M. Bohus et al: Dialektisch-Behaviorale Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung (S. 65 - S.

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Martin Bohus, Antje Krüger und Kathlen Priebe

Psychotherapie der Posttraumatischen

Belastungsstörung bei Patienten mit
Borderline-Persönlichkeitsstörung – DBT-PTSD
Psychotherapy of Posttraumatic Stress Disorder in patients with Borderline
Personality Disorder – DBT-PTSD

Etwa 60 % der klinisch behandelten Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen

leiden an einer schwerwiegenden Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Auch
erfolgreiche Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) erfordert bei dieser Klientel zusätz-
liche Behandlung. In Kooperation mit M. Linehan wurde am Zentralinstitut für Seelische
Gesundheit, Mannheim, ein dreimonatiges stationäres Behandlungsprogramm entwickelt
(DBT-PTSD). Es basiert auf den Prinzipien und Regeln der stationären DBT und integriert
traumaspezifische Behandlungsmodule wie Expositionsverfahren, Bearbeitung von Schuld,
Scham und Ekel sowie Körpertherapie. Die Wirksamkeit von DBT-PTSD wurde im Rahmen
einer kontrolliert randomisierten Studie überprüft. Es zeigten sich hohe Effektstärken (d=1.4)
und gute Remissionsraten. Von besonderer Bedeutung scheint zu sein, dass weder der
Schweregrad der Borderline-Störung noch die Anzahl der Selbstverletzungen zu Beginn
der Therapie den Verlauf negativ beeinflussten. Derzeit wird dieses Behandlungsprogramm
unter ambulanten Bedingungen überprüft.

Schlüsselwörter
Borderline-Persönlichkeitsstörung – Komorbidität – Posttraumatische Belastungsstörung
– Dialektisch-Behaviorale Therapie

Approximately 60 % of clinically treated patients with Borderline Personality disorders suffer

from severe posttraumatic stress disorder (PTSD). Even successful standard Dialectical Behavior
Therapy (DBT) requires additional treatment with these clients. In cooperation with M. Linehan
at the Central Institute for Mental Health, Mannheim a three-month inpatient treatment program
has been developed. It is based on the principles and rules of inpatient DBT and integrates
trauma-specific treatment modules such as exposure procedures, processing of dysfunctional
guilt, shame and disgust, as well as body therapy. The efficacy of DBT-PTSD was examined in
a randomized controlled trial. The data revealed large effect sizes (d=1.4) and good response
rates. It seems of particular importance that neither the severity of Borderline Personality Disorder
nor the number of self-harm behavior at the beginning of the therapy had adversely affected
treatment outcome. Currently, this treatment program is evaluated on an outpatient basis.

Keywords
Borderline Personality Disorder – comorbidity – Posttraumatic Stress Disorder – Dialectical
Behavior Therapy
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Einführung

Komorbide Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist ein häufiges Syndrom bei Pati-
enten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS). Klinisch behandelte Patientinnen zeigen
eine Prävalenz von etwa 60 %, in Felduntersuchungen liegt diese bei etwa 30 % (Pagura et
al., 2010; Zanarini et al., 1998). Im Vergleich zu Patienten ohne PTBS findet sich bei dieser
Population eine größere Anzahl an Suizidversuchen, höhere Hospitalisierungsraten, höhere
Komorbidität mit weiteren Achse-I-Störungen sowie stärkere dissoziative Symptomatik
(Harned, Rizvi & Linehan, 2010; Pagura et al., 2010; Zlotnick et al., 2003). Zudem ist die
Remissionsrate der BPS bei komorbider PTBS deutlich reduziert (Zanarini et al., 2004).
Trotz dieser klinischen Bedeutung ist die empirisch gesicherte Datenlage zur psycho-
therapeutischen Behandlung der PTBS bei komorbider BPS bislang gering. Über die
adäquate Behandlung wird häufig sehr kontrovers diskutiert: Die Befürchtung, dass
traumafokussierende Therapie chronisch suizidale Borderline-Patienten destabilisieren
würde, führte zumindest in Deutschland zum Konzept einer vorgeschalteten, häufig lang
dauernden „Stabilisierung“. Die Postulate von Neuner (2008), dass die Datenlage nicht
für die Notwendigkeit einer Stabilisierung für komplex traumatisierte Patienten spricht,
stimulierten endlich eine längst fällige Diskussion. Auch die DBT trägt ihren Teil zu
dieser Problematik bei. Wurde doch stets postuliert, dass die Patientinnen parasuizidale
Handlungen, wie etwa Selbstverletzungen oder schwerwiegendes Krisenverhalten, im
Griff haben müssten, bevor mit einer traumafokussierenden Therapie begonnen werden
könnte. Nun gibt es aber eine Vielzahl von Patientinnen, die Selbstverletzungen einsetzen,
um Intrusionen und Flashbacks oder schwere dissoziative Zustände zu beenden. Wäre es
hier nicht sinnvoll, diese Problematik gezielt zu behandeln?
Therapeuten stehen mit der Herausforderung, entscheiden zu müssen, ab wann, und
wenn ja, welches traumafokussierende Verfahren bei dieser Klientel eingesetzt werden
kann und inwieweit dieses modifiziert werden sollte, bislang etwas allein.
Dieser Artikel gibt zunächst einen Überblick über die derzeitige Datenlage zur evidenz-
basierten Therapie der PTBS bei Borderline-Patienten. Im zweiten Teil liegt der
Schwerpunkt auf der Darstellung des neu konzeptualisierten und evaluierten Behand-
lungsprogramms, der DBT-PTSD.

Klinisches Bild

Kernsymptome der BPS sind Störungen der Emotionsregulation, des Selbstkonzepts

und der sozialen Interaktion. Die Betroffenen weisen eine Disposition zu intensiven
Emotionen auf und verfügen nicht über ausreichende Fertigkeiten, diese Emotionen
funktional (d. h. ohne den Einsatz von Problemverhaltensweisen wie selbstverletzendes
Verhalten) zu regulieren. Klinisches Leitsymptom sind Zustände von rasch einschießender,
starker innerer Anspannung, die von den Betroffenen als schier nicht aushaltbar erlebt
werden. Häufig gehen diese starken Anspannungszustände mit dissoziativer Symptoma-
tik einher. Die meisten Borderline-typischen Verhaltensmuster wie Selbstverletzungen,
Drogen- und Alkoholmissbrauch, Hochrisikoverhalten oder Ess-Brech-Anfälle können
als dysfunktionale Bewältigungsstrategien verstanden werden. Das Selbstbild ist geprägt
von chronischem Insuffizienzerleben, dem Gefühl der sozialen Isolation, Einsamkeit und

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oft verzweifelter Sehnsucht nach Zuwendung. Emotionen wie persistierende Schuld und
Scham sowie die intrinsische Gewissheit, „im Kern schlecht“ zu sein, erzeugen intensive
Angst davor, dass sich der so sehnsüchtig gewünschte fürsorglich Liebende abwenden
wird, sollte er dieser Abgründe gewahr werden. Die Folge sind heftige Beziehungskon-
flikte, geprägt von starker Oszillation (ich hasse dich, verlass mich nicht). Aber auch der
Umgang mit anderen Sozialpartnern ist schwierig: Die Angst vor sozialem Ausschluss
führt zu erhöhter Sensitivität für vermutete Zurückweisung, Hypermentalisierung und
paranoid anmutenden Fehlinterpretationen.

Die Frage nach den Ursachen ist nicht geklärt. Natürlich werden genetische Prädispositio-
nen diskutiert, obgleich die Datenlage noch keine Evidenzen dafür hergibt. Eindrucksvoll
hingegen ist die hohe Rate an zwischenmenschlicher Traumatisierung, insbesondere in
Kindheit und Jugend: Etwa 80-90 % der Patienten berichten von emotionaler Vernach-
lässigung, körperlichen oder sexuellen Gewalterfahrungen.
Nicht wenige Kliniker sehen die BPS daher als schwere Form einer komplexen PTBS.
Die Differenzierung ist tatsächlich schwierig: Die klassische PTBS stellt eine von vielen
möglichen Reaktionen auf ein traumatisches Ereignis dar und ist durch die Symptom-
cluster Wiedererleben der belastenden Erinnerungen, Vermeidungsverhalten, emotionale
Taubheit sowie Hypervigilanz und Übererregung gekennzeichnet. Bei der Entstehung
der Symptomatik spielen Spezifika des Traumagedächtnisses, Konditionierungsprozesse
und die Herausbildung ungünstiger Gedanken eine wichtige Rolle (vgl. Maercker, 2009).
Das Vermeidungsverhalten wird als der zentrale aufrechterhaltende Faktor der PTBS
angesehen.

Zur Beschreibung einer komplexen Traumafolgesymptomatik werden in der Literatur

die Diagnosevorschläge der „komplexen PTBS“/„Disorder of extreme Stress not other-
wise specified“ (DESNOS) und der „Entwicklungstraumastörung“ diskutiert. Neben
der PTBS-Kernsymptomatik werden bei der komplexen PTBS Störungen im Bereich
der Emotionsregulation, der interpersonellen Fertigkeiten, der Aufmerksamkeit und des
Bewusstseins, des Glaubenssystems sowie somatische Symptome subsumiert (Herman,
1992). In einer kürzlich von der International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS;
Cloitre et al., 2011) durchgeführten Expertenbefragung zur Symptomatik und Behandlung
der komplexen PTBS wurden Störungen der Emotionsregulation und interpersonelle
Probleme als typischste Merkmale der komplexen PTBS herausgestellt.
Auf wissenschaftlicher Ebene kann man ausführen, dass nur 30 % aller Borderline-
Patienten an einer manifesten PTBS und umgekehrt nur etwa 50 % derjenigen, die an
einer komplexen PTBS leiden, auch die Kriterien der BPS erfüllen. Eine komplette
Übereinstimmung dieser beiden Störungsbilder muss also ausgeschlossen werden. Mit
Hilfe welcher Kriterien eine valide Differenzierung erfolgen kann, muss die zukünftige
Forschung zeigen.

Metaanalysen und Behandlungsleitlinien

In Metaanalysen zu Psychotherapiestudien der PTBS konnten für traumafokussierende

kognitiv-behaviorale Behandlungsverfahren und Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR) große Effekte auf die posttraumatische Symptomatik ermittelt

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werden (Bisson & Andrew, 2007). Entsprechend empfehlen Behandlungsleitlinien der

PTBS kognitiv-behaviorale Verfahren und teilweise auch EMDR zur Behandlung der
PTBS (Foa et al., 2009; Forbes et al., 2007; National Collaborating Centre for Mental
Health, 2005). Innerhalb der kognitiv-behavioralen Behandlungsverfahren lassen sich
dabei Verfahren mit einem Schwerpunkt auf die Exposition gegenüber den Erinnerungen
(z. B. prolongierte Exposition) von Verfahren mit einem Schwerpunkt auf Bearbeitung
dysfunktionaler Kognitionen (z. B. Cognitive Processing Therapy) und Verfahren, die
kognitive und expositionsbasierte Elemente kombinieren (z. B. Kognitive Verhaltensthe-
rapie), unterscheiden (vgl. Maercker, 2009).
Inwieweit die Ergebnisse der Metaanalysen auf die Behandlung der PTBS bei komorbider
BPS übertragen werden können, ist jedoch unklar, da diese Patientengruppe aufgrund
der typischen Ausschlusskriterien, wie z. B. Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten
unterrepräsentiert ist (Bradley et al., 2005). Zudem wurden in den Studien Persönlich-
keitsstörungen nur selten erfasst oder bei Vorliegen der Daten keine Subgruppenanalyse
vorgenommen.
Dieser Mangel an Daten und die damit einhergehenden Probleme der Generalisierbarkeit
auf Patienten mit einer Achse-II-Störung wird in Behandlungsleitlinien der PTBS fast
durchgängig konstatiert. Zur Behandlung einer komplexen PTBS-Symptomatik werden
verschiedene Modifikationsvorschläge aufgeführt, z. B. eine höhere Sitzungszahl, ein
vorgeschaltetes Training der Emotionsregulation und ein graduiertes Vorgehen in der
Exposition (Foa et al., 2009; Forbes et al., 2007; National Collaborating Centre for Mental
Health, 2005). In der von der ISTSS veranlassten Expertenbefragung zur komplexen PTBS
(Cloitre et al., 2011) wurde mehrheitlich eine phasenorientierte, multimodale Behandlung
empfohlen. Als effektivste Interventionen wurden ein Training der Emotionsregulation
und verschiedene Formen der Traumaexposition eingeschätzt.

Ausgewählte Behandlungsstudien

In zwei Behandlungsstudien zur kognitiv-behavioralen Therapie der PTBS nach sexueller

Gewalt im Erwachsenenalter fand sich bei Patienten ohne BPS im Vergleich zu denen mit
BPS eine vergleichbare Reduktion der posttraumatischen Symptomatik (Feeny, Zoellner
& Foa, 2002; Hembree, Cahill & Foa, 2004). Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass Pati-
enten mit gegenwärtigem selbstverletzenden Verhalten ausgeschlossen wurden. Zudem
wurde das Vorliegen der BPS zur Postmessung erfasst, so dass offenbleibt, ob Patienten
mit komorbider BPS möglicherweise eine erhöhte Abbruchrate aufwiesen. Eine erhöhte
Abbruchrate fand sich in der Behandlungsstudie zur PTBS nach Kindesmissbrauch von
McDonagh et al. (2005), in der alle Patienten mit einer komorbiden BPS eine primär
expositionsbasierte Therapie abbrachen.
Gerade vor dem Hintergrund der Stabilisierungstradition stellt sich die Frage, ob zur
Behandlung der PTBS bei dieser Klientel eine Standardbehandlung der BPS ausreichend
ist. Als Psychotherapie der Wahl zur Behandlung der BPS gilt die Dialektisch-Behaviorale
Therapie (DBT), deren Wirksamkeit durch eine Vielzahl randomisiert kontrollierter
Studien belegt werden konnte (DGPPN, 2009). In der ersten Therapiephase (Stage I)
stellt die Reduktion selbstschädigender Verhaltensweisen durch die Verbesserung der
Emotionsregulation das zentrale Ziel dar. In der zweiten Therapiephase (Stage II) wird

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der Fokus auf die Behandlung verschiedener Achse-I-Störungen gelegt, vorrangig geht es
dabei um die Reduktion posttraumatischer Symptome (Linehan, 1996). In einer Studie, in
der die Effekte einer Standard-DBT-Behandlung auf die PTBS-Symptomatik untersucht
wurden, zeigte sich, dass die Standard-DBT für die Mehrheit der Borderline-Patienten
mit PTBS (etwa zwei Drittel) nicht ausreichend ist (Harned et al., 2008). Bei etwa einem
Drittel scheint dieses Vorgehen, d. h. ein Training der Emotionsregulation, jedoch zu
einer deutlichen Reduktion der posttraumatischen Symptomatik zu führen. Daten zur
Reduktion der PTBS-Symptomatik bei anderen störungsspezifischen Therapieansätzen
(Mentalisierungsbasierte Therapie [Bateman & Fonagy, 2008] oder Schematherapie
[Young, Klosko & Weishaar, 2010]) liegen nicht vor.

Zwar wird die Behandlung der posttraumatischen Symptome als zentrales Ziel der zweiten
Therapiephase im DBT-Manual aufgeführt, das spezifische Vorgehen wurde bislang aber
nicht genauer beschrieben. Verschiedene Arbeitsgruppen haben Behandlungsprogramme
entwickelt, die Strategien der Emotionsregulation mit traumaspezifischen Interventionen
kombinieren:
1. Im deutschsprachigen Raum wird diese Patientengruppe häufig nach dem Konzept der
Psychodynamisch Imaginativen Traumatherapie (PITT; Reddemann, 2011) behandelt.
In der PITT nimmt die Arbeit mit Imaginationen und inneren Anteilen einen zentralen
Stellenwert ein. In der Phase der Stabilisierung erlernen die Betroffenen Strategien
zur Selbstberuhigung (z. B. „sicherer Ort“). An die Traumabearbeitung schließt sich
eine Phase der Trauer und dem Entwickeln neuer Ziele an. Es liegen bislang keine
Daten aus randomisiert kontrollierten Studien vor. In der Studie von Sachsse, Vo-
gel und Leichsenring (2006) fanden sich nach zwei- bis viermonatiger stationärer
Therapie, in der die Traumabearbeitung mit EMDR erfolgte, kleine Effekte auf die
posttraumatische Symptomatik im Prä-post-Vergleich. In einer kontrollierten Studie
waren nach sechswöchiger stationärer Therapie im Vergleich zu einer Warteliste
keine signifikanten Veränderungen in der posttraumatischen und der dissoziativen
Symptomatik festzustellen (Lampe et al., 2008). Eine Traumabearbeitung erfolgte
in dieser Studie nur bei 11 % der Patienten. Dies unterstreicht erneut, dass eine rein
„stabilisierende“ Behandlung zur Behandlung der PTBS bei den meisten Patienten
nicht ausreichend ist.
2. Die Arbeitsgruppe um Cloitre hat eine zweiphasige Behandlung, bestehend aus acht
Sitzungen Skillstraining und nachfolgenden acht Sitzungen Exposition, entwickelt.
Die Wirksamkeit dieses Programms konnte in zwei randomisiert kontrollierten Stu-
dien bestätigt werden (Cloitre, Koenen, Cohen & Han, 2002; Cloitre et al., 2010).
In der 2010 publizierten Studie zeigte sich, dass das Skillstraining mit nachfolgender
Exposition einer supportiven Therapie mit nachfolgender Exposition und einem Skills-
training mit nachfolgender supportiver Therapie überlegen war. Auch die Bedingung
„Skillstraining mit nachfolgender supportiver Therapie“ hatte große Effekte auf die
posttraumatische Symptomatik, was erneut bestätigt, dass für einen Teil der Patienten
ein Emotionsregulationstraining ausreicht. Es wird über keine Subgruppenanalyse
zur Wirksamkeit bei Patienten mit einer komorbiden BPS (24 % der Stichprobe)
berichtet.
3. In einem weiteren Ansatz wird eine leicht modifizierte Version der prolongierten
Exposition als Ergänzung zur Standard-DBT durchgeführt. In einer kürzlich veröf-

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fentlichten Prä-post-Studie an 13 Patienten mit komorbider BPS und PTBS konnte

die Wirksamkeit bestätigt werden (Harned, Korslund, Foa & Linehan, 2012). Die
Patienten erhielten eine einjährige Standard-DBT-Behandlung (d. h. mit wöchent-
licher Einzeltherapie und Skillstraining). Die traumafokussierende Therapie wurde
begonnen, sobald die Patienten für mindestens zwei Monate selbstschädigendes und
therapiestörendes Verhalten eingestellt hatten. Eine Evaluation im Rahmen einer
kontrollierten Studie liegt bislang nicht vor.
4. Von unserer eigenen Arbeitsgruppe wurde am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
in Mannheim in enger Kooperation mit M. Linehan ein multimodales Therapiepro-
gramm spezifisch für Patienten mit komorbider BPS und PTBS, die DBT für PTBS,
entwickelt (Bohus et al., 2011). Die DBT-PTSD ist im Gegensatz zu den bisher stark
linear organisierten Programmen modular, d. h. mit „Wenn-dann-Algorithmen“
aufgebaut. Dies ermöglicht ein dynamisches Eingehen auf die stark fluktuierende
Symptomatik und die Vielzahl an Alltagsproblemen und berücksichtigt zudem, dass
die verschiedenen möglichen traumaassoziierten Gefühle, wie z. B. Angst, Scham,
Schuld und Ekel, spezifische Interventionen erfordern. Die Ergebnisse einer Pilotstu-
die an 29 stationär behandelten Frauen mit PTBS nach Kindesmissbrauch sprechen
für eine gute Wirksamkeit und Akzeptanz des Behandlungsprogramms (Steil et al.,
2011). In einer kürzlich abgeschlossenen randomisiert kontrollierten Studie konnten
die Ergebnisse bestätigt werden (Bohus et al., in press).

Dialektisch-Behaviorale Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung

(DBT-PTSD)

Therapierational
Die DBT-PTSD kombiniert Prinzipien und Methoden der DBT mit traumaspezifischen
kognitiven und expositionsbasierten Methoden. Die Behandlung ist in die Rahmenbe-
dingungen einer Standard-DBT mit Verhaltens- und Lösungsanalysen, wöchentlichem
Konsultationsteam sowie Supervision eingebettet. Als zentral wird der Abbau von PTBS
aufrechterhaltender Meidung (d. h. Meidung von traumaassoziierten Gegenständen,
Orten, Personen) und „Escape“ (d. h. Strategien zur Beendigung und Reduktion trau-
maassoziierter primärer Gefühle, wie z. B. Dissoziation und selbstverletzendes Verhalten)
angesehen. Durch die Auseinandersetzung mit den schmerzlichsten traumatischen Er-
innerungen sollen aktuell nicht mehr angemessene Gefühle (z. B. Ekel, Angst) reduziert
werden (Veränderung), während angemessenen Gefühlen (z. B. Wut, Trauer) Raum
gegeben werden soll (Akzeptanz). Das zentrale Prinzip der DBT, eine Balance zwischen
Verändern und Akzeptanz, kommt also auch in der DBT-PTSD zum Einsatz.
Die DBT-PTSD ist einerseits stark strukturiert und beinhaltet eine Orientierung an den
Therapiephasen: 1. Abbau von Verhaltensweisen, die einen Therapiefortschritt behin-
dern, 2. Exposition mit traumaassoziierten Erinnerungen und Triggern, 3. Erhöhen der
Lebensqualität. Gleichzeitig stellen jedoch die beiden Prinzipien a) dynamische Hierarchi-
sierung und b) modulare Therapie zentrale Aspekte dar. Die dynamische Hierarchisierung
bedeutet, dass sobald bei dem aktuellen Therapiefokus höherrangige Probleme auftreten
(z. B. eine sehr schwere Selbstverletzung) (siehe Tab. 1), diese vorübergehend wieder in
den Fokus genommen werden. Das Prinzip der modularen Psychotherapie wird mit Hilfe

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M. Bohus et al: Dialektisch-Behaviorale Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung (S. 65 - S. 76)

von Entscheidungsalgorithmen umgesetzt. Durch Verhaltens- und Bedingungsanalysen

werden die relevanten Aspekte für jede Therapiephase herausgearbeitet, so dass spezifische
Therapiemodule zum Einsatz kommen.

Tabelle 1: Dynamische Hierarchisierung der Behandlungsfoci

Standard Behandlungsfokus Beispiel

DBT (Stage I)
Ebene 1 Lebensbedrohliches Das Leben gefährdende Suizid-
Verhalten versuche und Hochrisikoverhaltens-
weisen, BMI < 16

Ebene 2 Therapie zerstörendes Angriffe auf Mitpatienten, Abhän-

Verhalten gigkeitserkrankung ohne Abstinenz

Ebene 3 Krisen generierendes Schwerwiegende Selbstverletzung,

Verhalten anhaltende Traumatisierung

DBT-PTSD Behandlungsfokus Beispiel

(Stage II)
Ebene 1 Therapiefortschritt Dissoziation, schwere Depression,
behinderndes Verhalten motivationale Probleme

Ebene 2 Schwere psychosoziale Massive finanzielle Probleme

Probleme (drohende Obdachlosigkeit)

Ebene 3 PTBS-aufrechterhaltendes Meidungs- und Escapestrategien

Verhalten abbauen und Durchführung von
Exposition

Ebene 4 Eingeschränkte Probleme im Bereich von Körper

Lebensqualität und Sexualität

Therapiestruktur
Aus Sicherheitsgründen wurden die Therapieentwicklung und die ersten Evaluationen
im stationären Setting vorgenommen. Eine Anpassung an einen ambulanten Behand-
lungsrahmen findet derzeit statt. Die stationäre DBT-PTSD stellt ein dreimonatiges
multimodulares Behandlungsprogramm dar. Neben jeweils zweimal wöchentlich statt-
findender Einzeltherapie und Bezugspflegegesprächen finden einmal wöchentlich ein
modifiziertes Skillstraining und eine Psychoedukationsgruppe statt. Im Skillstraining
und in Bezugspflegegesprächen wird ein individueller Notfallkoffer erstellt. Im Ver-
gleich zur Standard-DBT wird stärker auf die Bereiche Umgang mit Gefühlen sowie

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radikale Akzeptanz fokussiert. Inhalte der Psychoedukationsgruppe sind Informationen

zur PTBS-Symptomatik, zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung und zum
Ablauf der Therapie. Weiterhin erhalten die Patienten wöchentlich Bewegungstherapie,
Gestaltungstherapie sowie Selbstwert- und Achtsamkeitstraining in Gruppen. Bei Bedarf
kommen körpertherapeutische Interventionen wie achtsamkeitsbasierte Körperwahrneh-
mung und Spiegelexposition zum Einsatz.
Als Voraussetzung für die Aufnahme in das Behandlungsprogramm wird verlangt, dass
in den letzten vier Monaten kein Suizidversuch, lebensgefährliches oder hochfrequentes
schwerwiegendes selbstverletzendes Verhalten oder lebensgefährliches Hochrisikoverhal-
ten vorlag (vgl. Tab. 1). Zudem wird bei Abhängigkeitserkrankungen eine Abstinenzphase
von mindestens zwei Monaten verlangt. Sollten Patienten diese Bedingungen noch nicht
erfüllen, ist die Durchführung einer Standard-DBT bzw. die Durchführung einer sons-
tigen störungsspezifischen Therapie ohne einen traumafokussierenden Schwerpunkt zu
empfehlen. Leichte bis moderate Selbstverletzungen stellen keine Ausschlusskriterien
für die Behandlung einer PTBS dar.

Therapiephasen
Vor Beginn der stationären Therapie (vorstationäre Phase) erfolgt eine operationalisierte
Diagnostik. Etwa einen Monat vor Aufnahme erhalten die Patienten eine CD-ROM,
um sich mit den Skills zur Stress- und Emotionsregulation vertraut zu machen (Bohus
& Wolf, 2009).
In den ersten drei Wochen des Aufenthaltes wird ein individuelles Störungsmodell mit den
zentralen Meidungs- und Escapestrategien erarbeitet. Es erfolgt Psychoedukation und
eine Analyse von Bedingungen, die einer erfolgreichen Exposition im Weg stehen (z. B.
ausgeprägte dissoziative Symptome, Ängste vor der Therapie). Nach der Festlegung der
Ziele werden diese gemeinsam mit dem Patienten im Rahmen des Konsultationsteams
diskutiert.
In den nächsten 7 Wochen liegt der Fokus auf der Vorbereitung und Durchführung der
Exposition. Zur Vorbereitung werden die vorher identifizierten expositionsbehindernden
Erlebens- und Verhaltensmuster bearbeitet. Dabei können verschiedene Therapiemodule
zum Einsatz kommen: z. B. Vermittlung von antidissoziativen Skills, kognitive Bearbei-
tung von Schuldgefühlen oder Diskriminationstraining bei starken Gefühlen von Angst
oder Ekel im Zusammenhang mit spezifischen Auslösern. Im Anschluss steht die skills-
assisted exposure gegenüber dem Index-Trauma, das Trauma mit der aktuell stärksten
Belastung, im Mittelpunkt. Für den Beginn dieser formalen Expositionsphase müssen
die in Tabelle 2 aufgeführten Bedingungen erfüllt sein. Die Exposition beinhaltet in der
Regel das Verfassen und Vorlesen eines Traumaberichtes, die imaginative Aktivierung der
traumatischen Erinnerung, In-vivo-Expositionen sowie das Hören einer Aufnahme der
Therapiesitzung. Entsprechend dem Ansatz der skills-assisted exposure sind Therapeuten
und Patienten bei diesen Expositionselementen angehalten, Lebendigkeit der Erinne-
rungen und Belastung durch den Einsatz von Skills während der Exposition zu regulieren
(z. B. sensorische Stimulation wie Händedruck, Gerüche; kognitive Interventionen wie
„Wo sind Sie gerade?“, „Was wissen Sie heute?“). Hauptprinzip ist die Herstellung einer
Balance zwischen Aktivierung traumaassoziierter Gefühle und Gegenwartsbezug.
In den abschließenden 2 Wochen wird die radikale Akzeptanz des traumatischen Ereignisses
fokussiert. Zudem werden individuell unterschiedliche Bereiche wie Partnerschaft, Sexua-

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lität, Körpererleben oder auch Reviktimisierungsgefahr thematisiert. Etwa 4 Wochen nach

der Entlassung erfolgt ein Auffrischungstermin, bei dem bis dahin vereinbarte Aufgaben
und mögliche Probleme im Alltag besprochen werden.

Tabelle 2: Kriterien für den Beginn der formalen Expositionsphase

Suizidalität/ Selbstverletzung
• Keine akute Suizidalität/ schwere Selbstverletzungen/ Hochrisikoverhalten in den
letzten 4 Wochen (ambulant 4 Monate)
• Kein schweres krisengenerierendes Verhalten in den letzten 4 Wochen (ambulant
2-4 Monate)
• Bei Abhängigkeit kein Cannabis-/Alkohol-/Drogen-Rückfall in den letzten 4 Wochen
(ambulant 2-4 Monate)
Soziale Lebenssituation
• Aktuell geringes Risiko erneuter Viktimisierung
• Keine Schwangerschaft
• Keine akute Krisensituation im näheren Umfeld (drohende Obdachlosigkeit/ Job-
verlust/ Scheidung/ Todesfall oder schwere Erkrankung)
Skillsaquisition
• Patientin hat einen funktionierenden Notfallkoffer
• Patientin kennt die typischen Trigger für Dissoziation und kann selbständig gegen-
steuern
Sonstiges
• Patientin hat Plan für die Gestaltung der Tagesabläufe und der Tage zwischen den
Terminen, die die ersten 2 formalen Expositionen beinhalten (es ist geregelt, wer
Kinder betreut, welche Person unterstützen kann, wo genau sich die Patientin in
Krisen hinwendet etc.)
• Patientin hat das Rational für den Einsatz von Exposition verstanden
• Patientin hat Entscheidung für einen neuen Weg getroffen
• Patientin kann sich rational von Schuld distanzieren
• Patientin konnte Befürchtungen bezüglich der Exposition reduzieren
• Patientin weiß, dass sie STOP sagen kann

Datenlage

Wir erhoben zunächst an einer konsekutiv rekrutierten Stichprobe von 29 Patientinnen Prä-
post-Daten, um Sicherheitsbedingungen und Effekte zu überprüfen (Steil et al., 2011). Bei
allen Patientinnen konnte spätestens ab der 5. Behandlungswoche eine formale Exposition
gegenüber dem Index-Trauma durchgeführt werden. Wir fanden signifikante Verbesserun-
gen auf der Posttraumatischen Diagnose-Skala (PDS) mit großer Prä-post-Effektstärke
(Cohens d=1.22). Keine der Patientinnen hatte sich verschlechtert, und keine hatte die

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Therapie abgebrochen. Diese Ergebnisse waren auch 6 Wochen nach Entlassung stabil.
In einer DFG-geförderten randomisiert kontrollierten Studie überprüften wir an 74
Patientinnen anschließend die Wirksamkeit von DBT-PTSD im Vergleich zu einer
Wartegruppe (Bohus et al., in press). Einschlusskriterien waren weibliches Geschlecht,
PTBS nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit, mindestens 4 BPS-Kriterien nach
DSM-IV. Ausschlusskriterien waren neben akuter Psychose und Drogenentzug lediglich
lebensgefährliche Verhaltensweisen innerhalb der letzten 4 Monate. Patientinnen mit
anhaltender Selbstverletzung wurden also dezidiert in diese Studie mit eingeschlossen.
Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Überlegenheit des Behandlungsprogramms auch
drei Monate nach Entlassung. Die vergleichenden Effektstärken waren groß (Hedges`g
=1.6). Weder Schweregrad der BPS noch die Anzahl der Selbstverletzungen zu Beginn der
Behandlung beeinflussten das Therapieergebnis. Auch bei Analyse individueller Verläufe
fand sich keine Zunahme der Selbstverletzungen unter Expositionstherapie.

Fazit

Die meisten Patienten mit komorbider BPS und PTBS benötigen ein störungsspezifisches
Behandlungsprogramm in Ergänzung zur Standard-DBT. Mit DBT-PTSD liegt nun
erstmals ein sicheres, wirksames und evaluiertes Therapieprogramm vor. Das Programm
wurde mittlerweile von einigen Kliniken in Deutschland übernommen, erste Evaluationen
zeigen ähnliche Ergebnisse wie am ZI. Das Dogma, dass vor einer expositionsbasierten
Therapie selbstverletzendes Verhalten eingestellt werden muss, kann aufgrund der vor-
herrschenden Datenlage nicht mehr aufrechterhalten werden.

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Martin Bohus
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