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Aktiv-International
Au-Pair-Vermittlungsagentur

Bewerbungsbogen zur Au-Pair-Vermittlung. (Passbild)

Application Form

Bitte deutlich lesbar in deutscher Sprache ausfüllen. Zutreffendes ankreuzen.

Please complete clearly in German language. Tick where applicable.

Persönliche Angaben/Personal details

Familienname: Geburtsdatum:
Surname Date of birth

Vorname: Geburtsort:
Christian name Place of birth

Straße: Geschlecht: weiblich männlich

Street Sex female male

Postleitzahl/Ort: Familienstand:
Postcode/town Married/single

Land: Religion:
Country Religion

Staatsangehörigkeit: Körpergröße/Gewicht:
Nationality Height/Weight

Telefon/Privat (Vorwahl,Rufnummer):
Telephone (local code, number)

Telefon/Beruf (Vorwahl,Rufnummer):
Telephone /Work (local code, number)

Fax-Nummer (Vorwahl,Rufnummer):
Fax-number (local code, number)
__________________________________________________________________________________________

Weitere persönliche Angaben/Other personal details

Besitzen Sie einen Führerschein? Ja Nein

Do you have a full clean driving licence? Yes No

Wenn ja, würden Sie mit dem Auto der

Gastfamilie fahren? Ja Nein
Would you drive the car of the host family? Yes No

Rauchen Sie? Ja Nein

Do you smoke? Yes No

Wenn ja, wären Sie bereit auf das Rauchen

im Haus der Familie zu verzichten? Ja Nein
Are you prepared to give up smoking in the house? Yes No
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Mögen Sie Haustiere? Ja Nein

Do you like pets? Yes No

Können Sie schwimmen? Ja Nein

Can you swim? Yes No

Können Sie Fahrrad fahren? Ja Nein

Can you you ride a bicycle? Yes No

Haben Sie gesundheitliche Einschränkungen/

Allergien? Ja Nein
Do you have any physical disabilities/allergies? Yes No

Wenn ja, welche? ______________________________________________________________

Which ones? ______________________________________________________________

Angaben zu Eltern und Geschwistern/Details on parents, brothers and sisters

Eltern Mutter Vater

Parents Mother Father

Name______________________________________________________________________
Surname

Vorname____________________________________________________________________
Christian name

Beruf_______________________________________________________________________
Profession

Postleitzahl/Ort_______________________________________________________________
Postcode/Town

Land_______________________________________________________________________
Country

Telefon/Privat________________________________________________________________
Telephone

Geschwister Schwester(n) Brüder

Siblings Sisters Brothers

Anzahl
Number____________________________________________________________________________________

Alter
Age_______________________________________________________________________________________

Schulische und berufliche Erfahrungen/Auslandsaufenthalte,Hobbys

Educational and professional experience, visits abroad, hobbies

Schulabschluß Ferienjobs
School qualification Holiday jobs
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___________________________________________________________________________
Berufsausbildung Praktika
Professional training Period of practical training

__________________________________________________________________________________________

Berufliche Erfahrungen Interessen, Hobbys

Professional experience Interests, hobbies

__________________________________________________________________________________________

Bisherige Auslandsaufenthalte Soziales,kirchliches,politisches

(Land,Dauer, Art) Engagement
Former visits abroad(Country, length, kind of activity) (Caring, religious, political commitment

Sprachkenntnisse/ Knowledge of foreign languages

Kenntnisse der Deutschen Sprache Sonstige Sprachkenntnisse
Knowledge of the German language Other languages

Gut Ausreichend Gering Keine __________________________________

Fluent fair poor none

Wieviele Jahre haben Sie Deutsch gelernt ?

How long have you learnt the German language ?

Wo haben Sie Ihre Sprachkenntnisse erworben?

Where did you learn the German language?

Erfahrung in Hausarbeit und Kinderbetreuung/ Experience in house-work and with child care

Haben Sie Erfahrung in Hausarbeit? Ja Nein

Do you have experience in house-work? Yes No

Haben Sie Erfahrung in der Kinderbetreuung? (Referenzen nötig)

Do you have experience with child care? (References necessary)

Säuglingspflege Gut Ausreichend Gering Keine

Looking after babies good fair poor none

Kinder anziehen, zu Bett bringen Gut Ausreichend Gering Keine

Getting children dressed, putting children good fair poor none
To bed

Kinder beschäftigen, mit Kindern Gut Ausreichend Gering Keine

Spielen good fair poor none
Keeping children occupied, playing
With children
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Hausaufgaben beaufsichtigen Gut Ausreichend Gering Keine

Supervise homework good fair poor none

Wo haben Sie diese Erfahrungen

gemacht?___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Where did you gain this experience?

Mit welcher Altersgruppe?______________________________________________________

For which age group?

Wünsche zur Kinderbetreuung/Prefences for child care

Gewünschte Altersgruppe der Kinder Am liebsten Weniger gern Gar nicht

Age group of children you wish to look after Favourite Less favourite Not at all

0 – 3 Jahre/Years
4 – 6 Jahre/Years
7 – 10 Jahre/Years
11 - Jahre/Years

Sind Sie bereit ein behindertes Kind zu betreuen? Ja Nein

Would you look after a disabled child? Yes No

Wenn ja: geistig behindert körperlich behindert

mentally handicapped physically disabled

Sind Sie bereit zu einem alleinerziehenden Elternteil zu gehen? Ja Nein

Would you work for a single parent? Yes No

Wenn ja: alleinerziehender Vater? Alleinerziehende Mutter?

If yes: Single Father Single Mother

Gründe für einen Au-Pair-Aufenthalt/Reasons for your stay as Au-Pair

Verbesserung der Sprachkenntnisse Wirtschaftliche Gründe Berufliche Gründe

Improvement of language Economical reasons Professional reasons

Sonstige Gründe/Other reasons _________________________________________________________

Angaben zu Ihrem Au-Pair-Aufenthalt/Details for your Au-Pair stay

Ortswunsch/Alternative Aufenthaltsdauer
Area preferred/alternative Length of stay____________________________________

Großstadt Kleinstadt Ländliche Gegend

City Town Country Side

Antrittstermin Rückreisetermin
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When could you start Proposed day of return journey

Haben Sie eine Kontaktperson in der gewünschten Region? Ja Nein

Do you have a contact person in the area you wish to visit? Yes No

Wenn ja, Vorname, Name:____________________________________________________

Christian name, surname
Adresse:___________________________________________________________
Address
Telefon:___________________________________________________________
Telephone

Sonstiges/Other

Wie haben Sie von unserer Vermittlungsstelle erfahren?

How did you learn about our agency?____________________________________________________________

Haben Sie sich noch bei einer anderen Agentur

beworben?__________________________________________________________________
Are you registered with others?

Erklärungen/Declaration

Die Bewerbungsunterlagen habe ich ausgefüllt allein mit Hilfe

The application form was completed on my own with help

Sie können meine Adresse an andere Au-Pairs weitergeben. Ja Nein

I agree that my address will be passed on to other Au-Pairs Yes No
Yes No

Ich kenne die Au-Pair Bedingungen, bin damit einverstanden und werde alle erforderlichen
Formalitäten erledigen.
I know the conditions for an Au-Pair and will fulfil all required formalities

Ich erkläre, dass meine Angaben und die beiliegenden Bewerbungsunterlagen der Wahrheit
entsprechen.
I declare that the above information and the enclosed application documents are correct

____________________________ _____________________________________

Ort, Datum Unterschrift der Bewerberin/des Bewerbers

Place, Date Signature of the applicant
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Einverständniserklärung der Eltern bei Minderjährigen

Parents declaration of consent for minors

Ich bin/ Wir sind mit dem Au-Pair-Aufenthalt unserer Tochter/ unseres Sohnes
einverstanden.
We agree to the au-pair stay of our daughter/ son

_____________________________ ______________________ _______________________

Ort, Datum Unterschrift der Mutter Unterschrift des Vaters

Place, Date Mother`s signature Father`s signature