Bronchialkarzinom

(Lungenkrebs)
Vo n

R obe r t L. K e ith
, MD , D i vi si o n o f Pu l mo n a ry Sci e n ce s a n d C ri ti ca l C a re Me d i ci n e , U n i ve rsi ty o f C o l o ra d o Sch o o l o f Me d i ci n e

Ü b e rp rü ft/ü b e ra rb e i te t Ma i 2 0 2 3

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 Ätiologie
 Klassifikation
 Symptome und Beschwerden
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Quellen zum Thema

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Das Lungenkarzinom ist weltweit die häufigste krebsbedingte
Todesursache bei Männern und Frauen. Etwa 85% aller Fälle stehen mit
dem Rauchen von Zigaretten in Zusammenhang. Zu den Symptomen
können Husten, Engegefühl in der Brust oder Schmerzen,
Gewichtsverlust und, weniger häufig, Hämoptysen gehören. Viele
Patienten stellen sich jedoch mit Metastasen mit oder ohne klinische
Symptome vor. Die Diagnose wird typischerweise aufgrund von
Röntgenthorax oder CT gestellt und mit einer Biopsie gesichert. In
Abhängigkeit vom Krankheitsstadium umfasst die Behandlung einen
chirurgischen Eingriff, Chemotherapie, Strahlentherapie oder eine
Kombination. In den vergangenen Jahrzehnten war die Prognose für
einen Patienten mit Lungenkrebs schlecht und nur 15% der Patienten
überlebten > 5 Jahre vom Diagnosezeitpunkt. Bei Patienten mit Stadium
IV (metastasierender) Erkrankung war die 5-Jahres-
Überlebensrate < 1%. Die Ergebnisse haben sich jedoch durch die
Identifizierung bestimmter Mutationen, die gezielt behandelt werden
können, verbessert, und die derzeitigen 5-Jahres-Überlebensraten
liegen bei 19% (23% für Frauen und 16% für Männer).
Im Jahr 2023 werden in den Vereinigten Staaten schätzungsweise 238.340
neue Fälle von Lungenkrebs diagnostiziert werden (120.790 bei Frauen und
117.550 bei Männern), und 127.070 Menschen werden an der Krankheit
sterben (1).
Allgemeine Literatur
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A : Cancer statistics, 2023. CA
Cancer J Clin 73(1):17-48, 2023. doi:10.3322/caac.21763
Ätiologie des Lungenkarzinoms
Die wichtigste Ursache von Lungenkrebs und für etwa 85% der Fälle
verantwortlich, ist
 Zigarettenrauchen (1)
Das Krebsrisiko unterscheidet sich in Abhängigkeit von Alter,
Rauchintensität und Rauchdauer.
Das Lungenkrebsrisiko nimmt bei kombinierter Exposition zu Giftstoffen und
Zigarettenrauchen zu. Zu den anderen bestätigten oder möglichen
Risikofaktoren zählen Luftverschmutzung, Marihuana rauchen, Exposition
gegenüber Zigarrenrauch und passiver Zigarettenrauch und Exposition
gegenüber Karzinogenen (z. B. Asbest, Strahlung, Radon, Arsen, Chromate,
Nickel, Chlormethylethern, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe,
Senfgas, Emissionen aus Koksöfen, Rauch von primitiven Koch- oder
Heizfeuern in Hütten). Das Lungenkrebsrisiko im Zusammenhang mit
elektronischen Nikotinabgabesystemen (z. B. E-Zigaretten) muss noch
ermittelt werden, obwohl man davon ausgeht, dass die
Verbrennungsprodukte des Tabaks die primären Karzinogene sind.
Das Krebsrisiko sinkt nach der Raucherentwöhnung, erreicht aber nie wieder
das Ausgangsrisiko von Nichtrauchern. Etwa 15–20% der Menschen, die
Lungenkrebs entwickeln, haben nie oder minimal geraucht.
Die Exposition gegenüber Haushaltsradon erhöht das Lungenkrebsrisiko und
ist die zweithäufigste Ursache für Lungenkrebs in den Vereinigten Staaten
(2).
Chronische Entzündungen erhöhen das Risiko für viele Krebsarten,
einschließlich Lungenkrebs. Es wird auch vermutet, dass chronische
obstruktive Lungenerkrankung , Alpha-1-Antitryptsin-
Mangel und Lungenfibrose die Lungenkrebsanfälligkeit erhöhen können.
Menschen, deren Lungen durch andere Lungenerkrankungen (z.
B. Tuberkulose) vernarbt sind, haben möglicherweise ein erhöhtes
Lungenkrebsrisiko. Auch Menschen, die aktiv rauchen und zusätzlich Beta-
Carotin-Präparate einnehmen, können ein erhöhtes Risiko besitzen, an
Lungenkrebs zu erkranken.
KLINISCHER RECHNER:
Risikoeinschätzung von Lungenkrebs bei Rauchern und früheren Rauchern
(6-Jahre)

Genetische Faktoren
Die Epithelzellen des Respirationstraktes benötigen eine Langzeitexposition
mit krebsfördernden Stoffen und Akkumulation vieler genetischer
Mutationen, bevor sie neoplastisch werden (ein Effekt, der als
Feldkarzinogenese bezeichnet wird).
Bei einigen Patienten mit Lungenkrebs können sekundäre oder zusätzliche
Mutationen in Genen, die das Zellwachstum stimulieren (KRAS, MYC) oder
Anomalien in der Signalisierung von Wachstumsfaktorrezeptoren (EGFR,
HER2) zur unkontrollierten Vermehrung abnormer Zellen beitragen.
Außerdem können Mutationen, die Tumorsuppressorgene inhibieren (z.
B. TP53, APC), zu Krebs führen. Zu den anderen Mutationen, die
verantwortlich sein können, gehören EML4-ALK-Translokation und
Mutationen in ROS1, BRAF und PIK3CA.
Gene wie diese, die in erster Linie für Lungenkrebs verantwortlich sind,
werden als onkogene Treiber-Mutationen bezeichnet. Obwohl onkogene
Treiber-Mutationen Lungenkrebs bei Rauchern verursachen oder dazu
beitragen können, sind diese Mutationen besonders häufig eine Ursache für
Lungenkrebs bei Nie-Rauchern. Im Jahr 2014 fand das Lung Cancer
Mutation Consortium (LCMC) bei 64% von 733 Lungenkrebsfällen
Treibermutationen. Zu dieser Gruppe gehörten Raucher und Nichtraucher
(25% KRAS-Mutationen, 17% EGFR-Mutationen, 8% EML-4-ALK-
Mutationen und 2% BRAF-Mutationen [ 3]). Die zweite LCMC-Studie
umfasste 904 Patienten mit Lungenkrebs im Stadium IV, bei denen
mindestens ein mit Krebs in Zusammenhang stehendes Gen getestet wurde,
und ergab, dass bei mehr als der Hälfte der Patienten mit Adenokarzinom
onkogene Treibermutationen vorlagen und dass gezielte Therapien das
Überleben verbesserten (4). Es wird über weitere Mutationen berichtet, und
neuartige Therapien, die auf onkogene Treibermutationen abzielen, sind ein
aktives Forschungsgebiet.
Literatur zur Ätiologie
 1. Division of Cancer Prevention and Control, Centers for Disease Control
and Prevention: What Are the Risk Factors for Lung Cancer? Überarbeitet
am 25. Oktober 2022. Aufgerufen am 24. April 2023.
 2. U.S. Cancer Statistics Working Group : U.S. Cancer Statistics Data
Visualizations Tool, based on 2021 submission data (1999-2019): U.S.
Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and
Prevention and National Cancer Institute;
https://www.cdc.gov/cancer/dataviz, released in November 2022
 3. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al : Using multiplexed assays of
oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 311
(19):1998–2006, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.3741
 4. Aisner DL, Sholl LM, Berry LD, et al : The Impact of Smoking and TP53
Mutations in Lung Adenocarcinoma Patients with Targetable Mutations-The
Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC2). Clin Cancer Res 24(5):1038-
1047, 2018. doi:10.1158/1078-0432.CCR-17-2289
Klassifikation des Lungenkarzinoms
Lungenkrebs wird in 2 Hauptkategorien eingeteilt:
 Kleinzelliger Lungenkrebs (SCLC), etwa 15% der Fälle
 Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, etwa 85% der Fälle
SCLC ist extrem aggressiv und tritt fast immer bei Rauchern auf. Es wächst
sehr schnell und etwa 80% der Patienten haben zum Diagnosezeitpunkt
Metastasen.
Das klinische Verhalten von nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom variiert
stärker und hängt vom histologischen Typ ab, aber etwa 40% der Patienten
haben zum Diagnosezeitpunkt Metastasen außerhalb der Brust. Onkogene
Treiber-Mutationen sind in erster Linie im Adenokarzinom identifiziert worden
und werden Versuche unternommen, um ähnliche Mutationen in
Plattenepithelkarzinomen zu identifizieren (z.
B. KRAS, EGFR, FGFR1, DDR2, PIK3CA).
Weitere Merkmale der 2 Kategorien (z. B. Lage, Risiken, Behandlung,
Komplikationen) variieren ebenfalls (siehe Tabelle Merkmale von
Lungenkrebs ).
TABELLE
Merkmale von Lungenkrebs

Symptome und Anzeichen von Lungenkarzinom

Etwa 25% der Lungenkarzinome sind asymptomatisch und werden zufällig
bei einer aus anderen Gründen durchgeführten Thorax-Bildgebung entdeckt.
Die Symptome und Beschwerden können aus dem lokalen Tumorwachstum,
regionaler Ausbreitung und distaler Metastasierung
resultieren. Paraneoplastische Syndrome und Allgemeinsymptome können in
jedem Krankheitsstadium auftreten. Obwohl die Symptome für die Einstufung
oder Histologie des Tumors nicht spezifisch sind, sind bestimmte
Komplikationen bei bestimmten Typen wahrscheinlicher (siehe
Tabelle Merkmale von Lungenkrebs ).
Lokaler Tumor
Der lokale Tumor kann Husten verursachen. Seltener verursacht ein lokaler
Tumor Dyspnoe aufgrund einer Atemwegsobstruktion, einer postobstruktiven
Atelektase oder einer Pneumonie und eines Parenchymverlusts aufgrund
einer lymphangiitische Streuung. Fieber kann bei postobstruktiver
Pneumonie auftreten. Bis zur Hälfte der Patienten berichten über dumpfe
oder lokalisierte Thoraxschmerzen. Hämoptysen sind seltener und der
Blutverlust ist minimal, außer in dem seltenen Fall, in denen der Tumor eine
große Arterie arrodiert, was zu massiver Hämoptoe und häufig Tod durch
Asphyxie und Verblutung führt. Hämoptysen sind bei etwa 10% der
Patienten das vorherrschende Symptom, bei 20% der Patienten treten sie im
Verlauf der Erkrankung auf.
Regionales Wachstum
Regionales Tumorwachstum kann zu pleuritischen Brustschmerzen oder
Dyspnoe durch die Entstehung eines Pleuraergusses, Heiserkeit durch
Infiltration des N. recurrens sowie Dyspnoe und Hypoxie durch
Zwerchfelllähmung durch Beteiligung des N. phrenicus führen.
Vena-cava-superior-(SVC)-Syndrom resultiert aus der Kompression oder
Invasion der SVC und kann Kopfschmerzen oder ein Gefühl von
Kopfgefülltheit, Schwellung des Gesichts oder der oberen Extremitäten,
Atemnot bei Rückenlage, erweiterte Venen im Hals, Gesicht und Oberkörper,
und Gesichts- und Rumpf-Flushing (Plethora) verursachen.
Ein Pancoast-Syndrom tritt auf, wenn apikale Tumoren, normalerweise
nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (Pancoast-Tumor), den Plexus
brachialis, Pleura oder Rippen infiltrieren und Schmerzen in Schulter und
oberen Extremitäten sowie Schwäche oder Atrophie der ipsilateralen Hand
verursachen. Zum Pancoast-Syndrom kann auch das Horner-Syndrom
gehören.
Das Horner-Syndrom entsteht, wenn der paravertebrale Grenzstrang des
Sympathikus oder das zervikale Ganglion stellatum betroffen ist und Ptose,
Miosis und Anhidrose verursacht.
Ein Tumorwachstum ins Perikard kann asymptomatisch sein oder zu
einer konstriktiven Perikarditis oder Perikardtamponade führen.
In seltenen Fällen verursacht eine Kompression des Ösophagus durch den
Tumor Schluckbeschwerden.
Oberes Hohlvenen-Syndrom

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Metastasen
Metastasen führen im Laufe der Zeit zu Symptomen, die je nach Lokalisation
variieren. Metastasen können sich ausbreiten zum
 Leber, verursachen Schmerzen, Übelkeit, Übersättigung und schließlich
Leberinsuffizienz.
 Hirn, verursachen Verhaltensveränderungen, Verwirrtheit, Aphasie, -,
Paresen oder Plegien, Übelkeit und Erbrechen und schließlich Koma
und Tod.
 Knochen, verursachen starke Schmerzen und pathologische Frakturen
 Nebennieren, verursachen selten Nebennierenrindeninsuffizienz
Paraneoplastische Syndrome
Als paraneoplastische Syndrome werden Symptome bezeichnet, die an
Stellen auftreten, die vom Tumor oder seine Metastasen entfernt liegen.
Häufige paraneoplastische Syndrome bei Patienten mit Lungenkrebs sind
 Hyperkalzämie (bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom, die dadurch
entsteht, dass der Tumor Parathormon-verwandtes Protein produziert,
oder durch ausgedehnte Knochenmetastasen, die die Produktion von
osteoklastenaktivierenden Faktoren verursachen)
 Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
 Fingerschlagen mit oder ohne hypertropher pulmonaler
Osteoarthropathie
 Hyperkoagulabilität mit migratiorischer oberflächlicher
Thrombophlebitis (Trousseau-Syndrom)
 Myasthenie-ähnliche Symptome (Lambert-Eaton-Syndrom )
 Cushing-Syndrom
 Verschiedene andere neurologische Syndrome
Andere neurologische Syndrome umfassen Neuropathien,
Enzephalopathien, Enzephalitiden, Myelopathien und Erkrankungen des
Kleinhirns. Pathomechanismen der neuromuskulären Syndrome umfassen
die Tumorexpression von Autoantigenen mit der Produktion von
Autoantikörpern, aber die Ursache der meisten anderen Syndromen ist
unbekannt.

Diagnose des Lungenkarzinoms

 Röntgenthorax
 CT oder kombinierte Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-CT
 Cytopathologie-Prüfung der Pleuraflüssigkeit oder des Sputum
 Bronchoskopiegeführte oder perkutane transthorakale Biopsie und
Kernbiopsie
 Manchmal chirurgische Lungenbiopsie
Bildgebende Verfahren
Das erste bildgebende Verfahren ist oft eine Röntgenthoraxaufnahme. Es
können sich klar definierte pathologische Befunde zeigen: z. B. solitäre,
multifokale Tumoren, ein solitärer pulmonaler Rundherd , ein vergrößerter
Hilus, ein verbreitertes Mediastinum, tracheobronchiale Verengungen,
Atelektasen, persistierende parenchymale Infiltrate, Kavernen oder
unerklärliche Pleuraverdickungen oder -ergüsse. Diese Befunde sind
suggestiv, jedoch nicht diagnostisch für einen Lungenkrebs und erfordern
weiterführende CT-Scans oder kombinierte PET-CT und eine
zytopathologische Diagnosesicherung.
Primärer Lungenkrebs
 IMAGE COURTESY OF ANNE S. TSAO, MD.
Im CTzeigen sich viele typische anatomische Veränderungen und Befunde,
die sehr auf die Diagnose hindeuten können. Wenn eine auf einem normalen
Röntgenbild gefundene Läsion stark auf Lungenkrebs hindeutet (d. h.
aufgrund von Risikofaktoren wie Alter, Tabakkonsum, Symptomen), kann
eine PET-CT durchgeführt werden, um die diagnostische Bewertung und
das Stagings zu unterstützen. Diese Studie kombiniert die anatomische
Bildgebung des CT mit der funktionellen Bildgebung des PET. Die PET-
Bilder können dabei helfen, entzündliche und maligne Prozesse voneinander
zu unterscheiden. Sowohl CT als auch PET-CT können dabei helfen, die
Kernnadelbiopsie von Läsionen zu steuern, die sich nicht für eine
bronchoskopische Biopsie eignen. Diese PET-Bilder können auch regionale
oder Fernmetastasen erkennen.
Zytologie
Die Methode, die genutzt wird, um Zellen oder Gewebe zur
Diagnosesicherung zu erhalten, ist abhängig von der Erreichbarkeit des
Gewebes und der Lokalisation der Läsionen. Die Zytologie einer Sputum-
oder Pleuraflüssigkeitsprobe ist die am wenigsten invasive Methode zur
Bestätigung der Diagnose Lungenkrebs.
Bei Patienten mit produktivem Husten können nach dem Aufwachen
gewonnene Sputumproben maligne Zellen in großen Mengen enthalten,
jedoch ist die Trefferquote dieser Untersuchung insgesamt < 50%.
Pleura-Flüssigkeit ist eine weitere geeignete Quelle für Zellen; ein maligner
Erguss ist ein schlechtes prognostisches Zeichen und deutet auf eine
Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium hin.
Im Allgemeinen können falsch-negative zytologische Ergebnisse minimiert
werden, indem große Mengen an Sputum oder Pleuraflüssigkeit möglichst
früh am Morgen (für Sputum-Proben) gewonnen und die Proben sofort ins
Labor gesandt werden, um Verzögerungen in der Weiterverarbeitung zu
vermeiden, da solche Verzögerungen zum Untergang von Zellen führen.
Molekulare (genetische) Studien können mit in Paraffin eingebetteten
Tumorzellenkügelchen aus der Pleuraflüssigkeit durchgeführt werden, wenn
die Flüssigkeit abzentrifugiert und das Zellkügechen rechtzeitig präserviert
wird.
Verfahren
Eine perkutane Biopsie ist die am wenigsten invasive Methode. Sie ist für
Metastasen (z. B. supraklavikuläre oder andere periphere Lymphknoten,
Pleura, Leber, Nebennieren) nützlicher als für Lungenläsionen. Zu den
Risiken gehören eine 20–25%ige Pneumothorax-Wahrscheinlichkeit (vor
allem bei Patienten mit signifikantem Emphysem) und das Risiko, eine
falsch-negatives Ergebnis zu erhalten.
Eine Kernbiopsie ist einer Feinnadelbiopsie vorzuziehen, da diese zu wenig
Gewebe für genaue genetische Untersuchungen entnimmt.
Eine Bronchoskopie ist die am häufigsten bei der Diagnose von
Lungenkrebs eingesetzte Untersuchungsmethode. Theoretisch ist die
Methode der Wahl zur Gewebegewinnung die am wenigsten invasive.
Praktisch wird eine Bronchoskopie jedoch häufig zusätzlich oder anstelle von
weniger invasiven Methoden eingesetzt, da die diagnostische Treffsicherheit
größer ist und eine Bronchoskopie auch für das Staging wichtig ist. Eine
Kombination von Spülung, Bürsten und Biopsien sichtbarer endobronchialer
Läsionen und von paratrachealen, subcarinalen, mediastinalen und hilären
Lymphknoten erbringt oft eine gewebliche Diagnose.
Fortschritte bei den Techniken zur Führung des Bronchoskops haben den
diagnostischen Ertrag und die Genauigkeit der Erfassung peripherer
Läsionen erhöht. Die endobronchiale ultraschallgeführte Biopsie (EBUS)
kann während der Bronchoskopie durchgeführt werden und hat eine
ausgezeichnete Ausbeute. EBUS ist derzeit die bevorzugte Methode zur
Inszenierung des Mediastinums, außer in Fällen, in denen die Lymphknoten
aus anatomischen Gründen nicht untersucht werden können. Die
Navigationsbronchoskopie wird auch zur Entnahme von Proben aus
peripheren Läsionen mit verbesserter diagnostischer Genauigkeit eingesetzt.
In einigen Zentren wird auch die robotergestützte Bronchoskopie eingesetzt,
um die diagnostische Ausbeute zu verbessern und die Zahl der
thoraxchirurgischen Eingriffe zu verringern.
Die Mediastinoskopie war der Standardtest für die Untersuchung der
mediastinalen Lymphknoten, ist jedoch ein Verfahren mit höherem Risiko,
das in der Regel vor umfangreicheren thoraxchirurgischen Eingriffen
eingesetzt wird, um das Vorhandensein eines Tumors bei den wenigen
Patienten mit vergrößerten mediastinalen Lymphknoten zu bestätigen oder
auszuschließen, die nicht mit EBUS beprobt werden können.
Eine chirurgische Lungenbiopsie mittels offener Thorakotomie oder Video-
oder Roboterunterstützung ist indiziert, wenn die weniger invasiven
Methoden bei Patienten, deren klinische und radiologische Befunde
vermuten lassen, dass der Tumor resezierbar ist, keine Diagnose erlauben.
Staging von Lungenkarzinom
SCLC hat 2 Stufen:
 Begrenzt
  Umfangreich
Bei einem SCLC im begrenzen Stadium ist der Krebs auf einen Hemithorax
(einschl. ipsilateraler Lymphknoten) begrenzt, der innerhalb eines tolerablen
therapeutischen Bestrahlungsfeldes umfasst werden kann, sofern kein
Pleura- oder Perikarderguss vorliegt.
Eine Erkrankung im umfangreichen Stadium bezieht sich auf einen Krebs
außerhalb eines einzelnen Hemithorax oder maligne Zellen, die in der
Pleura- oder Perikarderguss aufgefunden werden. Weniger als ein Drittel der
SCLC-Patienten stellt sich mit der Krankheit im begrenzten Stadium vor. Die
übrigen haben häufig ausgedehnte Fernmetastasen.
Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom hat 4 Stufen, I bis IV (im TNM-
System). Das TNM (Tumor, Knoten, Metastasen)-Staging basiert auf der
Tumorgröße, der Lage des Tumors und der Lymphknoten sowie dem
Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Fernmetastasen (siehe
Tabelle Internationales Staging-System für Lungenkrebs ).
Tests zur ersten Bewertung und Staging
Einige Komponenten des Stagings sind Teil der typischen diagnostischen
Bewertung, z. B. kann die endobronchiale ultraschallgesteuerte Biopsie
(EBUS) verwendet werden, um vergrößerte Lymphknoten gleichzeitig mit der
Biopsie einer Lungenläsion zu untersuchen.
Alle Lungenkrebspatienten benötigen eine Bildgebung, um festzustellen, ob
sich die Krankheit ausgebreitet hat. Verschiedene Testkombinationen
können angewandt werden. Einige Tests werden routinemäßig durchgeführt
und andere werden abhängig davon, ob die Ergebnisse die
Behandlungsentscheidung beeinflussen würden, eingesetzt.
 PET oder integriertes PET-CT
 CT von Hals bis zum Becken und Knochen-Scan (vorgenommen, wenn
PET-CT nicht verfügbar ist)
 MRT der Brust (für Tumore nahe der Herzspitze oder Membran, um die
Gefäßversorgung zu bewerten)
 Biopsie verdächtiger Knötchen (wenn PET unbestimmt ist)
 Kopf-CT oder Hirn-MRT
PET ist eine relativ genaue, nicht-invasive Untersuchungsmethode, mit der
maligne mediastinale Lymphknoten und andere Fernmetastasen
(metabolisches Staging) identifiziert werden können. Ein integriertes PET-
CT, bei dem PET- und CT-Bilder in einem Gerät mittels Scanner zu einem
einzigen Bild zusammengeführt werden, ist zum Staging eines NSCLC
genauer als CT oder PET allein oder der visuelle Vergleich der 2
Untersuchungen. Die Verwendung von PET und integriertem PET-CT wird
durch Kosten, Verfügbarkeit und Spezifität (d. h. der Test ist sehr sensitiv
und hat einen ausgezeichneten negativen prädiktiven Wert, aber der positive
prädiktive Wert ist nicht so hoch) eingeschränkt. Die PET-CT kann
eingesetzt werden, wenn ein Verfahren wie die Bronchoskopie oder die
Nadelbiopsie nicht zur Diagnose führt und der klinische Verdacht auf
Lungenkrebs hoch bleibt.
Wenn ein PET-CT nicht verfügbar ist, ist ein Dünnschicht-High-Resolution-
CT (HRCT) vom Hals bis zum oberen Abdomen (zum Nachweis zervikaler,
supraklavikulärer, hepatischer und Nebennierenmetastasen) einer der ersten
Staging-Tests bei SCLC und nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom. Dennoch
können im CT häufig postinflammatorische Veränderungen nicht von
malignen intrathorakalen Lymphknotenvergrößerungen oder benigne von
malignen Läsionen in der Leber und den Nebennieren (Unterscheidungen,
die das Stadium definieren) unterschieden werden. Deshalb werden häufig
weitere Tests durchgeführt, wenn in diesen Regionen Anomalien vorliegen.
Wenn die PET-Ergebnisse unbestimmt sind, können Bronchoskopie mit
Endobronchialer Ultraschall, Mediastinoskopie oder videoassistierte
Thorakoskopie für eine Biopsie verdächtiger mediastinaler Lymphknoten
eingesetzt werden. Ohne PET müssen Läsionen in Leber oder Nebennieren
per Nadelbiopsie untersucht werden.
Die MRT der Brust ist etwas genauer als die hochpräzise HRCT zur
Inszenierung apikaler (Pancoast) Tumore und zwerchfellnaher
Krebserkrankungen (z. B. Mesotheliom) und ermöglicht eine Bewertung der
die Tumore umgebenden Gefäßstruktur. Mit Hilfe der MRT kann auch
festgestellt werden, ob eine chirurgische Resektion in Frage kommt.
Blutuntersuchungen werden in der Regel durchgeführt. Wenn sie erhöht
sind, deuten Kalzium- und alkalische Phosphatase-Spiegel mögliche
Knochenmetastasen an. Andere Bluttests, wie z. B. das Gesamtblutbild,
Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase, Gesamtbilirubin,
Elektrolyte, Serum-Albumin und Kreatininspiegel, spielen beim Staging keine
Rolle, liefern aber wichtige prognostische Informationen über die Fähigkeit
des Patienten, die Behandlung zu vertragen, und können das Vorhandensein
von paraneoplastischen Syndromen aufzeigen.
Nach der Diagnose sollten alle Patienten mit Lungenkrebs einer Bildgebung
des Gehirns unterzogen werden, wobei ein MRT dem CT vorgezogen wird.
Die Bildgebung des Gehirns ist besonders bei Patienten mit Kopfschmerzen
oder neurologischen Anomalien notwendig.
Bei Patienten mit Knochenschmerzen oder erhöhtem Kalzium oder
alkalischem Phosphatase-Level i. S. sollte ein PET-CT oder eine
Knochenszintigraphie, sofern kein PET-CT verfügbar ist, durchgeführt
werden.
TABELLE
International Staging System für Lungenkrebs

Screening für Lungenkrebs

Die Früherkennung von Lungenkrebs kommt Patienten mit frühen
Krankheiten zugute, insbesondere Patienten mit frühem nicht-kleinzelligem
Lungenkarzinom, die mit chirurgischer Resektion behandelt werden können,
und wird in Hochrisikopopopopulationen empfohlen. Eine große Studie (1)
hat gezeigt, dass das jährliche Screening mit Hilfe der niedrigdosierten
helikalen CT (LDCT) im Vergleich zum Screening mit Thoraxröntgen eine
Abnahme der Todesfälle durch Lungenkrebs um 20% zur Folge hatte. Die
Studie definierte die Hochrisikopopulation als Personen, die früher oder
gegenwärtig rauchen (hauptsächlich im Alter von 55 bis 74 Jahren) und
mindestens 30 Packungsjahre geraucht haben und, wenn sie nicht mehr
rauchen, innerhalb der letzten 15 Jahre aufgehört haben). Eine kürzlich
durchgeführte Studie zum Screening bei Hochrisikopatienten zeigte eine
verbesserte Überlebensrate bei Patienten, die ein LDCT-Screening
basierend auf dem Knotenvolumen und der Volumenverdopplungszeit
erhielten (2). Allerdings kann ein LDCT-Screening bei Patienten ohne hohes
Risiko unangemessen sein.
Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) hat die Empfehlungen für
das jährliche LDCT-Screening von asymptomatischen Menschen im Alter
von 50 bis 80 Jahren mit einer ≥ 20-Packungsjahren-Geschichte aktualisiert,
die derzeit rauchen oder für weniger als 15 Jahre aufgehört haben (3).
Gemeinsame Entscheidungsfindungsgespräche zwischen einem Kliniker und
dem Patienten sollten vor dem Screening stattfinden. Bei der gemeinsamen
Entscheidungsfindung in Bezug auf das Screening sollten auch Gespräche
über den Ausschluss von Patienten geführt werden, die von einer
Früherkennung nicht profitieren würden, z. B. Patienten, die eine
Behandlung verweigern würden oder aufgrund anderer schwerwiegender
medizinischer Probleme nicht in der Lage wären, die Behandlung
abzuschließen. Darüber hinaus wird empfohlen, dass ein LDCT-Screening
 bei Einrichtungen mit nachgewiesener LDCT-Kenntniss und Einhaltung der
etablierten Protokolle für Follow-up-Diagnose und Behandlung erfolgt.
In der Zukunft könnte das Lungekrebs-Screening eine Kombination aus
molekularer Analyse für genetische Marker (z. B. KRAS, TP53, EGFR),
Sputumzytometrie und dem Nachweis krebsbedingter flüchtiger organischer
Bestandteile (z. B. Alkane, Benzen) in der Ausatemluft umfassen.
Literatur zum Screening
 1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et
al: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic
screening. New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011. doi:
10.1056/NEJMoa1102873.
 2. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al : Reduced lung-cancer
mortality With volume CT screening in a randomized trial. New Engl J
Med 382:503–513, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1911793
 3. US Preventive Services Task Force : Screening for lung cancer: U.S.
Preventive Services Task Force recommendation
statement. JAMA 325(10):962-970, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.1117
Behandlung des Lungenkarzinoms
 Chirurgischer Eingriff (je nach Zelltyp und Staging)
 Chemotherapie
 Strahlentherapie
 Immuntherapie
Die Behandlung von Lungenkrebs variiert je nach Zelltyp und Stadium der
Erkrankung. Viele Patientenfaktoren, die nicht mit dem Tumor
zusammenhängen, beeinflussen die Wahl der Behandlung. Schlechte
kardiopulmonale Reserve, Unterernährung, Hinfälligkeit oder schlechte
körperliche Leistungsfähigkeit (bewertet durch z. B. Karnofsky Performance
Status [KPS], oder Eastern Cooperative Oncology Group performance status
[ECOGPS]), Komorbiditäten einschl. Zytopenien und psychiatrischer
Erkrankungen oder Bewusstseinsstörungen können die Entscheidung zur
palliativen, kurativen oder – selbst wenn eine Heilung mit einer aggressiver
Behandlung möglich wäre – Nichtbehandlung allesamt beeinflussen.
Eine Strahlentherapie birgt das Risiko einer Strahlenpneumonitis, wenn
große Anteile der Lunge über Zeit mit hohen Strahlendosen exponiert
werden. Eine Strahlenpneumonitis kann 1 bis 12 Monate nach Ende der
Behandlung auftreten. Husten, Dyspnoe, leichtes Fieber oder pleuritische
Brustschmerzen können ebenso auf die Erkrankung hinweisen, genau wie
Rasselgeräusche oder Pleurareiben, die bei einer Brustauskultation
aufgefunden werden. Der Röntgenthorax kann unspezifische Befunde haben
und ein CT kann ein unspezifisches Infiltrat ohne offensichtliche
Raumforderungen zeigen. Die Diagnose ist häufig eine Ausschlussdiagnose.
Eine Strahlenpneumonitis kann mit einem Kortikosteroid-Taper über mehrere
Wochen und mit Bronchodilatatoren zur Symptomlinderung behandelt
werden.
Radiofrequenz-Ablation, bei der hochfrequenter elektrischer Strom
verwendet wird, um Tumorzellen zu zerstören, ist eine Technik, die
manchmal bei Patienten angewandt werden kann, die kleine Tumore im
frühen Stadium oder kleine Tumore, die in einer zuvor unbestrahlten Brust
rezidiviert sind, haben. Dieser Vorgang kann mehr Lungenfunktionen
bewahren als eine offene Operation und bei Patienten, die keine Kandidaten
für eine offene Operation sind, angemessen sein, weil er weniger invasiv ist.
Die Immuntherapie nutzt das körpereigene Immunsystem, um den Krebs zu
beseitigen, und wird zur Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im
fortgeschrittenen Stadium (IV) eingesetzt, wenn eine hohe Expression des
programmierten Zelltodproteins 1 (PD-1) oder PDL-1 vorliegt (siehe
Tabelle Einige zielgerichtete Therapeutika bei nicht-kleinzelligem
Lungenkrebs ).
SCLC
Das SCLC spricht typischerweise in allen Stadien initial gut auf eine
Therapie an, Remissionen sind jedoch meist nur kurzfristig. Eine
Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie wird je nach Stadium der
Erkrankung eingesetzt. Die Immuntherapie kann auch bei ausgedehntem
SCLC eingesetzt werden. Bei vielen Patienten verlängert eine
Chemotherapie die Überlebensdauer und verbessert die Lebensqualität
genug, um ihren Einsatz zu rechtfertigen. Chirurgische Maßnahmen spielen
im Allgemeinen bei der Behandlung des SCLC keine Rolle, obwohl sie bei
den wenigen Patienten mit einem kleinen lokal begrenzten Tumor ohne
Metastasen (wie ein solitärer Lungenrundherd), die einer chirurgischen
Resektion unterzogen wurden, bevor der Tumor als SCLC identifiziert wurde,
kurativ sein können.
Tipps und Risiken
 Chirurgische Maßnahmen spielen im Allgemeinen bei der Behandlung des SCLC
keine Rolle, obwohl sie bei den wenigen Patienten mit einem kleinen lokal
begrenzten Tumor ohne Metastasen.
Eine Chemotherapie mit Etoposid und einer Platinverbindung (entweder
Cisplatin oder Carboplatin) werde häufig eingesetzt, wie auch weitere
Substanzen wie Irinotecan, Topotecan, Vincaalkaloide (Vinblastin, Vincristin,
Vinorelbin), Alkylanzie-Agenten (Cyclophosphamid, Ifosfamid), Doxorubicin,
Taxanen (Docetaxel, Paclitaxel) und Gemcitabin.
In einem begrenzten Krankheitsstadium, wenn die Erkrankung auf einen
Hemithorax eingeschränkt ist, verbessert eine Strahlentherapie die
klinischen Ergebnisse weiter. Solch eine Reaktion auf Bestrahlung war die
Grundlage für die Definition des eingeschränkten Stadiums der Erkrankung.
In einigen Fällen wird auch eine prophylaktische Bestrahlung des Kopfes zur
Verhinderung von Hirnmetastasen empfohlen. Mikrometastasen kommen bei
SCLC häufig vor und Chemotherapie hat eine geringere Fähigkeit, die Blut-
Hirn-Schranke zu überwinden.
Bei der Erkrankung im umfangreichen Stadium basiert die Behandlung
eher auf Chemotherapie als auf Strahlentherapie, obwohl Strahlentherapie
oft als palliative Behandlung von Metastasen in den Knochen oder im Gehirn
eingesetzt wird. Bei Patienten mit einer ausgezeichneten Reaktion auf die
Chemotherapie wird manchmal wie bei SCLC des begrenzten Stadiums eine
prophylaktische Bestrahlung des Gehirns eingesetzt, um das Wachstum von
SCLC im Gehirn zu verhindern. Bei wenigen, ausgewählten Patienten, die
eine nahezu vollständige Reaktion auf Chemotherapie zeigen, scheint die
Thorax-Strahlentherapie manchmal die Krankheitskontrolle zu verbessern.
Es ist unklar, ob ein Austausch von Etoposid durch Topoisomerase-
Inhibitoren (Irinotecan oder Topotecan) das Überleben verbessert. Diese
Chemotherapeutika alleine oder in Kombination mit anderen Medikamenten
werden häufig auch bei therapieresistenter Erkrankung und bei Krebs in
beiden Stadien verwendet. Die Immuntherapie kann auch bei ausgedehntem
SCLC eingesetzt werden.
Im Allgemeinen haben Rezidive eines SCLC eine schlechte Prognose.
Dennoch sollte Patienten in guter körperlicher Verfassung die Teilnahme an
einer klinischen Studie mit weiterer Behandlung angeboten werden.
Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom
Zur Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom gehört
typischerweise die Einschätzung der Operabilität, gefolgt von der Auswahl
geeigneter chirurgischer Verfahren, Chemotherapie (einschließlich gezielter
Therapie und Immuntherapie), Strahlentherapie oder einer Kombination der
Modalitäten in Abhängigkeit von Tumorart und Stadium.
Bei Stadium-I- und II-Erkrankung besteht das Standardverfahren in
chirurgischer Resektion mit Lobektomie oder Pneumektomie in Kombination
mit einer Probeentnahme mediastinaler Lymphknoten oder einer
vollständigen Lymphknotensektion. Kleinere Resektionen, darunter
Segment- und Keilresektionen, werden bei Patienten mit schlechter
pulmonaler Reserve in Betracht gezogen. Bei ca. 55–70% der Patienten im
Stadium I und bei 35–55% der Patienten im Stadium II ist eine Operation
kurativ. Die Ergebnisse scheinen besser zu sein, wenn die chirurgische
Resektion von einem thorakalen Onkologen mit Expertise in Lungenkrebs
durchgeführt wird (1, 2). Patienten mit einer Erkrankung im Frühstadium, für
die eine Operation ein hohes Risiko darstellt, können stattdessen eine
lokale, nicht-chirurgische Behandlung erhalten, z. B. eine (stereotaktische
oder konventionelle) Strahlentherapie oder eine Radiofrequenzablation.
Die Präoperative Lungenfunktion wird beurteilt. Operationen werden nur
durchgeführt, wenn die nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom-Patienten nach
der Resektion eines Lappens oder einer halben Lunge eine adäquate
pulmonale Reserve haben. Von Patienten mit einer präoperativen forcierten
Einsekundenkapazität (FEV1) > 2 l wird eine Pneumektomie im Allgemeinen
toleriert. Patienten mit einem FEV1 < 2 l sollten eine quantitative Xenon-
Ventilations-/Perfusionsszintigraphie erhalten, um den Anteil der
Lungenfunktion zu bestimmen, den der Patient durch die Resektion
einbüßen würde. Der postoperative FEV1 kann durch Multiplikation des
prozentualen Anteils der nichtresezierten Lunge mit dem präoperativen
FEV1 vorhergesagt werden. Ein prädiktiver FEV1 > 800 ml oder > 40% des
Sollwertes des normalen FEV1 lässt auf eine adäquate postoperative
Lungenfunktion schließen, obwohl Studien über volumenreduzierende
Lungenoperationen bei chronischer obstruktiver Lungenerkrankung-
Patienten die Vermutung nahelegen, dass auch Patienten mit einem
FEV1 < 800 ml eine Resektion tolerieren können, solange der Krebs in
einem funktionell schlechten, bullösen Lungenbezirk (normalerweise apikal)
liegt.
Die neoadjuvante (präoperative) Chemotherapie bei nicht-kleinzelligem
Lungenkarzinom im Frühstadium wird ebenfalls häufig eingesetzt und
besteht aus 4 Zyklen eines Cisplatin-Doubletts (Kombination aus Cisplatin
und einem anderen Chemotherapeutikum, z. B. Vinorelbin, Docetaxel,
Paclitaxel). Bei Patienten, die kein Cisplatin erhalten können, kann es durch
Carboplatin ausgewechselt werden. Die Kombination von neoadjuvanter
Chemotherapie und Immuntherapie ist ein aktiver Forschungsbereich; die
Behandlung wird in bestimmten Bevölkerungsgruppen gut vertragen und
verbessert das Überleben.
Unterstützende Chemotherapie nach einer Operation ist jetzt gängige
Praxis für Patienten mit Stadium-II- oder Stadium-III-Erkrankung und
eventuell auch für Patienten mit Stadium IB und Tumoren > 4 cm. Eine
adjuvante Chemotherapie erhöht die 5-Jahres-Überlebensrate. Allerdings
hängt die Entscheidung, eine adjuvante Chemotherapie zu verwenden, von
den Komorbiditäten und der Risikobewertung des Patienten. Ein häufig
verwendetes Chemotherapieschema ist ein Cisplatin-basiertess Dublett.
Eine Stadium-III-Erkrankung wird entweder mit Chemotherapie,
Strahlentherapie, Operation oder einer Therapienkombination behandelt. Die
Reihenfolge und Auswahl der Behandlung hängt von der Lage der
Erkrankung des Patienten und Komorbiditäten ab. Im Allgemeinen gilt die
gleichzeitige Chemo-, Immun- und Strahlentherapie als Standardbehandlung
für inoperable Erkrankungen im klinischen Stadium IIIA, aber die
Überlebensrate ist nach wie vor gering (mittlere Überlebenszeit 10 bis 14
Monate). Patienten mit Stadium-IIIB-Erkrankung mit kontralateraler
mediastinaler Lymphknotenerkrankung oder supraklavikulärer
Lymphknotenerkrankung wird entweder eine Strahlentherapie oder eine
Chemotherapie oder beides angeboten. Patienten mit lokal fortgeschrittenem
Tumor und Infiltration von Herz, großen Gefäßen, Mediastinum oder
Wirbelsäule erhalten normalerweise eine Strahlentherapie. Bei einigen
Patienten (d. h. denjenigen mit T4 N0 M0-Tumor) kann eine chirurgische
Resektion mit entweder neoadjuvanter oder adjuvanter kombinierter Chemo-
und Strahlentherapie praktikabel sein.
Bei einer Erkrankung im Stadium IV sind die Ziele die Verlängerung des
Überlebens und die Linderung der Symptome. Chemotherapie, zielgerichtete
Substanzen und Strahlentherapie können zur Reduktion von Tumormasse,
Behandlung von Symptomen und Verbesserung der Lebensqualität
eingesetzt werden. Wenn jedoch keine mit einer gezielten Substanzengabe
behandelbare Mutation erkannt wird, ist die mediane Überlebensdauer nur 9
Monate und < 25% der Patienten überleben 1 Jahr. Es können palliative
Maßnahmen erforderlich sein, die Pleurapunktion und Pleurodese
rezidivierender Ergüsse, Platzierung einer dauerhaften Pleuradrainage,
bronchoskopische Abtragung von Trachea und Hauptbronchien betreffenden
Tumoren, Stenteinlagen zur Offenhaltung der Atemwege und in einigen
Fällen Wirbelsäulenstabilisierung bei drohender Rückenmarkkompression
umfassen.
KLINISCHER RECHNER:
Prognostizierte postoperative FEV1 Nach Lungenresektions-Chirurgie
(Anatomische Methode)

KLINISCHER RECHNER:
Prognostizierte postoperative FEV1 Nach Lungenresektios-Chirurgie
(Perfusions-Methode)
Gezielte Therapie bei nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom
Die Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom basiert auf der
Präzisionsmedizin. Die molekulare Analyse wird an Adenokarzinomen
durchgeführt, um nach spezifischen Mutationen zu suchen, die die Therapie
steuern können (siehe Tabelle Einige zielgerichtete Therapeutika bei nicht-
kleinzelligem Lungenkrebs ). Für die Behandlung von nicht-kleinzelligem
Lungenkarzinom stehen mehrere Medikamente zur Immunonkologie
(Nivolumab, Pembrolizumab, Durvalumab und Atezolizumab) zur Verfügung.
Diese Medikamente stimulieren die Immunreaktion, unterstützen die
Erkennung des Krebses als fremd und hemmen die Fähigkeit des Tumors,
die natürliche Reaktion des Immunsystems zu blockieren. Diese
Medikamente werden verwendet, wenn der Tumor trotz Chemotherapie
(meist Dubletten auf Platinbasis) Fortschritte erzielt und umfangreiche
Arbeiten unternommen werden, um zu bestimmen, welche Tumore auf diese
Behandlung ansprechen. Zum Beispiel sprechen Tumoren, die eine hohe
Expression des PD-L1-Proteins aufweisen, auf die Behandlung mit
Pembrolizumab an.
Bei Tumoren, die eine onkogene Treibermutation aufweisen, werden
zunächst gezielte Behandlungen eingesetzt. Bei Patienten mit Erkrankungen
im Stadium IV und empfindlichen EGFR-Mutationen (d. h. Deletionsexon 19,
Exon 21 L858-Mutation), können EGFR-Tyrosinkinase-Hemmer (TKI) als
First-Line-Therapie angewandt werden. Ansprech- und progressionsfreie
Überlebsrate sind besser als diejenigen, die unter Verwendung einer
Standard-Chemotherapie erzielt werden. EGFR TKIs beinhalten Gefitinib,
Erlotinib, Afatinib und Brigatinib.
Osimertinib ist die Behandlung der Wahl für EGFR-mutierte nicht-kleinzellige
Lungenkarzinome, die eine erworbene T790M-Mutation aufweisen. Bei
Patienten mit nicht-squamösen nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom ohne
onkogene Treiber-Mutation kann Bevacizumab, ein vaskulärer
Endothelialwachstumsfaktor-Inhibitor, in Kombination mit einer Standard-
Chemotherapie (z. B. einem platinbasierten Dublett wie Carboplatin plus
Paclitaxel) zur Verbesserung der Ergebnisse verwendet werden.
Necitumumab kann in Kombination mit Cisplatin plus Gemcitabin zur
Erstlinientherapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms-
Plattenepithelkarzinoms eingesetzt werden.
Patienten mit EML -4-ALK-Translokationen sollten einen ALK- und ROS1-
Inhibitor (Crizotinib, Ceritinib oder Alectinib) erhalten. Patienten
mit ALKMutationen kann Alectinib oder Ceritinib gegeben werden.
Patienten mit BRAF-Mutationen profitieren von den BRAF-Hemmern (z. B.
Dabrafenib, Trametinib). Viele andere gezielte biologische Wirkstoffe werden
untersucht, darunter auch einige, die gezielt gegen Krebszellen-
Signaltransduktionswege oder die Angiogenese-Wege, die wachsende
Tumorzellen mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, vorgehen.
TABELLE
Einige zielgerichtete Therapeutika bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs

Rezessiver Lungenkrebs
Die Behandlungsoptionen für Lungenkrebs, der nach der endgültigen
Behandlung wieder auftritt, unterscheiden sich je nach Lokalisation und
umfassen eine erneute Chemotherapie und zielgerichtete Substanzen bei
Metastasen, Strahlentherapie bei Lokalrezidiven und durch Metastasen
verursachte Schmerzen und Brachytherapie bei endobronchialer
Erkrankung, wenn eine zusätzliche externe Bestrahlung nicht toleriert
werden kann. Eine chirurgische Resektion wird selten für eine einzelne
Metastase oder für palliative Zwecke erwogen.
Die Behandlung eines Lokalrezidivs eines NSCLC erfolgt nach denselben
Richtlinien wie die Behandlung von Primärtumoren im Stadium I–III. Wenn
initial operiert wurde, ist eine Strahlentherapie die Hauptmethode. Wenn sich
das Rezidiv als Fernmetastasen äußert, werden die Patienten mit einem
Linderungsfokus behandelt, als wenn sie eine Stadium-IV-Erkrankung
hätten.
Die Behandlung rezidivierender oder metastasierender Stadium-IV-NSCLC
umfasst Chemotherapie oder zielgerichtete Substanzen. Die Auswahl hängt
von der Tumorhistologie, dem Mutationsprofil, dem funktionellen Status des
Patienten und seiner Präferenz ab. Zum Beispiel kann ein EGFR-TKI wie
Gefitinib oder Erlotinib als Second- oder Third-Line-Therapie auch bei
Patienten, die keine sensitiven EGFR-Mutationen haben, angewandt
werden. Wenn ein nicht-kleinzelliger Lungenkarzinom fortschreitet, werden
im Allgemeinen wiederholte Biopsien durchgeführt, um die Molekular- und
PD-L1-Analyse zu wiederholen, die als Leitfaden für die künftige Behandlung
dienen kann.
Komplikationen von Lungenkrebs
Asymptomatische Pleurargüsse müssen nicht behandelt werden. Die initiale
Behandlung eines symptomatischen Pleuraergusses erfolgt
mittels Pleurapunktion. Symptomatische Ergüsse, die trotz mehrfacher
Punktionen rezidivieren, werden mit einer Pleuradrainage abgesaugt. Die
Instillation von Talkum (oder gelegentlich auch Tetracyclin oder Bleomycin)
in den Pleuraspalt (sog. Pleurodese) führt zur Vernarbung der Pleura,
versiegelt den Pleuraspalt und ist in > 90% der Fälle wirksam. Die
 Pleurodese kann auch chirurgisch durchgeführt werden, häufig mit einem
videoassistierten thorakoskopischen Verfahren (VATS).
Die Behandlung eines Vena-cava-superior-Syndroms ist dieselbe wie die
von Lungenkrebs: Chemotherapie (kleinzelliges Lungenkarzinom),
Strahlentherapie (nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom) oder beides (nicht-
kleinzelliges Lungenkarzinom). Kortikosteroide werden häufig eingesetzt,
wobei ihre Wirksamkeit jedoch nicht bewiesen ist.
Die Therapie von Horner-Syndrom, das von atypischen Tumoren verursacht
wird, erfolgt mittels Operation mit oder ohne präoperative Strahlentherapie
oder mit Strahlentherapie mit oder ohne adjuvante Chemotherapie.
Die Behandlung eines paraneoplastischen Syndroms unterscheidet sich je
nach Syndrom.
Präfinalen Pflege
Aufgrund des schlechten Gesamtüberlebens ist der Bedarf an präfinaler
Pflegebedürftigkeit zu erwarten. Studien haben berichtet, dass eine
frühzeitige Intervention zur Palliativversorgung zu einem geringeren Einsatz
präfinaler Chemotherapie führt und das Leben sogar verlängern kann (d. h.
durch die Vermeidung negativer Auswirkungen einer aggressiven
Behandlung).
Atemnotsymptome können mit zusätzlichem Sauerstoff und
Bronchodilatatoren behandelt werden. Präterminale Atemnot kann mit
Opiaten behandelt werden.
Schmerzen, Angst, Übelkeit und Anorexie sind besonders häufig und können
mit parenteralen Morphingaben, oralen, transdermalen oder parenteralen
Opiaten und Antiemetika behandelt werden.
Die Betreuung, die durch Hospiz-Programme angeboten wird, wird von
Patienten und Familien extrem gut aufgenommen, jedoch wird diese
Intervention zu wenig eingesetzt.
Literatur zur Behandlung
 1. Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al : Surgeon specialty and long-
term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 87
(4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030
 2. Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF : The influence of
surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national
sample 1996 to 2005. Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009. doi:
10.1016/j.athoracsur.2009.08.055
Prognose des Lungenkarzinoms
Bei SCL bleibt die allgemeine Prognose schlecht. Die mittlere
Überlebenszeit bei SCLC im beschränkten Stadium beträgt 20 Monate bei
 einer 5-Jahres-Überlebensrate von 20%. Patienten mit SCLC im
umfangreichen Stadium schneiden mit einer 5-Jahres-Überlebensrate
von < 1% besonders schlecht ab.
Bei NSCLC variiert die 5-Jahres-Überlebensrate nach Stadium von 8–92%
für Patienten in Stadium I bis < 0-10% für Patienten mit Stadium-IV-
Erkrankung (1). Im Durchschnitt überleben unbehandelte Patienten mit
metastatischer SCLC 6 Monate, während die mittlere Überlebensdauer mit
Behandlung ca. 9 Monate beträgt. Das Überleben der Patienten hat sich
sowohl im frühen als auch im späten Stadium des nicht-kleinzelligen
Lungenkarzinom verbessert. Befunde zeigen, dass sich die Überlebensdauer
im frühen Stadium der Erkrankung (Stadium IB–IIIB) verbessert, wenn nach
chirurgischer Resektion eine Platin-basierte Chemotherapie durchgeführt
wird. Darüber hinaus haben zielgerichtete Behandlungen bei Patienten mit
Stadium-IV-Erkrankung die Überlebensdauer verbessert, vor allem bei
Patienten mit EGFR-Mutation oder EML-4-ALK oder ROS-1 -Translokation.
Zielgerichtete Therapien und verbesserte sequentielle Behandlungen
verlängern die Überlebenszeit schrittweise, insbesondere in späteren
Krankheitsstadien.
Hinweis zur Prognose
 1. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al : The IASLC Lung Cancer
Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the
Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J
Thorac Oncol 11(1):39-51, 2016. doi:10.1016/j.jtho.2015.09.009
Prävention des Lungenkarzinoms
Außer Raucherentwöhnung haben sich keine aktiven
Präventionsmaßnahmen zur Prävention von Lungenkrebs als wirksam
erwiesen.
Durch Sanierung hoher Radonspiegel in Privathäusern wird die als
krebsauslösend bekannte Strahlung entfernt, eine Senkung der Inzidenz von
Lungenkrebs ist jedoch nicht bewiesen.
Eine erhöhte Nahrungsaufnahme von Obst und Gemüse mit hohem
Retinoid- und Beta-Karotin-Gehalt scheint keinen Einfluss auf die Inzidenz
von Lungenkrebs zu haben. Die Wirkung einer Vitaminsubstitution ist
entweder nicht bewiesen (Vitamin E) oder bei Rauchern schädlich (Beta-
Karotin). Belege dafür, dass nichtsteroidale Antiphlogistika und Vitamin E-
Ergänzungen ehemalige Raucher vor Lungenkrebs schützen können,
wurden nicht bestätigt. Chemopräventive Eingriffe sollten, abgesehen von
der Raucherentwöhnung, nur im Rahmen einer klinischen Studie
durchgeführt werden.
Molekularbiologische Ansätze, die auf zelluläre Signaltransduktionswege
und Zellzyklus sowie tumorassoziierte Antigene (Präzisions-
Chemoprävention) abzielen, werden in laufenden Studien untersucht.

Wichtige Punkte
 Der Hauptfaktor, der zu Lungenkrebs beiträgt, ist Rauchen.
 Über 15% aller Patienten mit Lungenkrebs haben noch nie
Zigaretten geraucht und haben wahrscheinlich Treiber-Mutationen.
 Lungenkrebs kann ein kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC) oder
ein nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) sein.
 Mehrere genetische Treiber-Mutationen, die für gezielte
Medikamente zugänglich sind, wurden in NSCLC identifiziert; neu
diagnostiziertes Adenokarzinom sollte auf EGFR-, ALK-, BRAF-,
und ROS1-Mutationen getestet werden. Tumoren sollten auch eine
PD-L1-Immunfärbung aufweisen.
 Manifestationen können Husten, Fieber, Heiserkeit, Pleuraerguss,
Pneumonie, Pancoast-Tumor, paraneoplastische Syndrome, Vena-
cava-superior-Syndrom, Horner-Syndrom und Metastasen in
Gehirn, Leber und Knochen umfassen.
 Die Diagnose wird aufgrund klinischer Informationen und
bildgebender Untersuchungen (z. B. CT, PET-CT) vermutet und
histologisch bestätigt (z. B. durch Zytologie von Sputum oder
Pleuraflüssigkeit oder Stanzbiopsie).
 Ziehen Sie ein jährliches Screening mit niedrig dosierter Spiral-CT
für bei Personen, die derzeit rauchen und bei Personen, die früher
geraucht haben, die ≥ 50 Jahre alt sind und ein hohes Risiko
aufweisen (> 20 Packungsjahre Rauchen, Personen, die früher
geraucht haben, müssen vor < 15 Jahren aufgehört haben); eine
gemeinsame Entscheidungsfindung sollte stattfinden, bevor eine
Bildgebung durchgeführt wird.
 Tests, beginnend mit einer Bildgebung des gesamten Körpers,
werden angewandt, um den Krebs einzustufen.
 NSCLC im frühen Stadium wird mit einer Resektion behandelt,
wenn die pulmonalen Reserven ausreichend sind, gefolgt von
einer Chemotherapie.
 SCLC und NSCLC im fortgeschrittenem Stadium werden mit
Chemotherapie behandelt und/oder Immuntherapie
  Genetische Tests sollten bei Adenokarzinomen durchgeführt
werden, um die Festlegung von Behandlungsschemata zu
unterstützen.

Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Ressourcen bieten Informationen für
Kliniker. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt
dieser Quellen verantwortlich ist.
 Lung Cancer Mutation Consortium : group of cancer centers that conduct
clinical trials
 US Preventive Services Task Force Recommendations for Lung Cancer
Screening
 Eastern Cooperative Oncology Group : A multidisciplinary organization that
designs and conducts cancer research