Diätformular
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ScribdTranslationsERNÄHRUNGSBEWERTUNG & EMPFEHLUNGSFORMULAR
___________________ M Alter:_________Verheiratet: Y N
IDEALES KÖRPERGEWICHT
IBW:Women =100lbs + 5lbs/in show range (+/- 10%) Men =106lb s + 6lbs/in (over 5 ft)
Adj. Körpergewicht (für schwer fettleibige Personen) = (Aktuelles KG - IBW) * 0,25 + IBW
RECENT CHANGE IN WEIGHT: 5%/month, 10%/month,
Jüngster Gewichtsverlust? Durch das Gewichtsverlustprogramm (gut). Nicht? (Screening auf Krebs, Depression, Tuberkulose)
ERNÄHRUNGSBEURTEILUNG:
VORHERIGE RD BEWERTUNG? Y Ihr Rat: _______________________________________ Konform? Y N
LABS:Chol (200 = elev.) ________, Hgb (<10 = anemic) ________, B12 (need for vegans) ________, DEXA ________
24-STUNDEN-RÜCKFRAGE: (ein Beratungsinstrument): Portionsgrößen einbeziehen (die Handfläche eines Mannes ist 4 oz)
Bitte sie, zu sagen, was sie gegessen haben, beginnend mit dem Frühstück des Vortages.
Frühstück Wer bereitet ______________________ Einrichtungen / Geräte _______________________________
______________________ ______________________ ______________________ ________________________
______________________ ______________________ ______________________ ________________________
Snacks: ________________________________________________________________________________________
Mittagessen wer bereitet ______________________ Einrichtungen / Ausrüstung _______________________________
______________________ ______________________ ______________________ ________________________
______________________ ______________________ ______________________ ________________________
Snacks: ________________________________________________________________________________________
Abendessen wer bereitet ______________________ Einrichtungen / Ausrüstung _______________________________
______________________ ______________________ ______________________ ________________________
______________________ ______________________ ______________________ ________________________
Snacks: ________________________________________________________________________________________
SPEZIFISCHE LEBENSMITTEL Nüsse Omega-3-Fettsäuren Haferbrei
SPEZIALDIÄT
Vegetarisch Vegan
Diabetiker Lo Natrium Andere therapeutische Diät ____________
Hi Protein / Atkins
Nahrungsergänzungsmittel
Gewichtsverlustpräparat (bring sie weg). Ballaststoffpräparate Folat Andere Nahrungsergänzungsmittel
UNTERSTÜTZUNGSSYSTEM: Wer kocht die Mahlzeiten________________ Partner, der Ihre Diät unterstützt? Y N
EATING OUT: How often?______x/wk Where do you go?__________________________________ Potlucks Y N
Was bestellen Sie? _______________________________________________________________________________
(Ziel = Bedarf an chronischen Medikamenten reduzieren. Raten Sie dem Patienten, dass nur der Arzt die Medikamente anpasst)
Appetit zügelnde Medikamente
Abführmittel (Fasergehalt erhöhen – Trockenpflaumen, Feigen, Vollkornprodukte)
INTERESSEN
Rezepte Kochbücher Kochkurs Diätplan Selbsthilfegruppe Lebensmittelliste Etikettenlesen
Offen für intensive vs. inkrementelle Schritte.
AUSRÜSTUNG / EINRICHTUNG
Mikrowelle Herd Küchenverfügbarkeit
Reiskocher Schongarer Mischer
Geschirrspüler Badezimmerwaage (überprüfen, indem der Patient sich vor dem nächsten Besuch selbst wiegt. Vergleichen mit der Büro-Waage).
RECOMMENDATIONS:(2 columns (one assessment, other recommendations)
Gruppenansatz (Gruppen auflisten, Kosten und Vorteile)
Individueller Ansatz (Beginn: _________ )
Fettleibigkeit – Fettabbau, (auswärts essen), Gewicht messen (wöchentlich zur selben Tageszeit verfolgen), Gruppe beitreten?, Bewegungsform
(lifestylemedicine.org/exrx)
HTN– Etikettenlesen (spezifische gm), Dash-Diät (dashdiet.com)
Herzrisiko
Osteoporoserisiko - Gewichtsbelastende Übungen, Ca++ Nahrungsmittel und Nahrungsergänzungsmittel.
Ballaststoffe - Vollkornbrot, Haferflocken, weniger raffiniert
Kalorien - Fett reduzieren, fettfreies Dressing
Essen gehen - Pack stattdessen ein Mittagessen ein, wähle fettarme Optionen (lifestylemedicine.org/eatout)
Portionsgröße - Kleinere erste Platte bei Potlucks, kleinere Größe in Restaurants / Cafés kaufen
Natrium - Dash-Diät, Salzalternative, Etiketten lesen
Omega-3-Fettsäuren - Leinsamen, Fisch, Walnüsse
Snacks - #1- no snacks, #2- fewer snacks, #3- healthy snacks=carrots, etc.
Männer
FRAUEN – Calcium
VERFOLGUNGSFORMULAR
Datum Gewicht B/P Chol HDL LDL Gruppe Diät Übung
(__/__/__) ______lbs ____/____ _____ / ______ Y N + 0 - + 0 -
____________________________________________________________________________________________
Datum Gewicht B/P Chol HDL LDL Gruppe Diät Übung
(__/__/__) ______lb ____/____ _____ _____ / ______ Y N + 0 - + 0 -
____________________________________________________________________________________________
Datum Gewicht B/P Chol HDL LDL Gruppe Diät Übung
(____/____/____)
______lbs ____/____ _____ _____ / ______ Y N + 0 - + 0 -
Plan:____________________________________________________________________________________________
Datum Gewicht B/P Chol HDL LDL Gruppe Diät Übung
(__/__/__) ______lbs ____/____ _____ _____ / ______ Y N + 0 - + 0 -
Plan:____________________________________________________________________________________________
Datum Gewicht B/P Chol HDL LDL Gruppe Diät Übung
(__/__/__) ______lbs ____/____ _____ _____ / ______ Y N + 0 - + 0 -
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HINWEISE:
Alle diätetischen Bewertungen benötigen eine Fitnessbewertung (lifestylemedicine.org/fitrx)
Wie viel Geld hast du zum Ausgeben?
