. La actitud exin plantar se denomUla "equin or similitud a la del caballo. ba actitud en flexin dorsal se denomina "talo" aunque en mucHsimos textos se prefiere e sinnimo de "calcneo' .
El pie, base de sustentacipn del cuerpo, presenta (fig. Interesa recordar que la arteria pedia se introduce en la base del primer espacio interseo y que su desgarro da lugar a hemorragias de cierta importancia en las. fracturas~ luxaciones de la tarsometatarsiana. La palpacin debe llevarse [Link] a lo largo de los cinco ,ejes seos, de los cuatro espacios nterscos y de los bordes laterales. Las prominencias locales son la cabeza y base del primer metatarsiano (esta base est a 4 cm por delante del

.3.

1-212) dos partes: una parte posterior,

t

columna vertical del miembro modo: es un 40 por ciento de su longitud; y una parte anterior libre, que representa el 60 por ciento de su largo. Se habla en forma prctica, aunque no muy precisa anatmicamente, de retrop (ese 40 por ciento posterior), mediopi (parte anterior del tarso y posterior del metatarso) y de antepi. Lo ms llamativo del retropi es la prominencia

que contina la hacia abajo y que "grosso

tubrculo de escafoides), la cabeza y la base del quinto

metatarsiano. Por lo tanto, acolchar bien estos dos metatarsianos en los yesos. (b) A nivel del retropi la'cara dorsal se contina con dos fajas laterales submaleolares. Hemos descripto sus caractersticas en anatornla aplicada del tobillo al referirnos a goteras subrrialeolares, que en realidad pertenecen al pie, pero que hemos visto 31li por motivos didcticos.

del taln. En la figura 1-213 adjuntamos un frente del esqueleto del

pie, para rememorar las relaciones entre los diversos huess. Ariatmicamente, el esqueleto del pie se descompone en tarso, metatarsq .Y dedos. Desde el punto de "vista topogrfico St le reconocen, como en mano, tres regiones:

dorsal, plantar y dedos. CARA DORSAL

Debe [Link] en tres sectores: (a) dorso de ante y

(e) Taln. Olvidndonos por ahora de su eara plantar,

al referirnos al taln debemos recordar que es sector de transfLXio esqueltica (traccin transcalcnea de dolor en las fracturas del calcneo, de la posibilidad de escaras de

mediopi;
"',

(b) fajas laterales submaleolares

y (e) taln,

decbito y de talalgias. Nos referiremos por separado a estos

cuatro aspectos. La traccin esqueltica tran,calcnea se ejerce, pasando un clavo-alambre a travs de la tuberosidad calcnea del lado interno al externo (paquete tibial posterior en el lado interno) a unos 5 cm debajo y unos 2 cm por

VlAS DE ACCESO
Sobre cara anterior Jo importante .pedia, de modo que puedan efectuarse anterolateral externa, es eludir la arteria incisiones paralelas arriba y abajo

~j
~:I

"

porcin posterior: (a) En ante )' mediopi la cara dorsal es convexa, con su linea media ms alta a lo largo del eje cabeza astrgalo primer metatarsiano. Semeja as un techo a dos aguas de ladera interna casi vertical y ladera externa casi horizontal

, ,, , ,

a la Unea media (fig. J - J 93), siendo lo mas habitual la algl;ffios consideran para retropi". Ya DOS hemos referido a las vas traD.!:versnl subs5tragalina (fig. 1-205) Y a la retromaleoIar externa para malolo posterior (fig. 1.209). Para la artrodesis de tobillo, se prefiere
actualmente Recordemos Para las la tcnica adems tcnic<ls compresiva a lo Charnle)'_ transperoneo tan en boga, el acceso de longitudinal

que proiongada hacia como la "vi a universal

(fig. 1-214). Es sitio de pasaje de los-teodone,

extensores

(Malvm . SAOT 21: J03,1956).

[Link] recordemos; en la figura 1.194 la i?cisin en palo de hockey

..\

largos y cortos. Recordemos que estos ltimos provienen del msculo pedio, que nace en la parte anterosuperior del calcneo y del contenido fibroso del seDO del tarso; su cuerpo carnoso se divide en cuatro tendones que se dirigen a los cuatro primeros dedos (al chiquito, como siempre, no le dieron nada). Estos tendones del pedia se insertan: en la base de la primera falange del dedo gordo; el resto, en los dedos segundo, tercero y cuarto, a nivel de MTF se insertan en los tendones extensores de ese dedo antes que intervengan en la constitucin de la cincha"aponeurtica extensora.

detras de la punta del malolo tibial (lig. 1-215). Las fracturas de calcneo (lig. 1.217A), tan tlpica de las cadas desde lo alto, se manifiestan fundamentalmente por gran dolor palpa torio sobre taln y al intentar apoyar la
planta del retropi sobre el suelo

Las lceras del talo por decbito (fig. 1.216) son una
grave complicacin de los yesos que comprimen o de la reclinacin prolongada en cama. Suelen exigir plsticas cutneas para su reparacin. Es interesante recordar que hay tres zonas de talalgia (dolor de taln) ms caractersticas, escalonadas de arriba

Fig. 1-207 ..
BOSTEZO EXTERNO L.L.E.

Fig. 1-208.

LUXAClON TENDONES PERONEOS

Fig. 1-209.

.~

Fig. 1..210.

Fig.1-211.
MOVILlDA TOBIlLO Fltxin plantar Flnln dorsal

Fig. 1-212.

fORFOLqGlA

DEL PlEi
I

t
~D10P~
I

Fig. 1-213.

J \
RETRO PIE

I I

450

ANTEPIE

\-:::=:::J

~
.......

(FL dornl)
"Cua posterior"

"",",
*[Link],o eje
Tercer malolo tnprofundidad. Va llCCeso pn<Xt.

, ,
Pute

bO~~J'
I

Pk (mudo en supinacin.
~:..'

V .
. .

",

M.

60%
Ultcrior

->% libre
Contin . eje M.L

I \
I

PtE (de
f=r.e)

/*\

I I

):

. :':'.

':'::;'

66 - Tratado de Traumatologa

y Ortopedia Anatama Aplicada - 67

a abajo (fig. 1-217B): la psterosuperior (exos(Qsis calcnea con aquilobursitis), la psteroinferior (osteococdrosis de crecimiento) y la inferior (con o sin espoln calcneo). Entraremos en su detalle en "Ortopedia, pie".

CARA PLANTAR DEL PIE

Presenta lilla neta diferencia entre las zonas de piel hiperqueralsica (de apoyo) y las de piel ms fina correspondientes al arco de las bvedas plantares. La pielde apoyo (fig. l-218A) corre a lo largo de tres sectores: cubre la zona posterior (dd taln), se contina con una faja externa (de un tercio del ancho dd mediopi) y reaparece a lo ancho a nivel de la cabeza de los metatarsianos, en el rodete digitoplantar, tambin llamado taln anterior ("ball oflhe foot", de los ingleses). Desde el punto de vista de su arquitectura, la cara plantar presenta tres puntos' de mayor apoyo y tres bvedas o arcos; los primeros estn dotados de. piel hiperqueratsica adaptada a esa fimcin. En el esqueleto lostres puntos de apoyo

se ubican en la 'cara inferior de la tuberosidad mayor de calcneo, en la cabeza del primer metatarsiano y en la cabeza del quinto -algunos dicen cuarto y quinto-(fig.I-2l8). La bveda longitudinal (interna) va en su arcada mxima desde el punto de apoyo posterior al de la cabeza del primer metatarsiano. La bveda transversal (anterior) transcurre entre las cabezas del primero y quinto metatarsianos. El arco externo es un falso arco, ya que hay un apoyo sobre el suelo. Cuando por razones estticas ti otras se "fuerza" el arco plantar interno, ste se bunde a costa principalmente de las articulaciones astrgalo-escafoidea y escafo-cuneana, adems de producirse otras deforrnaciones, constituyendo el pie plano valgo esttico. Si se combina con el aplanamiento del rco anterior se habla de "pie plano transverso". Mucho menos frecuente es lo contrario, la exageracin del arco longitudinal interno, conocido como pie hueco o pie cavo (g. 1-219).

I I
~.,

Normalmente, el pie recibe, a travs de la articulacin del tobillo, todo el peso del cuerpo y lo trasmite a tierra en la siguiente proporcin: 50 por ciento, a travs del calcneo (punto de apoyo posterior); 50 por ciento, a travs del antepi, cuyos apoyos normales son las cabezas del primero y quinto metatarsianos (fig. 1-220 A). Cuando el sexo femenino calza sns elegantes zapatos de taco alto (E} se altera la 'distribucin por partes iguales de las fuerzas a transmitir y un 80 por ciento del peso del cuerpo pasa por el antepi, que no est arquitecturado para esa sobrecarga. Si a ello se agrega la forma punt:guda del zapa:o, que 'mantiene los dedos acucuruchados,' se ejerce la actitud y la fuerza necesarias para que las damas paguen su tributo a la !!loda adquiriendo antiestticas deformaciones del antepi: arco anterior hundido pon~l peso (antep'i plano), halllL"< valgus, dedos en martillo, juanete de s'astre; etc ..

2. Plano tendinoso largo, donde los lumbricales se ubican entre los fascculos del FeD. En este plano tambin transcurre eIFHL. 3. Plano del accesorio del flexor largo (cuadrado carnoso de Sylvius). Nace por dos haces del calcneo y tennina en el tendn del FCD y en sus bifurcaciones para el tercer y el cuarto dedos. 4. Plano de los ajenos a la celda media: abductor del dedo gordo, tendn del PLL; a los costados, el flexor corta del hallux por dentro y el oponente y flexor cono del quinto por fuera. De estos dos ltimos, el externo :s el flexor curto. 5. Plano :nsculo~esqueltico de los metatarsianos e interseos, igual que en mano. . El paquete tibia! posterior, despus de entrar al pie por la gotera retromaleolar interna, da lugar a los vasos y nervios plantar interno y t:xterno. El nervio plamar interno s~ comporta como el mediano en mano; y el externo, como el cubital La mayora de sus ramas se disnibuyen en el espacio entre primero y segundo planos plarltares. DEDOS Tenen mucho menos valor funciom:llos de pie que I~s de mano. El ms importante. con mucho, es el decio gon!o, que ayuda eo la etapa del "despegue" del p,e durante la marcha. Los demas son en cierto modo "prescindibles" sin crear gran incapacidad, debiendo ocupar su lugar con un material de relleno adecuado.

Fig. 1-215.

Fig.I-216.

I
~ . - Arco
. externo Arco interno

Fig. 1-217.
Calcneo

T ALALGlAS

c>

OBLICUIDAD DEL EJE TRANSVERSAL DEL MEDIOPIE

1. Supeor: bursitis p l'c:[Link] 2. Media: o&teocoDcirosi. . de erecimieDto. ULCERA DE TALON ( li.n6gen.?)

3. lnimor,
bur:situ?

dolor cspol6nl

Fig.I-218.
(de cosruio)
uco DormK.J

Fig.
1~20 .

DESCARGA DEL PIE

,,0) I
0'//\

NORMAL

~50%

+
B
Fig.I-219.
A. APOYO PLANTAR NORMAL. l. Arco interno. 2. Arco externo (fal&O UC:O. Yll que apoya en el sudo). 3. Arco anurior.

VC;:~cJACO ~ Y 2do. dedo ea

"C

20%

c~
'J
JUanete

1 F' P

I
I
I

(ballux valg;s) J.S., jU:Ulet~ sam-e

. .

La g!1lesa capa cutne~ subcutnea (colchll grasoso), fuene apo~curosis y plano muscular, impiden palpar bien los elementos seos desde la planta . . Es muchsimo menos frecuente tener que actuar sobre el plano plantar que sobre el dorsal. Sin embargo, agregamos VIAS DE ACCESO a continuacin una breve referencia a los m!cuJos piaD tares, clsicamente divididos en externos, internos y Las incisiones plantares dejan en general cicatrices medios. .' . dolorosas, que es conveniente evitar. Por lo tanto, es Los plantares internos (sinillares a los tenares, pero sin preferible llegar a !as estructuras plantares. por incisicoes opooente) son: (1) aductor del hallux (equivaleote al en los bordes interno o externo del pie (ver va de A. Henry abductor corto dd pulgar), que va del calcneo a parte en su libro) o por abordaje dorsal. Repetimos que el acceso interna de p:irnera falange del hallux. Es el ms superficial a planta es muchsimo menos [[Link] que las dems y lleva algo hac,a adentro al hallux, (lo separa del segundo incisiones sobre dorso. Recordemos las utilizadas en la doble dedo); (2) flexor 'corto del balJux, que va de escafoides y . artrodesis de tarso y la interna para pie varo equino congnito. . primera cu~ con dos baces, a parte interna y externa de la En la figura 1-221 se esquematizan las inlerHneas: de base de la primera falange del dedo gordo; (3) el abductor tobillo, subastragalina (astrgalo-calcnea) y mediotar:;iana del haUux (equivale al aductor del pulgar, pero no tiene sus (de Chopart). Una artrodesis de subastra'galio.d. y haces intermedios), comprende un abductor oblicuo (que mediotarsiana es llamada entre nosotros "doble artrodesis", nace en cuboides y metata:sianos tercero y cuarto) y UD mientras que la escuela anglosajona la llama "triple abductor transverso, que nace en MTF de los cUatro ultimas artrodesis" por considerar que la articulacin mediotarsiana dedos. Su insercin es compleja sobre la parte externa de la comprende dos interlneas (astrgalo-escafoidea y calcaneo~ base del hallu.x; en algunas tcnicas de hallux valgus se seccionan estas inserciones. cubo idea). Para no crear confusiones, cuando a la doble artrodesis se le agrega la fijacin del tobillo, es mejor En otras nomenclaturas DO se toma como reparo la lnea llamarla "artrodesis panastragalina" aunque en sentido media del cuerpo sino la lnea media del pie. Resulta as estricto tome adems la interlnea calcneocuboidea. que e! recin mencionado abductor es aductor; y que el Entre las incisiones dorsoexternas para la doble aductor es abductor; quedando as sus nombres artrodesis recordamos como A la que se inicia a nivel de la homologados a los de la mano. punta del maleolo peroneo y se dirige hacia la segunda cua. Los msculos plantares externos (equivalentes a los en un trayecto curvo de convexidad anteroexterna. Como B hipotenares) no cuentan con un similar al palmar cutneo. recordamos la "incisin universal para tarso y tobillo" que, Son el abductor, el flexor corto y el oponente del quinto siendo longitudinal a nivel de interlnea tibioperonea inferior dedo. El superficial y ms largo es el abductor, que se origina por arriba se dirige en pie a base del CUBnometatarsiano. en el calcneo; los otros dos, a nivel cuboides. Como C, la incisin clsica perpendicular a las antenores Los msculos de la regin plantar media se disponen en cuya oblicuidad permite abordar bien ambas inlerlineas (fig. cinco capas: 1-221). Recordamos de paso la va utilizada para liberar 1. Plano superficial: del flexor corto plantar, que nace las estructuras retr:ldas de pie Varo equino coognito: en ca1caneo y se inserta igual que el flexor superficial de los Sobre el lado interno se sigue el trayecto de la arteria tibial dedos de mano. En este mismo plano lo acompaan: por dentro, el aductor del dedo gordo; por fuera el abductor del . posterior en el sector retro e inframaJeolar interno, que se prolonga luego por el borde interno bacia la base del primer quinto. metatarsiano. Vase fig. 1~223Y 1-224.

..~. i~
1

-,

~:
.-,1'
"

'.'

'ji

68 - Tratada de Traumatologa

y Ortopedia

Anatoma

Aplicada

- 69

Fig.l-221.

Fig.1-222.

!.m LA .;.u \V '~i

.\ 11/ ~
~ ADUCOON

MOVILIDAD

AcnVA

DE TARSO

tibia para que no falsee las rotaciones del pie. La de' la pronosupinacin, en base al eje entre las cabezas de primero y quinto metatarsianos y su ngulo con la horizontal (enfermo acostado). Los dedos del pie prcticamente slo poseen flexo extensin.

La concepcin de Mondolfo, Pusso y Busani sobre mecnica del pie figura en SAOT 29, 302, 1964.
Biomec:inica (y movilidad) del pie, InStn1ct,Course

31:167,1982, C1in Orth 122:10, 1977./ Apoyo plantgrado y otro., lnstruct Course 31 200, 1982./ FucciD de los dedo. en la marcha yen la carrera, Clin Orth 142:24, t979.

-"~
e -o

.~

!
Aduccin m supinaci6n Abduccin mis [Link]

DcrU SUP!N\3AO~;t 8
B~.
ABDUOOON :

i a~

igual inversin (corno actitud es vuo) igual eversin (como [Link] es valgo).

MOVILIDAD

DEL PIE

Estudiamo.s.'por separado la del retropi y la de los dedos. En la articulacin tarsometatarsiana (de Lisfranc) existe tambin umi leve movilidad. El retro pi po~.e,e inversin y eversin, resultado de la funcin combinada de las [Link] subastragalina y mediotarsiana. La inversin es la suma de aduccin y supinacin. La eversin es la suma de abduccin y pronacin. Es necesario analizar cada trmino . Adccin es la rotacin interna del pie alrededor del eje vertical de la pierna (fig.I-222 A) .. [Link] del pie va hacia adentro. Abduccin es la rotaCin externa del pie alrededor del eje vertical de la pierna (B). La punta del pie va hacia afuera. Supinacin es la rotacin de todo el pie alrededor de UD eje horizontal anteropostcrior (C), de modo que la planta tiende a mirar hacia adentro.

Pronacin es la rotacin de todo el pie alrededor del mismo eje (D), de modo que la planta tiende a mirar hacia afuera. Estos cuatro movimientos raramente son puros: se combinan para dar inversin o eversin. Los msculos inversores son los tibiales; los eversores, los pemneos laterales. Adelantemos que la actitud O deformacin en inversin se llama varo de pie; y la de eversin valgo de pie. Recordando. que el pie cavo o hueco es la exageracin del arco plantar interno, hay seis deformaciones ms comunes en pie: equino y talo, varo y valgo, plano y hueco. Corno esquema, todos los movimientos del pie (.flexoe;>qensin de tohillo, inversin-eversin de retropi, flexin de dedos) tienen 35 de excursin (menos la .flexin plantar de tobillo, que tiene 50). La medicin de la abduccin se efecta con el enfermo de pie y fijndole el tercio inferior de

.;1

''-\

Fig.1-223.
PUl sindcsmotom(:I. intcm~ al pie 'varo equino congnito Va de acceso rctlo

Fig.1-224.
NC'I"Vios planures interno y externo1 con su 2l1astomosis, C\.lyo oiveJ (enrre cabezas nI y IV meuarsjanos) puede desarrol1L"SC' un neuroma. que: da Jupr .ls. meuurstlgh, de: Morton

robma,lcolar interna

08_-:J-----.-----,
>'

(trayecto paquete Va.!cuJoncrvioso tibia! post)

que luego .igue por bar. de iDlerno dd mediopi

UUYuUo ~w
W

Inervacin
101

sensitiva de plnnta

...:.:........

',j.

70 - Tratada de Traumatologa

y Ortopedia Anatoma El tallo medular llega hasta la segunda lumbar. La duramadre, hasta la segunda vnebra sacra. Su prolongacin (elfilum Iermina/e) se inserta en la base del cccix. Parece innecesario recordar que las races (fig. 1.232) anterior y posterior efectan un trayecto intrarraquideo extramedular descendente, adosadas entre si dentro de UD estuche que les suministra la duramadre. En el agujero de conjugacin (foramen interventral) las races marchan juntas, pero sin unirse en ~amayoria de los niveies, Al salir de dicho agujero se UDenp_a:a form~ el Den;o r;qudeo. El nervio raquideo da lugar prontamente al ramo de Luschka, que vuelve al conducto raqudeo, Cada nervio raqudeo se divide en una rama posterior pequea (de la que nadie se ocupa, pero que puede dar dolor referido) y en otra anterior voluminosa. La rama anterior se entrelaza en pICIOS con las de otros niveles. Los plexos importantes para nosotros sou el braquiaJ (C5 a DI) que inerva el miembro superior; y el lumbar (LI a L4) y sacro (L5 a 54) que mervan el mier:1bro iilferior. Por otra parte, antes de dar sus ramas terminales se desprenden de los plexos ramas colaterales, [Link] detall~ al nal de Semiologa (complicaciones vscuJonerviosas) .. R~~ordareroas i:.qutambin que las rama.! terminales
de los plexos' son: .

Aplicada

- 71

xv - COLUl\tmA VERTEBRAL
(Raquis)

Dada la funcin didctica de este libro, abrumamos una vez ms aUector, recordndole denominaciones sinoimas de nervios circunflejo y axilar, cubital y umar, crural y femoral, citico poplteo interno y tibia1 citico poplteo externo y peroneal. VIAS DE ACCESO La principal es la longitudinal medi:l posterior, sobre las apfisis espinosas correspondientes. Claro que han cobrado mucho auge los abordajes por vJa anterior de columna, tanto sea la de columna cervical co'mo dorsolumbar. Vla transora! a CI-C2 en RCO 69 381, 1983, SAOT 48 575, 1983 (Oroiso, Castello, Dogliotti); y Campbell. Anterior tor~columbar, Campbell. Vas antenor cuello y trax, de Campbell.

.. ~~::: ~

s\

El raquis se extiende a lo !JIgo de cuatro regiones anatmicas (nuca, dorsal, lumbar, sacrococcgea). presentando cuatro mcurvaciones fisiolgicas en el plano sagital: lordosis a nivel de la [Link] y regin lumbar, CijO~I!: a nivel de las 'otras dos. En personas delgadas, la sbple inspeccin permite comprobar la saliencia en k !inea med:a de la columna de apfisis espinosas, e'uya punta es el nico elemento fcilmente: accesible a la paJpacin.
En la nuca se palpa bien la apftsis espinosa del a.':.i~

De los msculos, los de la capa superficial son el trapecio arriba, dorsal ancho desde la altura del ngulo inferior escapilar par abajo, como ya hemos visto en la figura 1-5. Los rnusculos de las goteras venebrales ocupan esos espacios, sin tener individualidad funcional. De los cuerpos vertebrales, son palpables los dos prJueros por tacto farngeo; y la pane final de sacro cccix por tacto rectal. Rehlcin ciel eje. medular con las vrtebras. coh.;[Link]'ic~1 (dado que existen ocho niveles medul:iI'es y siete vrtebras) la Cilelmera correspondiente da lugar a nervios raqudeos que salen pur a. del cuerpo vertebral riba del mismo nUmero; tn lona dorso lumbar, el nervio raqudeo .sale por debajo de 1 verteb:a del mismo nUmero. En la figura 1-230, hacemos notar que los niveles medulares son r.t3.s al:os que los cuerpos vertebrales cervicales del mismo nume:o. Come esquema, conviene recordar que en columna dorso lumbar el sector medular correspondiente al pJexo lumbar (segmenros medulares Ll a L4) est contenido en las tres ltimas vnebras dorsales (fig. 1-231). El plexo sacro para miembros inferiores (nervios raquideos L5, SI, 52 Y 53) se origina en la parte de mdula que corresponde a la primera vrtebra lumbar. Ei COI:O terminal (ltimas sacras y coccgea) corresponde al nivel de la segunda ve::tebra lumbar. Una lesin entre vnebras Dl2 y Ll separa ei plexo sacro del lumbar.

~:_~)

fi)
~}
,,c.

--o

(simada 5 CiTl por dehajo de la protuberanci'l occipiral extema) y la C7 ("vrtebra [Link]" paJpable a 15 cm debajo de la [Link] protubera.,cia). A vec:s ocurre que la espinosa de la C6 o de la Di se palpan ms salientes que la de C7. En g~eral las apfisis e:ltre C2 y C6 se palpan con dificultad en situ.a:cinprofundh. Para la numeracin de las arfisis espinosas dorsales, es imponante recordar las tresln:as trarisv~rsales de fi;ura 1-229; uniendo los extrep10S inte~os de las espinas del omplato, d}cha lnea p';:'. por l. D3; la D7 se proyecta a nivel de las 'puntas escapulares; el espacio entre L4 y L5, a nivel d~ l:l-!n::asup~rior de las crestas illacas. Hay que recordar que as apfisis espiJ'losas dorsales son bastante oblicuas, de modo que el cuerpo ven~bral esta ms arriba de la que se paJpa, El sa~ro se ofrece a la pa![Link] por su cara posterior superficial y el cccix se palp:[Link] bien en la parte alta del surco interglteo.

EnJ
,

MOVILIDAD

DE RAQmS

;!

-Para el plexo braquial: circunflejo, braquiaJ cutneo interno, msculo-cutneor-mediano, cubital y radial. _-Para el plexo lumbar, nervios crural y obturador. -Para el plexo sacro, su sola rama terminal, el nervio .citico mayor.

La consideraremos en dos sectores diferentes:] cervical y dorsolumbar. Ambos tienen tres tipos de .n~ovilidad: flexoextensiO,'n, lateralidad, [Link] cervicales se representan en figura 1-229A; las dors'olumbares en la figura 1-229 13. El grado de movilidad presenta grandes variaciones individuales, como hacen notar ios profesores de golf. El factor edad es muy

;~.:;; ~::: ,..,. :<:::c"

'::,:c:"

()

~. .::~~::

,:\

Fig. 1-228.
MEDULA
. Q

D1STR;IBuaON'NERVIOSA

Fig. 1-229A.
FLEXOEXTENSION

MOVILIDAD

R.-\ICE~ .
",.~~~~~:~:~'"

.o'
NERVIO PLEXO. (ramas

LATERALIDADES -; ~

I
i

"'~:':p RAQUI-:;~;f'DEO

/"
,,~,~er.

y
-

ACfIVA

D~ CUELLO

.,

Fig, 1-225.

. ((

Exrensin

Fig. 1-226.
Eje medular

Fig.1-227.
Plexo lumbu cn la.s 3 Jtimu vrtebras dor:u..lcs. Plexo [Link] pu:a !'otI. prictieADlcnte
C1

Flexin.

r;0l~ y y V

Izq. ROTACIONES

~n el ad~in dd "s" Der. 17.. tiene gran lntervC'nq c:io la ocdpitoatloiEn el ademin del "no" dc.s. prcdomin ..la rouein Anatom . raquis lumadantoaxoidu. bu, libro Wemstein "upondosis", PLT

..

'~

vl'"'

1 .
:)

tcbra L.l.

Fig. 1-229B.

MOVILIDAD

ACfIVA

DE COLUMNA

DORSQ-LUMBAR

-1

' .

I
Flexin 9QO RELACJON DE LAS VERTEBRAS CERVICALES CON EL EJE MEDULAR RELACION DE VERTEBRAS DORSOLUMBARES CON EJE MEDULAR.

I
.. 1

FLEXO-EXTENSION LATERALIDADES

ROTACIONES

ir

'._',
~,

.::j

lzq.

.-.i
-!

71 - Tratado de Iraumotologa

Y Ortopedia Banks )' Laufman: Atlas de exposicin quirrgica de las extremidades, traduccin del Dr. Caroevale, 391 pginas, Ed. Beta, 1977. Campbell-Crenshaw: Campbell's;. Operative Orthopaedics. en ingls, (equipo de la CUnica Campbell de Memphis, Tennessee), Ed. Mosby, eapitulo de "Abordajes quirrgicos". (Esta obra sigue siendo la biblia de la ciruga ortopdica). Hay traduccin (Ed. Panam"ericana). Cos"eonDo, Rodolfo: Atlas de anatoma y accesos quirrgicos en ciruga ortopdica, Ed Thomas, "1960. Dellepiane, Luis: Anatoma" de superficie y sus aplicaciones mdicoquirrgicas, 304 pginas, 1956.
l'

Anatoma BOLETINES Y REVISTAS ARGENTINAS LATINOAMERICANAS DE OT Y

Aplcada

- 73

importante. Para dar una cifra, diremos como en pie que todos los movimientos de columna tienen 35. de amplitud (Oen la posicin erecta) menos la flexin dorsolumbar que tiene 90.
LffiROSMAS CONSULTADOS PARAANATOMIA APLICADA, VlAS DE ACCESO.
llenr)', A.K ..: Exposiciones extensibles de los miembros,

189 pginas, Ed. Salva!, 1953 (Vas de acceso [.ciimente ampliables). Hay edicin inglesa, 1973.

Consideramos 'que el residente debe habituarse ya de entrada a ampliar sus conocimientos mediante la consulta de los textos, revistas y dems publicaciones a .su disposicin en nuestras bibliotecas. Adelantamos algunas abreviaturas: O.T.: Ortopedia y Traumatologia; S.A. O. T Sociedad Argentina de O.Y.; A.A.O.T. Asociacin ArgentJQ de O.T., nombre que desde septiembre de 1982 sustitUye al de S.A. O. y. S.A.O.T.: por extensin, ser la/orma en que "en este libro"'citaremos el contenido de los Boletines y Trabajos de la SAOT. [Link] abreviar as lo de Bol Trab Soc 'Arg 0rtop Traumat. En estos boletines s~ public.a lo leido o expuesto en las sesiones mensuales (o quincenales) de la Sociedad, que tienen lugar en el local de la Asociacin Mdica Ar{entina de la calle Santa Fe 117 J, Buenos Aires. Por ejemplo,haremos la cita as SAOT, 45, i26, 1980 (preferimos poner el ao al final). [Link] Argentina de Ciruga Ortopdica,jundada en 1936, cambi su denominacin a Sociedad Argentina de o.r. en ogsto de .1949;y desde .septiembre de 1982 se IlomaAsociacin Argentina de OY. (AAOT).Coincidentemente. con ese cambio se inaugur la sede propia de la AsociaCin en la calle Vicente Lpez 1878, Buenos Aires, cdigo postal 1128 (Tel. 4801-2320/9812, oficinas de 13 a 19 horas) .. . En el primer boletn de cada ao figura el reglamento de publicaciones. Aparte de estos boletines (SAOT) hagamos breve referencia a nuestras revistas. Rev Ortop. [Link] Corresponde a la primera revista argentina de la especialidad, publicada' desde 1930, que dej su sitio en 1955 el rgano de Jo Sociedad'Latino americana de O.Y. (SLAOT,fundada en Acapulco en 1948), Es decir, fue sustituida por la ROTLA.
w

Orthopedics (Clin Orthop) y del Orthopedic Clinics'de Norteamrica (Orthop Clin NA), en USA; y de la revista de Cirugia Ortop"dica Francesa (Rev Chir Orth, "para nosotros" ReO). En Italia a la clsica Ciruga de los Organos del ivfovimiento (Chir Org Mov) le ocurre otro tanto con el Giornale (G Ital aT) y con la "Minerva" Ortopdica. La SlCOT (Sociedad internacional de Ciruga Ortopdica y Traumatologa) tiene por rgano de publicaciones el "Internat Orthop". Son tambin importantes las actas ortopdicas escandinava y belga (Acta Orthop Scand y Acta Orthop Belgica). El Journal of Trauma (USA) y la revista "Injury" (inglesa) abarcan lo traumtico de todas las localizaciones (cabeza, abdomen, etc.) y tambin lo nuestro. El Zeitschrifi flir Ortlropaediscne Chirurgie puede consultarse en el Hospital Alemn de Buenos Aires. La superespecializacin en otros pases se traduce por la e.:dstencia de revistas como Spine. The hipo Paraplegia, Journal of Hand SlIrgay, etc. Ya nos hemos referido a la ROTIB, que inadvertida y automticamente hemos incluida dentro de las revistas argentinas. CONGRESOS Y JORNADAS DE O.T.

En nuestro pas empezaron a tener l'fgar al irse emancipando esta especialidad de la cirUga general, en cuyas reuniones cientficas participbamos [Link]. CAOT. Es nestra abrevia'tura para "Congreso Argentino de O.Y. ". El primero de .1I0s data d. 1956 (el tradicionalmente llamado "Congreso de Castillo Odena y se lleva Q cabo anualmente, ms frecuentemente en Mar del Plata a principios de diciembre (poca mejor para alquilar) que en otras ciudades. Se. impuso la moda de .d~sarrollarlos e.n [Link] Airl!s, lam~ntamos ~sta idea porque seguimos el ritmo de. trabajo}' no saboreamos la playa.
l1 )

ROTLA: es Itnuestra manera" de 'abreviar la denominacin mas ortodoxa de Rev Ortop Traum Edicin Lat Amer, publicada entre 1955 y 1975. El director de esas dos revistas, desde 1930 a 1975, fue el profesor Jos Valls. ROTIB: es ~nuestra manera de abreviar la calificacin ms ortodoxa de Rev Ortop Traum Edicin Ibrica, que se sigue pu~licando en esa pennsula. Es el rgano de las sociedades correspondientes espaola y portuguesa.
lO

LAT~SMOSYLATINAZGOS
En los libros y artIculas en ingls se encontrar a menudo con data, simposio, vertebrae,' menisci, ligamento, vincula, retinacula, etc. (los datos, los simposios, etc.), que son los plurales de dalum, simposium, vertebra, meniscus, ligamentum, vinculum, retinaculum. Claro que mejor que simposio queda symposia. r a ellos no slo les gusta la ye (i griega) sino tambin la ' local (a pronunciar ai). Porque tienden a pronunciar cervical en Inglaterra y cervaical en EE. UU. nos encontramos que all nos hablan de los meniskai (la e latina algunos la pronuncian c y otros k) y significa menisci (los meniscos); lo cual ya es latinoyanqui. Tampoco un buen residente debe estar ajeno a los genitivos. Por ejemplo, flexor hallucis, .extensor car,i, sustentaculum tali (fIexor "del" dedo gordo. extensor del carpo, sostn del astrgalo), siendo los nominativos hallu::c o hallus (el dedo gordo), corpus, os talus (astrgalo).

i
,1

.
:,.'

-1,

AOLA: es la abreviatura usada por la A.A.O.T. para abreviar "Acta Ortopdica Latinoamericana", publicacin que ha sustituido desde 1974 a la ROTLA como rgano representativo de lo SLAOY. Esta acta (AOLA) sigue en cur,ro. El ltimo nmero de ROTiA es de noviembre de 1975; y el primero de AOLA, de abril de 1974. La corre,rpondencia para AOLA es conveniente dirigirla al domicilio de lo A.A.O.Y. REVISTAS EXTRANJERAS DE O.T.

-'

JBJS es la abreviatura de uso universal del Journal o/ Bone and Joint Surgery (oficialmente J. Bane Jaint Surg.) con sus ediciones Am~rica"a (USA) y Britnica. Por ejemplo, JBJS 43A: 196, 1982. Es la principal reviJta de la especialidad, pero sufre la arremetida del Clinical

Advertimos tambin sobre abreviaturas: "i.e." (id t; . esto es, es decir), "v.g. "o [Link]. It (verhi gratia, por ejemplo). "e.g" (exempli gratia; por ejemplo). "vis" (videlicet, a saber). Estas son abreviaturas que el residente

.. '.... '.. '..'... :-,~.:..' . :...

'.\!.'

-.:.'

...';. .....,.,' ..

,,,,,'e,,,',' ,,' """'"'''''~=T".<~'''''~'''

I

. ""

..."."

74 - Tratado de Traumatologia y Ortopedia encontrar a cada momento traumatlogo). LIS NOMENCLATURAS (de caer en las manos del "chefart::", a pc:sar de las responsabilidades de todo orden que asumimos. RINCON PROFANO El HOYUELO DE BEATRIZ Es evtdente que nuestra alusin al hoyue!:J 'de Beatriz en palpacin de hombro ha despertado gran curiosidad por parte de la gente joven desde hacl! aliares. Para ahorrarnos el seguir dando las correspondientes explicaciones en los intervalos de las sesiones de los congresos mdicos, nos .explayaremos aqu al respecto. En realidad, se trataba de una, dactilgrafa que se [Link] en el hospital .. jera que eru ajena al mismo y vinc:J/ada a la redaccin y transcripcin de la tercera edicin de nuestro libro "Elementos de O.T. ". Era muy vivaz e inteligente, terriblemente inquieta y propensa a participar en cualquier lio, evento O actividad fr[vola que se d~sarrol!ar:1 en el nosocomio. La circur.s!:Jncia de estar a r~enes c:c1usivas d~1 suscripto (JRR V).jefe de servicio, le daba cierta inmunidad e intangibili:[Link] que favorecan su continuo nimo dI!diwuirsp. Si se organizaba un copetn Q un bailecito, a/U estaba. la primera. ella. Cometi cualquier cantidad de bromas pesadas, por ejemplo, como la enfermera Fulanita tenia por costumbre estar comiendo a cada rato sangichitos que guardaba en el bolsillo. Beatriz le prepar un emparedado con una hermosa laucha muerta adltntro. Lo que motiv que Fu/anita, en el trmite de comersela. prnfiriera un gra desgarrador. Yo. que estaba atendiendo en otro .ritio,pens "A alguie~ le han sacado un clavo de KT sin anestesia'~ tanfuertefue el alarido predesmayo al advertirse su pecado de lauchofagia. . Estando Cebollas de pie disecando una pieza amputada, fue Beatriz la que le inrrodujera una aguja de inyecciones a rrays del guardapolvo, casaca, pantalones y calzoncillo, sobre (a nalga derecha, sorpresivamente y de un solo golpe LDara aprender a dar inyecciones). Gt:~pllos salt has/a el techo y la corri no s hasta dnde. Pero los circunstantes impidieron el beatriddio. Claro que el que a hierro mata, a hierro muere. Ella tambin recibi de rebote sus buenas bromas. Valga la mencin de una. Por aquel entonces se instal en el servicio el intensificador de imgenes de la Rx-TV. A Bearriz se le avis que habra televisin en el quirfano y que quiz a ella se le' permin"raingresar en l. Sin perder:m minuto sefue a "Mus Laveme's Beauties" y ensus salones se gast sus ingresos del mes en aparecer bonita. y cuando empez a funcionar el aparato slo .re vean los huesos. Casi nos mata. Beatriz fUe la actriz prin.:ipal de una pelcula amena que . bajo la acertada direcel~n JRR Vse rod a puertas cerradas de en el servicio. con la intervencin de todos sus componentes. Era-unfilm en que e/jefe (Lapa Barrios) se quera abusar de una ingenua enfermita, mientras que el mdico joven (Cebatios) la salvaba de las garras del depravado. De to{ios modos Beatriz. puesta a teclear sobre /0 mquina lo que se iba dictando. vestida con solera, exhiba muy muy jemeninamente sus hoyuelos .robre sus hombros perfectos, hoyuelos que interrumpan la turgencia de .ru piel morena, haciendo evidente con sus ojos negros llenos de malicia, su poco deseo de trabajar y su afn de crear novedades. Craseme que el contemplarla no esn'miJlaba a seguir trabajando, pero ... el libro tena que salir y sali, a pesar de todo.

EXTRANJERAS

El perfeccionamiento de todo residente comienza por el dominio del ingls eStrito. Dando esa premisa como indiscutible, 'itentaremos facilitarl! la interpretacin de las revistas (JBJS, Cli" Orthop, etc.) y de los textos (Campbell. Zancolli, etc.) en ingls mediante diversas informaciones, entre ellas las nomenclaturas. anatmicas que se han adoptado en tales publicaciones.
SU A TENCION, Seliar Residente: Pa,~ect!l'Jbviode::irlo. pero el empaparse en la anatoma es "conditio sine qua non" para seguir adelante. Hay que zambullirse en ella; '~elque quiere coger peces; .. ". Claro que deben estdiarse dos anatomas: la "in anfiteatro" y la "in vivo " (con la mafata destinada a ese fin). Que usted, residenl2 atto, con las 'disecciones anda bastante mal? Que la poca e: psima? Que es indignante que Galeno (eY"griego loco" COIr/') lo llamaban los roman9s por sus ideas aparentemente jantasiosas sobre el cuerpo humano}, tuviera a su disposicin en su recinto .e;tclusivo del Coliseo "Ia cantidad" de cadverei de gladiadores, ajusriciados, etc., para disecar a gusto, y que en cambio usted no encuentre un cadver fresco ni de casualidad? Todos/armo/izados y res'!cos? Que lo nico que le queca es la mafata? Que /e ha llegado a pasar por la cabeza :0 idea de liquidar una a::afata por semana, para pro\.leersr!'de material? Que ha llegado hasta a ponerla en condiciones para el sacrificio. desprovista de profallas vestiduras, pero que a ln'mo momento cambia de parecer? Claro, hay antecedenles al respecto: lo mismo le pas a lvlenelao cuando le locaba castigar a su traidora esposa He/ena. Por aIra parte; lo de sacrificar una azafata por semana djeselo como argumento a Hitchcock. Que en cambio anda muy bien con la anatoma "in vivo"? Que su azafata colabora armoniosamente para el aprendizaje? Si, pero que es demasiado mimosa? BuellO, [Link] sabr ... lo importante es seguir adelante ... el perfeccionarse en la anatoma es fundamental para la . residencia ... cue~te lo que cueste. . EL RESIDENTE Y LA FOTOGRAFlA . POR FAVOR

CAPITULO

SEMIOLOGIA ORTOPEDICOTRAUMATOLOGICA
A nadie escapa la importancia de este captulo. Los errores mdicos so'n rara vez por ignorancia; generalmente se deben a examen incompleto. Hay ._ que desterrar el concepto de que en esta especialidad basta con la radiografia. Ante cuadros de dificil diagnstico es habitual la perplejidad del mdico joven; pero si analiza. punto por punto, separadamente, cada elemento semiolgico, la reunin de los hecbos positivos lo llevar al probable diagnstico ..

PLAt~ DE EXAMEN FISICO PARA MIEl\IDROS

Es esencial saber de memoria el orden en cinco etapas: inspeccin (sus cinco puntos)~ palpacin (cuatro puntos), las cinco M, complicaciones vsculo-nerviosas, adenopatas. Ver cuadro. INSPECCION l. Actitud o posicin articular. En lo posible, concretarla en grados. Si anormal, analizar si es postural, compensadora, antlgica o estructural. 2. Ejes clnicos segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones. Si bien, poner "conservados". 3. Forma y tamao. Por. forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones, depresiones. Por tamilo: engrosamientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. 4. Piel (caracteres y alteraciones) heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equimosis, escaras, etc. 5. Msculos (trofismo, tonismo y contracturas musculares). Para nuestro objeto, el trofismo es el volumen, elemento esencial para decidir grosso modo si hay padecimiento crnico. En la duda, medir. Para rodilla, interesa el trofismo del cuadrceps; para cadera, el de glteos, etc. A nuestros efectos, tonismo es la potencia de contraccin activa, que se ve y luego se palpa (dureza al contraerlo). La contractura muscular es muy importante en el examen del raquis. Hay que ver y luego palpar el msculo. Por lo tanto, aqu ya estamos cabalgando. con la palpacin, dado que para obtener estos datos hay que combinar la inspeccin con la palpacin. PALPACION l. Calor local. Se toma por comparacin con el lado sano, a plena .mano. 2. Edema, infiltracin, fluctuacin. (Palpacin de planos superficiales) .. El edema (por lquido) se confinna por el "godet". La infiltracin (por clulas) puede ser superficial o profunda; se toma a modo de pellizco, comparando con el lado sano. 3. Dolor en "puntos claves de diagnstico". Cada articulacin a cada edad tiene puntos ms frecuentemente dolorosos en sus lesiones. Su

.1.

El registro iconogrfico ([Link]. etc.) es esencial para documentar los trabajos cientficos. Todo residente debe dominar las tcnicas fotogrficas. Lo que sea marcha o maniobra conviene que sea filmado. Aunque la cmara con que se saca la foto sea del residente, la ley no escrita prescribe que el dueo del enfermo es el jefe del servicio. Este es un seor de horca y cuchillo, que entre sus prerrogativas puede conceder mercedes varias y establecer quin acta de cirujano, permitir trabajos a sola firma, conceder que otros presenten sus enfermos, etc. por eso guerreamos tanto para llegar a