Antrag auf Wohngeld – Mietzuschuss
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen. Zu den mit ( ) gekennzeichneten Fragen gibt es im Hinweisblatt gesonderte Erläuterungen.
Erstantrag
Weiterleistungsantrag wegen Ablauf des Bewilligungszeitraumes (BWZR)
(frühestens zwei Monate vor Ablauf des BWZR)
Eingangsstempel der Wohngeldstelle
Erhöhungsantrag (bei Änderungen im laufenden BWZR)
Falls bekannt, tragen Sie bitte hier Ihre Wohngeldnummer ein:
______________________________________________________________
(1) Antragstellende Person
Familienname, ggf. Geburtsname ______________________________________________
Vorname ______________________________________________
Geburtsdatum ______________________________________________
Telefonnummer/E-Mail-Adresse ______________________________________________
Persönliche Verhältnisse
Arbeiter(in) Rentner(in) Angestellte(r) Arbeitslose(r) Student(in)
Beamter(in) Selbständige(r) Auszubildende(r) sonst. Nichterwerbstätige(r)
Pensionär(in)
2 Anschrift der Wohnung, für die Wohngeld beantragt wird
Postleitzahl, Ort ______________________________________________
Straße, Hausnummer ______________________________________________
Etage, ggf. Wohnungsnummer ______________________________________________
3 Geben Sie bitte die Bankverbindung an, auf welche das Wohngeld überwiesen werden soll:
Die Bankverbindung lautet
Name des Kreditinstituts ______________________________________________
Bankleitzahl ______________________________________________
Kontonummer ______________________________________________
Kontoinhaber(in):
Antragstellende Person Ehepartner(in) oder ein anderes Haushaltsmitglied
Vermieter(in) Bei Heimbewohnern: Sozialhilfeträger
Name und Anschrift des(r) Zahlungsempfängers(in), sofern er/sie nicht die antragstellende Person ist.
____________________________________________________________________________________
(4) Bildet der Wohnraum, für den Wohngeld beantragt wird, für alle Personen, die den Wohnraum
bewohnen, den Mittelpunkt der Lebensbeziehungen?
nein ja
Wenn nein: Welche Person hat ihren Mittelpunkt der Lebensbeziehungen nicht im Haushalt?
____________________________________________________________________________________
5 Ich bin
Hauptmieter(in) Untermieter(in) der Wohnung, für die Wohngeld beantragt wird.
Bewohner(in) einer Wohnung im eigenen Mehrfamilienhaus
Heimbewohner(in)
6 Wer hat Ihnen die Wohnung vermietet oder untervermietet? (bitte Anlage „Angaben des Vermieters zum
Wohnraum oder ggf. Untervermietung“ bzw. entsprechende Nachweise über die Höhe der Miete beifügen)
Name ______________________________________________
Vorname ______________________________________________
Anschrift ______________________________________________
ggf. Telefonnummer ______________________________________________
7 Seit wann bewohnen Sie bzw. die zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen die Wohnung, für die Sie
Wohngeld beantragen?
Datum ______________________________________________
Haben Sie einen Teil Ihrer Wohnung einer anderen Person untervermietet oder kostenlos überlassen
oder benutzt eine nicht zum Haushalt rechnende Person die Wohnung mit?
nein ja
Wenn ja, fügen Sie bitte die Anlage „Untervermietung“ bei.
Wird ein Teil der Wohnung ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt?
2 2
nein ja wenn ja, wieviele m _______________ m
8 Erhalten Sie oder eine zum Haushalt rechnende Person Wohngeld oder andere private oder öffentliche
Zuschüsse zur Bezahlung der Wohnkosten (z.B. von Verwandten, vom Arbeitgeber, Eigenheimzulage)
für diese oder eine andere Wohnung …
nein ja
… oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt?
nein ja
Wenn ja, bitte entsprechende Nachweise beifügen.
(9) In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2 a l l e in der Wohnung wohnende Personen
aufzuführen, mit denen Sie gemeinsam wohnen und wirtschaften.
Die Einkünfte/Einnahmen in Spalte 3 sind nur für die Personen anzugeben, die keine der im Hinweisblatt
genannten Transferleistungen erhalten oder beantragt haben. Tragen Sie bitte alle Einkünfte (auch aus
geringfügiger Beschäftigung) einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein (entsprechende Nachweise sind
beizufügen).
Zu den Einkünften zählen z.B. Gehalt/Lohn – auch Abfindungen/Einmalzahlungen, Renten aller Art, Einkünfte
aus selbstständiger Arbeit/Gewerbe, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Kindergeld, Unterhalt,
Zinsen aus Kapitalvermögen, Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, Ausbildungsvergütung/-beihilfe oder
BAföG (siehe auch Erläuterungen zum Antrag auf Wohngeld).
(bitte in Buchstabennummerierung
für jede Person eintragen) Art der Einkünfte Höhe der Werbungs- Werden Werden Werden
a) Familienname und Geburtsname monatlichen kosten von den Beiträge Beiträge
b) Vorname und Geschlecht (m/w) Einkünfte Einkünften zur zur
(brutto) und Wenn ja, Steuern Kranken- Renten-
c) Geburtsdatum Bitte alle Einkünfte
jährlichen bitte Art und gezahlt? und versiche-
d) Familienstand (ledig, verheiratet, einzeln aufführen. Jahres-
Einmal- Pflegever- rung /
geschieden, getrennt lebend, zahlungen betrag in € sicherung Lebens-
verwitwet) (brutto) eintragen. gezahlt? versiche-
e) Verwandtschafts- bzw. Partner- in € rung
schaftsverhältnis zur entrichtet?
antragstellenden Person
f) zur Zeit ausgeübte Tätigkeit
g) Staatsangehörigkeit
1 2 3 4 5 6 7 8
a) ja ja ja
nein nein nein
b)
Antragstellende
m w
c)
Person
d)
e)
f)
g)
a) ja ja ja
b) m w nein nein nein
c)
2. Person
d)
e)
f)
g)
a) ja ja ja
b) m w nein nein nein
c)
3. Person
d)
e)
f)
g)
a) ja ja ja
b) m w nein nein nein
c)
4. Person
d)
e)
f)
g)
(10) Ist eine Person, die zu Ihrem Haushalt gehörte und keine Transferleistung erhalten hat, innerhalb der
letzten 12 Monate verstorben?
nein ja Datum: ____________ Name(n) ____________________________________________
Haben Sie die Wohnung nach dem Tode der haushaltsangehörigen Person gewechselt?
nein ja Datum: ____________
Haben Sie nach dem Tode der haushaltsangehörigen Person eine weitere Person in den Haushalt
aufgenommen?
nein ja Datum: ____________ Name(n) ____________________________________________
11 Werden sich die Einnahmen der zum Haushalt rechnenden Personen in den nächsten 12 Monaten
verringern oder erhöhen?
nein ja
Wenn ja, bei wem?
Name, Vorname _______________________________________ Ab wann? (Datum) __________________
Name, Vorname _______________________________________ Ab wann? (Datum) __________________
Name, Vorname _______________________________________ Ab wann? (Datum) __________________
Grund der Verringerung / Erhöhung? ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
12 Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld gewährt wird?
nein ja
Wenn ja, Anzahl der Kinder ______________________
Wer ist die/der Kindergeldberechtigte? _____________________________________________________
13 Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden Leistungen
beantragt oder wird eine dieser Leistungen bezogen?
nein ja
Wenn ja, dann bitte ankreuzen
Arbeitslosengeld II (SGB II), Sozialgeld (SGB II), Grundsicherung (SGB XII),
Hilfe zum Lebensunterhalt (SGB XII), Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt (BVG o.a.),
Asylbewerberleistung, Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII),
Leistungen der Ausbildungsförderung (BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe SGB III),
Rente, Unterhaltsvorschuss Arbeitslosengeld I (SGB III)
Wenn ja, wer bezieht die Leistung oder hat sie beantragt
Name _______________________________________________________
Vorname _______________________________________________________
Antragsdatum bzw. Bezugszeitraum) _______________________________________________________
(14) Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen Unterhaltszahlungen geleistet?
nein ja
(Wenn ja, bitte Vordruck „Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltspflichten“ ausfüllen)
(15) Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind:
(bitte nur ausfüllen, wenn zutreffend, und Nachweise beifügen)
a) schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von _____________ v.H.
b) häuslich pflegebedürftig (Nachweis: Pflegegeld, -zulage (Pflegestufe?) oder Merkzeichen „H“ im
Schwerbehinderten-Ausweis)
c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des
Bundesentschädigungsgesetzes
Name ____________________________________________________________
Vorname ____________________________________________________________
a) schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von _____________ v.H.
b) häuslich pflegebedürftig (Nachweis: Pflegegeld, -zulage (Pflegestufe?) oder Merkzeichen „H“ im
Schwerbehinderten-Ausweis)
c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des
Bundesentschädigungsgesetzes
Name ____________________________________________________________
Vorname ____________________________________________________________
a) schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von _____________ v.H.
b) häuslich pflegebedürftig (Nachweis: Pflegegeld, -zulage (Pflegestufe?) oder Merkzeichen „H“ im
Schwerbehinderten-Ausweis)
c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des
Bundesentschädigungsgesetzes
Name ____________________________________________________________
Vorname ____________________________________________________________
Wichtige Hinweise
(16) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, muss alle Tatsachen angeben, die für die Leistung
erheblich sind (§ 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I). Die Angaben sind erforderlich, um nach
den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über den Antrag zu entscheiden und die
Wohngeldstatistik führen zu können.
Ich versichere, dass ich
a) von anderen wohngeldberechtigten Haushaltsangehörigen bestimmt worden bin, den
Wohngeldantrag zu stellen (§ 3 Abs. 3 WoGG),
b) die Erläuterungen im Hinweisblatt zur Kenntnis genommen habe und dass alle Angaben, auch
soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere
bestätige ich, dass die bei Frage 9 aufgeführten haushaltsangehörigen Personen, die nicht vom
Wohngeld ausgeschlossen sind, keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht
aus gelegentlicher Nebentätigkeit. ).
Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldstelle
a) Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung von Wohngeld erheblich sind, unverzüglich
mitzuteilen. Dies gilt insbesondere für einen Auszug von zu meinem Haushalt rechnenden
Personen und für einen Einzug von Personen, die einen Antrag auf eine der im Hinweisblatt
genannten Transferleistungen gestellt haben oder eine dieser Leistungen beziehen sowie für
Einnahmeerhöhungen oder Verringerungen der Belastung von mehr als 15 %. Der
Wohngeldbescheid enthält hierzu nähere Erläuterungen;
b) unverzüglich anzuzeigen, wenn
– alle zum Haushalt rechnenden Personen aus der Wohnung, für die Wohngeld gewährt wird, vor
Ablauf des Bewilligungszeitraumes ausgezogen sind; (der Wohngeldbescheid wird dann vom
Ersten des Monats bzw. bei Auszug zum Haushalt rechnenden Personen während eines Monats
vom Ersten des nächsten Monats unwirksam). Auch ein Umzug innerhalb des Hauses ist
unverzüglich mitzuteilen. Für die neue Wohnung ist ein neuer Wohngeldantrag erforderlich;
– ich oder eine der zu meinem Haushalt rechnenden Personen einen Antrag auf eine der im
Hinweisblatt genannten Transferleistungen gestellt hat oder eine dieser Leistungen bezieht.
Verstöße gegen diese Mitteilungspflichten sowie unrichtige bzw. unterlassene Angaben im
Antragsverfahren, die den Anspruch auf Wohngeld mindern würden, können als Ordnungswidrigkeit
mit einer Geldbuße bis zu 2.000 Euro bzw. als Straftat geahndet werden;
Ein zu Unrecht erhaltenes Wohngeld ist zurückzuzahlen, wenn ich die ungerechtfertigte Gewährung zu
vertreten habe.
Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages
erlassenen Wohngeldbescheid auf Übereinstimmung mit den von mir gemachten Angaben im Antrag zu
überprüfen. Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung
des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet werden (§ 22 Abs. 5 WoGG).
Weiterhin nehme ich zur Kenntnis, dass die für die Berechnung und Zahlung des Wohngeldes
erforderlichen personenbezogenen Daten automatisiert verarbeitet werden (§§ 23 und 34 bis 36 WoGG).
Die Daten werden anonymisiert für Zwecke der Wohngeldstatistik verwendet (§§ 34 bis 36 WoGG).
Die Wohngeldstelle überprüft im Wege eines Datenabgleichs regelmäßig,
ob für Zeiträume, für die Wohngeld bewilligt wurde
– zum Haushalt rechende Personen Transferleistungen beantragt haben oder erhalten, die zum
Ausschluss von Wohngeld führen (vgl. Hinweise). Dies gilt auch für haushaltsangehörige Personen,
die bei der Berechnung des Bedarfs für die Transferleistung mit berücksichtigt worden sind;
– eine versicherungspflichtige oder geringfügige Beschäftigung besteht oder bestand;
– bereits Wohngeld beantragt oder empfangen wird oder wurde;
– in welcher Höhe Leistungen der Renten- und Unfallversicherungen gezahlt worden sind;
– in welcher Höhe vom Steuerabzug freigestellte Kapitalerträge erzielt wurden,
– ein zu berücksichtigendes Haushaltsmitglied nicht mehr in der Wohnung gemeldet ist, für die
Wohngeld geleistet wurde,
– die Bundesagentur für Arbeit die Leistung von Arbeitslosengeld I eingestellt hat (§ 33 Abs. 2 WoGG.
________________________________________ ► ► ______________________________________
Ort, Datum Unterschrift der antragstellenden Person
