Fragebogen zur sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung von Beschäftigungsverhältnissen -
durch Arbeitnehmer/-in auszufüllen -
Anrede Vorname, Name
Geburtsdatum Personalnummer (sofern vorhanden)
1. Rentenversicherungsnummer
Bitte gegeben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer an:
2. Krankenversicherung
2.1 Ich bin gesetzlich krankenversichert bei folgender Krankenkasse
(bitte Krankenkasse genau bezeichnen):
........................................................................................................................................................
Sollte ich aufgrund meiner Beschäftigungsaufnahme eine andere gesetzliche
Krankenkasse wählen, werde ich dies unverzüglich dem Arbeitgeber mitteilen
2.2 Ich bin bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert/mitversichert:
(Bitte Unternehmen hier eintragen): ...............................................................................................
Im Fall des Eintritts der Krankenversicherungspflicht möchte ich bei folgender gesetzlicher
Krankenkasse versichert werden:
........................................................................................................................................................
In der Vergangenheit war ich bereits gesetzlich krankenversichert:
Ja, bei .....................................................................................................................................
Nein
3. Status bei Beschäftigungsbeginn (bitte Hinweisblatt beachten)
Ich bin zur Zeit:
Hausfrau/-mann
verheiratet
ledig
in eingetragener Lebenspartnerschaft.
Beschäftigte(r) bei einem anderen Arbeitgeber (bitte immer Pkt.4 ausfüllen).
Arbeitsuchende/r
Bezieher einer Sozialleistung (Bescheid in Kopie beifügen, Betrag darf geschwärzt werden)
Arbeitslosengeld
Bürgergeld (keine Kopie notwendig)
Kurzarbeitergeld (kein Nachweis erforderlich)
sonstige Leistungen (z. B. Elterngeld, Sozialhilfe)
Schüler/in
Eine aktuelle Schulbescheinigung
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht.
Stand: 05.04.2024 1
Abiturient/in mit Zeugnis vom............................................................................. (Datum)
Eine Kopie des Abiturzeugnisses
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht.
(Schulnoten können geschwärzt werden).
Ich werde/habe mich um einen Studienplatz im kommenden Semester bewerben/beworben.
Ich werde/habe mich um ein duales Hochschulstudium oder einen Ausbildungsplatz bewerben/beworben.
Freiwilligendienst
Ich übe/übte eine Tätigkeit bei einem Freiwilligendienst (Bundesfreiwilligendienst -BFD-, Freiwilliges Soziales
Jahr -FSJ-, Freiwilliges Ökologisches Jahr -FÖJ- oder freiwilligen Wehrdienst) aus bzw. werde diese Tätigkeit
aufnehmen. (Bitte Zeitraum angeben):
Von (TTMMJJ): ............................................................. bis (TTMMJJ): ............................................................
Student/in
Eine aktuelle Immatrikulationsbescheinigung, aus der die Studieneinrichtung, die Fachrichtung, die
Anzahl der Hochschul- und Fachsemester und der angestrebte Abschluss hervorgehen,
ist beigefügt.
Die Zusatzerklärung für Studenten ist beigefügt und -sofern Sie betroffen sind- von Ihnen zu unter-
schreiben.
In Elternzeit bei einem anderen Arbeitgeber von ........................................... bis ...........................................
Selbständige/r
Ich habe unmittelbar vor Beginn der Beschäftigung eine selbständige Tätigkeit bis
(TTMMJJ) ................................................................... ausgeübt.
Ich übe eine selbständige Tätigkeit seit/ab dem ....................................... als ................................................. aus.
Eine Kopie der Gewerbeanmeldung ist beigefügt.
Meine aktuellen jährlichen Bruttoeinkünfte aus selbständiger Tätigkeit betragen ca.........................................EUR.
Der wöchentliche Umfang der Tätigkeit beträgt.................................................. Stunden.
Eine Bescheinigung des Steuerberaters in Form einer Gewinn- und Verlust-Rechnung oder
der letzte Steuerbescheid in Kopie ist beigefügt. (bitte Hinweisblatt beachten).
Ich beschäftige mindestens einen sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer oder mehrere geringfügige
Arbeitnehmer mit einem Gesamtentgelt über der aktuellen monatlichen Geringfügigkeitsgrenze.
Beamtin/-er
Ich habe zur Zeit Urlaub ohne Bezüge.
Rentner/Bezieher einer Beamtenversorgung
Ich erhalte eine Altersrente:
als Vollrente.
als Teilrente.
Ich erhalte eine Rente wegen:
voller Erwerbsminderung.
Ich erhalte eine Beamtenversorgung nach Erreichen der Altersgrenze.
Ich erhalte eine Beamtenversorgung wegen Dienstunfähigkeit.
Eine Kopie des Rentenbescheides bzw. eine Kopie des Bescheides über die Gewährung einer Beamtenversor-
gung
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht (Die Höhe der Rentenbezüge kann geschwärzt werden).
Stand: 05.04.2024 2
Von der gesetzlichen Rentenversicherung befreit
Ich bin Mitglied eines berufsständischen Versorgungswerkes
ja
Eine Kopie des aktuellen Befreiungsbescheides für die Beschäftigung bei der Deutschen Post AG
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht.
Vollendung des 55. Lebensjahres bei Beschäftigungsaufnahme
Ich habe bei Beginn der Beschäftigung das 55. Lebensjahr vollendet und war davor in den letzten 5 Jah-
ren privat krankenversichert
ja:
und davon 2 ½ Jahre:
wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei.
von der Krankenversicherungspflicht befreit.
Hauptberuflich selbstständig tätig.
Kein Status: Ich gehöre keiner der vorgenannten Personengruppen an.
4. Vorbeschäftigungen und weitere Beschäftigungen
Es sind laufende Beschäftigungen bei anderen Arbeitgebern anzugeben. Bei einer auf 3 Monate oder 70 Ar-
beitstagen befristeten Einstellung sind zusätzlich Vorbeschäftigungszeiten ab Beginn des laufenden Kalen-
derjahres (bei Studenten innerhalb der letzten 12 Monate) anzugeben. Die DEÜV-Meldebescheinigung zur
Sozialversicherung des anderen Arbeitgebers ist in Kopie beizufügen. Soweit Sie die unten aufgeführte
"Freiwillige Einverständniserklärung zum Datenschutz" nicht unterzeichnen, können Sie den Namen
und die Anschrift des Arbeitgebers auf der DEÜV-Meldebescheinigung schwärzen.
Vom Bis Wochen- Arbeits- Monatl. Arbeitgeber Mini- Kurz-
(TTMMJJ) (TTMMJJ) arbeitszeit tage pro Entgelt (Name / An- Job fristig
Woche (brutto) schrift) (*) Pkt 4.1 (**)
beachten
(*) Angabe freiwillig
(**) Ihre Beschäftigung ist/war im Kalenderjahr auf nicht mehr als 3 Monate oder 70 Arbeitstage begrenzt
4.1 Minijob (geringfügig entlohnte Beschäftigung) bei Fremdarbeitgebern
Ich übe aktuell eine geringfügig entlohnte Beschäftigung (Minijob) bei einem Fremdarbeitgeber aus und bin dort von
der Rentenversicherungspflicht befreit
ja
Stand: 05.04.2024 3
5. Angaben zu Kindern
5.1. Beitragszuschlag für Kinderlose in der sozialen Pflegeversicherung
Ich habe/hatte Kinder nein ja
Bei "ja" ist nachfolgende Angabe unter Pkt. 5.2 erforderlich:
5.2 Minderung des Arbeitnehmeranteils zur sozialen Pflegeversicherung ab 01.07.2023
(nur bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres wirksam)
Ich habe bei Beschäftigungsbeginn keine Kinder unter 25 Jahren
Ich habe/hatte Kinder, die bei Beschäftigungsbeginn unter 25 Jahre sind oder wären.
Bitte alle Kinder angeben (wenn mehr als 5 Kinder bitte nur die jüngsten 5 Kinder):
1. Kind
Name: ................................. Vorname: ................................. Geburtsdatum: .................................
leiblich/adoptiert Stiefkind Pflegekind
2. Kind
Name: ................................. Vorname: ................................. Geburtsdatum: .................................
leiblich/adoptiert Stiefkind Pflegekind
3. Kind
Name: ................................. Vorname: ................................. Geburtsdatum: .................................
leiblich/adoptiert Stiefkind Pflegekind
4. Kind
Name: ................................. Vorname: ................................. Geburtsdatum: .................................
leiblich/adoptiert Stiefkind Pflegekind
5. Kind
Name: ................................. Vorname: ................................. Geburtsdatum: .................................
leiblich/adoptiert Stiefkind Pflegekind
Hinweise zur Elterneigenschaft entnehmen Sie bitte dem Merkblatt “Angaben zu Kindern”. Bitte beachten
Sie Pkt. 6 “Belehrung und Erklärung” zum Fragebogen.
Anlagen:
Hinweisbogen zum Fragebogen SV
Merkblatt “Angaben zu Kindern”
Zusatzerklärung für Studenten (nur bei Studenten)
Stand: 05.04.2024 4
6. Belehrung und Erklärung zu den Fragen 1 bis 5
Die Deutsche Post AG ist verpflichtet, für jeden Arbeitnehmer Beiträge zur Sozialversicherung zu entrichten.
Sie sind daher gesetzlich verpflichtet, der Deutschen Post AG die zur Durchführung des Meldeverfahrens und
der Beitragszahlung erforderlichen Angaben zu machen und die mit diesem Fragebogen von Ihnen abgeforder-
ten Nachweise vorzulegen (§ 28o SGB IV). Erteilen Sie die auf Sie zutreffenden Angaben nicht oder legen
Sie die abgeforderten Nachweise hierfür nicht vor, begehen Sie eine Ordnungswidrigkeit, die mit einem
Bußgeld belegt werden kann (§ 111 Abs. 1 Nr. 4 SGB IV). Darüber hinaus werden von Ihrem Arbeitsent-
gelt die Sozialversicherungsbeiträge abgezogen.
Durch meine Unterschrift erkläre ich, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe. Die vorgeleg-
ten Nachweise sind aktuell und vollständig. Sofern ich innerhalb der nächsten 12 Monate seit der Erstein-
stellung erneut bei dem derzeitigen Arbeitgeber beschäftigt werde, gelten die gemachten Angaben
dieses Fragebogens weiter. Ich bin gesetzlich verpflichtet, jede eintretende Änderung/Ergänzung (z.B.
Aufnahme / Beendigung weiterer Beschäftigungen) der hier gemachten Angaben während meiner
Beschäftigung oder Wiedereinstellung der Deutschen Post AG unverzüglich mitzuteilen und die
entsprechenden Nachweise vorzulegen. Ihr Kontakt hierfür ist HR Services Germany. Die Kontaktdaten
können Sie Ihrer monatlichen Entgeltabrechnung entnehmen.
Ein Doppel dieses Fragebogens, die Hinweise zum Fragebogen, das Merkblatt, „Angaben zu Kindern“- bei
Studenten zusätzlich: Zusatzerklärung für Studenten - habe ich erhalten.
x
Datum, Unterschrift Arbeitnehmer/-in
Freiwillige Einwilligungserklärung zum Datenschutz
Ich gebe meine widerrufliche Einwilligung dazu, dass fehlende Angaben, die zur sozialversicherungsrechtli-
chen Beurteilung meiner Beschäftigung bei der Deutschen Post AG ggf. auch 4 Jahre nach meinem Ausschei-
den im Rahmen einer Betriebsprüfung durch die DRV Bund erforderlich sind, nämlich
- der Zeitraum eines Arbeitsverhältnisses,
- die Wochenarbeitszeit und die Höhe des monatlichen Arbeitsentgelts für Beschäftigungen
bei einem anderen Arbeitgeber,
- der Schul- oder Studienverlauf
von der Deutschen Post AG direkt gegenüber dem anderen Arbeitgeber bzw. der Schul- oder Studieneinrich-
tung abgefragt werden können. Diese Angaben dürfen ausschließlich zweckgebunden für die sozialversiche-
rungsrechtliche Beurteilung meiner Beschäftigung bei der Deutschen Post AG verwendet werden. Ich kann
diese Einwilligung zu jeder Zeit schriftlich für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: Deutsche
Post AG, HR Services Germany (E-Mail: [email protected], per FAX: 0661/920-222 oder per
Brief an: Deutsche Post AG, HR Services Germany in 36029 Fulda).
x
Datum, Unterschrift Arbeitnehmer/-in
Stand: 05.04.2024 5
