Bitte vollständig und leserlich in BLOCKBUCHSTABEN ausfüllen
Antrag auf Ermäßigung oder Eingangsvermerk von der Servicestelle zu befüllen
Zuschuss zum Elternbeitrag
für die Tagesbetreuung von Schulkindern
Nur von der Servicestelle auszufüllen
Unterlagen vollständig
Unterlagen unvollständig – Nachfrist bis _____________
SachbearbeiterIn: _________________________________
Erledigt am: ___________________
WICHTIG:
Um Ihren Antrag bearbeiten zu können, legen Sie alle aktuellen Einkommensnachweise in Kopie bei. Liegen keine
Einkommensnachweise vor, ist der volle Elternbeitrag zu entrichten. Bei unregelmäßigem Einkommen ist eine
Lohn- und Gehaltsbestätigung der letzten 3 Monate, sonst letztgültige Lohn- und Gehaltsbestätigung, bei
selbstständiger Erwerbstätigkeit ist der letztgültige Einkommenssteuerbescheid in Kopie beizulegen.
Zutreffendes bitte ab hier ankreuzen
Erstantrag Verlängerung
Städtischer Hort: Ermäßigung des Elternbeitrages
Private/r Kindergruppen/Tageseltern/Hort: Zuschuss zum Elternbeitrag ab __________(MM.JJJJ)
1. Adresse des Hortes:
Postleitzahl Ort Straße/Gasse Hausnummer
2. Schulstandort:
Bezeichnung der Schule
3. Daten des Kindes: weiblich männlich
Familienname Vorname SVNR Geburtsdatum (TTMMJJ)
4. Daten der/des Obsorgeberechtigten bzw. der Mutter/des Vaters
Mutter/Obsorgeberechtigte Vater/Obsorgeberechtigter
sonstige Obsorgeberechtigte sonstiger Obsorgeberechtigter
Familienname Familienname
Vorname Vorname
ledig ledig
geschieden geschieden
verheiratet verheiratet
verwitwet verwitwet
Lebensgemeinschaft Lebensgemeinschaft
SVNR Geburtsdatum (TTMMJJ) SVNR Geburtsdatum (TTMMJJ)
PLZ, Straße, Hausnummer, Stiege, Tür PLZ, Straße, Hausnummer, Stiege, Tür
Telefonnummer Telefonnummer
E-Mail-Adresse E-Mail-Adresse
Unselbstständig erwerbstätig Unselbstständig erwerbstätig
Selbstständig erwerbstätig (Bescheid aus d. Jahr ____) Selbstständig erwerbstätig (Bescheid aus d. Jahr____)
Version 190117 MA 10 – FB KundInnenmanagement – Nr. 0210 1
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5. Erhalt zusätzlicher monatlicher Einkünfte ankreuzen und in Kopie dem Antrag beilegen:
AMS-Beihilfe (Kursbeihilfe) Kinderbetreuungsgeld Wiener Familienzuschuss
Alimente/Unterhaltsvorschuss Krankengeld Witwen-/Witwerpension
Arbeitslosengeld/Notstandshilfe Pension/Pensionsvorschuss Waisenpension
Einkünfte aus Kapitalvermögen Präsenzdienstentgelt Wochengeld
Einkünfte aus Vermietung / Verpachtung Mindestsicherung Zivildienstentgelt und
Unterhalt für Präsenz- und
familiäre Unterstützungsbeiträge Studienbeihilfe/Stipendium Zivildienst
Familienbeihilfe Unterhalt nach Scheidung _______________________
Familienbeihilfe wird bezogen für: Es wird KEINE Familienbeihilfe bezogen
Familienname des Kindes/der Kinder Vorname des Kindes/der Kinder Geburtsdatum (TTMMJJ)
KEIN Erhalt von Alimenten, Unterhaltsvorschuss oder Waisenpension
Erhalt von Alimenten oder Unterhaltsvorschuss für: Erhalt einer Waisenpension für:
Familienname des Kindes/der Kinder Vorname des Kindes/der Kinder Geburtsdatum (TTMMJJ) EURO
Zahlung von Alimenten an Kinder, die nicht im gemeinsamen Haushalt leben von
Name des Zahlers: ________________________________________________
Verwandtschaftsverhältnis: ________________________________________ für:
Familienname des Kindes/der Kinder Vorname des Kindes/der Kinder Geburtsdatum (TTMMJJ) EURO
Ich nehme/Wir nehmen zur Kenntnis, dass eine Ermäßigung bzw. ein Zuschuss des Elternbeitrages nur berechnet werden
kann, wenn die angeführten Punkte meinem/unserem Einkommen gemäß vollständig ausgefüllt sind und alle entsprechenden
Nachweise vorgelegt wurden. Ich bestätige mit meiner Unterschrift/Wir bestätigen mit unserer Unterschrift, dass meine/unsere
Angaben wahrheitsgemäß und vollständig erfolgt sind. Jede Änderung des Familieneinkommens ist der Magistratsabteilung
10 – Wiener Kindergärten unverzüglich bekannt zu geben. Bei unrichtigen Angaben behält sich die MA 10 rechtliche Schritte
bzw. die Rückforderung der Ermäßigung bzw. des Zuschusses vor. Mit meiner Unterschrift stimme ich zu, dass der Zuschuss
zum Elternbeitrag direkt an die TrägerInnenorganisation ausgezahlt wird.
Ort, Datum Unterschrift der/des Obsorgeberechtigten
Infotelefon: 01 277 55 55
Datenschutzrechtliche Informationen gemäß Art. 13 DSGVO finden Sie im Internet unter https://www.wien.gv.at/kontakte/ma10/ds-
info/elternbeitrag-ds.html
Version190117 MA 10 – FB KundInnenmanagement – Nr. 0210 2
