Psychische Krankheitsbilder im
forensischen Kontext
Fachreferat für freiwillig Mitarbeitende im Justizvollzug
Volkshaus, 14.09.2013
Dipl. Psych. Stefan Schmalbach
Inhalte
Definition, Modelle
Klassifikation - Systeme
Spezifische Störungen
Diagnose vs. Prognose
Behandlungsstrategien, Umgang mit Störungen
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Definition - Modelle
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E
r
k
r
a
n
k
u
n
g
Erkrankung Erkrankung
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Verhalten - Gedanken - Gefühle -
Körperreaktionen - Konsequenzen
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Definition
Devianz
Beeinträchtigung Leidensdruck
Gefährdung
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Psychopathologische Modelle
biologisch
• psychodynamisch
behavioristisch
• kognitiv
humanistisch-existenziell
• soziokulturell
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Biologisches Modell
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Psychodynamisches Modell
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Behavioristisches (lerntheoretisches) Modell
Vor der Konditionierung:
CS: Ton – keine Reaktion
UCS: Fleisch – UCR: Speichel
Nach der Konditionierung:
CS: Ton – CR: Speichel
UCS: Fleisch – UCR: Speichel
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Kognitives Modell
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Humanistisch-existenzielles Modell
„Immer heisst es ‚Sitz‘, ‚Kusch‘, ‚Bei Fuss‘ – niemals ‚Denke‘, ‚Erfinde‘, ‚Sei du
selbst‘.“
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Soziokulturelles Modell
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Diathese-Stress Erklärung
Menschen besitzen zuerst eine biologische,
psychologische oder soziokulturelle
Prädisposition für eine eine Störung und müssen
dann einer unmittelbaren psychischen Belastung
ausgesetzt sein, um bestimmte Formen gestörten
Erlebens und Verhaltens zu entwickeln
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Klassifikation - Systeme
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Aktuelle Diagnosesysteme
DSM-
ICD-10 IV
APA, 1994
WHO, Kapitel V
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DSM-IV – multiaxiales System
DSM-IV - Achsen
Achse I floride klinische Syndrome
Achse II Persönlichkeitsstörungen und
Geistige Behinderung
Achse III allgemeinmedizinische
Beschwerden
Achse IV Schweregrad psychosozialer
Probleme
Achse V GAF
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ICD-10 Kap. V
10 deskriptive 2-5-stellige Kategorien
F0: Organische, einschliesslich symptomatischer psychischer
Störungen
F1: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope
Substanzen (F10-F19)
F14.21 = Störung durch Kokain, Abhängigkeitssyndrom
gegenwärtig abstinent, aber in beschützender Umgebung
F14.55 = Störung durch Kokain, psychotische Störung,
vorwiegend manische Symptome
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
(F20-F29)
paranoid – hebephren – kataton
Wahn – Affekt - Psychomotorik
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20-F29)
Exkurs: Schuldfähigkeit und deliktpräventive
Behandlungsstrategie
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F3: Affektive Störungen (F30-F39)
manisch – bipolar – depressiv
rezidivierend – anhaltend
Bipolar I und II
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F3: Affektive Störungen (F30-F39)
F30: manische Episode
F31: bipolare affektive Störungen
F32: depressive Episode
F33: rezidivierende depressive Störungen
F34: anhaltende affektive Störungen
F38: sonstige affektive Störungen
F39: nicht näher bezeichnete affektive Störungen
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40-F48)
a. F40: Phobische Störungen
b. F41: sonstige Angststörungen (Panik, generalisierte)
c. F42: Zwangsstörung
d. F43: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
e. F44: Dissoziative Störungen
f. F45: Somatoforme Störungen
g. F48: sonstige neurotische Störungen
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Verbreitung der Diagnose PTBS
Prävalenz auf Lebenszeit von traumatischen Ereignissen:
40 - fast 90%
Prävalenz auf Lebenszeit von PTBS: 5 - 14%
Noch höhere Werte haben Psychiatriepatienten und Straftäter
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PTBS bei Straftätern
Männliche Straftäter mit Missbrauch in der Kindheit: 40% PTBS (Fondacaro et al.,
1999)
Weibliche jugendliche Straftäter: 65% früher mit PTBS, 49% zur Zeit der Studie, nur
11% ohne traumatische Erfahrungen (Cauffmann et al., 1998)
Jugendliche Straftäter: 50% mit traumatisierenden Gewalterfahrungen, 32% mit
PTBS (Steiner et al., 1997)
Männliche Straftäter: Lebenslange Prävalenz für PTBS: 33% (Powell et al., 1997)
Generell: Lebenszeitprävalenz für PTBS variiert von 33 - 36%,
Punktprävalenz von 17% und 21%
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PTSD in a Swiss offender population
F. Urbaniok, J. Endrass, T. Noll, S. Vetter, A. Rossegger,
Swiss medical weekly 2007; 137: 151-156
Stichprobe von 86 Straftätern im JuV, aufgeteilt in 3 Gruppen
(1. U-Haft, 2. verurteilt im Gefängnis, 3. verurteilt und in Freiheit), von 11.2003 bis
04.2004.
Benutzung der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) zur Selbsteinschätzung
Ergebnisse:
• Kein Unterschied in den 3 Teilstichproben
• 27% Punktprävalenz für PTBS (konservative Schätzung)
• 75% mit mindestens einem traumatischen Ereignis
• Median für traumatische Ereignisse: 4
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Gehirnentwicklung und Trauma
B. Rothschild (2000)
Die frühkindliche Bindung an die primären Versorgungspersonen
ist massgebend, um in der Interaktion zu lernen, zunehmend
höhere Niveaus von Stimulierung verarbeiten zu können
Ausgehend von den Grundbedürfnissen
(Durst, Nässe, Kälte, Schmerz…)
zur emotionalen Regulierung und Affektabstimmung
(Frustration, Ärger, Einsamkeit, Furcht... )
bis zur Fähigkeit, die Umgebung sinnvoll aufzunehmen und
darauf zu reagieren.
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Gehirnentwicklung und Trauma
B. Rothschild (2000)
Bei Entwicklungstraumata und / oder fehlender gesunder
Bindung
ist die Fähigkeit zur Stressregulierung reduziert
können spätere traumatische Ereignisse nicht integriert
werden
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Gehirnentwicklung und Trauma
A. Schore (1994, 2000)
Ein chronisch beziehungstraumatisierendes Umfeld kann “einem
in der Reifung befindlichen Kind auch ohne das Vorhandensein
physischer Misshandlung oder sexueller Übergriffe schwerste
Schäden zufügen”
Die Schäden reichen bis weit in die physiologischen
Regulationsvorgänge hinein und hinterlassen bleibende Schäden in
den Hirnstrukturen
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Gehirnentwicklung und Trauma
Schore (1996), van der Kolk (1987, 1998), Siegel (1999), De
Bellis et al. (1999), Perry et al. (1995)
Stressereignisse während der frühkindlichen Entwicklung schaffen
eine Prädisposition für spätere psychische Störungen inkl. PTBS :
Dauernde Vernachlässigung, physischer und sexueller
Missbrauch, fehlende Zuneigung und Bindung
Sowie individuelle traumatische Ereignissen wie
Hospitalisierung, Tod eines Elternteils, Autounfall etc.
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Symptomdiagnostik von Posttraumatischen
Störungsbildern
I. Schock-Traumen
Plötzlich, II. Chronisch
unvorhersehbar, im kumulative Traumen
Erwachsenenalter
Personaler
PTBS Politische Gewalt Nahbereich in der
Intrusionen Kindheit
Emotionale Betäubung
Vermeidungsverhalten Komplexe posttraumatische Belastungsstörung (DESNOS)
chronische Übererregung Störung der Emotionsregulierung, depressive Symptomatik
dissoziative Phänomene, Somatisierungsstörungen,
Sexualstörungen, körperliche Erkrankungen, Angststörungen,
Essstörungen, Substanzmissbrauch…
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
F50: Essstörungen
F51: nichtorganische Schlafstörungen
F52: nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen
F53: psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett
F54: psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts
klassifizierten Krankheiten
F55: Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen
F59: nicht näher bezeichnete Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und
Faktoren
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen
F61: kombinierte und sonstige Persönlichkeitsstörungen
F62: andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder
Krankheit des Gehirns
F63: abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle
F64: Störungen der Geschlechtsidentität
F65: Störungen der Sexualpräferenz
F66: psychische und Verhaltensstörungen in Verbindung mit der sexuellen
Entwicklung und Orientierung
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F65: Störungen der Sexualpräferenz
F65.0: Fetischismus
F65.1: fetischistischer Transvestitismus
F65.2: Exhibitionismus
F65.3: Voyeurismus
F65.4: Pädophilie
F65.5: Sadomasochismus
F65.6: multiple Störungen der Sexualpräferenz
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F7: Intelligenzminderung
F8: Entwicklungsstörungen
F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der
Kindheit und Jugend
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Persönlichkeitsstörungen: allgemeine
diagnostische (Eingangs)kriterien (DSM-IV)
A. Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und
Verhalten, das merklich von den Erwartungen der
soziokulturellen Umgebung abweicht. Das Muster
manifestiert sich in mindestens 2 der folgenden Bereiche:
1. Kognition (also die Art, sich selbst, andere
Menschen und Ereignisse wahrzunehmen)
2. Affektivität (also die Variationsbreite, die Intensität, die
Labilität und Angemessenheit emotionaler Reaktionen
3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen
4. Impulskontrolle
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Persönlichkeitsstörungen: allgemeine
diagnostische (Eingangs)kriterien (DSM-IV)
B. Das überdauernde Muster ist unflexibel und
tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher
und sozialer Situationen
C. Das überdauernde Muster führt in klinisch
bedeutsamer Weise zu Leiden oder
Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder
anderen wichtigen Funktions-bereichen
D. Das Muster ist stabil und langandauernd, und sein
Beginn ist zumindest bis in die Adoleszens oder ins
frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen.
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Persönlichkeitsstörungen: allgemeine
diagnostische (Eingangs)kriterien (DSM-IV)
E. Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als
Manifestation oder Folge einer anderen psychischen
Störung erklären
F. Das überdauernde Muster geht nicht auf die direkte
körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge
oder Medikament) oder eines medizinischen
Krankheitsfaktors (z.B. Hirnverletzung) zurück
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen
F60.0: paranoide Persönlichkeitsstörung
F60.1: schizoide Persönlichkeitsstörung
F60.2: dissoziale Persönlichkeitsstörung
F60.3: emotional instabile Persönlichkeitsstörung
.30 impulsiver Typus
.31 Borderline Typus
F60.4: histrionische Persönlichkeitsstörung
F65: anankastische Persönlichkeitsstörung
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ICD-10 Kap. V Übersicht
F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen Forts.
F60.6: ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung
F60.7: abhängige Persönlichkeitsstörung
F60.8: sonstige näher bezeichnete Persönlichkeitsstörungen
F60.9: nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung
Narzisstische, schizotypische tauchen nur im DSM-IV auf
(unreife gar nicht!)
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DSM-IV Cluster PS
A: Paranoide, schizoide,
schizotypische PS
A:
C: ängstlich-
furchtsam
sonderbar- B: antisoziale, emotional-
exzentrisch instabile, histrionische und
narzisstische PS
C: vermeidend-
B: dramatisch,
emotional, launisch selbstunsichere, dependente,
zwanghafte PS
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Persönlichkeitsstörungen („Extremvariante des
Normalen“
Problematische Beziehungs- und
Interaktionsmuster in Kindheit
und Jugend
„Lösung“:
manipulative
Beziehungsstörung Strategien
Funktion: wichtige Motive
befriedigt zu bekommen
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Persönlichkeitsstörungen
ich-synton (Wahrnehmung von Kosten, aber nicht, wer
Kosten verursacht)
deutlich grössere existenzielle Bedeutung als Achse I –
Störungen
Empathie, Respekt und Fingerspitzengefühl nötig im
Umgang!
In (extrem) hohen Masse beziehungsmotiviert
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Persönlichkeitsstörungen
zentrale Beziehungsmotive
Anerkennung
Grenzen/Territorialität Wichtigkeit
Autonomie Verlässlichkeit
Solidarität
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Doppelte Handlungsregulation
• Authentische Beziehungs- und
Motivebene
interaktionelle Ziele
Dysfunktionale • Selbstschemata, Beziehungsschemata,
Schemata Diskrepanz, Tests
• Manipulativ,
Spielebene
Images, Appelle,
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Persönlichkeitsstörungen
Motivebene: zentrale Beziehungsmotive
Hierarchische Organisation: bei konsistenter Befriedigung
Abnahme von Relevanz, bei Frustration hoher Status in
Hierarchie
Wenn ein Motiv lange zentral wichtig, dann wird Exekutive
besetzt, was andere Motive nicht mehr ausreichend befriedigt
(andauernde, diffuse Unzufriedenheit)
Frustrierte Motive bleiben hoch in der Motivhierarchie!
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Persönlichkeitsstörungen
dysfunktionale Selbst- und Beziehungsschemata
führen zu negativen Erwartungen
führen zu negativen Interpretationen von Situationen und
Affekten
determinieren eine schnelle, hoch automatisierte
Informationsverarbeitung („hyperallergische Reaktionen“)
minimale Auslöser – maximale Reaktionen!
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Persönlichkeitsstörungen
Ebene der intransparenten Handlungen
(Spielebene)
Kinder, deren zentrales [Link] frustriert wird, haben im
Prinzip zwei Möglichkeiten:
Resignation, aufhören zu handeln, depressive Entwicklung
oder:
Handlungen entwickeln, mit deren Hilfe sie ihre
Interaktionspartner doch dazu kriegen, zumindest Aspekte ihrer
Motive zu befriedigen
= Entwicklung strategischen, manipulativen Verhaltens
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Manipulatives Handeln
ist ein Handeln, das dazu dient, Interaktionspartner zu
Verhalten zu veranlassen, das sie von sich aus nicht
ausführen würden
(bzw. von dem der Handelnde annimmt, das sie es nicht
ausführen würden)
und zwar mit Strategien, deren tatsächlichen Zweck der
zum Handeln Veranlasste nicht durchschaut
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Strategien
positive: andere Intentionen und Motive des
Interaktionspartners werden genutzt
um positive Effekte zu erzielen
negative: Normen und Vermeidungsziele von
Personen werden genutzt, um
Effekte zu erzielen
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Zentrale Beziehungsmotive - ANERKENNUNG
von anderen positive Rückmeldungen über die eigene
Person zu erhalten
Positives Selbstschema: „Ich bin OK, liebenswert, etc.“
Positives Beziehungsschema: „In Bez. wird man anerkannt,
in Bez. werde ich gemocht, etc.“
Negatives Selbstschema: Ich bin ein Versager, ich bin nicht
OK, etc.
Negatives Bez. Schema: in Beziehungen wird man
abgewertet, von Partnern wird man nur kritisiert etc.
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Zentrale Beziehungsmotive –
WICHTIGKEIT
im Leben einer anderen Person eine bedeutende Rolle
zu spielen
Positives Selbstschema: „Ich bin für andere wichtig“
Positives Beziehungsschema: „In Bez. erhält man
Aufmerksamkeit“
Negatives Selbstschema: „Ich störe andere, ich bin toxisch
für andere...“
Negatives Bez. Schema: „in Beziehungen wird man
ausgegrenzt etc.“
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Zentrale Beziehungsmotive - Verlässlichkeit
Signale zu erhalten, dass eine Beziehung beständig,
andauernd und berechenbar ist
Positives Beziehungsschema: „Beziehungen sind verlässlich“
Negatives Bez. Schema: „in Beziehungen wird man
verlassen, können jederzeit gekündigt werden etc.“
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Zentrale Beziehungsmotive - SOLIDARITÄT
Hilfe und Unterstützung zu bekommen, wenn man sie
benötigt
Positives Beziehungsschema: „Wenn man bedroht wird,
erhält man Schutz, man wird nicht im Stich gelassen, etc.“
Negatives Bez. Schema: „man kann sich nur auf sich selbst
verlassen, in Bez. erhält man keine Unterstützung“
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Zentrale Beziehungsmotive - Autonomie
(auch in Beziehungen) noch als eigenständige Person
existieren zu können und zu dürfen, eigene Entscheidungen
treffen zu dürfen, eigene Lebensbereiche zu haben
Positives Selbstschema: „Ich kann eigene Entscheidungen treffen,
etc.“
Positives Beziehungsschema: „In Beziehungen darf man eine
eigenständige Person bleiben, etc.“
Negatives Selbstschema: „Ich kann nicht über mein Leben
bestimmen etc.“
Negatives Bez. Schema: „In Beziehungen wird man kontrolliert
etc.“
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Zentrale Beziehungsmotive –
Grenzen/Territorialität
Ein eigenes Territorium zu definieren, das sichere
Grenzen hat und man selbst bestimmen kann, wer
dieses Territorium betreten darf und wer nicht
Positives Beziehungsschema: „In Bez. werden meine
Grenzen beachtet.“
Negatives Bez. Schema: „In Beziehungen wird man
kontrolliert etc.“
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PS: Beziehungsgestaltung
komplementär versus konfrontativ ?
Beides?
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