Contoh : SURAT LAMARAN

............., ………….. 2024

Kepada Yth.
Lampiran : …….. lembar WALIKOTA KEDIRI
Perihal : Lamaran PPPK di Lingkungan
Pemerintah Kota Kediri Formasi di -
Tahun 2024 KEDIRI

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

bawah ini: Nama : …
Tempat, tanggal lahir : … Usia : … tahun … bulan
Jenis Kelamin : …
Formasi yang dilamar : PPPK
Kualifikasi Pendidikan : …
Jabatan yang dilamar : …
Unit Kerja Penempatan : …
Alamat sesuai KTP : …
…
Nomor HP : …
bersama ini mengajukan permohonan kepada Walikota Kediri untuk mendaftar menjadi
PPPK Tenaga Guru/Kesehatan/teknis*) di Lingkungan Pemerintah Kota Kediri. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah
melalui laman [Link] terdiri dari:
1. Pas foto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. scan Asli Kartu Tanda Penduduk elektronik/Surat Keterangan Kependudukan
dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang masih berlaku;
3. scan Surat Pernyataan 5 Poin dan scan surat pernyataan tidak pindah; upload dalam
1 (satu) file pdf;
4. scan Surat Lamaran;
5. scan Ijazah asli;
6. scan Transkrip nilai asli;
7. scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja, paling singkat 2 (dua) tahun sesuai
dengan jabatan yang dilamar dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; upload
dalam 1 (satu) file pdf;
8. scan Surat keterangan Aktif Bekerja Pada Instansi Pemerintah, paling singkat 2 (dua)
tahun sesuai dengan jabatan yang dilamar dan Surat Ijin melamar seleksi PPPK
Prioritas Guru di instansi daerah tahun anggaran 2024 dari kepala instansi/
Lembaga/Yayasan. upload dalam 1 (satu) file pdf;
9. scan Surat Tanda Registrasi (bukan internship) yang masih berlaku;
10. scan Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas
yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya;
11. video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan
aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat

materai saya, Tanda

10.000
tangan

(nama lengkap)
Keterangan:
*) pilih salah satu
- tanggal lamaran dibuat setelah tanggal pengumuman pendaftaran
- No 1 sd 8 WAJIB untuk semua jenis formasi dan jabatan
- No 8 Surat Ijin melamar dari kepala instansi/ Lembaga/Yayasan untuk formasi PPPK Prioritas Guru (P1)
- No 9 WAJIB bagi pelamar formasi Tenaga Kesehatan yang mewajibkan STR.
- No 10 dan 11 tambahan khusus bagi Pelamar Penyandang Disabilitas,
Contoh FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....
Tempat, tanggal lahir : .....

Agama : .....

Alamat sesuai KTP : .....

….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan
Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan
perundang- undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kota Kediri apabila saya melanggar surat pernyataan ini.

………..,........................2024
Yang Membuat pernyataan,

Tanda tangan
materai
10.000

Keteranga
n:

( nama lengkap )
Upload jadi 1 file (surat pernyataan 5 poin dan surat pernyataan tidak meminta perpindahan penempatan)
Contoh : FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMINTA PERPINDAHAN PENEMPATAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....

Tempat, tanggal lahir : .....

Agama : .....

Alamat sesuai KTP : .....

….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia bekerja dan bertugas sesuai dengan unit kerja yang telah dipilih
dan/atau ditetapkan dalam Pengumuman Kelulusan Seleksi Kompetensi
Pengadaan Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Pemerintah Kota Kediri Tahun 2024;

2. Tidak meminta perpindahan penempatan unit kerja selama Masa Hubungan

Kerja sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Pemerintah Kota Kediri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan
perundang-undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kota Kediri apabila saya melanggar surat pernyataan ini.

…………..…,...................................2024
Yang Membuat Pernyataan,

materai
10.000 Tanda tangan

(nama lengkap)

Keterangan:
Upload jadi 1 file ( surat pernyataan 5 poin dan surat pernyataan tidak meminta perpindahan penempatan)
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan

dibawah ini : Nama : …

NIP : …

Jabatan : …

Unit Kerja/Instansi : …

Alamat Kantor : …

Dengan ini menerangkan

bahwa Nama : …
Tempat & tangal lahir : …
Usia : … tahun … bulan
Pendidikan : …
Unit Kerja/Instansi : …

telah melaksanakan tugas sebagai .............................................. selama ......

tahun ........ bulan, terhitung mulai tanggal ....................... sampai dengan
tanggal
...................................................................................................................................................................
dan
berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………….,
……………………………………2024
Jabatan............................2)

Stempel ttd
materai unit
10.000
kerja
(nama lengkap)
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH

Nomor : ....................................................

Saya yang bertanda tangan

dibawah ini : Nama : …

NIP : …

Jabatan : …

Unit Kerja/Instansi : …

Alamat Kantor : …
Dengan ini menerangkan
bahwa Nama : …
Tempat & tangal lahir : …
Usia : … tahun … bulan
Pendidikan : …
Unit Kerja/Instansi : …
Aktif melaksanakan tugas sebagai ............................................. selama ...... tahun bulan,
secara
terus menerus, terhitung mulai tanggal ............ bulan ................ tahun ....... sampai
dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………….,
……………………………………2024
Jabatan............................*)

Stempel
ttd
materai unit
10.000 kerja
(nama lengkap)
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ....................................................

Saya yang bertanda tangan

dibawah ini : Nama : …

NIP : …

Jabatan : …

Unit Kerja/Instansi : …

Alamat Kantor : …
Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama : …
Tempat & tangal lahir : …
Usia : … tahun … bulan
Pendidikan : …
Unit Kerja/Instansi : …

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir ini adalah benar merupakan
Tenaga Non Asn yang bekerja Aktif melaksanakan tugas
sebagai ............................................. selama ...... tahun bulan
2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap Data Tenaga Non-ASN
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data
tersebut dan atau penyataan saya tidak benar maka saya bersedia diproses secara
hukum dan menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh pemerintah
sesuai dengan ketantuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

…………………….,
……………………………………2024
Jabatan............................*)

Stempel
ttd
materai unit
10.000 kerja
(nama lengkap)