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Brief MSE Form

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Brief Mental Status Examination (MSE) Form

Date:
Name:
Age:
Female Male Other

1. Appearance Casual Dress, Normal Grooming, & Hygienic


Other (Describe)
2. Attitude Calm & Cooperative
Other (Describe)
3. Behavior No Unusual Movements or Psychomotor Activity
Other (Describe)
4. Speech Normal – Rate/Tone/Volume/Without Pressure
Other (Describe)
5. Affect Reactive Normal Range & Mood Congruent
Labile Depressed
Tearful Constricted
Blunted Flat
Other (Describe)
6. Mood Euthymic Anxious
Irritable Depressed
Elevated
Other (Describe)
7. Thought Process Goal-Directed & Logical Disorganized
Other (Describe)
8. Thought Content Suicidal Ideation Homicidal Ideation
None Passive Active None Passive Active

If Active: Yes No If Active: Yes No


Plan Plan
Intent Intent
Means Means
Delusions Obsessions/Compulsions
Phobias
Other (Describe)
9. Perception No Hallucinations or Delusions During Interview
Other (Describe)
10. Orientation Oriented: Time Place Person Situation
Other (Describe)
11. Memory/Con. Short Term Intact Long Term Intact
Distractible/Inattentive
Other (Describe)
12. Insight/Judgment Good Fair Poor

Signature

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