Tanja Legenbauer

Silja Vocks

Manual der
kognitiven Verhaltens-
therapie bei Anorexie
und Bulimie
2. Auflage
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie
bei Anorexie und Bulimie
Tanja Legenbauer
Silja Vocks

Manual der kognitiven

Verhaltenstherapie
bei Anorexie
und Bulimie
Mit weit über 100 Arbeitsblättern und Abbildungen, auch online
2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
Prof. Dr. rer. nat. habil. Tanja Legenbauer
LWL Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Fachgebiet Klinische Psychologie und Psychotherapie
Hamm, Deutschland

Prof. Dr. rer. nat. Silja Vocks

Universität Osnabrück
Institut für Psychologie
Fachgebiet Klinische Psychologie und Psychotherapie
Osnabrück, Deutschland

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http://extras.springer.com ISBN: 978-3-642-20384-8
2. Auflage 2014. Korrigierter Nachdruck 2018

ISBN 978-3-642-20384-8    ISBN 978-3-642-20385-5 (eBook)

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 V

Vorwort

Obwohl die Essstörungen Anorexia und Bulimia und der Gewichtssteigerung sowie kognitiven In-
nervosa nicht zu den häufigsten Erkrankungen terventionen auch Übungen zur Verbesserung der
zählen, sind sie klinisch hoch relevant, da beide Emotionsregulation, zur Steigerung der sozialen
Formen der Essstörungen gravierende körperli- Kompetenz und der Überwindung des negativen
che, psychische und soziale Konsequenzen nach Körperbildes enthält. Das vorliegende Behand-
sich ziehen können. Die Behandlung der beiden lungsprogramm stellt zunächst eine Übersicht
Erkrankungen stellt dabei eine besondere Her- über den Forschungsstand vor mit ausführlichen
ausforderung dar mit teilweise immer noch un- Informationen zur Symptomatik und Diagnostik
befriedigenden Erfolgen. In den letzten Jahren sowie zur Ätiologie und Behandlung der Anorexia
konnten jedoch verschiedene Forschungsarbeiten und Bulimia. Der sich anschließende Praxisteil ist
das Verständnis um die Entstehung und Aufrecht- in verschiedene Behandlungsmodule gegliedert,
erhaltung der Störung weiter verbessern. Damit ist wobei Ernährungsmanagement, kognitive Techni-
eine Grundlage für die Entwicklung ergänzender ken und Rückfallprophylaxe als Standardmodule,
Therapieelemente gelegt, die zur Verbesserung der Emotionsregulation, soziale Kompetenzen, Techni-
Therapieerfolge beitragen können. ken zur Verbesserung des Körperbildes und Übun-
gen zum Ressourcenaufbau als Ergänzungsmodule
So erscheint die Anwendung von Motivierungs- verstanden werden können. Sämtliche Kapitel ent-
techniken eine sinnvolle Ergänzung der Ess- halten alle Arbeitsblätter als Beispielversionen am
störungsbehandlung zu sein, da durch diese Ende des Kapitels. Zudem sind alle Arbeitsblätter
Vorgehensweise die zumeist geringe Änderungs- zusätzlich als Beispiel und als Blankoversion auf
motivation erhöht werden kann. Eine weitere, aus http://extras.springer.com online zu erhalten. Im
der Erforschung der Rolle kognitiver Prozesse an Text sind außerdem Beispieldialoge zur Durchfüh-
der Auslösung und Aufrechterhaltung von Essstö- rung der verschiedenen Übungen beschrieben.
rungen kommende Änderung ist die stärkere Ein-
beziehung von Grundannahmen, die nicht direkt Das vorliegende Behandlungsprogramm wird seit
mit der Essstörung assoziiert sind wie niedriges 2002 im Behandlungsschwerpunkt Essstörungen
Selbstwertgefühl und extremer Perfektionismus. der Poliklinischen Institutsambulanz, Abteilung
Des Weiteren erwies sich beispielsweise die Ad- Hochschulambulanz für Forschung und Lehre der
aption von Techniken aus der dialektisch-behavi- Johannes-Gutenberg-Universität Mainz im Einzel-
oralen Therapie als hilfreich für Patientinnen mit als auch Gruppensetting eingesetzt. Verschiedene
einer Essanfallssymptomatik, die im Rahmen von Studien zeigten eine gute Wirksamkeit des Pro-
Skillstrainings erlernen, alternative Methoden zur gramms auf die unterschiedlichen Facetten der
Bewältigung negativer Emotionen anzuwenden. Essstörungssymptomatik. Im Rahmen der Überar-
Zudem ergeben sich Hinweise darauf, dass Pati- beitung der ersten Auflage wurden die dargestellten
entinnen mit Essstörungen größere Defizite in der Forschungsbefunde aktualisiert, die Arbeitsblätter
Bewältigung interpersonaler Konflikt- und Belas- wurden grundlegend neu gestaltet und stellenweise
tungssituationen erleben, die im Rahmen eines Übungen modifiziert. Wir hoffen, mit der Überar-
Trainings sozialer Kompetenz aufgegriffen werden beitung des umfassenden Gesamtbehandlungspro-
können. Ein weiterer wichtiger Behandlungsbau- gramms einen Beitrag zur weiteren Verbesserung
stein stellt zudem die Behandlung der Körperbild- der Essstörungstherapie geleistet zu haben.
störung dar, da gezeigt werden konnte, dass sich
durch die Verbesserung des negativen Körperbildes Tanja Legenbauer und Silja Vocks
auch die generelle Essstörungssymptomatik redu- Hamm und Osnabrück, im Winter 2013
ziert.

Das Ziel dieses Therapiemanuals liegt nun darin,

diese Forschungsbefunde aufzugreifen und Psy-
chotherapeuten ein umfassendes Behandlungspro-
gramm zur Verfügung zu stellen, das neben den
Standardtechniken zum Ernährungsmanagement
Inhaltsverzeichnis

I Theoretischer Teil – zu den Störungen

1 Beschreibung der Störungsbilder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

T. Legenbauer, S. Vocks
1.1 Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.2 Diagnosekriterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.1.3 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1.4 Zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.5 Risikofaktoren, Verlauf und Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2 Bulimia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2.2 Diagnosekriterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2.3 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2.4 Zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.2.5 Risikofaktoren, Verlauf und Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3 Essstörungen bei Männern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2 Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia

und Bulimia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
T. Legenbauer, S. Vocks
2.1 Prädisponierende Faktoren für Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.1 Biologische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.2 Soziokulturelle Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1.3 Familiäre Faktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.4 Individuelle Faktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.2 Auslösende Faktoren von Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3 Aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3.1 Gezügeltes Essverhalten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.3.2 Stress, Coping und Emotionsregulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.3.3 Dysfunktionale Informationsverarbeitungsprozesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.4 Exkurs: Mikroanalyse von Essanfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.4.1 Definition von Essanfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.4.2 Auslösende Faktoren für Essanfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.4.3 Funktion des Essanfalls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3 Therapieansätze und ihre Wirksamkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

T. Legenbauer, S. Vocks
3.1 Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze bei Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.1.1 Kurzfristige Strategien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.1.2 Langfristige Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.2 Wirksamkeit von kognitiv-behavioralen Therapieansätzen bei Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.1 Anorexia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.2 Bulimia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
 VII
Inhaltsverzeichnis

3.2.3 Wirksamkeit von Gruppentherapie bei Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.3 Weitere psychotherapeutische Ansätze im Überblick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.1 Interpersonelle Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.2 Dialektisch-behaviorale Ansätze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3.3 Systemische Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3.4 Psychodynamisch orientierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3.5 Familientherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.3.6 Selbsthilfeprogramme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.3.7 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
T. Legenbauer, S. Vocks
4.1 Medizinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.2 Strukturierte Interviews. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.2.1 Diagnosestellung der allgemeinen Psychopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.2.2 Essstörungsspezifische Diagnosestellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.3 Fragebögen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.1 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.2 Essstörungssymptomatik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.3 Weitere Symptombereiche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.3.4 Retrospektive Erfolgsmessung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.4 Selbstbeobachtungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.4.1 Dokumentation der Nahrungsaufnahme zum Behandlungsbeginn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.4.2 Weitere Anwendungsbereiche von Ernährungsprotokollen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.6 Fragebogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

II Zum Therapieprogramm

5 Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

T. Legenbauer, S. Vocks
5.1 Aufbau des Therapieprogramms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.2 Einsatz des Manuals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.3 Einsatz einzelner Module. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.4 Auswahl des Settings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.5 Besonderheiten bei der Behandlung von Männern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.6 Arbeitsblätter und ergänzende Materialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

III Praktischer Teil

6 Behandlung in Gruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
T. Legenbauer, S. Vocks
6.1 Gruppentherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.1 Grundkonzept der Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
VIII Inhaltsverzeichnis

6.1.2 Besonderheiten in der gruppentherapeutischen Behandlung von Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

6.2 Stärkung der Gruppenkohäsion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2.1 Beschreibung von Gruppenwirkfaktoren und Therapeutenvariablen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2.2 Interventionen zur Stärkung der Gruppenkohäsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.3 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.4 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

7 Motivierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
T. Legenbauer, S. Vocks
7.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.2 Phasenmodell der Veränderung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.2.1 Beschreibung der einzelnen Phasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.2.2 Empirische Befunde und Implikationen des Phasenmodells im Bereich der Essstörungsbehandlung. . . . . . 90
7.3 Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.3.1 Psychoedukation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.3.2 Abwägen der Vor- und Nachteile der Essstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.4 Volition: Die Aufrechterhaltung von Absichten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.6 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

8 Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele . . . . 101

T. Legenbauer, S. Vocks
8.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
8.2 Erarbeiten des individuellen Störungsmodells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
8.2.1 Prädisponierende Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.2.2 Makroanalyse der auslösenden Bedingungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.2.3 Aufrechterhaltende Bedingungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.3 Ableitung der Therapieziele und therapeutischen Interventionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

9 Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

T. Legenbauer, S. Vocks
9.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.2 Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9.2.1 Motivierung zur Veränderung des Essverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
9.2.2 Einführung und Auswertung der Essprotokolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9.2.3 Etablierung strukturierter Esstage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.2.4 Maßnahmen zur Gewichtssteigerung und -stabilisierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.2.5 Exkurs: Wahrnehmung von Hunger und Sättigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.2.6 Gemeinsames Kochen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.3 Interventionen zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.3.1 Analyse von Auslösesituationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.3.2 Interventionen zur kurzfristigen Emotionsregulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.3.3 Nahrungsmittelexposition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
 IX
Inhaltsverzeichnis

10 Kognitive Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

T. Legenbauer, S. Vocks
10.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.2 Das zugrunde liegende Wertesystem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.2.1 Identifikation des zugrunde liegenden Wertesystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
10.2.2 Modifikation des zugrunde liegenden Wertesystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
10.3 Automatische Kognitionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.3.1 Identifikation automatischer Kognitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.3.2 Modifikation der automatischen Gedanken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
10.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
10.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

11 Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

T. Legenbauer, S. Vocks
11.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11.2 Wahrnehmung von Gefühlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
11.2.1 Arten von Gefühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
11.2.2 Entstehung von Gefühlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
11.2.3 Funktion von Gefühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
11.2.4 Identifikation eines Gefühls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
11.3 Bewältigung von negativen Gefühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
11.3.1 Einführung eines Stressmodells. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
11.3.2 Palliativ-regenerative Techniken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
11.3.3 Kognitive Techniken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
11.3.4 Einsatz der vermittelten Techniken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
11.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
11.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

12 Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

T. Legenbauer, S. Vocks
12.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.2 Kommunikationstraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.2.1 Nonverbale Aspekte der Kommunikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12.2.2 Verbale Kommunikationsfertigkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
12.2.3 Einführen eines Kommunikationsmodells. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
12.3 Aufbau selbstsicheren Verhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
12.3.1 Interventionen zur Steigerung von selbstsicherem Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
12.3.2 Vermittlung eines Problemlöseschemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
12.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
12.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

13 Interventionen zur Veränderung des Körperbildes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

T. Legenbauer, S. Vocks
13.1 Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
13.2 Vorstellung des Modells der Körperbildstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
13.3 Imaginationsübungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.3.1 Imaginationsübung „Körperreise“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.3.2 Imaginationsübung „Gedanken sammeln“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
X Inhaltsverzeichnis

13.4 Abtast- und Zeichenübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

13.4.1 Abtasten und Zeichnen des eigenen Körpers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
13.4.2 Übung zur Fremd- und Selbstwahrnehmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13.5 Modellierübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
13.6 Spiegel- und Videokonfrontationsübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
13.7 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
13.8 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

14 Förderung von Ressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

T. Legenbauer, S. Vocks
14.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
14.2 Interventionen zur Steigerung des Selbstwertgefühls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
14.2.1 Vermittlung von Informationen zum Aufbau des Selbstwertgefühls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
14.2.2 Übungen zur Steigerung des Selbstwertgefühls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
14.3 Etablierung einer ausgewogenen Energiebilanz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
14.3.1 Überprüfung der Energiebilanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
14.3.2 Abbau von Energiefressern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
14.4 Interventionen zur Steigerung der Genuss- und Entspannungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
14.4.1 Genusstraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
14.4.2 Übungen zur Steigerung der Entspannungsfähigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
14.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
14.6 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

15 Rückfallprophylaxe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
T. Legenbauer, S. Vocks
15.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
15.2 Bilanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
15.3 Identifikation zukünftiger Risikosituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
15.4 Erarbeitung von Strategien zur Überwindung von Risikosituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
15.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
15.6 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
 XI

Autorenadressen

Legenbauer, Tanja, Doz. Prof. Dr. rer. nat.

Klinische Psychologie und Psychotherapie
LWL Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Heithofer Allee 64
59071 Hamm
E-Mail: [email protected]

Vocks, Silja, Prof. Dr. rer. nat.

Universität Osnabrück
Fachbereich Humanwissenschaften
Institut für Psychologie
Klinische Psychologie und Psychotherapie
Knollstraße 15
49069 Osnabrück
E-Mail: [email protected]
 1 I

Theoretischer Teil –
zu den Störungen
Kapitel 1 Beschreibung der Störungsbilder – 3
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 2 Theoretische Grundlagen zur Entstehung

und Aufrechterhaltung von Anorexia und
Bulimia nervosa – 23
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 3 Therapieansätze und ihre Wirksamkeit – 39

T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 4 Diagnostik – 51
T. Legenbauer, S. Vocks
 3 1

Beschreibung
der Störungsbilder
T. Legenbauer, S. Vocks

1.1 Anorexia nervosa – 4

1.1.1 Epidemiologie – 4
1.1.2 Diagnosekriterien – 6
1.1.3 Symptomatik – 7
1.1.4 Zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen – 11
1.1.5 Risikofaktoren, Verlauf und Prognose – 11

1.2 Bulimia nervosa – 13

1.2.1 Epidemiologie – 13
1.2.2 Diagnosekriterien – 13
1.2.3 Symptomatik – 15
1.2.4 Zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen – 17
1.2.5 Risikofaktoren, Verlauf und Prognose – 17

1.3 Essstörungen bei Männern – 18

1.4 Zusammenfassung – 18
Literatur – 19

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 4 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder

Klinisch relevante Formen gestörten Essverhaltens sind wiesen, widersetzte sich aber jeglicher künstlichen Ernährung
1 zunächst in Form der Anorexia nervosa (AN), seit 1980 und auch sonstiger Behandlung. Das Behandlungsteam ent-
auch in Form der Bulimia nervosa (BN) in den internati- schied daher, ihre Lebensweigerung anzuerkennen und die
2 onalen Klassifikationssystemen der American Psychiatric Behandlung einzustellen. Die Patientin starb wenige Tage
Association APA (Diagnostic and Statistical Manual of später (Hebert und Weingarten 1991).
Mental Disorders, DSM-5; American Psychiatric Associa-
3 tion, 2013) sowie der Weltgesundheitsorganisation WHO » Anorexia nervosa ist die psychische Krankheit mit der
(International Statistical Classification of Diseases and höchsten Sterblichkeitsrate (David Herzog, Professor
4 Related Health Problems, ICD-10, Dilling et al. 2000) ent- of Psychiatry, University of Harvard, USA; Boston
halten. In der fünften, revidierten Fassung des DSM sind Today 2001).
5 neben einer Überarbeitung der Kriterien für die Hauptka-
tegorien Anorexia und Bulimia nervosa auch die Kriterien
der Binge-Eating-Störung als eigenständige Form der Ess- 1.1.1 Epidemiologie
6 störung aufgeführt (de Zwaan und Herzog 2011). Zudem
gibt es im DSM-5 Definitionen für nicht näher bezeichnete zz Prävalenz
7 Essstörungen, die in etwa den atypischen Formen der Ano- Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Zahlen zur Auftre-
rexia und Bulimia nervosa im ICD-10 entsprechen. tenshäufigkeit psychischer Erkrankungen zu erhalten
Das zentrale Symptom dieser Störungsgruppe wird ins- (Fichter 2011). Die meisten epidemiologischen Studien
8 besondere in den auffälligen Veränderungen des Essver- werden dabei als 2-Phasen-Studie durchgeführt. Zum ei-
haltens gesehen, welche sich einerseits in pathologischem nen können Zahlen zur Behandlung von Betroffenen aus
9 Umgang mit Nahrung wie beispielsweise in Form von Un- sog. Fallregistern herangezogen werden, zum anderen, und
fähigkeit eine ausreichende Nahrungsmenge aufzunehmen das ist das sauberste Vorgehen zur Bestimmung repräsen-
10 bei der Anorexia nervosa oder in Form von Essanfällen tativer Stichproben, können aus Gemeinderegistern der
bei bulimischen Patientinnen, andererseits in einer über- Städte repräsentative Bevölkerungsstichproben gezogen
mäßigen Beschäftigung mit den Themen Figur, Nahrung werden (Fichter 2008). Eine so gewonnene Stichprobe wird
11 und Gewicht wiederfinden lässt. Ebenso charakteristisch nach Symptomen anhand von Fragebögen gescreent. Die
für psychogene Essstörungen sind zudem Störungen des auf diese Weise identifizierten Risikofälle werden in der
12 Körperbildes sowie Selbstwertprobleme in Form von In- zweiten Phase anhand von klinisch-strukturierten Inter-
suffizienz- oder Schamgefühlen. Weitere Merkmale, die views überprüft und diagnostiziert (Williams et al. 1980).
häufig mit Essstörungen einhergehen, sind psychosoziale Für den angloamerikanischen Raum liegen aus 2-Phasen-
13 und sexuelle Probleme, Depressionen sowie eine extrem Studien Daten zur Punktprävalenz vor allem für Mädchen
ausgeprägte Leistungsorientierung (Fairburn et al. 2003). und junge Frauen zwischen 15 und 18 Jahren vor. Diese
14 Das vorliegende Therapiemanual bezieht sich insbesondere liegen für die Anorexia nervosa bei 0,3–1 % (van Hoeken
auf die Behandlung der beiden Hauptkategorien Anorexia et al. 2003). Zahlen für den deutschsprachigen Raum
15 und Bulimia nervosa. Im Folgenden werden insbesondere finden sich bei Jacobi et al. (2004b), die eine Lebenszeit-
diese beiden Störungsbilder näher breschrieben. prävalenz von 1,3 % angeben. Eine weitere großangelegte
amerikanische Studie (Hudson et al. 2007), welche eine Be-
16 völkerungsstichprobe untersuchte, berichtete eine Lebens-
1.1 Anorexia nervosa zeitprävalenz von 0,9 % bei Frauen und 0,3 % für Männer
17 (Gesamtprävalenz 0,6 %).
Beispiel Der Großteil der Betroffenen ist weiblichen Ge-
schlechts, wobei Mädchen der Altersgruppe zwischen 14
18 Eine Patientin kam mit einem Gewicht von 24 kg bei einer
Größe von 158 cm in das Akutkrankhaus, weil ihr Kreislauf und 19 Jahren ca. 40 % aller Erkrankten bzw. 60 % der
kollabiert war. Sie wurde medizinisch versorgt und über eine weiblichen Betroffenen darstellen. Das Erstmanifestations-
19 Sonde zunächst zwangsernährt. Die Patientin war im Kran- alter verteilt sich bimodal mit 2 Häufigkeitsgipfeln, welche
kenhaus bekannt, seit 8 Jahren anorektisch und mit einem bei 14 und 18 Jahren liegen. Zahlen für ältere weibliche
20 ähnlichen Zustandsbild mehrfach in Behandlung gewesen. Populationen liegen kaum vor. Das Verhältnis zwischen
Nach Auffütterungen bis zuletzt auf 42 kg hatte sie sich im- erkrankten Männern und Frauen wird meist mit 1:11 an-
mer wieder herunter gehungert. Auch diesmal wehrte sie sich gegeben (Hoek et al. 1995).
21 gegen die Infusionen und Sondennahrung, riss häufig die Eine Besonderheit stellen Zwillingspaare dar – neuere
Schläuche heraus. Nach einigen Wochen wurde sie mit 36 kg Studien aus dem skandinavischen Sprachraum zeigen für
22 entlassen, hungerte sich aber schon nach einigen Monaten Zwillingskohorten erhöhte Prävalenzraten, welche teil-
wieder auf 25 kg herunter. Sie wurde wieder zwangseinge- weise bei 2,2 % liegen (Keski-Rahkonen et al. 2007). Es
1.1 • Anorexia nervosa
5 1

wird davon ausgegangen, dass neben dem genetischen Ri- proben, dass eher von einem Plateau ausgegangen werden
siko weitere Aspekte wie Individuation und Selbstfindung kann: die Zahlen wuchsen von Mitte/Ende der 80er-Jahre
zu einem deutlich erhöhten Erkrankungsrisiko führen (1985–1989) bis Mitte/Ende der 90er-Jahre (1995–1999)
(Fichter 2008). Daneben sind Risikopopulationen zu nen- um 0,3 Fälle, und zwar von 7,4 Fällen pro 100.000 Personen/
nen, bei denen aus beruflichen Gründen ein bestimmtes Jahr auf 7,7 pro 100.000 Personen/Jahr. Milos et al. (2004)
Aussehen oder Körpergewicht erwartet wird, was zu einer schlussfolgern anhand ihrer Daten aus dem Züricher Fallre-
erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit für eine ano- gister über den Zeitraum von 1956–1995, dass Anstiege in
rektische Essstörung führt (Thiemann et al. unveröffent- der Häufigkeit der Neuerkrankungen für Anorexia nervosa
lichtes Manuskript, Increased risk for eating disorders in vor allem in den Jahren 1960–1980 zu verzeichnen waren,
German aesthetic athletes: a double burden of societal and aber seit den 80er-Jahren eher von einer Plateauphase in
sport-specific pressure to be thin?). Zu nennen sind hier der Neuerkrankungshäufigkeit auszugehen ist (Milos et al.
für Frauen insbesondere der Beruf des Models als auch der 2004). Eine neuere Studie aus dem Jahr 2007 von Keski-
der professionellen Balletttänzerin und Leistungssportlerin Rahkonen et al. berichtet von Inzidenzraten von 270 pro
(Sundgot-Borgen et al. 2003). Bei Männern gelten insbe- 100.000 Personen pro Jahr. Diese Zahl scheint neben einer
sondere gewichtsbezogene Wettkampfsportarten wie Ski- Reihe methodischer Probleme vor allem durch die extrem
springen, Rudern, Ringen und Hochsprung als risikobehaf- selektierte Stichprobe (Zwillingskohorte) begründet (Fich-
tet für die Entwicklung einer Essstörung (Sundgot-Borgen ter 2011). Insgesamt lässt sich aus den genannten Studien
et al. 2003). Die Prävalenzraten für Leistungssportler liegen schließen, dass, sofern eine Alterskorrektur durchgeführt
in einer norwegischen Studie bei ca. 2,2 % bzw. auch 0,4 % wird, ein Anstieg der Neuerkrankungen in der Gruppe der
für Männer mit Anorexia nervosa (Torstveit et al. 1998). 15- bis 19-Jährigen (135,7 Fälle pro 100.000 Einwohner in
Bei Balletttänzern wird eine Lebenszeitprävalenz für Ano- den Jahren 1980–1989) angenommen werden muss, wäh-
rexia nervosa von 1,7 % berichtet (Le Grange et al. 1994). rend für Frauen und Männer über 25 die Inzidenzraten
Abraham (1996) gibt zudem in einer Stichprobe von 60 stabil bleiben (Lucas et al. 1999).
professionellen Balletttänzern an, dass 34 % der Befragten
einen BMI unter 17 kg/m2 aufwiesen. zz Mortalitätsrate
Personen, die an einer Anorexia nervosa erkranken, haben
zz Inzidenz im Vergleich zu gesunden Personen des gleichen Alters
Neben der Prävalenz werden zudem Inzidenzraten be- und Geschlechts ein 4-mal höheres Risiko zu sterben (van
rechnet. Diese beziehen sich auf die jährlichen Neuer- Hoeken et al. 2003). In Zahlen ausgedrückt sterben 0,56 %
krankungen. Eine Studie in der Allgemeinbevölkerung der der Erkrankten durchschnittlich pro Jahr aufgrund ihrer
Niederlande zeigt für Anorexia nervosa Neuerkrankungs- Essstörung oder damit assoziierten Folgen. Die Zahlen sind
raten von 8,1 Fällen pro 100.000 Personen in den Jahren damit deutlich höher als bei anderen psychischen Störun-
1985–1989 (Hoek et al. 1995). In Deutschland zeigen sich gen. Nur Alkoholabhängigkeit geht mit einem etwa ähnlich
vergleichbare Raten. Hier wird die Inzidenzrate mit 8 Fäl- hohen Sterblichkeitsrisiko einher (3- bis 4-mal höher als in
len pro 100.000 Einwohner angegeben (Jacobi et al. 2004). der Normalbevölkerung; Bühringer 1996). Standardisierte
In den letzten Jahren wurde diskutiert, ob die Inzi- Mortalitätsraten, welche die stichprobenspezifische Morta-
denzraten für die Anorexia nervosa angestiegen sind (van litätsrate (CMR) mit der in der allgemeinen Bevölkerung
Hoeken et al. 2003). Allerdings bleibt trotz einer steigen- vergleichen, ergeben einen Quotienten von 9,6 bei einem
den Anzahl epidemiologischer Studien die Befundlage in 6- bis 12-Jahres-Follow-up, bei Nachuntersuchungen nach
den letzten Jahren inkonsistent. Zahlen aus dem anglo- 20–40 Jahren von 3,7 % (Nielsen 2001). Fichter et al. (2006)
amerikanischen Raum für die Zeiträume 1994–2000 und untersuchten 103 stationäre Anorexiepatientinnen einer
1988–1993 weisen auf Stabilität der Inzidenzraten zumin- deutschen Klinik und berichten eine CMR von 7,7 % nach
dest in der britischen Bevölkerung hin. Für den Zeitraum 12 Jahren. Standardisierte Mortalitätsraten (SMR), welche
1994–2000 liegen die Neuerkrankungsraten bei 4,7 Fäl- bei der Berechnung die Sterblichkeitsrate der Altersgruppe
len pro 100.000 Einwohner für Frauen zwischen 10 und für den jeweiligen Zeitraum berücksichtigen, sind daher
39 Jahren (Currin et al. 2005) und zwischen 1988 und 1993 aussagekräftiger als stichprobenspezifische Mortalitätsra-
bei 4,2 Fällen pro 100.000 Einwohner nach Alter und Ge- ten (Fichter 2011). Werte über 1,0 weisen dabei auf eine
schlecht korrigiert (Turnbull et al. 1996). Eagles et al. (1995) erhöhte Sterblichkeitsrate hin, Werte unter 1,0 auf eine er-
dagegen wiesen in einer schottischen Stichprobe einen An- niedrigte Sterblichkeitsrate. Die Zahlen zur SMR bei An-
stieg der Inzidenzrate für Anorexia nervosa nach. Zahlen orexie liegen je nach Studie und Stichprobe zwischen 1,2
einer niederländischen Untersuchung an einer Stichprobe (Lindblad et al. 2006) und 10,5 (Birmingham et al. 2005).
von Hausarztpatientinnen (Van Son et al. 2006) zeigen Eine genauere Übersicht und Erläuterung findet sich in den
ebenfalls wie Currin et al. (2005) für die englischen Stich- S3 Behandlungsleitlinien für Essstörungen (Fichter 2011,
 6 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder

S. 17ff.). Unabhängig von der Art der Darstellung sind die weight in the context of age, sex, developmental trajectory
1 Zahlen hoch, insbesondere, wenn man davon ausgeht, dass and physically health.“ (APA 2013, S. 338). Das Gewichts-
die tatsächliche Mortalitätsrate möglicherweise immer noch kriterium wird nicht mehr beziffert sondern als deutlich
2 unterschätzt wird (Muir und Palmer 2004). unter „normal“ liegend definiert „Significantly low weight
Die häufigste Todesursache bei von Anorexie Betrof- is defined as a weight that is less than minimally normal
fenen liegt in medizinischen Komplikationen begründet, or, for children and adolescents, less than that minimally
3 die infolge der Essstörung auftreten (54 %; Sullivan 1995). expected.“ (APA 2013, S. 338). Als Hilfestellung zur Spe-
Hierzu gehören Infektionen mit letal verlaufender Sepsis zifizierung des Kriteriums werden sowohl die Kriterien
4 oder Elektrolytentgleisungen mit konsekutivem Herz- für die Schwere des Untergewichts an die WHO angelehnt
Kreislauf-Versagen (Zipfel et al. 2008). Weitere 27 % der berichtet als auch im Begleittext Hinweise zur Anwen-
5 von Sullivan untersuchten Stichprobe suizidierten sich. dung der Kriterien gegeben (APA 2013, S. 338 ff.) Das B-
Eine spezifische Risikogruppe für Suizidversuche bei an- Kriterium ist in der neuen Version erweitert, da nicht von
orektischen Patientinnen stellen Betroffene des Purging- allen Betroffenen eine starke Angst vor Gewichtszunahme
6 Subtyps dar (▶ Abschn. 1.1.2). Ebenfalls mit einer erhöh- formuliert werden kann (Becker et al. 2009). Hier sind da-
ten Sterblichkeitsrate assoziiert sind ein niedriger BMI bei her auch anhaltende gewichtsreduzierende Maßnahmen
7 Aufnahme und im Behandlungsverlauf, Zwangssymptome, zur Vergabe der Diagnose berücksichtigt: „Intense fear of
Drogenmissbrauch und komorbide depressive Erkrankun- gaining weight or of becoming fat, or persistent behaviour
gen (Pompili et al. 2004). that interferes with weight gain, even though at a signifi-
8 cant low weight.“ (APA 2013, S. 338). Das C-Kriterium,
welches die Beschreibung der Körperbildstörung in Form
9 1.1.2 Diagnosekriterien einer Störung „… in the way in which one’s body weight
or shape is experienced, undue influence of body weight or
10 Die Anorexia nervosa wird im angloamerikanischen Raum shape on self-evaluation, or persistent lack of recognition
sowie im Forschungskontext vorzugsweise nach DSM dia- of the seriousness of the current low body weight …“ (APA
gnostiziert. Im deutschsprachigen Raum sowie in der me- 2013, S. 339) beinhaltet, bleibt unverändert, während das
11 dizinischen Versorgung wird gewöhnlich nach den inter- D-Kriterium ganz wegfällt. Dies wird damit begründet,
nationalen Diagnosekriterien des ICD-10 diagnostiziert. dass das Ausbleiben der Regelblutung gerade bei jungen
12 Es sollen daher im Folgenden die Diagnosekriterien beider Mädchen schwierig zu beurteilen ist, da sie entweder noch
Klassifikationssysteme für Anorexia nervosa vorgestellt keine Blutung hatten oder orale Kontrazeptiva einnehmen,
sowie Veränderungen im DSM anhand eines Vergleichs welche die Regelblutung induzieren. Hinzu kommt, dass
13 der bisherigen Kriterien im DSM-IV-TR und der DSM-5 bei Männern dieses Kriterium nicht angewendet werden
Kriterien beschrieben werden. kann. Es wurde daher geschlussfolgert, dass ein Ausbleiben
14 Im DSM-5 (APA 2013) ergeben sich im Gegenzug zur der Monatsblutung zwar ein charakteristisches Kennzei-
4. Auflage bei der Diagnosestellung der Anorexia nervosa chen der Anorexia nervosa sein kann, aber kein notwen-
15 deutliche Änderungen. Bislang wurde die Anorexie-Dia- diges Kriterium ist, um die Diagnose zu vergeben. Es wird
gnose im DSM-IV anhand von 4 Hauptkriterien gestellt. daher empfohlen, falls die Regel ausbleibt, dies als Indika-
Diese bezogen sich auf A die Weigerung der Aufrechter- tor für die Schwere der Anorexia nervosa heranzuziehen
16 haltung eines alters- und Körpergröße entsprechenden Ge- (Attia und Roberto 2009). Bezüglich der Subtypen wird
wichts, B das Vorhandensein einer übergroßen Angst vor in der 5. Version des DSM nur der Zeitraum der letzten
17 einer Gewichtszunahme, C eine Kopplung von Selbstwert 3 Monate zur Bestimmung des Subtyps herangezogen, da
an Figur und Gewicht bei gleichzeitig verzerrter Körper- mehrere Forschungsarbeiten auf häufige Wechsel zwischen
wahrnehmung sowie D das Ausbleiben der Periode bei den Untertypen hinweisen (Peat et al. 2009).
18 geschlechtsreifen Frauen (die sog. Amenorrhoe) als Folge Die ICD-10-Kriterien (Dilling et al. 2000) unterschei-
des Untergewichts. Zudem konnten abhängig von der ein- den sich in einigen Punkten vom DSM-5 (APA 2013).
19 gesetzten Strategie zur Gewichtsreduktion zwei Typen der Wie auch das DSM beinhaltet die ICD-10 zunächst ein
Anorexia nervosa, der restriktive und der Binge-Eating-/ zu niedriges Körpergewicht wie auch die ausgeprägte
20 Purging-Typus unterschieden werden (Saß et al. 2003). In Angst vor einer Gewichtszunahme trotz eines bestehen-
der 5. Auflage des DSM ist nun das A-Kriterium umfor- den Untergewichtes. Das DSM geht dabei sowohl auf die
muliert, da das Wort „Weigerung“ eine Absicht unterstellt psychische Komponente als auch auf die damit assoziier-
21 und damit nur schwer zu beurteilen ist. Das A-Kriterium ten Verhaltensweisen, nämlich auf die Einschränkung der
fokussiert daher eher auf Verhaltensweisen wie Einschrän- Nahrungsaufnahme ein, während die ICD-10 eher das
22 ken der Nahrungsaufnahme: „Restriction of energy intake bestehende Untergewicht, also den körperlichen Aspekt,
relative to requirements, leading to a significantly low body hervorhebt. Zudem betont die ICD-10 die Vermeidung von
1.1 • Anorexia nervosa
7 1

hochkalorischen Speisen, z. B. Schokolade, Sahnesoßen

Bei Erkrankung vor der Pubertät sind die Entwicklungs-
und Ähnliches, und nennt zusätzlich Gegenmaßnahmen
schritte verzögert.
wie selbstinduziertes Erbrechen oder exzessiven Sport.
F50.00 Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Ge-
Das DSM enthält des Weiteren eine ausführliche Beschrei-
wichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc.)
bung der Körperschemastörung, nämlich die „Störung der
F50.01 Anorexie mit aktiven Maßnahmen zur Ge-
Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts“
wichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc. u. U. in
sowie damit assoziiert die übermäßige Abhängigkeit der
Verbindung mit Heißhungerattacken)
Selbstbewertung von Figur oder Gewicht. Im DSM ist zu-
dem die Verkennung der Schwere der Krankheit enthal-
ten, welche in der ICD-10 nicht explizit erwähnt wird. Im
ICD 10 ist entgegen dem DSM-5 noch die endokrine Stö- Differenzialdiagnostisch ist zu berücksichtigen, dass das
rung, welche sich bei Frauen als Amenorrhoe manifestiert, Leitsymptom der Anorexia nervosa, nämlich der Ge-
enthalten. Insgesamt ist auch das DSM-5 im Vergleich zur wichtsverlust, sowie damit assoziierte Nahrungsrestrik-
ICD-10 differenzierter in der Beschreibung der Diagnose- tion und Erbrechen den Ausschluss gastrointestinaler und
kriterien, da es neben der Darstellung konkreter Verhal- endokrinologischer Erkrankungen erfordern. Mögliche
tensweisen auf die psychischen Komponenten eingeht. Das organische Ursachen können Verdauungsschwierigkeiten
DSM enthält eine Referenz zur Bestimmung der Subtypen sowie Gastritis, Magengeschwüre oder Erkrankungen des
analog des ICD-10, wobei die Dauer der Bestimmung des ganzen Gastrointestinaltraktes wie Morbus Crohn sein.
Subtyps sich auf die letzten drei Monate bezieht. Im Fol- Diese können jedoch auch komorbid vorliegen. Zur ge-
genden sind die Kriterien der ICD-10 aufgelistet. nauen Diagnostik ist eine ausführliche psychologische
Exploration und internistische Abklärung erforderlich
(▶ Kap. 4).
ICD-10-Kriterien
F50.0 Anorexia nervosa
A. Gewichtsverlust oder bei Kindern fehlende Ge- 1.1.3 Symptomatik
wichtszunahme. Dies führt zu einem Körpergewicht
von mindestens 15 % unter dem normalen oder
Das zu Beginn von ▶ Abschn. 1.1 dargestellte Beispiel
dem für das Alter und die Körpergröße erwarteten
verdeutlicht die Problematik der Anorexia nervosa, die
Gewicht.
damit einhergehenden weitgreifenden psychischen, sozi-
B. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch
alen und körperlichen Veränderungen. Im Folgenden soll
Vermeidung von „fett machenden“ Speisen.
das Störungsbild noch einmal näher beschrieben und auf
C. Selbstwahrnehmung als „zu fett“ verbunden mit
mögliche medizinische Folgeerscheinungen und Kompli-
einer sich aufdrängenden Furcht, zu dick zu werden.
kationen eingegangen werden.
Die Betroffenen legen für sich selbst eine sehr nied-
rige Gewichtsschwelle fest.
zz Beschreibung des Störungsbildes
D. Umfassende endokrine Störung der Hypothalamus-
Wie bereits im Zusammenhang mit der Darstellung der Di-
Hypophyse-Gonaden-Achse; sie manifestiert
agnosekriterien erwähnt, ist die Anorexia nervosa vor al-
sich bei Frauen als Amenorrhoe, bei Männern als
lem durch die Unfähigkeit der Betroffenen gekennzeichnet,
Interesseverlust an Sexualität und Potenzverlust.
ein Minimum des normalen, medizinisch unbedenklichen
Eine Ausnahme stellt das Persistieren vaginaler
Körpergewichts zu halten. Wörtlich übersetzt bedeutet der
Blutungen bei anorektischen Frauen dar, die eine
Begriff Anorexia „Appetitmangel“. Die Begrifflichkeit ist
Hormonsubstitution erhalten (meist als kontrazep-
irreführend, da die Motivation für die pathologische Nah-
tive Medikation).
rungseinschränkung nicht fehlendes Hungergefühl, son-
E. Die Kriterien A und B für eine Bulimia nervosa
dern eine starke Angst vor Gewichtszunahme ist (Foreyt
(F50.2) werden nicht erfüllt.
et al. 1996).
Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die
Auf der affektiven Ebene ist daher die Angst vor einer
Abfolge der Pubertätsentwicklung verzögert oder ge-
Gewichtszunahme das vorherrschende Symptom. Diese
hemmt (Wachstumsstopp, fehlende Brustentwicklung
Angst geht einher mit einer erheblichen Wahrnehmungs-
und primäre Amenorrhoe bei Mädchen; bei Jungen
störung bezüglich der eigenen Figur und des eigenen Kör-
bleiben die Genitalien kindlich). Nach Remission wird
perumfanges (Cash und Deagle 1997), was dazu führt, dass
die Pubertätsentwicklung, bei verspäteter Menarche,
sich die meisten Betroffenen trotz Untergewichtes als nor-
häufig normal abgeschlossen.
mal bzw. zu dick empfinden (Heilbrun und Witt 1990). Die
intensive Angst vor einer Gewichtszunahme wird jedoch
 8 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder

gewöhnlich auch durch einen eintretenden Gewichtsver- wahrgenommen bzw. in der Regel geleugnet. Auch andere
1 lust nicht gemindert. Körpersignale werden ignoriert bzw. fehlinterpretiert.
Erreicht wird der Gewichtsverlust vor allem durch Beispielsweise führt die Aufnahme kleinster Nahrungs-
2 eine Reduktion der Gesamtnahrungsaufnahme (beim mengen zu lang anhaltenden Klagen über Völlegefühl,
restriktiven Typus) bzw. gesteigerte oder übermäßige Blähbauch und Übelkeit. In diesem Zusammenhang ist
körperliche Betätigung oder ähnlich wie bei der Bulimia auch eine verminderte Schmerzempfindlichkeit zu nennen
3 nervosa(▶ Abschn. 1.2) durch Gegenmaßnahmen wie Er- (Papezova und Yamamotova 2005). Aufgrund der Mangel­
brechen und Laxanzieneinnahme (beim Binge-Eating-/ ernährung und dem damit einhergehenden kachektischen
4 Purging-Typus). Die Betroffenen erleben den Gewichts- Ernährungszustand kommt es zu somatischen Folgeer-
verlust sehr positiv als ein Zeichen von außergewöhnlicher scheinungen, welche im folgenden Abschnitt ausführlich
5 Selbstdisziplin. dargestellt werden.
Die kognitive Ebene ist gekennzeichnet durch die ge-
ringe Krankheitseinsicht, insbesondere der Verkennung zz Medizinische Folgeerscheinungen
6 des kachektischen Zustandes sowie dem Streben nach ex- Das extreme Hungern der Patientinnen mit Anorexia
tremer Schlankheit. Dabei geht die Nahrungsrestriktion nervosa und das damit einhergehende Untergewicht zie-
7 mit ständigen Gedanken an das Essen, welche fast zwang- hen oft gravierende physiologische Veränderungen und
haft zu sein scheinen, einher. Des Weiteren zeichnen sich körperliche Symptome nach sich, die in schweren Fällen
diese Patientinnen durch eine ausgeprägte Leistungsori- irreversibel sind (Meermann und Vandereyken 1996). Die
8 entiertheit und einen starken Perfektionismus aus. Häu- verschiedenen somatischen Beeinträchtigungen können
fig entwickeln anorektische Patientinnen fehlangepasste äußerlich sichtbar sein und Veränderungen der Haut, des
9 Einstellungen wie z. B. „Ich muss in jeglicher Hinsicht Skeletts und des Mundbereichs betreffen, aber auch auf
perfekt sein“ (Fairburn et al. 2003). Damit verbunden nicht sichtbare physiologische Prozesse bezogen sein wie
10 ist oft ein niedriges Selbstwertgefühl, das zusätzlich die Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, des Gastrointes-
psychosozialen und psychosexuellen Möglichkeiten und tinaltrakts sowie metabolischer und endokrinologischer
Kompetenzen einschränkt (Jacobi et al. 2000). Dieses ge- Prozesse. Zudem werden langfristige körperliche Folgeer-
11 ringe Selbstwertgefühl bezieht sich sowohl auf die eigene scheinungen wie Osteoporose, aber auch mögliche komor-
Rolle im gesellschaftlichen und familiären Umfeld als auch bide chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus im
12 insgesamt auf den Wert oder die Bedeutung der eigenen Rahmen von Essstörungen beschrieben. Die dargestellten
Person (Jacobi et al. 2000). Befunde verlangen Beachtung bei Diagnostik und The-
Neben dem Hauptmerkmal des Gewichtsverlustes (bis rapieplanung und bedürfen möglicherweise ergänzender
13 zu 50 % des vorherigen Körpergewichts) sind bizarre Ver- Behandlung. In ▶ Kap. 4 werden notwendige medizini-
haltensweisen im Umgang mit Essen für Patientinnen mit sche Maßnahmen erläutert, um mögliche somatische
14 Anorexia nervosa oftmals charakteristisch. So schneiden Folgeerkrankungen zu diagnostizieren und deren Verlauf
beispielsweise einige Betroffene ihre Nahrungsmittel (z. B. im Therapieprozess zu beobachten und gegebenenfalls zu
15 Äpfel) in kleine Stücke, die sie langsam verzehren, oder behandeln.
aber sie kauen die Lebensmittel sehr lange und spucken sie Im Folgenden werden kurzfristige und akute medizi-
anschließend wieder aus. Die bereits oben erwähnte per- nischen Komplikationen bei der Anorexia nervosa sowie
16 manente gedankliche Beschäftigung mit dem Thema Es- langfristige Folgen bzw. chronische Erkrankungen dar-
sen geht gelegentlich mit Verhaltensweisen wie dem Lesen gestellt.
17 von Kochbüchern, dem Auswendiglernen von Rezepten
sowie dem Zubereiten von – zumeist hochkalorischen – Kardiovaskuläre Probleme Bei ca. 60–80 % der Essstö-
Mahlzeiten für andere Personen einher. Hierbei sind die rungspatientinnen treten kardiovaskuläre Probleme und
18 Patientinnen oft stolz darauf, wenn die anderen Menschen EKG-Veränderungen auf, welche häufiger kardiologischer
große Kalorienmengen zu sich nehmen, sie selbst jedoch Kontrolle bedürfen (Alvin et al. 1993; Friedrich 2008).
19 verzichten, was sie als Zeichen von Stärke ansehen. Manche EKG-Veränderungen können neben der häufig zu beob-
Patientinnen wiegen sich zudem nach jedem Essen, um achtenden Bradykardie (d. h. Verlangsamung des Herz-
20 eine mögliche Gewichtszunahme zu kontrollieren. Auch schlages) zusätzlich ST-Depressionen oder abnorme U-
Hyperaktivität in Form von Dauerläufen, stundenlangen Wellen enthalten.
Spaziergängen oder Gymnastik ist für diese Gruppe oft Ein kleiner Teil der Patientinnen weist zudem Verlän-
21 kennzeichnend (Holtkamp et al. 2004). gerungen des QT-Intervalls auf, welche im Zusammenhang
Auf der physiologischen Ebene ist, neben dem nied- mit kardialen Komplikationen und Todesfällen stehen
22 rigen Körpergewicht die Veränderung der Interozeptions- (Zipfel et al. 2003). Durch die Unterernährung kann es
fähigkeit zu nennen. Reize wie Hunger werden verändert zudem zu einem Abbau der Herzmuskelmasse kommen
1.1 • Anorexia nervosa
9 1

und daraus resultierend zu Arrhythmien (de Simone et al. den, ist eher an einen Laxanzienmissbrauch zu denken
1994; Friedrich 2008). (Friedrich 2008). Neben dem Kaliummangel zählen Ab-
senkungen im Natrium-, Magnesium- und Kalziumspiegel
Gastrointestinales System Viele somatische Veränderun- zu den auftretenden Elektrolytveränderungen. Selten tritt
gen betreffen das gastrointestinale System und können mit Zinkmangel auf.
einer Chronifizierung der Anorexia nervosa einhergehen
(Robinson 2000). Schwerwiegendere gastrointestinale Blutbild Hinsichtlich des Blutbildes kann zudem durch die
Komplikationen stellen Magenbrüche dar, die bei Patien- beständige Mangelernährung bedingt eine Glukoseintole-
tinnen mit Anorexia nervosa jedoch eher selten festgestellt ranz entstehen. Allgemein ist der Blutzuckerspiegel meist
werden (Schou et al. 1994). Häufiger, d. h. bei ungefähr zu niedrig. Neben diesen Befunden zeigen sich laborche-
einem Sechstel der Patientinnen, treten Magengeschwüre misch zudem häufig erhöhte Leberfunktionswerte (Trans­
auf (Hall und Beresford 1989). Von leichteren Veränderun- aminase und Bilirubin) wie auch ein erhöhter Choleste-
gen ist der gesamte Verdauungsapparat betroffen, angefan- rinspiegel (Zipfel et al. 2003). Aufgrund der verringerten
gen bei den Speicheldrüsen bis hin zur Funktionalität des Muskelmasse kann zudem der Kreatininspiegel verringert
Darms. Ein typisches Kennzeichen für Mangelernährung sein (Friedrich 2008). Das Immunsystem ist meist trotz
ist eine Verlangsamung der Speiseröhren- und Magenent- einer Erniedrigung von Immunoglobulin und Leukozy-
leerung, welche meist mit einem übermäßigen Völlegefühl tenzahl intakt. Bei starkem Untergewicht sollten jedoch
bei nur kleinen Nahrungsmengen einhergeht. In diesem regelmäßige Kontrollen stattfinden, um schwerwiegende
Zusammenhang kann es auch zu Obstipationen kommen. Infektionen zu vermeiden (Zipfel et al. 2003). In 25 % der
Diese Veränderungen legen sich nach Gewichtsnormalisie- Fälle ist eine Anämie nachweisbar, die meist auch mit einem
rung meist wieder (Szmukler et al. 1990). Eine Schwellung Eisenmangel einhergeht. Seltener geht das Auftreten einer
der Speicheldrüsen ist charakteristisch für Patientinnen, Anämie auch mit Vitamin-B12- oder Folsäuremangel einher.
die häufig erbrechen und kommt daher eher beim Binge-
Eating-/Purging-Typus der Anorexia nervosa und bei bu- Endokrinologische Veränderungen Endokrinologische Ver-
limischen Patientinnen (▶ Abschn. 1.2 Unterabs. „Diagno- änderungen betreffen vor allem einen Anstieg des Wachs-
sekriterien“) vor. tumshormonspiegels (Beumont 1998), welcher durch eine
Adaption an den niedrigen Energiehaushalt erklärt wird.
Ödeme Ca. 20 % der Patientinnen entwickeln periphere Oft findet man erniedrigte Schilddrüsenwerte (T3), von
Ödeme während der Gewichtsnormalisierung (Yücel et al. denen man annimmt, dass sie die Energiespeicherung bei
2005) oder bei Beendigung eines möglichen Laxanzien- Mangelernährung unterstützen. Thyroxin (T4) und Thyre-
oder Diuretikamissbrauchs (Winston und Stafford 2000). otropin sind jedoch meist im Normbereich. Gut untersucht
Diese Ödeme sind meist auf eine erhöhte Flüssigkeitsein- ist die Funktionsweise der Hypothalamus-Hypophysen-
lagerung bei steigender Flüssigkeitszunahme durch die Nebennierenrinden-Achse, welche für die Produktion
Nahrungsrestoration zurückzuführen. Sie sollten nicht von Cortisol verantwortlich ist: Studien belegen hier bei
übersehen werden und differenzialdiagnostisch auf eine Anorexiepatientinnen anormal erhöhte 24-h-Cortisol-
mögliche Fehlfunktion von Herz, Leber und Nieren (bei sekretionsraten (Fichter und Pirke 1990) und verringer-
chronischer AN auch Niereninsuffizienz) überprüft wer- ter Supprimierbarkeit der Kortisolfreisetzung, wenn ein
den (Zipfel et al. 2003). Dexamethason-Hemmtest durchgeführt wird (Friedrich
2008). Zu den endokrinologischen Störungen gehören zu-
Elektrolyte und Mineralstoffe Auch Elektrolyt- und Mi- dem Beeinträchtigungen des Menstruationszyklusses, die
neralstoffveränderungen müssen beobachtet werden, da vor allem bei Anorexiepatientinnen zu einem Ausbleiben
z. B. ein auftretender Kaliummangel im Zusammenhang der Regelblutung (Amenorrhoe) führen.
mit den bereits genannten Arrhythmien des Herzschlages
stehen kann. Hypokaliämie mit metabolischer Alkalose Reproduktionsfähigkeit/Schwangerschaft Die Reprodukti-
kann auf Erbrechen oder Missbrauch von Entwässerungs- onsfähigkeit scheint bei vorhandener Menarche und nach
mitteln hinweisen. Diese geht mit einer Verschiebung des Gewichtsrestoration nicht beeinträchtigt zu sein. Schwan-
pH-Wertes in basische Richtung einher und wird vom gerschaften während das Vollbild der Anorexie erfüllt ist,
Körper durch die Einführung von Kalium in die Zellen sind eher selten. Ist dies der Fall, so kann das Ernährungs-
beantwortet. Durch diesen Verschiebungsprozess entsteht fehlverhalten der Mutter schwerwiegende Konsequenzen
Kaliummangel außerhalb der Zellen, und es treten Symp- für den Fötus haben. Häufig findet man eine zu geringe Ge-
tome wie Muskelverkrampfungen, Atemverflachung oder wichtszunahme der Mutter während der Schwangerschaft
Extrasystolen am Herzen auf (Zipfel et al. 2003). Ist der (Koubaa et al. 2005), darüber hinaus kann es zu Früh- und
Kaliummangel mit einer metabolischen Azidose verbun- Fehlgeburten sowie erhöhter perinataler Morbidität und
 10 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder

Mortalität kommen. Zu einer ausführlichen Übersicht chendichte korrelieren. Auch konnte eine verminderte
1 siehe auch Gerwing und Kersting (2008). Wachstumsrate nachgewiesen werden, welche sich zwar
im Rahmen der Gewichtsnormalisierung verbesserte, je-
2 Dermatologische Veränderungen Zuletzt sind die peri- doch insgesamt unter der erwarteten Wachstumsrate der
pheren und von außen gut sichtbaren dermatologischen Betroffenen blieb (Modan-Moses et al. 2003).
Veränderungen zu nennen. Sie zeigen sich in Form von
3 Trockenheit der Haut und Schuppenbildung. Zusätzlich Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes Mellitus vom Typ 1 wird
kann eine ernster zu nehmende Blauverfärbung der Lippen häufig im Zusammenhang mit Essstörungen berichtet,
4 (Akrozyanose) oder eine Marmorierung der Haut durch wobei der Diabetes der Essstörung meist vorausgeht und
blau verfärbte Adern (Cutis marmorata) auftreten. Die Nä- keine Folge des gestörten Essverhaltens darstellt (Nielsen
5 gel können sich verfärben, brüchig sein oder sich verfor- und Molbak 1998). Hier kann es zu schwerwiegenden me-
men (sog. Uhrglasnägel). Häufig ist eine Flaumbehaarung dizinischen Komplikationen kommen, wenn an der Insu-
des ganzen Körpers zu finden (Lanugobehaarung). Zudem lindosierung zwecks einer Gewichtsabnahme manipuliert
6 kann es durch die Mangelernährung bedingt zu Haaraus- wird (Rydall et al. 1997). Anzumerken ist, dass eine über-
fall kommen (Jacobi et al. 2004). Auch die Wundheilung zufällige Häufung des Diabetes Typ 1 eher bei der Bulimia
7 ist beeinträchtigt (Friedrich 2008). nervosa als bei der Anorexia nervosa zu finden ist (Man-
nucci et al. 2005).
Neurologische Veränderungen Abschließend sind noch Die folgende Übersicht fasst die medizinischen Kom-
8 Befunde zu Veränderungen des Hirnvolumens zu nen- plikationen und langfristigen Beeinträchtigungen bei An-
nen. Eine Studie von Swayze et al. (2003) weist darauf orexia nervosa zusammen.
9 hin, dass sich bei akut Anorexieerkrankten vor einer Ge-
wichtsnormalisierung Reduktionen im Gesamthirnvolu-
Medizinische Komplikationen
10
-
men, der weißen Hirnsubstanz sowie ein Anstieg in der
und Langzeitfolgen bei Anorexia nervosa
Cerebrospinalflüssigkeit, aber keine Veränderungen in der
Haut: trocken und schuppig, brüchige Nägel,
grauen Hirnmasse zeigen (Swayze et al. 2003). Inwieweit
11 Lanugobehaarung, Haarausfall, Akrozyanose, Cutis

--
diese Befunde einen Zusammenhang zur Symptomatik
marmorata, Ödeme
haben, bleibt zu klären. Es wird vermutet, dass Hyper-
12 kortisolismus bei Atrophie eine Rolle spielt, da positive Mund: Speicheldrüsenschwellung
gastrointestinales System: verlangsamte Magen-
Korrelationen zwischen freiem Kortisol im Morgenurin
entleerung, verminderte Darmbewegung und

-
und dem Liquorvolumen gefunden wurden (Bailer 2008).
13 Darüber hinaus konnten über funktionelle bildgebende Obstipation
Herz-Kreislauf-System: Hypothermie, erniedrigter

-
Verfahren Unterschiede in der Aktivität des temporalen
14 Kortex und des Zingulums gefunden werden. Beide Re- Blutdruck, Bradykardie; Herzrhythmusstörungen
Blutbild: erniedrigte Eisenwerte, erhöhte Leberfunk-
gionen sind an der Regulation von Emotionen beteiligt.
tionswerte, erhöhter Cholesterinspiegel, Anstieg
15
-
Inwieweit diese Aktivierung für Anorexiepatientinnen
von Harnstoff und Kreatinin
spezifisch ist, ist weiter zu klären. Weitere Hinweise für
Elektrolyt- und Mineralstoffhaushalt: Hypokaliämie,
eine emotionale Dysregulation finden sich auch in Neu-
16 erniedrigte Natrium- und Kalziumwerte, selten

-
rotransmitterstudien, welche eine Fehlregulation von Se-
Zinkmangel
rotonin und Dopamin im limbischen System nachweisen.
17 Die meisten der beschriebenen Befunde normalisierten endokrinologisches System: Hyperaktivität der Hy-
pothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse,
sich nach einer ausreichend langen Gewichtsrestoration
erniedrigter Spiegel der weiblichen Sexualhormone
(Kaye 2008; Bailer 2008).
18 FSH und LH, Verringerung der Schilddrüsenhor-

19
Veränderungen des Skeletts Bei anorektischen Patientin-
nen, die bereits in der frühen Adoleszenz erkranken, wird
bei längerer Krankheitsdauer von Osteoporose berichtet,
- mone T3, erhöhte Wachstumshormonkonzentration
Nervensystem: Erweiterungen der Liquorräume,
abnormer Glukosestoffwechsel, serotonerge und
dopaminerge Dysregulation im limbischen System,
20 welche mit einer erhöhten Auftretenshäufigkeit von Kno-
Auffälligkeiten in der Aktivierung des temporalen

-
chenbrüchen einhergeht (Zipfel et al. 2000). Untersuchun-
Kortex und des Zingulums
gen zeigten, dass eine höhere Knochendichte meist posi-
21 tiv mit Gewicht, Größe und Sportausübung assoziiert ist Skelett: Kleinwuchs, verringerte Knochendichte
bzw. Osteoporose, erhöhte Anzahl von Knochen-
(Gordon et al. 2002), während Lebensalter sowie Alter bei
22 Beginn der Menarche, Krankheitsdauer und Auftreten der brüchen
Amenorrhoe (Jagielska et al. 2002) negativ mit der Kno-
1.1 • Anorexia nervosa
11 1
1.1.4 Zugehörige et al. 2010). Unabhängig von der Art der Persönlichkeits-
Beschreibungsmerkmale störung scheinen insbesondere anorektische Patientinnen
und psychische Störungen vom bulimischen und vom Binge-Eating-/Purging-Typus
häufiger komorbide Persönlichkeitsstörungen aufzuweisen
Bei der Stellung der Diagnose einer Anorexia nervosa soll- als anorektische Patientinnen vom restriktiven Typus (Bot-
ten differenzialdiagnostisch mögliche alternative Ursachen tin et al. 2010). Es wird davon ausgegangen, dass Patientin-
für den erheblichen Gewichtsverlust in Betracht gezogen nen mit aktiven Gewichtsregulationsmaßnahmen stärker
werden, vor allem dann, wenn die beobachteten Symptome belastet sind (Schneider et al. 2008). Einige Autoren gehen
nicht typisch für eine Anorexia nervosa sind. So kann so- davon aus, dass die Häufigkeit von Persönlichkeitsstörun-
wohl bei medizinischen Krankheitsfaktoren (z. B. gastroin- gen überschätzt wird (Perkins et al. 2005).
testinalen Erkrankungen) als auch bei der Major Depression Wie bereits erwähnt, ist ein ebenfalls häufig beschrie-
oder der Schizophrenie ein erheblicher Gewichtsverlust auf- benes Persönlichkeitsmerkmal bei Patientinnen mit Essstö-
treten, ohne dass die Betroffenen Angst vor einer Gewichts- rungen der Perfektionismus, welcher einen wichtigen Risi-
zunahme haben oder eine Körperwahrnehmungsstörung kofaktor für die Entstehung der Anorexia nervosa darstellt
zeigen. Weiterhin lassen sich einige der Merkmale in den (Fairburn et al. 1999). In einigen Untersuchungen zeigte
Kriterien für die soziale Phobie, die Zwangsstörung und die sich, dass der Perfektionismus mit gestörtem Essverhalten
körperdysmorphe Störung finden (Saß et al. 2003). Diese sowie mit übermäßigen Sorgen bezüglich Figur und Ge-
Diagnosen sollten nur dann zusätzlich vergeben werden, wicht assoziiert ist und selbst nach Rückgang der Krankheit
wenn sich die auftretenden Sorgen nicht ausschließlich auf bestehen bleibt (Bastiani et al. 1995; Davis 1997; Schneider
Essen, Figur und den Körperumfang beziehen. Abzugren- et al. 2009; Davies et al. 2009). In einer weiteren Studie an
zen ist die Anorexie auch von der Bulimie, bei der die Per- 42 magersüchtigen Schülerinnen wurde deutlich, dass die
sonen ihr Körpergewicht um oder über einem Minimum Beziehung zwischen Perfektionismus und dem Streben
des normalen Körpergewichtes halten. nach einem dünnen Körper durch Stresssituationen ent-
Psychische Störungen, die bei anorektischen Patien- stehen kann (Ruggiero et al. 2003). Das Ziel des leistungs-
tinnen häufig vorkommen, sind depressive Verstimmun- orientierten und perfektionistischen Denkens ist oftmals,
gen, meist in Form einer Major Depression (Hudson et al. sich und anderen zu beweisen, „etwas Besonderes“ zu sein
2005), Angststörungen und Zwangsstörungen (Kinzl und und sich so vom Durchschnitt abzuheben und von ande-
Biebl 2010) sowie zwanghafte Verhaltensmuster, die sich ren Menschen gemocht bzw. nicht abgelehnt zu werden. Im
z. B. durch ein bestimmtes Zurechtschneiden von Essen Mittelpunkt des perfektionistischen Strebens bei Frauen mit
zeigen können. Serpell et al. (2002) weisen in ihrem Re- Essstörungen stehen häufig hohe Anforderungen an sich
view darauf hin, dass die Lebenszeitprävalenz für Zwangs- selbst hinsichtlich des Essens, des Gewichts und der Figur.
störungen bei anorektischen Patientinnen je nach Studie Es besteht eine enge Verbindung zwischen Selbstwert und
zwischen 15 und 69 % liegt. Jordan et al. (2003) zeigten, Leistungsdenken: Das Streben nach Perfektion besitzt die
dass die Zwangsstörung insbesondere bei anorektischen Funktion, das geringe und meist instabile Selbstwertgefühl
Patientinnen im Vergleich zu depressiven Patientinnen zu stabilisieren. Die aus dem niedrigen Selbstwertgefühl
als komorbide Störung auftritt. Weitere Autoren belegen resultierenden Versagensängste werden von dem ständi-
die hohe Assoziation von Anorexia nervosa und beson- gen Gefühl die eigenen hohen Ansprüche nicht erfüllen zu
ders schweren Zwangserkrankungen (Nestadt et al. 2003). können begleitet und führen zu permanenter Selbstkritik
Etwa 33 % der anorektischen Patientinnen weisen eine und zu chronischer Selbstabwertung. Durch eine starke
Angststörung auf. Das Risiko zur Entwicklung einer ge- Selbstkontrolle (Bruch 1991) soll das befürchtete Versagen
neralisierten Angststörung ist sogar bis zu 6-fach erhöht. bezüglich der eigenen hohen Ansprüche vermieden wer-
Insgesamt scheint der Zusammenhang zwischen Angststö- den. Um das subjektive Gefühl von Kontrolle zu erhalten,
rungen und Anorexia nervosa jedoch noch nicht geklärt werden die selbst auferlegten Prinzipien hartnäckig verfolgt
(Godart et al. 2002). Eine neuere Studie konnte zudem und bestimmte „Leistungsbereiche“ wie Essgewohnheiten,
nachweisen, dass körperdysmorphe Störungen bei Ano- Gewicht oder Figur kontinuierlich überwacht – trotz nega-
rexia-nervosa-Patientinnen gehäuft zu finden sind (Grant tiver physischer und psychischer Konsequenzen.
et al. 2002). Des Weiteren scheinen insbesondere Persön-
lichkeitsstörungen häufig mit Essstörungen assoziiert zu
sein. Es wird vermutet, dass Anorexia nervosa eher mit 1.1.5 Risikofaktoren, Verlauf
zwanghaft-perfektionistischen Formen von Persönlich- und Prognose
keitsstörungen assoziiert ist (Serpell et al. 2002; Kinzl und
Biebl 2010), allerdings ist die Befundlage nicht eindeutig Die Anorexia nervosa beginnt oft mit einer rigiden Diät,
und längst nicht alle Studien zeigen dieses Muster (Bottin in der Regel in der mittleren Adoleszenz. In Reaktion auf
 12 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder

ein psychisch belastendes Lebensereignis kann sich dann fristiger Dauer der Symptome vor erstmaliger Therapie
1 aus dem bereits bestehenden Diätverhalten eine manifeste eine günstige Prognose haben (Reich und Cierpka 1997;
Essstörung entwickeln. Diätverhalten gilt daher als Risi- Schmitz et al., unveröffentlichtes Manuskript, Predictors of
2 kofaktor. Im Folgenden werden weitere Risikofaktoren er- treatment outcome of psychotherapy in Anorexia Nervosa
läutert, dabei gilt es neben spezifischen und unspezifischen and Bulimia Nervosa – a review of the last 20 years). Wei-
Risikofaktoren auch stabile und variable Risikofaktoren zu tere günstige Verlaufsprädiktoren stellen die Qualität der
3 unterscheiden (Kraemer et al. 1997). Als spezifische und direkten sozialen Kontakte, eine größtmögliche Transpa-
stabile („fixed“) Risikofaktoren haben sich in neueren Stu- renz während der Therapie sowie eine offene und vertrau-
4 dien Frühgeburt und Geburtstraumata wie Sauerstoffman- ensvolle therapeutische Beziehung dar (Gerlinghoff et al.
gel u. Ä., weibliches Geschlecht und nichtasiatische Ethnie 1999). Darüber hinaus scheinen längere Zeiten zwischen
5 erwiesen. Als spezifische, aber variable Risikofaktoren gel- Rückfällen günstig für den Verlauf zu sein (Rigaud et al.
ten Adoleszenz und frühes Erwachsenenalter und ein ne- 2011). Rigaud et al. (2011) berichten, dass eine komorbide
gatives Körperbild sowie Gewichtssorgen. Ein Großteil der Persönlichkeitsstörung und das Vorlegen aktiver Gewichts-
6 angenommenen Risikofaktoren wie sexueller Missbrauch, regulationsmaßnahmen (bulimischer und Binge-Eating-/
familiäre Interaktion, Familiengeschichte, erniedrigtes Purging-Typus) ein positiver Prädiktor für den langfristi-
7 Selbstwertgefühl, Perfektionismus und Leistungssport gen Therapieoutcome waren. Diese Ergebnisse bedürfen
gelten teilweise als prädisponierend, konnten jedoch bei allerdings der Replikation, da frühere Studien gegenläufige
der Analyse von Risikofaktoren entweder nicht bestätigt Ergebnisse zeigen. So berichten Milos et al. (2003), dass
8 werden oder müssen durch weitere Studien repliziert wer- Persönlichkeitsstörungen sowie Zwangsstörungen eher
den. Einen diesbezüglichen Überblick bietet Jacobi (2005). mit einem schlechteren Verlauf assoziiert sind (Milos et al.
9 Der Verlauf und die Folgen der Störung sind bei be- 2003). Reich und Cierpka (1997) weisen im stationären
handelten Patientinnen sehr unterschiedlich. Während Kontext auf folgende Faktoren als prognostisch ungüns-
10 44 % nach 4 Jahren genesen sind, wobei nur 15 % einen tig hin: längere Krankheitsdauer vor Behandlungsbeginn,
medizinisch unbedenklichen BMI erreichen, bleiben 25 % geringes Aufnahmegewicht und niedriges Entlassungs-
chronisch krank (Le Grange u. Lock 2005). Diese weisen gewicht. Zudem zeigen Rigaud et al. (2011) auf, dass im
11 ein Muster von Gewichtszunahme und Rückfällen auf 2-Jahres-Follow-up krankheits- und verhaltensbezogene
und leiden weiterhin unter emotionalen Problemen. Der Faktoren einen ungünstigen Einfluss ausüben: niedriger
12 Verlauf bleibt über viele Jahre chronisch, meist sich weiter BMI bei Entlassung, geringere Kalorienaufnahme und
verschlechternd. Strober (2004) überprüfte den Langzeit- insbesondere geringe Aufnahme von Fetten, bestehender
verlauf und konnte zeigen, dass bei einem 5-Jahres-Follow- Drang zu exzessivem Sport, hoher Perfektionismus und in-
13 up 64 % der Patientinnen gebessert waren. Nach 10 Jahren terpersonelles Misstrauen sowie Sondenernährung. Ähn-
waren nur noch 15 % erkrankt. Im Anschluss daran traten liches hatten Castro et al. (2004) in einer früheren Studie
14 kaum noch Veränderungen auf. Zu ähnlichen Ergebnissen zeigen können: eine Rehospitalisierung trotz erfolgreicher
kommt eine neuere Studie von Rigaud et al. (2011). Sie be- Gewichtszunahme bei Entlassung trat dann auf, wenn die
15 richten, dass gut 60 % der untersuchten anorektischen Pa- Patientinnen bei Aufnahme jünger als 15 Jahre alt waren,
tientinnen nach 13 Jahren als genesen galten, 25,8 % waren weniger als 150 g pro Tag im Durchschnitt über die ge-
gebessert und nur knapp 13 % berichteten weiterhin von samte Zeit zugenommen und ein stärker ausgeprägtes ge-
16 Krankheitssymptomen. Clausen (2004) konnte zeigen, dass störtes Essverhalten hatten.
sich die somatischen Krankheitssymptome, wie niedriges Ein weiterer Faktor, der den Verlauf der Essstörung
17 Gewicht, Amenorrhoe und essstörungsspezifische Verhal- nachteilig beeinflussen kann, ist der bereits beschriebene
tensweisen der Anorexia nervosa in der Therapie als erstes Perfektionismus. Durch die oft rigiden Verhaltensweisen
bessern, während die gedankliche Überbeschäftigung mit und perfektionistischen Grundüberzeugungen der Pa-
18 Essen, Figur und Gewicht erst im späteren Verlauf abneh- tientinnen kann manchmal der Fortschritt der Therapie
men. Langzeituntersuchungen weisen darauf hin, dass nach erschwert oder ein Krankheitsrückfall begünstigt werden.
19 Genesung von der Essstörung andere Achse-I-Störungen Halmi et al. (2000) zeigten beispielsweise, dass hohe Per-
auftreten können, wie bspw. affektive Beeinträchtigungen fektionismuswerte mit geringerer Motivation zur Verän-
20 und Angststörungen (Übersicht: Steinhausen 2002). derung in der Behandlung einhergingen. In einer Unter-
Generell gibt es bis heute nur wenig gesichertes Wissen suchung an stationär behandelten Anorexiepatientinnen
über die Faktoren, die sich in der Behandlung von Essstö- (Sutandar-Pinnock et al. 2003) zeigte sich, dass hohe
21 rungen als prognostisch günstig bzw. ungünstig erweisen. Perfektionismuswerte zu Beginn der Therapie mit einem
Aus zusammenfassenden Darstellungen zur Verlaufsfor- geringen Behandlungserfolg einhergehen. Unabhängig
22 schung lässt sich jedoch ableiten, dass vor allem Patien- vom Behandlungsergebnis zeigten sich bei der 15-Mo-
tinnen mit einem frühen Beginn der Störung und kurz- nats-Katamnese jedoch bei allen Patientinnen weiterhin
1.2 • Bulimia nervosa
13 1

signifikant höhere Perfektionismuswerte als bei gesunden kenhäusern (Soundy et al. 1995) verwertet. Aus diesen
Kontrollpersonen. Ähnliche Ergebnisse zeigen Jordan et al. ergaben sich Inzidenzraten von 11,5 bis 13,5 Fällen pro
(2009) in einer späteren Untersuchung. 100.000 Einwohner. Ähnlich wie bei der Anorexia nervosa
verzeichnet man die höchste Anzahl von Neuerkrankun-
gen bei Mädchen und jungen Frauen zwischen 20 und
1.2 Bulimia nervosa 24 Jahren, welche bei 82 Fällen pro 100.000 Einwohner
liegen (Hoek et al. 1995). Hinsichtlich der Inzidenzraten
Auch bulimische Patientinnen haben wie auch Betroffene werden Zuwächse von ca. 15 % Neuerkrankungen pro Jahr
von Anorexia nervosa meist rigide Regeln bezüglich des für die Zeit zwischen 1988 und 1993 berichtet (Turnbull
Essverhaltens und verfolgen ein extremes Schlankheitsideal. et al. 1996), was im Zusammenhang mit der Neueinfüh-
Dies wird anhand der folgenden 10 Regeln einer bulimi- rung der Diagnose gesehen werden könnte. Getrennt nach
schen Patientin deutlich (aus taz Nr. 6915 vom 27.11.2002): Geschlechtern liegen die Inzidenzraten bei 26,5 Fällen für
Frauen und bei 0,8 Fällen für Männer pro 100.000 Einwoh-
10 Regeln ner (Soundy et al. 1995). Dies entspricht einem Verhältnis
1. Wenn ich nicht dünn bin, kann ich nicht attraktiv sein. von 33:1 Frauen zu Männern in der Neuerkrankungsrate.
2. Dünn sein ist wichtiger als gesund sein! Anzumerken ist jedoch, dass die Bulimia nervosa im
3. Ich muss alles dafür tun, um dünner auszusehen/dünner Unterschied zur Anorexia nervosa durch das meist nor-
zu sein. male Gewicht den Betroffenen nicht anzusehen ist. Zudem
4. Du sollst nicht essen, ohne dich schuldig zu fühlen. ist die Erkrankung durch die mit Kontrollverlust und Er-
5. Du sollst keine „Dickmacher“ essen, ohne hinterher brechen einhergehenden Essanfälle bei den Betroffenen
Gegenmaßnahmen zu ergreifen. meist stark schambesetzt und wird eher verheimlicht als
6. Du sollst Kalorien zählen und deine Nahrungsaufnahme die Anorexia nervosa. Daher ist davon auszugehen, dass
dementsprechend regulieren. es eine größere Dunkelziffer gibt und die tatsächlichen In-
7. Die Anzeige der Waage ist wichtiger als alles andere. zidenzraten wahrscheinlich höher liegen.
8. Gewichtsverlust ist GUT, eine Zunahme ist SCHLECHT.
9. Du bist NIE zu dünn. zz Mortalitätsrate
10. Nahrungsverweigerung und dünn sein sind die Zeichen Auch bei der Festlegung der Mortalitätsrate kann auf
wahren Erfolges und wahrer Stärke. deutlich weniger wissenschaftliche Untersuchungen zu-
rückgegriffen werden als bei der Anorexia nervosa. Die
Mortalitätshäufigkeit bei Bulimia nervosa, gemittelt aus
1.2.1 Epidemiologie zwei Metaanalysen (van Hoeken et al. 2003) beträgt 11 To-
desfälle bei 2692 untersuchten Patientinnen. In Prozent
zz Prävalenz umgerechnet beträgt die Mortalitätsrate damit 0,4 %. Stan-
Die Auftretenswahrscheinlichkeit der Bulimia nervosa dardisierte Mortalitätsraten liegen nur aus einer Studie vor
ist ca. 3-mal höher als die der Anorexia nervosa. Im an- (Nielsen 2001) und betragen 7,4 % bei einem Nachunter-
gloamerikanischen Raum scheinen stabile Prävalenzraten suchungszeitraum von 5–11 Jahren. Das Mortalitätsrisiko
um 1 % für Bulimia nervosa seit den 90er-Jahren vorzu- wäre damit bei einer Bulimia nervosa nochmal deutlich
liegen (van Hoeken et al. 2003). Untersuchungen aus dem höher als bei Anorexia nervosa. Diese hohe Zahl ist sehr
deutschsprachigen Raum verweisen auf Prävalenzraten im kritisch zu sehen und wird auf Kohorteneffekte in der
jungen Erwachsenenalter zwischen 1 und 3 % (de Zwaan Stichprobe von Nielsen zurückgeführt (van Hoeken et al.
und Schüssler 2000). 2003). Angaben zu den Todesursachen werden nicht ge-
macht. Die Datenlage zur Mortalität bei Bulimia nervosa
zz Inzidenz ist tatsächlich als eher schlecht zu bezeichnen, so dass es
Während es einige aussagekräftige epidemiologische Stu- zur Klärung weiterer Analysen bedarf.
dien zu Inzidenzraten bei der Anorexia nervosa gibt, exis-
tieren nur wenige analoge Untersuchungen zur Bulimia
nervosa. Dies wird auf den späten Einschluss der Bulimia 1.2.2 Diagnosekriterien
nervosa in das DSM zurückgeführt (▶ Abschn. 1.2 Un-
terabs. „Diagnosekriterien“; van Hoeken et al. 2003). Die Im Gegensatz zur Anorexia nervosa sind die Änderungen
wenigen Studien nutzten die ICD-10 zur Diagnosestel- im DSM-5 gegenüber dem DSM-IV-TR nicht sehr um-
lung. Als Datengrundlage wurden zumeist medizinische fangreich. Es handelt sich vor allem um eine Veränderung
Datenbanken (Turnbull et al. 1996) oder Aufzeichnungen des Häufigkeitskriteriums (s. Kriterium C). Zudem wurde
von Krankenakten aus Allgemeinarztpraxen oder Kran- die Subtypisierung aufgegeben. Im Folgenden werden die
 14 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder

Diagnosekriterien der Bulimia nervosa nach DSM-5 (APA compensatory behaviors both occur, on average, at least
1 2013) vorgestellt. Analog zum Kapitel Anorexia nervosa once a week for three month“ (APA 2013, S. 345).
werden zudem die ICD-10-Kriterien dargestellt gefolgt von Ähnlich wie bei der Anorexia nervosa haben Körper-
2 einer Gegenüberstellung der Kriterien beider Klassifika- gewicht und Figur eine extrem hohe Bedeutung für Perso-
tionssysteme. nen mit Bulimia nervosa (Kriterium D „Self-evaluation is
Das Stellen der Diagnose einer Bulimia nervosa er- unduly influenced by body shape and weight“ APA 2013,
3 fordert als Kardinalsymptom das regelmäßige Auftreten S. 345) und entsprechend bestimmen diese beiden Berei-
von „Essanfällen“ (Kriterium A „Recurrent episodes of che in hohem Maße das Selbstwertgefühl der Betroffenen.
4 binge eating“, APA 2013, S. 345). Bei diesen Anfällen wird Differenzialdiagnostisch ist zu beachten, dass die Diagnose
eine extrem hohe Nahrungsmenge innerhalb eines sehr der Bulimia nervosa nicht vergeben werden darf, wenn die
5 kurzen Zeitraums aufgenommen (Kriterium A1 „Eating oben genannten Symptome im Rahmen einer Anorexia-
in a discrete period of time … an amount of food that is nervosa-Episode auftreten, wie es vor allem beim Binge-
definitely larger than what most individuals would eat in Eating-/Purging-Typus der Anorexie der Fall sein kann
6 a similar period of time under similar circumstances“, (Kriterium E). Aufgrund der unzureichenden Datenlage
APA 2013 S. 345). Die Betroffenen nehmen dabei deut- zum Non-Purging-Subtypus der Bulimia nervosa und der
7 lich mehr Nahrungsmittel zu sich als es normalerweise, Schwierigkeit, diesen trennscharf von der Binge-Eating-
auch im Rahmen von ausgiebigen Mahlzeiten, der Fall ist. Störung abzugrenzen, entfällt die Unterscheidung der Sub-
Die Zeitspanne beschränkt sich meist auf unter 2 Stun- typen im DSM-5 (de Zwaan und Herzog 2011). Darüber
8 den, ist aber in jedem Fall eng umgrenzt. Übermäßiges hinaus ist es im DSM-5 möglich, Teil- und Vollremission
Essen auf einen ganzen Tag verteilt kann demnach nicht zu beschreiben und den Schweregrad der Störung anhand
9 als Essanfall bezeichnet werden. Auch finden Essanfälle der Häufigkeit von Gegenmaßnahmen zu definieren.
typischerweise heimlich statt. Begleitet von Schuld- und Im Wesentlichen sind die Diagnosekriterien der ICD-
10 Schamgefühlen werden sie vor der Außenwelt versteckt. 10 mit denen des DSM vergleichbar. Hauptunterschiede
Ein weiteres entscheidendes Kriterium stellt der Kontroll- zwischen beiden Klassifikationssystemen beziehen sich
verlust im Zusammenhang mit den Essanfällen dar (Kri- auf die Definition von Essanfällen und die Körperbild-
11 terium A2 „A sense of lack of control over eating during störung. In der ICD-10 ist die Definition für Essanfälle
the episode“ APA 2013, S. 345). Insbesondere zu Beginn weniger spezifisch, da diese nicht wie im DSM dadurch
12 der Krankheit können hierbei ekstaseähnliche oder sogar gekennzeichnet sind, dass die verzehrte Menge größer ist
dissoziative Empfindungen vorherrschen. Später steht vor als die von den meisten Menschen unter vergleichbaren
allem das Gefühl der Unfähigkeit, die Nahrungsaufnahme Umständen konsumierte. Ein weiterer Unterschied liegt
13 während des Essanfalls zu stoppen, im Vordergrund. Zwin- darin, dass in der ICD-10 die ständige Beschäftigung mit
gend zur Stellung der Diagnose einer Bulimia nervosa sind Essen genannt wird. Zudem werden unterschiedliche Ar-
14 des Weiteren gegensteuernde Maßnahmen, welche infolge ten von kompensatorischen Verhaltensweisen beschrieben
eines Essanfalls gezeigt werden (Kriterium B „Recurrent (▶ Übersichten). Die Angst vor einer Gewichtszunahme ist
15 inappropriate compensatory behaviors in order to prevent in der ICD als eigenständiges Diagnosekriterium in Form
weight gain ….“ APA 2013, S. 345). Um eine Gewichts- krankhafter Furcht davor, dick zu werden, sowie als selbst
zunahme durch die zuvor aufgenommen Nahrungsmittel gesetzte Gewichtsgrenze weit unterhalb des prämorbiden,
16 zu verhindern, werden diese durch meist unangemessene vom Arzt als optimal oder gesund betrachteten Gewichtes
Methoden wieder aus dem Körper entfernt. Am häufigsten beschrieben. Im DSM werden dagegen nur die übermäßige
17 wird hierbei das selbstinduzierte Erbrechen eingesetzt. Von Bewertung von Figur und Gewicht für das Selbstwertge-
Gefühlen der Erleichterung begleitet, kann das Erbrechen fühl als ein Kriterium genannt. Dieses wird in der ICD-10
im Laufe der Erkrankung auch zum eigentlichen Zweck nicht gefordert. Nachfolgend werden zur Ergänzung der
18 der Essanfälle werden. Weitere gegensteuernde Maßnah- oben im Text zitierten DSM-5-Kriterien die Kriterien der
men sind Laxanziengebrauch, der Einsatz von Diuretika ICD-10 in einer Übersicht aufgeführt.
19 und in seltenen Fällen auch von Klistieren. Neben diesen
kompensatorischen Strategien versuchen betroffene Perso-
ICD-10-Kriterien
20 nen durch restriktives Essverhalten bis hin zu Hungerku-
F50.2 Bulimia nervosa
ren und übermäßige sportliche Betätigung den Folgen der
A. Häufige Episoden von Fressattacken (in einem
Essanfälle entgegenzusteuern. Zur Stellung der Diagnose
21 einer Bulimia nervosa müssen die durch gegensteuernde Zeitraum von 3 Monaten mindestens zweimal pro
Woche), bei denen große Mengen an Nahrung in
Maßnahmen gefolgten Essanfälle mindestens einmal wö-
22 chentlich über einen Zeitraum von etwa 3 Monaten auf- sehr kurzer Zeit konsumiert werden.
treten (Kriterium C „The binge eating and inappropriate
1.2 • Bulimia nervosa
15 1

Ein weiteres wichtiges Merkmal sind die den Essan-

B. Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, eine
fällen oft folgenden kompensatorischen und „selbstreini-
unwiderstehliche Gier oder Zwang zu essen.
genden“ Verhaltensweisen, wie z. B. selbstinduziertes Er-
C. Die Patienten versuchen, der Gewichtszunahme
brechen, übermäßige körperliche Bewegung, Fastenkuren,
durch die Nahrung mit einer oder mehreren der
Missbrauch von Laxanzien (Abführmittel), Diuretika (Ent-
folgenden Verhaltensweisen entgegenzusteuern:
wässerungsmittel) oder anderen Substanzen. Diese können
1. selbstinduziertes Erbrechen,
das von den Patientinnen empfundene unangenehme kör-
2. Missbrauch von Abführmitteln,
perliche Völlegefühl rasch lindern und die Angst vor einer
3. zeitweilige Hungerperioden,
Gewichtszunahme – zumindest kurzfristig – reduzieren.
4. Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenprä-
Des Weiteren haben die Essanfälle und das nachfolgende
paraten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Dia-
Erbrechen die Funktion, Spannung abzubauen, wodurch
betikerinnen auftritt, kann es zu einer Vernachläs-
die Symptomatik aufrechterhalten wird. Den Patientinnen
sigung der Insulinbehandlung kommen.
fällt es oft schwer, Gefühle wie Ärger, Wut, Traurigkeit oder
D. Selbstwahrnehmung als „zu fett“, mit einer sich auf-
Einsamkeit zu tolerieren, so dass die Ess-Brech-Anfälle
drängenden Furcht, zu dick zu werden (was meist
eine dysfunktionale Emotionsregulationsstrategie darstel-
zu Untergewicht führt).
len. So werden durch das gestörte Essverhalten negative
Gefühlszustände frühzeitig beendet, gefolgt von Gefüh-
len der „Betäubung“ und Erschöpfung. Gleichzeitig tritt
meist im Anschluss an den Essanfall mit Erbrechen eine
1.2.3 Symptomatik extreme Selbstkritik, Schuldgefühle und eine depressive
Stimmungslage auf. Längerfristig führt der beschriebene
zz Beschreibung des Störungsbildes Teufelskreis durch die Ablenkung bzw. Verschiebung des
Während das Krankheitsbild der Anorexia nervosa bereits negativen Gefühlszustands zu einer Aufrechterhaltung des
in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts z. B. von Lasegue gestörten Verhaltens.
(1873) erläutert wurde, wurde die Bulimia nervosa erst An- Psychologisch auffällig ist bei bulimischen Patien-
fang der 80er-Jahre als eigenständige Essstörung beschrie- tinnen des Weiteren die übertriebene Beschäftigung mit
ben (Russel 1979). Zuvor wurde die Bulimia nervosa als Figur und Gewicht bzw. die panische Angst vor einer Ge-
Subkategorie der Anorexia nervosa eingeordnet, da auch wichtszunahme sowie die überragende Bedeutung dieser
bei einer Vielzahl anorektischer Patientinnen regelmäßige körperlichen Merkmale für das Selbstwertgefühl. Das re-
Essanfälle mit nachfolgendem Kompensationsverhalten ale Gewicht bulimischer Frauen schwankt beträchtlich. Sie
beobachtet wurden (Garfinkel et al. 1980). Aufgrund des können normalgewichtig, untergewichtig, aber auch über-
im Vergleich zur Anorexie höheren Durchschnittsgewichts gewichtig sein. Ähnlich wie bei der Anorexie zeigt sich bei
bei der Bulimie, welches meist im Normalbereich liegt, vielen Betroffenen eine Störung des Körperbildes, d. h. die
wurde die Bulimia nervosa als eigenständige Essstörung Wahrnehmung des eigenen Körpers wird verzerrt, und die
ins DSM-III (APA 1980) aufgenommen. emotionale Qualität, in welcher der eigene Körper erlebt
Das Hauptmerkmal der Bulimie ist das wiederholte wird, verändert sich ins Negative.
Auftreten von Essanfällen, bei denen in sehr kurzer Zeit
große Nahrungsmengen oft unkontrolliert verschlungen zz Medizinische Folgeerscheinungen
werden (APA 1994). Solche Essanfälle dauern zwischen 15 Ähnlich wie bei der Anorexia nervosa sind auch bei der
und 60 Minuten und treten durchschnittlich etwa 10mal Bulimia nervosa kurzfristige bzw. akute körperliche Be-
pro Woche auf. Meist finden sie im Geheimen statt, und schwerden und Probleme durch langfristige und chroni-
die Patientinnen treffen Vorsichtsmaßnahmen, um diese sche Beeinträchtigungen vorhanden. In vielen Bereichen
zu verbergen. Der durchschnittliche, während einer sol- sind diese Komplikationen bei der Anorexie deutlich bes-
chen Episode konsumierte Energiegehalt liegt bei ca. ser untersucht als bei der Bulimie. Aufgrund der vielen Pa-
3000–4000 kcal. Im Rahmen eines Essanfalls werden süße rallelen beider Essstörungsformen wie beispielsweise der
und hochkalorische Lebensmittel präferiert, auf welche die eingesetzten Strategien zur Gewichtsreduktion und der in-
Patientinnen normalerweise verzichten. Charakteristisch termittierenden Mangelernährung ähneln sich die körper-
scheint jedoch eher der Konsum einer abnormen Menge an lichen Beeinträchtigungen stark. Daher soll im Folgenden
Nahrungsmitteln zu sein als ein Verlangen nach bestimm- nur vertiefend auf bulimiespezifische Problembereiche und
ten Nährstoffen. Neben diesen episodischen Essanfällen Komplikationen eingegangen werden. Die Folgeerschei-
zeigen die Patientinnen meist ein stark gezügeltes Essver- nungen der Bulimia nervosa machen eine gründliche me-
halten bzw. intermittierendes Fasten, was mit der Zeit zu dizinische Überprüfung bei Behandlungsbeginn (wie auch
einem biologischen Zustand der Mangelernährung führt. bei der Anorexia nervosa) zwingend erforderlich.
 16 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder

Gastrointestinales System Aufgrund des häufigen Erbre- Veränderungen des Skeletts Osteoporose wird im Zusam-
1 chens geht das Störungsbild der Bulimie oft mit schwer- menhang mit Bulimia nervosa weitaus weniger häufiger
wiegenden Beeinträchtigungen des Gastrointestinaltrak- berichtet als bei der Anorexia nervosa (Crow 2005). In
2 tes einher. So kann es durch die beim Erbrechen in die den letzten 10 Jahren wurden mehrere Untersuchungen
Speiseröhre gelangende Magensäure sowohl zu Entzün- zur Auftretenshäufigkeit von Osteoporose oder vermin-
dungen und Verletzungen der Speiseröhrenschleimhaut derter Knochendichte bei bulimischen Patientinnen
3 als auch in seltenen Fällen zu Rissen kommen (Zipfel et al. durchgeführt. Die Befundlage ist jedoch als inkonsistent
2003). Im Magenbereich sind Magenschleimhautentzün- zu bezeichnen. Zipfel et al. (2003) nehmen an, dass durch
4 dungen zu nennen, seltener kommt es zu einer Magen- eine starke Gewichtsabnahme und Untergewicht die Kno-
wandperforation. Auch Pankreatitis wird beschrieben chendichte abnimmt, während es bei normalgewichtigen
5 (Birmingham und Boone 2004). Durch das häufige Erbre- Frauen mit einer Bulimia nervosa ohne rapide Gewichts-
chen kommt es darüber hinaus häufig zu Zahnbeschwer- abnahmen nicht zu einer verminderten Knochendichte
den wie der Zersetzung des Zahnschmelzes, zu Schwel- kommt.
6 lungen der Speicheldrüsen sowie zu Entzündungen der
Rachenschleimhaut. Diabetes mellitus Des Weiteren konnte in klinischen
7 Untersuchungen ein Zusammenhang zwischen Essstö-
Elektrolythaushalt Weitere Folgen des Erbrechens stellen rungen und Diabetes mellitus, sowohl von Typ 1 als auch
Flüssigkeits- und Elektrolytanomalien dar, welche mit den Typ 2, nachgewiesen werden (Crow et al. 1998), wobei
8 bereits im ▶ Abschn. 1.1 Unterabs. „Diagnosekriterien“ bei der Diabetes meist vor der Essstörung bestand und daher
der Anorexia nervosa beschriebenen Veränderungen ver- eher als Risikofaktor zu sehen ist (Goodwin et al. 2003).
9 gleichbar sind. Durch die Elektrolytanomalien, insbeson- Allerdings werden bei einer komorbiden diabetischen
dere Kalium- und Natriumsenkungen, kann es zu Nieren- Erkrankung vom Typ 1 Manipulationen mit Insulin –
10 schäden kommen. Vor allem bei Bulimia nervosa gibt es das „Insulin-Purging“ – beschrieben. Durch die unzu-
ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer metabolischen reichende Insulinsubstitution werden so die möglichen
Alkalose (Zipfel et al. 2003). Folgen eines Diabetes (z. B. Nervenschädigungen) ver-
11 stärkt (Crow et al. 1998).
Blutbild und kardiovaskuläre Probleme Veränderungen der
12 Blutwerte wie Anämie oder eine Absenkung der Leuko-
Medizinische Komplikationen

-
zytenzahlen sind bei Bulimia nervosa weitaus seltener als
und Langzeitfolgen bei Bulimia nervosa
bei Anorexia nervosa. Hinsichtlich kardiovaskulärer Ver-
13 Haut: trocken und schuppig, brüchige Nägel, Haar-

--
änderungen scheint die Befundlage bei Anorexia nervosa
ausfall, Akrozyanose, Cutis marmorata, Ödeme
hingegen deutlich besser zu sein (Zipfel et al. 2003).
14 Mund: Speicheldrüsenschwellung, Siliadose
Gastrointestinales System: Risse und Verletzungen
Endokrinologische Veränderungen Hinsichtlich endokri-
der Speiseröhre, Ösophagitis, verlangsamte Ma-
15 nologischer Veränderungen ist bei der Bulimia nervosa
genentleerung, verminderte Darmbewegung und

-
trotz selten bestehenden Untergewichts in 20–50 % der
Obstipation
Fälle eine Amenorrhoe zu berichten. 40 % geben überhaupt
16 Unregelmäßigkeiten im Zyklus an (Zipfel et al. 2003). Herz-Kreislauf-System: Hypothermie, niedriger
Blutdruck, Bradykardie, Sinusbradykardie, Herz-

17 Reproduktionsfähigkeit Beeinträchtigungen des repro-

- rhythmusstörungen
Blut: Eisenmangel, Hypercholesterinämie, Anstieg

-
duktiven Systems bei Bulimia nervosa sind einerseits bei
von Harnstoff und Kreatinin
akuter Erkrankung mit Unregelmäßigkeiten bei der Mens-
18 Elektrolyt- und Mineralstoffhaushalt: erniedrigtes

-
truation verbunden, langfristig scheint die Fruchtbarkeit
Kalium, Natrium und Kalzium, selten Zinkmangel
allerdings nur in den ersten Jahren beeinträchtigt zu sein,
19 während im Langzeitverlauf 75 % der bulimiekranken Endokrinologisches System: Hyperaktivität der
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-
Frauen Kinder empfangen konnten (Crow et al. 2002). In
Achse, Verringerung von Sexualhormonen (FSH und
20 letzter Zeit rückte zudem eine mögliche Verbindung zwi-
LH), Verminderung der Schilddrüsenhormone (T3,

-
schen Essstörungen und dem polyzystischen Ovarialsyn-
T4 und TSH), erhöhtes Wachstumshormon
drom (PCOS) in den Fokus. Es existieren erste Hinweise
21 auf ein gehäuftes Vorkommen zystischer Veränderungen Skelett: erhöhtes Osteoporoserisiko
der Eierstöcke bei bulimischen Patientinnen (Morgan
22 et al. 2002), die sich jedoch bei Remission der Essstörung
normalisieren.
1.2 • Bulimia nervosa
17 1
1.2.4 Zugehörige Eine neuere Studie ergab Hinweise auf die Existenz
Beschreibungsmerkmale zweier Subtypen von Komorbiditätsmustern. Der erste
und psychische Störungen Subtypus ist demnach mit Depressionen verbunden, wäh-
rend der zweite durch komorbide Angst- und Persönlich-
Häufig treten im Zusammenhang mit der Bulimia nervosa keitsstörungen gekennzeichnet ist. Letzterer ist zudem mit
weitere psychische Störungen auf. Die höchste Komorbi- verschiedenen Risikoverhaltensweisen wie vermehrtem
ditätsrate weisen dabei affektive Störungen (vor allem dys- Alkohol- und Tabakkonsum, höheren Suizidalitätsraten,
thyme Störung und Major Depression) auf, was sowohl auf defizitärer Impulskontrolle und einem geringen generellen
familiäre als auch genetische Bedingungen zurückgeführt Funktionsniveau assoziiert (Duncan et al. 2005).
wird (Mangweth et al. 2003). Die Lebenszeitprävalenz für Als weitere wichtige Merkmale sind bei der Bulimia
klinisch relevante Depressionen bei Frauen mit einer di- nervosa das perfektionistische Denken und der Wunsch
agnostizierten Bulimia nervosa ist mit 46 % wesentlich nach Kontrolle zu nennen – allerdings sind sie hier zu-
höher als für die Allgemeinbevölkerung. Die depressiven meist geringer ausgeprägt als bei Patientinnen mit einer
Symptome können sowohl vor, während als auch nach der Anorexie.
bulimischen Erkrankung auftreten. Es gibt Hinweise, dass
eine Dysthymie gehäuft bei Betroffenen mit Bulimia ner-
vosa auftritt (Perez et al. 2004). 1.2.5 Risikofaktoren, Verlauf
Des Weiteren beschreiben Frauen mit einer Bulimia und Prognose
nervosa häufig Angstsymptome, welche sich meist auf so-
ziale Situationen beziehen, in denen es zur Bewertung von Der Beginn der Störung lässt sich meist in der späten
Aussehen oder Leistung kommen kann. Selbstabwertende Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter ausmachen
Gedanken führen zu erhöhter Anspannung und können (▶ Abschn. 1.2 Unterabs. „Epidemiologie“). Dabei setzen
Angstsymptome hervorrufen, welche dann zur Vermei- bulimische Muster oftmals nach Phasen strenger Diät ein.
dung der Situation führen. Dies könnte auch Auswirkun- In der Krankengeschichte finden sich nicht selten Episo-
gen auf den Therapieprozess haben: So konnten Goodwin den einer Anorexie, die vor der Bulimie aufgetreten sind
und Fitzgibbon (2002) zeigen, dass sich bulimische Pati- (Fichter 1997). Die Störung tritt gehäuft bei Frauen mit
entinnen mit einer komorbiden sozialen Phobie weniger leichtem bis mäßigem Übergewicht auf. Als störungsspe-
engagiert bei der Behandlung zeigten. zifische Risikofaktoren gelten insbesondere bei der Buli-
Zwanghafte Symptome beziehen sich häufig auf das mia nervosa auf der individuellen Ebene Übergewicht der
ritualisierte Vorgehen bei Essanfällen, Putzen der Woh- Eltern, eigenes Übergewicht in der Kindheit und nega-
nung und Ähnlichem. Häufig kommt es auch zu vermehr- tive bzw. kritische Bemerkungen der Familie über Figur,
tem Alkoholkonsum, um soziale Ängste zu unterdrücken Gewicht und Aussehen (Übersicht Fairburn et al. 1997).
oder Einsamkeitssituationen zu bewältigen bzw. negative Zudem erwiesen sich früher Beginn der Pubertät und das
Gefühle zu kompensieren. Des Weiteren werden oft Am- weibliche Geschlecht als unspezifische, aber stabile Fak-
phetamine oder andere Stimulanzien eingenommen, um toren für die Entwicklung einer Bulimia nervosa. Jacobi
das Hungergefühl zu unterdrücken. Eine erhöhte Auftre- (2005) beschreibt in ihrer Übersicht zu psychosozialen Ri-
tenswahrscheinlichkeit von komorbidem Substanzmiss- sikofaktoren bei Essstörungen insbesondere für Bulimia
brauch oder einer Substanzabhängigkeit wurde v. a. bei nervosa einen Einfluss von Gesundheitsproblemen in der
Frauen mit Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung frühen Kindheit. In Übereinstimmung mit früheren Ar-
mit sexuellem Missbrauch in der Vorgeschichte gefunden beiten (Fairburn et al. 1997) scheinen sich Gewichtssorgen,
(Dohm et al. 2002). Diätverhalten und ein negatives Körperbild als spezifische,
Die prämorbide Persönlichkeitsstruktur erscheint vor aber variable Einflussfaktoren zu bestätigen.
allem depressiv, es zeigen sich aber auch autoaggressive Als unspezifischer Risikofaktor wird frühere psychi-
Tendenzen, mangelnde Kontrollfähigkeit, Impulsivität und sche Komorbidität eingestuft. Ähnliches gilt für das Auf-
ein labiles Affektverhalten. So zeigen sich beispielsweise treten von sexuellem Missbrauch und einem niedrigen
Impulskontrollstörungen und damit assoziierte Persön- Selbstwertgefühl. Jedoch muss davon ausgegangen werden,
lichkeitsstörungen gehäuft bei Patientinnen mit Bulimia dass aufgrund uneinheitlicher Datenlage bzw. fehlender
nervosa (Grilo et al. 2003). Insgesamt scheinen Persön- Längsschnittstudien ähnlich wie bei der Anorexia nervosa
lichkeitsstörungen durchaus häufiger bei Patientinnen mit keine zuverlässigen Aussagen zu möglichen Einflüssen
Essstörungen aufzutreten. Etwa ⅓ der Bulimiepatientinnen von familialer Dysfunktion, Bindungsstilen und familiä-
zeigt Merkmale einer Persönlichkeitsstörung, am häufigs- rer Psychopathologie auf die Entwicklung einer Bulimia
ten ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung vertreten nervosa gemacht werden (Jacobi 2005). Es scheint jedoch
(Grilo et al. 2003). so zu sein, dass psychische Störungen im frühen Erwach-
 18 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder

senenalter wie Depressionen und Angststörungen mit ei- 1992). Eine Follow-up-Studie zum Therapieverlauf nach
1 ner erhöhten Auftretenshäufigkeit von Essstörungen vom stationärer Behandlung zeigte bessere Ergebnisse: Im
bulimischen Typus assoziiert sind (Johnson et al. 2002). Durchschnitt erreichten die männlichen Patienten ein
2 Der häufig in ätiologischen Modellen beschriebene Perfek- normales Körpergewicht und eine Verbesserung des ge-
tionismus (Fairburn et al. 2003) scheint in verschiedenen nerellen Funktionsniveaus (Fichter und Krenn 2003).
Studien weniger als Prädiktor denn als Korrelat zur Buli- Aufgrund der eher schlechten Datenlage zu Essstörungen
3 mia nervosa aufzutreten. Ähnliches gilt für die Fähigkeit bei Männern sind diese Resultate jedoch zunächst nur mit
zur interozeptiven Wahrnehmung (Leon et al. 1999). Jacobi Vorsicht zu generalisieren, so dass weitere Untersuchungen
4 (2005) führt zudem Flucht- und vermeidendes Bewälti- wünschenswert sind.
gungsverhalten als auch wahrgenommene geringe soziale
5 Unterstützung sowie erhöhte Neurotizismuswerte als vari-
1.4 Zusammenfassung
able Risikofaktoren für Bulimia nervosa auf.

6
7
Weitere frühe psychopathologische Anzeichen einer
Bulimie sind Rückzug und soziale Isolation sowie negative
Veränderungen im Körper- und Selbstbild. Das gestörte
Essverhalten besteht bei den meisten Betroffenen seit ei-
- Die Auftretenswahrscheinlichkeit von Essstörun-
gen liegt bei ca. 1 % in der Allgemeinbevölkerung.
Sowohl Anorexia als auch Bulimia nervosa treten
nigen Jahren, bevor sie sich in Behandlung begeben. Der insbesondere bei Mädchen und jungen Frauen auf.
Verlauf von etwa 40 % der an Bulimie Erkrankten ist ent- Prävalenzraten für höhere Altersgruppen liegen
8 weder chronisch oder intermittierend (Jacobi et al. 2008), kaum vor. Mortalitätsraten für Anorexia nervosa
d. h. Remissionsphasen wechseln sich mit dem Wiederauf- sind ungefähr 4-mal so hoch wie in der Allgemein-
9
10
treten von Essanfällen ab. Bei weiteren 40 % zeigt sich nach
Therapieende eine vollständige Besserung der Krankheit.
- bevölkerung.
Beiden Störungen gemein ist ein starkes Streben nach
Schlankheit, ein ausgeprägtes Bedürfnis perfekt zu
sein, eine zwanghafte Beschäftigung mit Nahrung
1.3 Essstörungen bei Männern und eine verzerrte Wahrnehmung der eigenen Kör-

-
11 perdimensionen.
Die Prävalenz für Essstörungen ist bei Frauen gegenüber Unterschiede zwischen beiden Essstörungsdiagnosen
12 Männern deutlich erhöht. Dabei scheint sich allerdings die bestehen im tatsächlichen Körpergewicht, da die
Essstörungssymptomatik an sich bei Männern und Frauen Anorexie mit drastischem Untergewicht assoziiert ist,
nicht deutlich zu unterscheiden (Woodside et al. 2001). während Bulimiepatientinnen eine große Spannweite
13 Unterschiede bestehen vor allem hinsichtlich des Alters aufweisen (unteres Normal- bis leichtes Überge-
bei Beginn der Essstörung (bei Männern im Alter von 18 wicht). Bulimiepatientinnen erleben ihren abnormen
14 bis 26 Jahren gegenüber 12 bis 18 Jahren bei Frauen), dem Umgang mit Nahrung als belastender und neigen
prämorbiden Gewicht (64 % der männlichen Patienten be- dadurch weniger zur Krankheitsleugnung als dies bei
15 richten von Übergewicht vor Beginn der Störung gegen- Personen mit Anorexie der Fall ist. Bei Letzteren ist
über 37 % der Frauen; Herzog et al. 1984), dem Körperbild das restriktive Essverhalten eher mit einem subjekti-
(Streben nach Muskularität anstatt nach Schlankheit) so- ven Gefühl von Stolz und Kontrolle verbunden. Auch
16 wie hinsichtlich ernährungsbezogener und sportlicher As- in anderen Bereichen zeichnen sich anorektische
pekte. Zum Beispiel erscheinen Männer mit einer Anorexia Personen durch erhöhtes Bemühen um Selbstkon-
17 nervosa hyperaktiver und machen deutlich mehr Sport als trolle und das Beherrschen von Emotionen aus.
Anorexiepatientinnen (Fichter und Krenn 2003). Zudem Oftmals weisen sie eine Tendenz zur Zwanghaftigkeit
scheint ein Substanzmissbrauch bzw. eine Substanzabhän- auf. Personen mit Bulimia nervosa dagegen neigen
18 gigkeit deutlich häufiger aufzutreten. Insgesamt scheinen eher zu mangelnder Selbstkontrolle, was eine erhöhte

19
20
Männer weniger stark ausgeprägte psychopathologische
Merkmale zu zeigen: So nehmen sie weniger häufig La-
xanzien, Diuretika oder Diätpillen ein, sind weniger um
ihr Gewicht besorgt und leiden weniger unter Essanfällen
- Impulsivität und emotionale Instabilität zur Folge hat.
Teilweise schwerwiegende körperliche Folgeschäden
sind ein weiteres Merkmal, das beiden Essstörungs-
formen gemein ist. Zu nennen sind hier Hypotonie,
und Gewichtsschwankungen (Fichter und Krenn 2003). Durchblutungsstörungen, Absinken der Körper-
Die wenigen Therapiestudien, welche Männer unter- temperatur, Störungen der hormonellen Balance,
21 suchten, zeigen gegenüber Frauen ein etwas schlechteres Obstipation, verzögerte Magenentleerung, Schädi-
Ergebnis; nur ein Drittel der Männer war deutlich gebes- gungen der Zähne und Speiseröhre sowie langfristig
22 sert, ein Drittel wies Restsymptome auf, und ein Drittel Herzrhythmusstörungen, Hypokaliämie, Niereninsuf-
konnte nicht von der Behandlung profitieren (Andersen fizienz und Geschwüre im Magen-Darm-Trakt.
Literatur
19 1

- Oft ist der direkte Auslöser der Essstörung ein rigides

Diätverhalten. Der Verlauf einer Essstörung ist zu-
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 23 2

Theoretische Grundlagen
zur Entstehung
und Aufrechterhaltung von
Anorexia und Bulimia nervosa
T. Legenbauer, S. Vocks

2.1 Prädisponierende Faktoren für Essstörungen – 24

2.1.1 Biologische Faktoren – 24
2.1.2 Soziokulturelle Faktoren – 26
2.1.3 Familiäre Faktoren – 27
2.1.4 Individuelle Faktoren – 27

2.2 Auslösende Faktoren von Essstörungen – 29

2.3 Aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen – 29
2.3.1 Gezügeltes Essverhalten – 30
2.3.2 Stress, Coping und Emotionsregulation – 30
2.3.3 Dysfunktionale Informationsverarbeitungsprozesse – 31

2.4 Exkurs: Mikroanalyse von Essanfällen – 32

2.4.1 Definition von Essanfällen – 32
2.4.2 Auslösende Faktoren für Essanfälle – 32
2.4.3 Funktion des Essanfalls – 34

2.5 Zusammenfassung – 34
Literatur – 34

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 24 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa

Essstörungen gelten als komplexe Störungsbilder, deren 2.1 Prädisponierende Faktoren

1 einzelne Mechanismen nach wie vor ungeklärt bleiben, für Essstörungen
trotz einer regen Forschungstätigkeit und einer Vielzahl
2 an theoretischen Modellen, welche die Entstehung und Prädisponierende Faktoren sind zeitlich überdauernde
Aufrechterhaltung von Essstörungen im Allgemeinen oder Merkmale auf Seiten der Person oder der Umwelt, welche
der Anorexia bzw. Bulimia nervosa im Besonderen erklä- die Grundlage für die Entstehung einer möglichen Essstö-
3 ren. Diese verschiedenen Modelle gehen aus unterschied- rung darstellen. Hierbei wurden verschiedenste Faktoren
lichen Forschungsbereichen hervor. Zu nennen sind hier identifiziert, welche die Auftretenswahrscheinlichkeit für
4 beispielsweise kognitive Modelle (Vitousek und Hollon eine Essstörung erhöhen bzw. einer späteren Essstörung
1990), lerntheoretische Modelle (Jansen 1998), Affekt- bzw. vorausgehen können. Diese prädisponierenden Faktoren
5 Spannungsregulationsmodelle (Orleans und Barnett 1984) können folgenden Unterkategorien zugeordnet werden, die
oder kognitiv-behaviorale Modelle wie das transdiagnosti-
sche Modell von Fairburn et al. (2003). Allen diesen Mo-
--
im Folgenden beschrieben werden:
biologische Faktoren,

--
6 dellen ist gemein, dass sie die Entstehung von Essstörungen soziokulturelle Faktoren,
nur durch das Zusammenwirken verschiedener Faktoren familiäre Faktoren und
7 und somit aus einer multidimensionalen Sichtweise der Persönlichkeitsfaktoren.
Symptomatik erklären. In den theoretischen Modellen sind
8
9
-
3 Bereiche von Relevanz:
sog. prädisponierende oder Vulnerabilitätsfakto-
ren, welche den „Boden“ für die Entwicklung einer
Essstörung bereiten; diese sind im Ansatz bereits in
2.1.1 Biologische Faktoren

Es wird davon ausgegangen, dass biologische Faktoren eine

▶ Abschn. 1.1.5 und ▶ Abschn. 1.2.5 im Überblick der Vulnerabilität darstellen, die unter Einwirkung zusätzlicher
10
- Risikofaktoren dargestellt;
Auslösefaktoren, die zur Manifestation der Essstö-
Faktoren die Entwicklung einer Essstörung unterstützen
(Kaye et al. 2004). Zu den biologischen Faktoren zählen

11
12
- rung geführt haben;
aufrechterhaltende Faktoren, die erklären, warum die
Störung dauerhaft bestehen bleibt, obwohl die Fak-
toren, die zur Entwicklung der Erkrankung geführt
genetische Faktoren und biologische Veränderungen
wie hypothalamische Dysfunktionen, Dysfunktionen des
endokrin-metabolischen Systems und Neurotransmitter-
störungen. Daneben scheinen zudem körperliche Fakto-
haben, gegebenenfalls nicht mehr wirksam sind. ren, wie prämorbides Gewicht, ernährungsphysiologische
Aspekte, wie restriktives Essverhalten, und Störungen des
13 Im Folgenden wird auf diese 3 Faktoren differenzierter ein- Hunger- und Sättigungshaushaltes relevant zu sein.
gegangen. Hierbei werden verschiedene Störungsmodelle
14 in einem Modell integriert und daraus die therapeutischen zz Genetische Faktoren
Interventionen abgeleitet. Aufgrund der großen Ähnlich- Die Relevanz genetischer Faktoren bei der Entstehung der
15 keiten in der Symptomatik der Anorexia und der Bulimia Essstörungen wird durch Ergebnisse aus der Zwillingsfor-
nervosa (Fairburn et al. 2003) wird hierbei ein Modell schung gestützt: So können 50–83 % der Varianz hinsicht-
entwickelt, welches beide Störungsbilder umfasst. Bei der lich des Auftretens der Bulimia nervosa und 28–83 % der
16 Darstellung der einzelnen Unterpunkte wird jedoch auf Anorexia nervosa durch genetische Faktoren erklärt wer-
mögliche Unterschiede zwischen Anorexia und Bulimia den (Frieling und Bleich 2008). Auch Essstörungssymptome
17 nervosa eingegangen. Das von uns vorgeschlagene Modell selbst scheinen zum Teil genetisch bedingt zu sein. So kann
wird in . Abb. 2.1 abschließend grafisch dargestellt und das Auftreten von Essanfällen, Erbrechen und restriktivem
stellt eine Integration der bisherigen Befunde dar. Essverhalten zu 46–72 % durch genetische Faktoren erklärt
18 Darüber hinaus wird im Rahmen eines Exkurses eine werden (Klump et al. 2000). Ähnliches gilt für dysfunktio-
genaue Analyse der Auslösebedingungen für einen Essan- nale Einstellungen zu Figur und Gewicht: Hierbei liegt die
19 fall durchgeführt. Dies liegt darin begründet, dass Essan- Erblichkeitswahrscheinlichkeit zwischen 32 % und 72 %
fällen zwar eine große Bedeutung in der Symptomatik vor (Klump et al. 2000). In den letzten Jahren wurden verstärkt
20 allem der Bulimia nervosa zukommt, aber bislang kaum Versuche unternommen spezifische Genloci zu identifizie-
Modelle zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhal- ren, die an der erblichen Weitergabe einer Vulnerabilität für
tung der Essanfälle im Speziellen vorliegen. Essstörungen beteiligt sein könnten. Bislang wird angenom-
21 men, dass insbesondere Genloci, welche an der serotoner-
gen (z. B. das 5HT2 A Rezeptor-Gen) und dopaminergen
22 (z. B. das DRD2 Rezeptor-Gen) Neurotransmission betei-
ligt sind, eine bedeutende Rolle für die Entwicklung von
2.1 • Prädisponierende Faktoren für Essstörungen
25 2

.. Abb. 2.1 Multifaktorielles Modell der Essstörungen Anorexia und Bulimia nervosa

Essstörungen spielen. Auch hormonelle Dysfunktionen, ligte Kortikotropin-Releasing-Hormon oder Peptide wie
die mit der Appetit- und Energieregulation assoziiert sind, das Leptin, welches für die Reduktion der Nahrungszufuhr
werden aktuell diskutiert (Frieling und Bleich 2008). Zudem verantwortlich ist. Diese Störungen der Hormonherstel-
sprechen familiäre Häufungen von Essstörungen bei Ver- lung oder -sekretion führen nachfolgend zu Appetitlosig-
wandten ersten und zweiten Grades ebenfalls für eine gene- keit oder gegenteilig zu Überessen und Heißhunger (Über-
tische Beeinflussung (Strober et al. 2000), allerdings kann sicht vgl. Fichter 2000).
hierbei nicht unterschieden werden, inwieweit die familiäre Hinsichtlich der Neurotransmitterdysfunktionen
Häufung durch Umgebungsvariablen oder Lernerfahrungen scheint Serotonin eine zentrale Rolle zu spielen, da es eben-
(z. B. Modelllernen) zustande kommt. falls an der Sättigungsreaktion beteiligt ist und als Indika-
tor für die Menge aufgenommener Kohlenhydrate dient.
zz Neurobiologische Veränderungen Dies liegt darin begründet, dass Serotonin aus Tryptophan
Hinsichtlich der neurobiologischen Veränderungen sind gewonnen wird und dafür Kohlenhydrate benötigt wer-
Dysfunktionen des Hypothalamus sowie Störungen der mit den. Es wird vermutet, dass Serotonin damit vor allem in
der Sättigungsregulation verbundenen Hormone allgemein Bezug auf die Auslösung von Essanfällen eine Rolle spielt,
und Neurotransmittern wie dem Serotonin zu nennen. da die Kohlenhydrataufnahme durch die Störung dieser
Der Hypothalamus ist für die Hunger- und Sätti- Feedbackschleife weitgehend ungesteuert durch den Be-
gungsregulation über verschiedene Feedbackschleifen im darf erfolgt. Das Einsetzen von Essanfällen kann dement-
Körper verantwortlich. Entsprechend können Dysfunk- sprechend durch den endogen bedingt niedrigen Wert des
tionen in diesem Bereich, beispielsweise ausgelöst durch Serotonins erklärt werden (Goldbloom et al. 1991; Kaye
frühkindliche Hirnschädigungen bzw. Geburtstraumata, und Weltzin 1991). Diese „Carbohydrate-craving-Theorie“
die Hunger- und die Sättigungsregulation dadurch stören, postuliert damit die hohe Aufnahme von Kohlenhydraten
dass verschiedene Hormone nicht mehr an Nahrungsauf- als „Selbstmedikation“, um den niedrigen Serotoninspiegel
nahme gekoppelt ausgeschüttet werden. Davon betroffen zu erhöhen (Jansen et al. 1989). Des Weiteren nimmt man
sind das an der Hunger- und Sättigungsregulation betei- an, dass durch die Unregelmäßigkeiten in der Ernährung
 26 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa

bulimischer Patientinnen schon vor dem eigentlichen Stö- Diese beziehen sich vor allem auf ein überhöhtes Schlank-
1 rungsbeginn eine Dysfunktion des Sättigungsmechanismus heitsideal, das sich in den westlichen Gesellschaften ver-
ausgelöst wird und die neurobiologischen Veränderungen breitet hat und über Massenmedien sowie auch die Familie
2 deshalb als Prädiktor für die Essstörung zu betrachten sind. und Peers vermittelt zu werden scheint.

zz Körperliche Faktoren zz Gesellschaftliches Schlankheitsideal

3 Als weiterer Risikofaktor gilt ein biologisch höheres Ge- Für den Einfluss soziokultureller Einflüsse spricht die
wicht bei normaler Nahrungsaufnahme, da ein höherer hohe Prävalenz von Essstörungen in der westlichen Welt
4 BMI häufiger mit einem negativeren Körperbild einhergeht gegenüber anderen Kulturkreisen. Durch die Globalisie-
(Stice und Shaw 2002). Für die Betroffenen bedeutet dies, rung scheint aber auch hier ein Wandel im Schönheitsideal
5 dass das angestrebte Schlankheitsideal nur durch eine deut- stattzufinden – im Sinne einer Ausbreitung des westlichen
liche Einschränkung der Nahrungszufuhr erreicht werden Schlankheitsideals. Im Rahmen einer großangelegten
kann und damit die Wahrscheinlichkeit zur Entstehung Studie in 10 Ländern (International Body Project, IBP-
6 einer Essstörung erhöht wird (Fairburn et al. 1997). Auch I), wurden mehr als 7000 Menschen hinsichtlich des ge-
eine frühe Menarche kann möglicherweise die Entstehung sellschaftlichen Schönheitsideals befragt. Es zeigten sich
7 von Essstörungen begünstigen. Unklar bleibt jedoch, ob dabei kulturelle und sozioökonomische Einflüsse, wobei
dies durch den häufig mit der frühen Menarche assozi- Gewicht und die Exposition mit dem westlichen Schön-
ierten höheren Körperfettanteil bedingt ist oder aber über heitsideal das Ausmaß körperlicher Unzufriedenheit
8 eine stärkere körperliche Unzufriedenheit erklärt werden voraussagten (Swami et al. 2012). Dies scheint mitunter
kann (Thompson 1992; Wertheim et al. 2004). bedingt durch den Wandel hin zu einem immer dünner
9 werdenden Ideal, das für die meisten Frauen unerreichbar
zz Ernährungsphysiologische Faktoren geworden ist (Garner 1997). So geben Mangweth-Matzek
10 Es gibt Hinweise darauf, dass Mütter mit Essstörungen et al. (2006) an, dass auch bei älteren Frauen über 60 % un-
ihre Kinder eher nach externen Zeitgebern gefüttert ha- zufrieden mit dem eigenen Körper sind und mehr als 80 %
ben, anstatt auf die Hungersignale der Kinder zu achten das Körpergewicht aus diesem Grunde kontrollieren. Der
11 (Evans und Le Grange 1995). Dadurch kann es zu einer gewünschte BMI lag fast 2 Punkte unter dem BMI, den die
Entkopplung von Nahrungsaufnahme und physiologi- Frauen durchschnittlich hatten. Aber bereits bei Grund-
12 schem Bedürfnis bzw. Hunger gekommen sein. Die Hun- schulkindern zeigen sich die Einflüsse des omnipräsenten
ger- und Sättigungswahrnehmung wird so möglicher- gesellschaftlichen Schlankheitsideals (Schur et al. 2000).
weise gestört, so dass das Essverhalten weitgehend external Der Grund für den großen Einfluss dieses Schlank-
13 durch Auslösereize in der Umgebung (z. B. Verfügbarkeit heitsideals wird darin gesehen, dass das von den Medien
von Nahrung) oder internal durch Kognitionen (z. B. dargestellte Ideal vor allem bei Frauen gleichzeitig an
14 „Jetzt ist 13.00 Uhr – Essenszeit“ bzw. „Ein Teller Suppe positive Attribute wie Attraktivität, Glück und Erfolg ge-
ist genug“) gesteuert wird. Durch die weggefallene Sätti- koppelt ist. In welchem Ausmaß sich eine Person jedoch
15 gungswahrnehmung ist das Risiko, sich zu überessen und dem Schlankheitsideal beugt, hängt vom Grad des wahr-
langfristig bei Vorhandensein weiterer Risikofaktoren eine genommenen Drucks in Richtung Schlankheit und dem
Essanfallstörung zu entwickeln, hoch (de Zwaan 2003). Es Ausmaß der Internalisierung dieses Schlankheitsideals ab
16 ist jedoch anzunehmen, dass ernährungsphysiologische (Keery et al. 2004). Als positiv assoziiert mit einer stärke-
Aspekte neben der Entstehung einer Essstörung vor allem ren Verinnerlichung des Schlankheitsideals gelten dabei
17 in der Aufrechterhaltung eine Rolle spielen, da durch das bestimmte Charakteristika wie bereits vorhandene Körper­
ungeregelte Essverhalten vor allem bei der Bulimia nervosa unzufriedenheit, depressive Stimmung sowie Tendenzen,
und wiederholte Fastenphasen eine internale physiologi- seinen Körper mit dem anderer Menschen zu vergleichen
18 sche Sättigungsregulation nicht mehr verlässlich stattfin- (Durkin und Paxton 2002). Neben diesen Mediatoren wer-
den kann (Connan und Stanley 2003). Eine differenziertere den zudem noch ein geringes Selbstwertgefühl, ein höhe-
19 Darstellung ernährungsphysiologischer Faktoren wie die res Körpergewicht sowie Schwierigkeiten mit der eigenen
Regulation von Hunger und Sättigung findet sich bei Pudel Identität (z. B. in der Adoleszenz im Rahmen der Persön-
20 und Westenhöfer (1998). lichkeitsentwicklung) im Zusammenhang mit der Inter-
nalisierung des Schlankheitsideals genannt (Keery et al.
2004). Experimentelle Untersuchungen zum Einfluss der
21 2.1.2 Soziokulturelle Faktoren Medien auf Stimmung und Körperwahrnehmung belegen
einen Teil dieser Annahmen. So sind Frauen nach Darbie-
22 Neben biologischen Faktoren werden soziokulturelle Ein- tung von schlanken Models in Zeitungen, Werbespots und
flüsse auf die Entwicklung von Essstörungen diskutiert. Bildern schlechter gestimmt und unzufriedener mit ihrem
2.1 • Prädisponierende Faktoren für Essstörungen
27 2

Körper. Dies trifft vor allem auf junge Frauen (<19 Jahre) und Bündnisprobleme berichtet (Minuchin et al. 1978). Fa-
und solche mit einer stärkeren Körperunzufriedenheit vor milien mit bulimisch Erkrankten hingegen seien gekenn-
der Untersuchung zu (Groesz et al. 2002). zeichnet durch heftige und offen ausgetragene Konflikte
ohne Lösung, einer Missachtung von Intimschranken,
zz Einfluss der Familie und Peers Störungen der emotionalen Resonanz, einer Neigung zu
Neben den Massenmedien scheinen Familie und Peers impulsiven Handlungen, Triangulierung, widersprüchli-
einen großen Einfluss auf die Entwicklung von Körper­ cher Normorientierung und einem Ideal der Stärke.
unzufriedenheit und Internalisierung eines überhöhten Weitere Unterschiede zwischen Familien mit anorek-
Schlankheitsideals zu haben. Die Familie vermittelt diese tisch und bulimisch erkrankten Kindern liegen möglicher-
Botschaften auf 2 Wegen – zum einen durch die direkte weise darin, dass die direkte Beeinflussung durch Einstel-
Kommunikation, zum anderen als soziales Modell (Wert- lungen zu Essen, Gewicht und Aussehen in Familien von
heim et al. 2004). Einige Befunde sprechen für einen en- anorektischen Patientinnen deutlicher ausgeprägt ist als in
gen Zusammenhang zwischen kritischen Bemerkungen den Familien bulimischer Patientinnen. Des Weiteren gibt
der Eltern über Figur und Gewicht bzw. der Aufforderung es anscheinend eine stärkere emotionale Verbundenheit in
zur Gewichtsabnahme und tatsächlichen Gewichtssorgen den Familien der von Anorexia nervosa Betroffenen, wäh-
oder Diätversuchen des Kindes (Benedikt et al. 1998). Zu- rend diese in Familien mit bulimisch Erkrankten deutlich
dem konnte gezeigt werden, dass Mütter mit Essstörun- niedriger als im Durchschnitt ist (Reich und Buss 2002).
gen ihre Töchter zu stärkerem Diätverhalten – unabhängig Zusammenfassend scheinen vor allem die familiäre Grenz-
von deren Realgewicht – anhielten. Die Einschätzung des regulation als auch soziale Defizite in der Familie und die
Gewichts der Tochter durch die Mutter erwies sich dabei Abhängigkeit von der Primärfamilie bedeutsame Faktoren
als prägend für späteres Diätverhalten (Byely et al. 2000). in der Entstehung von Essstörungen zu sein.
Einige Studien konnten zudem zeigen, dass ein Imitieren Das familiäre Beziehungsfeld, in dem anorektische und
von Diätverhalten der Mutter durch das Kind bzw. das In- bulimische Patientinnen aufwachsen, erschwert damit die
ternalisieren von Gewichts- und Figursorgen der Mutter Entwicklung einer stabilen Identität, Autonomie sowie die
im Zusammenhang mit dem Auftreten von Essstörungen Ausbildung eines positiven Selbstwertgefühls. Insgesamt
steht (Smolak 2002; Steiger et al. 1996). sind diese Annahmen zu familiären Mustern bei Essstö-
Bei Peers wirken ähnliche Mechanismen wie in der Fa- rungen jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, da sie nicht
milie. Über Schulhofgespräche bezüglich Figur, Gewicht, oder nur partiell empirisch untermauert werden konnten
Essverhalten u. Ä. (den sog. Fat-talk) werden Normen und (Webster und Palmer 2000). Auch wurden viele der Cha-
Ideale über Aussehen vermittelt (Wertheim et al. 2004). rakteristika der sog. Essstörungsfamilien nur aus korrelati-
Zusätzlich wird über direktes körperbezogenes Feedback ven Untersuchungen gewonnen (Lässle 1998). Dabei wur-
vor allem in Form von negativen Kommentaren (Tantleff- den die Daten hinsichtlich der familiären Muster zu einem
Dunn und Gokee 2002) oder gar Hänseleien (Cattarin und Zeitpunkt erhoben, als bereits ein Kind an Essstörungen
Thompson 1994) in der sensiblen Phase der Adoleszenz ein erkrankt war, so dass die beobachteten Auffälligkeiten auch
negatives Körperbild vermittelt. Eine aktuelle Metaanalyse als Folge aus der Erkrankung eines Familienmitgliedes re-
zeigt, dass körperbezogene Hänseleien sich sowohl auf die sultieren können und nicht zwingend ätiologisch relevant
körperliche Zufriedenheit als auch auf das Essverhalten gewesen sein mussten. Die Kausalität bleibt daher unklar,
(Diätverhalten und bulimischen Verhaltensweisen) aus- so dass prospektive Studien in diesem Zusammenhang auf-
wirken (Menzel et al. 2010). schlussreicher wären.

2.1.3 Familiäre Faktoren 2.1.4 Individuelle Faktoren

Es gibt einen reichhaltigen Fundus an Studien zu fami- Ob die verschiedenen familiären und sozialen Erfahrungen
liären Interaktionsmustern im Zusammenhang mit der zur Ausbildung einer Essstörung führen, hängt unter ande-
Ätiologie von Essstörungen, welche vor allem aus einer rem von der Ausprägung bestimmter Merkmale auf Seiten
systemischen Sichtweise von Bedeutung sind. Familien des Individuums ab (Strober und Humphrey 1987). Hierzu
anorektischer Patientinnen scheinen dabei gekennzeich- zählen beispielsweise ein niedriges Selbstwertgefühl, Per-
net durch einen starken Zusammenhalt, hohe Norm- und fektionismus und Impulsivität.
Leistungsorientierung, stärkere Überbehütung des Kindes
sowie Konfliktvermeidung bei absolutem Harmoniegebot zz Niedriger Selbstwert
und einem Mangel an Konfliktbewältigungsfähigkeiten. Selbstwertbeeinträchtigungen scheinen ein ätiologisch
Des Weiteren werden Verstrickungen, Grenzstörungen bedeutsames Persönlichkeitsmerkmal in der Entwick-
 28 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa

lung von Essstörungen zu sein (Jacobi 2000). Die negative nismus ein relativ stabiles Merkmal auf Seiten einer Person
1 Selbstbewertung wird dabei als unmittelbar wirkender und kein Epiphänomen der Essstörung ist. Auch die inhalt-
Faktor, welcher dem gestörten Essverhalten vorausgeht, liche Betrachtung der bei Patientinnen mit Essstörungen
2 beschrieben (Fairburn et al. 1986). Dies zeigte sich auch in charakteristischerweise auftretenden kognitiven Grundan-
laborexperimentellen Studien, welche die Höhe des Selbst- nahmen (z. B. „Wenn ich nicht alles perfekt mache, bin ich
wertgefühls als Prädiktor für die Menge der verzehrten ein Versager!“) erbringen Hinweise auf perfektionistische
3 Nahrung bestätigen konnten, wobei ein niedriger Selbst- Ansprüche an sich selbst („Kognitive Defizite“).
wert mit geringerer Nahrungsaufnahme assoziiert war.
4 (Jansen et al. 1998). Weitere Untersuchungen weisen auf zz Impulsivität
die eng mit dem Selbstwert verknüpfte Selbstwirksamkeit Verschiedene Autoren nehmen Defizite in der Impulskon-
5 hin, welche ebenfalls einen Einfluss auf das Essverhalten trolle bei Essstörungen an und postulieren, dass es einen
hat (Bardone et al. 2003). Einschränkend ist hier jedoch Zusammenhang zwischen Impulsivität als Persönlichkeits-
anzumerken, dass ein niedriges Selbstwertgefühl auch bei faktor und der Entstehung von Essstörungen, insbeson-
6 anderen psychischen Störungen eine Rolle spielt und so dere der Bulimia nervosa, gibt. (Hawkins und Clement
möglicherweise nicht spezifisch für die Essstörungsent- 1984; Welch und Fairburn 1996; Krug et al. 2011). Hier-
7 wicklung ist (Jacobi et al. 2003). bei werden Essanfälle und selbstinduziertes Erbrechen als
impulsives Verhalten betrachtet. Allerdings ist der bislang
zz Perfektionismus angenommene Zusammenhang zwischen Essanfällen, Er-
8 Perfektionismus gilt als gut belegter prädisponierender und brechen und Impulsivität als Trait empirisch nicht kon-
aufrechterhaltender Faktor für Essstörungen. So zeigte die sistent nachweisbar (Brown et al. 2011). Neuere Studien
9 Analyse von Shafran et al. (2002) einen deutlichen Zusam- weisen darauf hin, dass sich Patientinnen mit Anorexia
menhang zwischen einem hohen Ausmaß an Perfektionis- nervosa vom Purging-Typus nicht von Patientinnen mit
10 mus und der Entstehung von Essstörungen, vor allem bei Bulimia nervosa im Ausmaß der Trait-Impulsivität un-
anorektischen Patientinnen. Bezüglich des Perfektionis- terscheiden (Zalar et al. 2011).. Möglicherweise ist das
mus kann zudem zwischen selbst- und sozial orientiertem Ausmaß negativer Stimmung moderierend für diese Ver-
11 Perfektionismus unterschieden werden (Sherry et al. 2004). bindung: so wiesen Bekker et al. (2004) nach, dass sich Per-
Während sich der selbstorientierte Perfektionismus auf sonen mit hoher Impulsivität stärker durch die Induktion
12 hohe Ansprüche an sich selbst bezieht („Ich hasse es, nicht einer negativen Emotion beeinflussen lassen und dadurch
die Beste zu sein“), umfasst der sozial orientierte Perfekti- bedingt mehr Nahrung zu sich nehmen. Wonderlich et al.
onismus subjektive Vergleiche und angenommene Erwar- (2004) weisen darauf hin, dass Impulsivität – als Trait ge-
13 tungen anderer Menschen an die Person selbst („Nur eine messen – keinen Zusammenhang mit der Entstehung einer
hervorragende Leistung ist gut genug in meiner Familie“; Essstörung aufweist; erst der Einbezug impulsiver Verhal-
14 „Als Kind habe ich mich sehr angestrengt, meine Eltern tensweisen als State-Merkmal erwies sich als aussagekräf-
und die Lehrer nicht zu enttäuschen“). Es ist anzunehmen, tiger Prädiktor für die Essstörungsentwicklung. Zudem
15 dass sich selbstorientierter Perfektionismus vor allem dann konnte für Patientinnen mit einer Bulimie nachgewiesen
entwickelt, wenn in der Familie hohe Leistungsansprüche werden, dass eine geringere Impulsivität zu Behandlungs-
vermittelt werden. Vermutlich ist selbstorientierter Perfek- beginn mit einem besseren Therapieerfolg zusammenhing
16 tionismus vor allem bei Frauen mit einer Anorexia nervosa (Castellini et al. 2012).
vorhanden. Sherry et al. (2004) konnten zudem nachwei-
17 sen, dass der Einfluss von selbstorientiertem Perfektionis- zz Kognitive Faktoren
mus auf die Essstörungssymptomatik von der Stärke des Die Überbewertung von Figur und Gewicht gilt als ein Ri-
sozial orientierten Perfektionismus abhängt. sikofaktor für die Entstehung von Essstörungen (Fairburn
18 Neben der prädiktiven Bedeutung des Perfektionismus et al. 2003). Es wird daher vermutet, dass dysfunktionale
ist ihm des Weiteren eine aufrechterhaltende Funktion kognitive Prozesse in Form von spezifischen Grundannah-
19 zuzuordnen. So konnte beispielsweise in Therapiestudien men („core beliefs“) bei der Entstehung und Aufrechter-
gezeigt werden, dass ein hoch ausgeprägter Perfektionis- haltung von Essstörungen eine Rolle spielen (Waller et al.
20 mus negativ mit dem Behandlungsergebnis korrelierte. Des 2000; Legenbauer et al. 2007). Dabei geht man davon aus,
Weiteren konnte in dieser Untersuchung im Verlaufe eines dass essens- und gewichtsbezogene Inhalte durch Lerner-
Follow-up-Zeitraumes beobachtet werden, dass das Aus- fahrungen ▶ Abschn. 2.1.2 und ▶ Abschn. 2.1.3) an die
21 maß an Perfektionismus nicht auf das Niveau von gesun- Selbstbewertung gekoppelt werden (Morris et al. 2001).
den Kontrollpersonen absank, obwohl die Essstörungssym- Diese werden in kognitiven Strukturen, sog. kognitiven
22 ptome deutlich reduziert waren (Sutandar-Pinnock et al. Schemata verankert und enthalten dysfunktionale Grund-
2003). Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass Perfektio- annahmen, welche zumeist als absolute, bedingungslose
2.3 • Aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen
29 2

und dichotome Überzeugungen in Bezug auf sich selbst neuen Lebensabschnitt, die Trennung von einem Partner,
und die Welt verstanden werden. Diese dysfunktionalen der Umzug in eine andere Stadt oder weitere Belastungen.
Grundannahmen entwickeln sich meist früh im Leben als Insgesamt kann festgehalten werden, dass durch diese kri-
adaptive Reaktion auf die Umwelt und bleiben auch dann tischen Lebensereignisse an die Person Bewältigungsan-
noch bestehen, wenn die damals relevanten Bedingungen forderungen gestellt werden, denen sie sich nicht gewach-
nicht mehr wirksam sind, so dass die möglicherweise zu- sen fühlt. Stress scheint zumindest bei gesunden Frauen,
nächst funktionalen Überzeugungen unangemessen wer- die einige der Vulnerabilitätsfaktoren aufweisen, eine bis
den (Young 1994). dahin nicht vorhandene Verbindung zwischen psycholo-
In den letzten Jahren konnte in mehreren Studien ein gisch prädisponierenden Faktoren und dem Wunsch nach
Zusammenhang zwischen dysfunktionalen kognitiven Gewichtsverlust oder zumindest der Planung einer Diät
Schemata und der Essstörungssymptomatik nachgewie- auszulösen (Sassaroli und Ruggiero 2005).
sen werden (Dingemans et al. 2005; Unoka et al. 2010). Wenn bei den für Essstörungen gefährdeten Personen
Insbesondere erwiesen sich negative Schemata zu den durch einen Gewichtsverlust infolge einer Nahrungsmit-
Bereichen „wahrgenommene Unzulänglichkeit/Scham“, telrestriktion positive Rückmeldungen von Angehörigen
„unzureichende Selbstkontrolle“ und „Leistungsversagen“ und Peers folgen, kann dies verstärkend wirken und die
als relevant, die sich in typischen Gedanken wie „Ich muss Verbindung zwischen einer Gewichtsreduktion und einer
alle meine Handlungen kontrollieren, um mich sicher zu Selbstwertgefühlerhöhung stabilisieren. Die Angst vor ei-
fühlen“, „Ich muss alles perfekt machen, sonst ist es wert- ner erneuten Gewichtszunahme wird etabliert und hält das
los“ und „Jeder muss mich lieben und mein Verhalten restriktive Essverhalten aufrecht. Vor allem bei der Ano-
gutheißen“ äußern (Bauer und Anderson 1989). Diese in rexia nervosa ziehen die Frauen aus dem Empfinden, eine
den kognitiven Schemata verankerten dysfunktionalen außergewöhnliche Selbstdisziplin zu besitzen, eine so po-
Grundannahmen besitzen Handlungsrelevanz (Vitousek sitive Verstärkung, dass es zu einem Streben nach weiterer
und Hollon 1990) und führen durch Fehler in der Informa- Gewichtsabnahme und übermäßigem Kontrollverhalten
tionsverarbeitung ankommender Reize von außen zu Fehl- kommt. Allerdings kann es durch die Nahrungsmittelres-
interpretationen (Cooper 1997) und damit auch zur Aus- triktion auch zu einer höheren Auftretenswahrscheinlich-
wahl dysfunktionaler Verhaltensweisen. Die fehlerhaften keit von Essanfällen kommen, auf welche die Betroffenen
Informationsverarbeitungsprozesse sind gekennzeichnet häufig mit kompensatorischen Maßnahmen wie selbstin-
durch selektive Aufmerksamkeit und Erinnerungsprozesse. duziertem Erbrechen reagieren. Diese Gegenmaßnahmen
Es wird angenommen, dass diese kognitiven Defizite zu gehen meist mit Schuldgefühlen einher, so dass eine Ab-
einer Verstärkung der negativen Sichtweise über sich selbst wärtsspirale aus Diäthalten, Gewichtsverlust, Essanfällen
und den eigenen Körper führen und im Weiteren dadurch und Erbrechen auftritt und die Vollsymptomatik der Buli-
zur Aufrechterhaltung der Essstörung beitragen (William- mia nervosa entsteht.
son et al. 2004; ▶ Abschn. 2.3.3). Im Folgenden werden die Mechanismen beschrieben,
die bedingen, dass eine Essstörung über längere Zeit be-
>> Prädisponierende Faktoren sind zeitlich relativ stehen bleibt.
stabile Merkmale auf Seiten einer Person oder ihrer
Umwelt, welche die Grundlage für die Entwicklung
einer Essstörung darstellen. Diese prädisponieren- 2.3 Aufrechterhaltende Faktoren
den Faktoren umfassen biologische, soziokulturelle, von Essstörungen
familiäre und individuelle Aspekte.
Zu den aufrechterhaltenden Faktoren zählen ein gezügeltes
Essverhalten, ein hohes Ausmaß an Stress sowie fehlende
2.2 Auslösende Faktoren von Bewältigungsfertigkeiten und eine dysfunktionale Infor-
Essstörungen mationsverarbeitung. Diese Faktoren wirken dabei verstär-
kend auf die vorhandenen prädisponierenden Faktoren und
Das Vorhandensein eines oder einiger der oben genann- sorgen dafür, dass es zu einem sich selbst perpetuierenden
ten prädisponierenden Faktoren bei einer Person kann Teufelskreis kommt. Die aufrechterhaltenden Faktoren für
das Risiko für die Entstehung einer Essstörung im Laufe die Bulimia und Anorexia nervosa entsprechen sich größ-
ihres Lebens erhöhen. Jedoch kann hierdurch der Mani- tenteils, für die Anorexia nervosa wird ergänzend ein aus-
festationszeitpunkt nicht vorhergesagt werden. In diesem geprägtes Kontrollgefühl diskutiert, was aufgrund nur we-
Zusammenhang werden auslösende Ereignisse relevant: niger wissenschaftlicher Studien an dieser Stelle nicht näher
Hierzu zählen – wie auch bei anderen psychischen Störun- erläutert wird. Im Folgenden sind die einzelnen Faktoren
gen – kritische Lebensereignisse wie der Eintritt in einen anhand von Forschungsbefunden beschrieben.
 30 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa

2.3.1 Gezügeltes Essverhalten trolle beinhaltet hierbei, dass Diätregeln ganz genau und
1 ausnahmslos befolgt werden müssen, während bei der fle-
Das Modell des gezügelten Essverhaltens oder „Restraint xiblen Kontrolle Abweichungen von den Diätregeln (z. B.
2 Eating“ (Herman und Polivy 1980) wird im Rahmen der gelegentlicher Verzehr eines „verbotenen“ Nahrungsmit-
Essstörungsforschung seit vielen Jahren umfassend unter- tels) von den Betroffenen eher toleriert werden und später
sucht. Es ist definiert als selbstauferlegte Nahrungsdepri- (z. B. durch eine verstärkte Nahrungsrestriktion) wieder
3 vation und wird von den Betroffenen eingesetzt, um ein kompensiert werden können. Es zeigte sich, dass die rigide
Gewicht unterhalb des eigenen „Set Point“ zu erreichen Kontrolle in stärkerer Verbindung zu bulimischer Symp-
4 bzw. zu halten (Nisbett 1972). Hierzu versuchen die Perso- tomatik steht (Westenhöfer et al. 1999), was dadurch zu
nen, sich an bestimmte Regeln bezüglich einer Begrenzung erklären ist, dass die rigide Kontrolle von den Betroffenen
5 der aufgenommenen Nahrungsmittel bzw. die Auswahl be- dauerhaft schwer aufrechtzuerhalten ist und daher oft in
stimmter niederkalorischer Nahrungsmittel zu halten. Das Essanfälle mündet.
Konzept des Restraint Eating wird sowohl in der Entstehung Es kann trotz unterschiedlicher theoretischer Ansätze
6 als auch in der Aufrechterhaltung diskutiert. Allerdings tritt festgehalten werden, dass Diäthalten bzw. gezügeltes Ess-
nicht bei allen Patientinnen mit Essstörungen, insbesondere verhalten eine zentrale Stellung bei der Entstehung, Aus-
7 der Bulimia nervosa, auch gezügeltes Essverhalten vor dem lösung und Aufrechterhaltung von Essanfällen einnimmt,
Beginn der Störung auf. Daher wird dieses Konzept hier wobei ein gezügeltes Essverhalten nur bei einem Teil der
vornehmlich im Zusammenhang mit der Aufrechterhal- Betroffenen den Essanfällen vorangeht.
8 tung beschrieben: kommt es zu einem Verstoß gegen die
selbstauferlegten Regeln und damit einhergehend zu einem
9 Gefühl des Versagens, kann ein Kontrollverlust über das 2.3.2 Stress, Coping
Essen resultieren (Herman und Polivy 1984). Vor allem das und Emotionsregulation
10 „Alles-oder-Nichts-Denken“ spielt hier eine Rolle. Neben
der kognitiven Komponente, d. h. dem Bewusstsein darü- Zahlreiche Studien konnten nachweisen, dass Stress und
ber, die Diätregeln gebrochen zu haben, können auch starke dysfunktionales Stressbewältigungsverhalten in Verbin-
11 negative emotionale Zustände wie Angst, Depression oder dung mit der Aufrechterhaltung von bulimischer Sym-
Stress zur Enthemmung führen und Essanfälle nach sich ptomatik stehen (Crowther et al. 2001). Zunächst wird
12 ziehen (Herman und Polivy 1984). kurz auf die Art der in diesem Zusammenhang relevanten
In Feldstudien konnte nachgewiesen werden, dass Belastung eingegangen; gefolgt von der Erläuterung der
Frauen vor einem Essanfall im Vergleich zu Kontroll- Rolle von Defiziten im Stressbewältigungsverhalten als die
13 personen häufig kalorisch depriviert waren (Davis et al. Essstörung aufrechterhaltende Mechanismen.
1988) und die Vorhersage eines Essanfalls durch das Aus- In der Forschung hat sich bei der Überprüfung der
14 maß selbstberichteter Restriktion möglich ist (Zunker Art der im Zusammenhang mit Essstörungen zentralen
et al. 2011). In den 80er-Jahren zeigten Studien, dass ein Belastungssituationen insbesondere das Feld der interper-
15 positiver Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des ge- sonalen Konflikte als ausschlaggebend erwiesen (Tuschen-
zügelten Essverhaltens auf der einen und dem Schweregrad Caffier und Vögele 1999).
der Essanfallssymptomatik auf der anderen Seite besteht Dass tägliche Belastungen als stressreicher empfunden
16 (Byrne und McLean 2002). Diese Verbindung scheint werden und auch zu einer höheren Kalorienaufnahme füh-
insbesondere für subjektive Esssanfälle, d. h. Kontrollver- ren, konnte in einer Feldstudie gezeigt werden: Frauen, die
17 lust beim Essen, ohne dass eine objektiv zu große Menge unter Essanfällen leiden, empfanden tägliche Belastungen
verzehrt wird, zu gelten (Kerzhnerman und Lowe 2002). als stressreicher als gesunde Kontrollpersonen und nah-
Die Autoren gehen deshalb davon aus, dass die Beziehung men an Tagen mit höherem Ausmaß von Stress mehr Ka-
18 in kognitiven und nicht in physiologischen deprivations- lorien zu sich als an weniger stressigen Tagen (Crowther
basierten Aspekten des gezügelten Essens begründet ist. et al. 2001).
19 Die Existenz eines Zusammenhangs zwischen gezügeltem Des Weiteren wird vermutet, dass nicht nur das
Essverhalten und Essanfällen ist jedoch nicht unumstrit- Stressempfinden, sondern vor allem auch Defizite in der
20 ten. Ein Grund dafür könnte die vage Begrifflichkeit von Bewältigung von Belastungssituationen ein aufrechter-
„dietary restraint“ (gezügeltes Essen) und „dieting“ (Diät haltender Faktor bei Essstörungen ist. Frauen mit einer
halten) darstellen (Lowe et al. 1991). Bulimia nervosa scheinen beispielsweise geringe Fähig-
21 Westenhöfer et al. (1999) schlagen vor, die Art der keiten zu besitzen, negative Gefühlszustände auszuhalten
ausgeübten Kontrolle beim gezügelten Essen stärker zu sowie sich zu entspannen und zu beruhigen (Esplen et al.
22 beachten. Ihrer Auffassung nach muss zwischen rigider 2000). Defizite in der Bewältigung von Anspannungs-
und flexibler Kontrolle unterschieden werden. Rigide Kon- und Belastungssituationen scheinen daher an der Auf-
2.3 • Aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen
31 2

rechterhaltung der Essstörung insofern beteiligt zu sein, 2.3.3 Dysfunktionale

als durch die Essstörung die Auseinandersetzung mit den Informationsverarbeitungsprozesse
Problemen vermieden bzw. die daraus resultierende An-
spannung vermindert werden kann, da Essattacken und Dysfunktionale Denkmuster haben nicht nur Einfluss
Erbrechen kurzfristig oft eine entspannende und emo- auf die Entstehung einer Essstörung (▶ Ausführungen
tionsregulierende Funktion besitzen. Diese Annahmen zu prädisponierenden Faktoren, ▶ Abschn. 2.1), sondern
konnten anhand verschiedener Studien belegt werden: tragen auch zu deren Aufrechterhaltung bei (Fairburn
So wurden Zusammenhänge zwischen gestörtem Ess- et al. 1986), da sie die Handlungskompetenz der betrof-
verhalten auf der einen und defizitärem problem- bzw. fenen Person negativ beeinflussen (Vitousek und Hollon
aufgabenorientiertem Coping auf der anderen Seite nach- 1990; ▶ Abschn. 2.1.4, Unterabs. „Kognitive Faktoren“).
gewiesen (Ghaderi und Scott 2000). Zudem zeigte sich in Beispielsweise scheinen insbesondere das gezügelte Essen,
weiteren Untersuchungen, dass Frauen mit einer Essstö- Erbrechen, andere Kompensationsmaßnahmen und ext-
rung mehr vermeidendes Bewältigungsverhalten zeigen remes Gewichtskontrollverhalten infolge der spezifischen
als gesunde Kontrollpersonen (Koo-Loeb et al. 2000), dysfunktionalen Kognitionen aufzutreten (Fairburn et al.
sich häufiger ablenken und stärker emotionsorientiertes 1999). Erklärt werden kann dies durch die schemakon-
Coping einsetzen als Gesunde (Koff und Sangani 1997). forme Informationsverarbeitung, welche beispielsweise zu
Troop et al. (1998) beschreiben außerdem, dass Frauen Irrationalität und dichotomer Kategorisierung von Nah-
mit einer Essstörung in einem stärkeren Maße kognitive rungsmitteln als gut/schlecht, massiver Selbstabwertung
Vermeidung und Verdrängung in Konfliktsituationen nach dem Essen verbotener Speisen, überhöhten Ansprü-
zeigen, ihre Probleme weniger stark bagatellisieren, aber chen beim Durchhalten einer Diät und der Antizipation
eher dazu neigen, sich selbst zu beschuldigen und weniger von Kontrollverlust beim Essen (Legenbauer 2003) und
Unterstützung bei anderen zu suchen. Der Zusammen- anderen verwandten depressionstypischen Kognitionen
hang zwischen Copingverhalten und dem Auftreten von (Göbel et al. 1989) führt. Mit einer Pfadanalyse wurde
Essanfällen konnte von Freeman und Gil (2004) nach- diese Annahme überprüft und dabei gezeigt, dass eine
gewiesen werden: Die Autoren zeigten, dass Frauen mit Verbindung zwischen extremer Besorgnis über Figur und
einer Essstörung, die vermehrt Ablenkungsstrategien Gewicht auf der einen und kompensatorischem Verhal-
einsetzten, ein höheres Risiko hatten, nachfolgend einen ten auf der anderen Seite besteht. Legenbauer et al. (2011)
Essanfall zu erleiden. konnten zudem zeigen, dass beispielsweise die Reduktion
Ein defizitäres Bewältigungsverhalten scheint damit diätbezogener Gedanken im Rahmen einer Behandlung
sowohl zur Entstehung als auch zur Aufrechterhaltung die Reduktion des restriktiven Essens vorhersagte und die
einer Essstörung beizutragen, wobei unterschiedliche Fa- Reduktion von körperbezogenen und selbstwertbezogenen
cetten des Bewältigungsverhaltens mit unterschiedlichen Gedanken die Reduktion von Essanfällen prädizierte. Die
Essstörungssymptomen im Zusammenhang zu stehen Befunde bestätigen den Zusammenhang zwischen dys-
scheinen (Freeman und Gil 2004). Maladaptive Stressbe- funktionalen Annahmen und bestehendem gestörten Ess-
wältigung im weitesten Sinne könnte als Teil von Störun- verhalten. Des Weiteren wurden die verschiedenen Infor-
gen der Emotionsregulation verstanden werden. Dies ist mationsverarbeitungsprozesse experimentell überprüft. Es
insofern von Interesse, als in den letzten Jahren Störungen konnte beispielsweise mit dem Paradigma des Stroop-Tests
der Emotionsregulation vermehrt Aufmerksamkeit erfah- nachgewiesen werden, dass Frauen mit einer Essstörung
ren haben und eine rege Forschungstätigkeit angestoßen eine selektive Aufmerksamkeitszuwendung hinsichtlich
wurde (Gross 2002). Tatsächlich belegen neuere Studien nahrungs-, figur- und gewichtsbezogener Wörter aufwei-
die Existenz von Störungen der Emotionsregulation bei sen (Lovell et al. 1997). Diese Ergebnisse werden dahinge-
Patientinnen mit Essstörungen – unabhängig von der Art hend interpretiert, dass die mit den bedrohlichen Reizen
der Diagnose: Frauen mit Essstörungen erleben Emotionen verbundenen kognitiven Strukturen (Schemata) bei den
mit stärkerer Intensität, können Emotionen weniger gut Patientinnen mit Essstörungen stärker ausgebildet sind
annehmen und sind sich deren weniger bewusst. Außer- und so mehr Verarbeitungskapazität beanspruchen, wo-
dem berichten sie weniger adaptive und vermehrt malad- durch sich die Reaktionszeit bei der Farbnennung verlang-
aptive Regulationsstrategien (Svaldi et al. 2012). Zudem samt (Foa et al. 1991). Die Ergebnisse von Cooper (1997)
scheinen Frauen mit Essstörungen Schwierigkeiten in der weisen in eine vergleichbare Richtung: Hier wurde ein Bias
Erkennung von Emotionen bei anderen Menschen aufzu- in Richtung negativer Körper- und Selbstbewertung bei
weisen (Harrison et al. 2010), allerdings sind die Ergebnisse Frauen mit Essstörungen nachgewiesen, wenn diese mehr-
inkonsistent und legen ein mögliches kognitiv-emotionales deutige soziale Interaktionen bewerten sollten.
Defizit anstatt eines basalen perzeptiven Defekts nahe (Le- Kognitionen scheinen demnach insbesondere als Aus-
genbauer et al. 2008). löser von Essanfällen zu fungieren (▶ Abschn. 2.4) und so
 32 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa

als aufrechterhaltende Faktoren einer Essstörung zu wir- einer Übersichtsstudie von Mitchell et al. (1998) werden im
1 ken. Hierbei kommt sowohl der Art der kognitiven Verar- Rahmen von Laborstudien (also nachgestellten Essanfäl-
beitung als auch dem Inhalt der Kognitionen eine wichtige len) zwischen 3000 und 4500 kcal bei Frauen mit Bulimia
2 Bedeutung zu (Waller et al. 2000). nervosa und 1500–3000 kcal bei Frauen mit Binge Eating
Disorder pro Essanfall angegeben. Es wird vermutet, dass
>> Aufrechterhaltende Faktoren sind meist eng mit prä- Essanfälle auf Grund unbekannter Größen variieren. Man-
3 disponierenden Faktoren assoziiert oder sind Folge che Studien beschreiben zudem, dass Patientinnen mit ei-
der zugrunde liegenden Defizite, die auch zur Entste- ner Bulimia nervosa häufiger auch subjektive Essattacken
4 hung der Essstörung geführt haben. Sie werden nach mit weniger als 100 kcal beschreiben.
dem Beginn der Essstörungssymptomatik relevant Der empfundene Kontrollverlust gilt als stabilstes
5 und interagieren in Form eines Teufelskreises. Meist Maß in der diagnostischen Bewertung von Essanfällen,
wirken sie kurzfristig positiv verstärkend. Zu den was auch durch verschiedene Studien bestätigt werden
aufrechterhaltenden Faktoren zählen: gezügeltes konnte (Johnson et al. 2000). Als zweitwichtigstes Kri-
6 Essverhalten, defizitäre Emotionsregulation sowie terium wird dann erst die Menge angesehen, die Zeit-
dysfunktionale Informationsverarbeitung und kogni- dauer stellt sich für die diagnostische Einordnung von
7 tive Prozesse. geringerem Wert dar, wobei eine Mahlzeit bei größerer
Menge in kürzerer Zeit eher als Essanfall gewertet wurde
als bei größerer Menge in längerer Zeit. Damit wären die
8 2.4 Exkurs: Mikroanalyse Beurteilungen konsistent mit den im DSM angelegten
von Essanfällen Kriterien. Zu bedenken ist jedoch, dass Essanfälle auch
9 geplant stattfinden können und damit das Kriterium des
Ein detailliertes Wissen über die Abläufe im Ess-Brech- Kontrollverlustes nicht erfüllen. Gerade diese Essanfälle
10 Zyklus hinsichtlich auslösender Bedingungen, vermitteln- jedoch dienen eher zur Regulation der Stimmung, wäh-
der Faktoren und aufrechterhaltender Aspekte der Buli- rend „spontane“ Essanfälle auf das Brechen von Diätre-
mia nervosa und dem Binge-Eating-/Purging-Typus der geln zurückgeführt werden können und dadurch einen
11 Anorexia nervosa sind für ein effektives therapeutisches Kontrollverlust beinhalten.
Arbeiten von Wichtigkeit, da die Mikroanalyse Aufschluss
12 über die Funktion des Essens und Erbrechens erlaubt und
bedeutsame Hinweise auf mögliche zugrunde liegende 2.4.2 Auslösende Faktoren für Essanfälle
Problembereiche gibt. Daraus können die notwendigen
13 Interventionsansätze abgeleitet werden. Daher soll im Es gibt verschiedene Faktoren, die bei der Auslösung von
Folgenden noch einmal spezifisch auf konkrete Auslösesi- Essanfällen eine Rolle spielen. Aus kognitiv-behavioraler
14 tuationen für Essanfälle und die Funktion von Essanfällen Sicht sind dies situative Faktoren, subjektive Befindlichkeit
eingegangen werden. und dysfunktionale Bewertungsprozesse. Im Folgenden
15 werden die einzelnen Faktoren im Überblick dargestellt.

2.4.1 Definition von Essanfällen zz Situative Faktoren

16 Verschiedene Untersuchungen konnten die Kontextabhän-
Essanfälle sind per Definition gekennzeichnet als „über- gigkeit des Auftretens von Essanfällen belegen. Es scheint,
17 mäßige Nahrungsaufnahme innerhalb eines bestimmten dass Essanfallsepisoden typischerweise stattfinden, wenn
Zeitraumes“, wobei die Menge diejenige überschreiten die Person zu Hause und allein ist (Waters et al. 2001a),
sollte, die andere Menschen in demselben Zeitraum essen d. h. vor allem nachmittags und abends auftreten (He-
18 würden. Essanfälle sollten gemäß den DSM-IV-Kriterien therington et al. 1994). Ein weiterer Kontextfaktor, der
(▶ Kap. 1) auch einen Kontrollverlust beinhalten, das heißt, Essanfälle zu begünstigen scheint, ist eine unstrukturierte
19 die Person kann entgegen ihrem eigenen Willen nicht Zeiteinteilung (Schlundt et al. 1985). Eine mögliche Erklä-
aufhören zu essen, oder sie isst hochkalorische, fetthaltige rung dafür, warum gerade die eben genannten Situationen
20 Nahrungsmittel, die sie sich ansonsten verbietet. Essanfälle auslösen können, bieten Konditionierungsmo-
Rossiter et al. (1992) zufolge wird bei einem Essanfall delle. So gestalten Patientinnen mit Essstörungen ihre
im Durchschnitt eine Kalorienmenge von 602 kcal in ei- Nahrungsaufnahme oft sehr rigide, regelgeleitet und mit
21 nem Zeitraum von 38 min verzehrt, wobei eine große in- stark eingeschränkter Nahrungsaufnahme. Durch die im-
tra- und interindividuelle Variabilität besteht. So werden mer wieder auftretende Kopplung bestimmter nahrungs-
22 Mengen zwischen 1000 und 2000 kcal (Rosen et al. 1986) bezogener Reize mit spezifischen situativen Faktoren kann
bis teilweise 20.000 kcal (Mitchell et al. 1985) angegeben. In es zu einer Konditionierung von Nahrungsaufnahme mit
2.4 • Exkurs: Mikroanalyse von Essanfällen
33 2

Zeit, Ort, Stimmungen oder bestimmten Lebensmitteln aber deren Reduktion durch den Essanfall nicht allgemein
kommen. Basierend auf diesen Annahmen entwickelte nachweisbar war. Es gibt Hinweise, dass eine Verbesserung
Jansen (1998) ein Modell, welches besagt, dass die Ein- des emotionalen Zustands durch das Erbrechen erzielt wird
nahme von Nahrung spezifische körperliche Reaktionen (Haedt-Matt und Keel 2010). Die Autoren postulieren,
auslöst. Diese körperlichen Reaktionen werden längerfris- dass die Bestätigung des Emotionsregulationsmodells von
tig im Sinne einer klassischen Konditionierung an die mit Essanfällen möglicherweise nicht eindeutig gelingt, da die
der Nahrungsaufnahme verbundenen Reize (z. B. Fern- bisher angewandten Methoden negative Emotionen unidi-
sehschauen, Geruch, Küche) gekoppelt, so dass Letztere mensional messen, Emotionsveränderungen während des
die körperlichen Reaktionen auslösen können, auch wenn Essanfalls nicht direkt oder nur unzureichend abgebildet
keine Nahrungsaufnahme stattfindet. Es wird folglich an- werden und mögliche spezifische Facetten der Emotions-
genommen, dass gelernte Reiz-Reaktions-Verbindungen regulation so bislang nicht erfasst werden.
automatische oder biochemische Reaktionen auslösen,
welche die Wahrscheinlichkeit einer Nahrungsaufnahme zz Stress
oder auch einer exzessiven Nahrungsaufnahme steigern Neuere Befunde unterstützen die bereits in den 90er-Jahren
können (Wardle 1990). Diese Annahme wird indirekt postulierte Verbindung zwischen Stresserleben und Essen.
durch bisherige Untersuchungsergebnisse zu Essanfällen So zeigten Groesz et al. (2012) in einer Studie mit normal-
unterstützt. So wurde beispielsweise herausgefunden, dass gewichtigen und adipösen Personen, dass Stress zu einem
gezügelte Esser dann ein stärkeres Verlangen zu essen ver- erhöhten Verlangen zu essen führt und dies auch mit der
spüren, wenn sie einem Reiz ausgesetzt waren, der typi- Tendenz zu Essanfällen und verringerter Kontrolle zusam-
scherweise Nahrungsaufnahme vorhersagt, z. B. der Ge- menhängt (Groesz et al. 2012). Befunde an Personen, die
ruch von „Binge-Food“ oder auch nur der Gedanke daran bereits ein gestörtes Essverhalten aufweisen, unterstützen
(Fedoroff et al. 1997). Dieses Modell erweitert den Einfluss diese Ergebnisse: es konnte beispielsweise in einer Unter-
bereits identifizierter Enthemmer (z. B. den Bruch der Di- suchung demonstriert werden, dass gezügelte Esser im
ätregeln) bei restriktiv essenden Personen (▶ Abschn. 2.4.1) Vergleich zu ungezügelten insbesondere unter interper-
und unterstützt die Annahme, dass Lernerfahrungen sonellem Stress dazu neigen, bei Stress zu überessen (Ta-
aufrechterhaltend für eine Essstörung, insbesondere die nofsky-Kraff et al. 2000). Insbesondere zeigten Heatherton
Essanfallssymptomatik, sein können. Es ist jedoch auch et al. (1991), dass Stress, der das Selbstbild einer Person be-
denkbar, dass durch Bedingungen wie Alleinsein und Lan- droht, wie Misserfolg bei einer leichten Aufgabe oder auch
geweile dysfunktionale Kognitionen sowie eine negative das Halten einer Rede vor einem wertenden Publikum bei
Emotion gefördert werden. gezügelten Essern zu Enthemmung beim Essen führt.
Auch für klinisch relevante Essstörungen konnte eine
zz Negative Emotion Verbindung zwischen Stress und Essverhalten nachgewie-
Wie bereits in den Ausführungen zum gezügelten Essver- sen werden. So scheinen restriktiv essende und bulimische
halten erwähnt wurde, wird angenommen, dass negative Frauen verglichen mit gesunden Kontrollpersonen alltäg-
Emotionen bei der Auslösung und Aufrechterhaltung von liche Belastungsereignisse als stressreicher zu empfinden
Essanfällen eine wichtige Rolle spielen. Viele Studien konn- und unter Stress größere Nahrungsmengen zu sich zu
ten zeigen, dass negative Stimmungen Essanfällen voraus- nehmen. Insbesondere interpersonale Stresssituationen
gingen (Greeno et al. 2000; Waters et al. 2001b; Wegner werden in Verbindung mit Essanfällen genannt (Tanosfky-
et al. 2002). In Feldstudien konnte dies bestätigt werden, Kraff et al. 2000).
da bis zu einer Stunde vor einem Essanfall eine negativere
Stimmung nachgewiesen wurde (Davis et al. 1988; Alpers zz Dysfunktionale Kognitionen
und Tuschen-Caffier 2001). Detailliertere Analysen wei- Verschiedene Forschungsarbeiten bestätigen die Relevanz
sen insbesondere auf Anspannung, schlechte Stimmung kognitiver Prozesse bei der Auslösung von Essanfällen
und ein größeres Verlangen nach Nahrung als Auslöser für (Waller et al. 2002). Kognitive Prozesse spielen je nach si-
Essanfälle hin (Greeno et al. 2000). Nach Stice und Agras tuativer Begebenheit eine unterschiedliche Rolle. So kann
(1999) scheinen negative Emotionen zudem zu einer Ver- zum Beispiel die Bewertung einer bereits konsumierten
schlimmerung bulimischer Symptomatik beizutragen, da Mahlzeit zu einem Essanfall führen, wenn die Betroffene
im Sinne einer dysfunktionalen Emotionsbewältigungs- das Gefühl hat, zu viel gegessen zu haben – also die selbst
strategie (▶ Kap. 10) durch den Essanfall die negative auferlegten Diätregeln gebrochen hat (Huon 1997; Herman
Stimmung reduziert wird. Eine Metaanalyse, welche Da- und Polivy 1984). Das heißt, die Bewertung, gegen eine
ten aus Studien mit Ecological Momentary Assessment selbst auferlegte Diätvorschrift wie „ich darf keine Schoko-
(EMA)-Technik auswertete, zeigte allerdings, dass zwar lade essen“ verstoßen zu haben, kann einen Essanfall vor-
dem Essanfall eine stärkere negative Emotion voranging, aussagen. Neben der negativen Emotion ist dieser zweite
 34 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa

Faktor ausschlaggebend für die Aufklärung der Varianz bei Auslösung beteiligt. Positiv verstärkend wirken die
1 der Auslösung eines Essanfalles. kurzfristige Erleichterung und die mögliche Ablen-
Auch wurde anhand von retrospektiv erfassten Essan- kung von negativen Ereignissen.
2 fallsberichten bei Patientinnen mit Binge-Eating-Störung
gezeigt, dass vor einem Essanfall meistens Kognitionen,
welche die Intention, eine Essattacke zu haben („Ich brau- 2.5 Zusammenfassung

-
3 che jetzt was Süßes“) bzw. die antizipierte Veränderung
der Emotion („Wenn ich die Schokolade esse, geht es mir Bei der Erklärung von Essstörungen wie auch
4 besser“) beinhalteten, auftraten. Während des Essanfalls anderen Erkrankungen ist eine Unterteilung in
drehten sich die Kognitionen meist um den Kontrollver- prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende
5
6
lust, nach dem Essanfall traten dann vorwiegend selbstab-
wertende Kognitionen auf (Arnow et al. 1992).
Neuere Theorien beschäftigen sich mit einem mögli-
chen Rebound-Effekt: je stärker die Betroffenen sich ver-
- Faktoren sinnvoll.
Prädisponierende Faktoren sind zeitlich relativ stabil
und begünstigen die Entstehung einer Essstörung.
Diese umfassen biologische, soziokulturelle, famili-
bieten, bestimmte Speisen zu essen oder überhaupt an Es- äre und individuelle Faktoren. Zu den biologischen
7 sen zu denken, desto höher wurde die Valenz der Speisen. Faktoren zählen neben genetischen auch neurobio-
Dies bedeutet, dass die Gedanken einem paradoxen Effekt logische, körperliche und ernährungsphysiologische
nach sich ziehen. Diese Annahme konnte bereits in Labor- Faktoren. Soziokulturelle Aspekte beinhalten das
8 versuchen an gezügelt essenden Frauen verifiziert werden gesellschaftliche Schlankheitsideal und den Ein-
(Stirling und Yeomans 2004). fluss von Familie und Peers. Familiäre Faktoren
9 beziehen sich meist auf die Interaktionsmuster der
Familie, während individuelle Faktoren bestimmte
Funktion des Essanfalls
10 2.4.3 Charakteristika der jeweiligen Person, wie niedriger
Selbstwert, Perfektionismus und Impulsivität sowie

11
12
Viele Autoren halten es im Zusammenhang mit dem
Auftreten negativer Emotionen vor Essanfällen für wahr-
scheinlich, dass ein Essanfall der Reduzierung dieses un-
angenehmen Gefühlszustands dienen soll. Das Modell der
- kognitive Defizite, umfassen.
Auslösende Faktoren bestimmen über den Zeit-
punkt der Manifestation einer Essstörung und
beinhalten zumeist kritische Lebensereignisse (z. B.

13
Flucht vor aversiver Selbstaufmerksamkeit von Heatherton
und Baumeister (1991) beispielsweise erklärt die Funktion
eines Essanfalls damit, dass durch eine kognitive Einen-
gung der Wahrnehmungsfokus ausschließlich auf die ge-
- Trennungen).
Aufrechterhaltende Faktoren erklären, warum eine
Essstörung dauerhaft bestehen bleibt, auch wenn die
Bedingungen, die ursprünglich zur Entstehung der
14 genwärtige Stimulusumgebung gerichtet wird und dadurch Essstörung geführt haben, nicht mehr wirksam sind.
Selbstaufmerksamkeit reduziert und negative Emotionen, Hierzu zählen gezügeltes Essverhalten, erhöhtes Be-
15 bedrohliche Gedanken und innerer Druck ausgeblendet lastungsempfinden bei geringen Copingfertigkeiten,
werden. Es werden in diesem Zustand nur noch aktuelle defizitäre Emotionsregulation und kognitive Aspekte
Reize wie beispielsweise Geruch und Geschmack von Nah- wie dysfunktionale Informationsverarbeitungspro-
16 rungsmitteln wahrgenommen, so das anstatt über kom- zesse. Daneben wird eine Konditionierung von Ess-
plexe Themen dann beispielsweise über den Kaloriengehalt anfällen an spezifische Auslösesituationen vermutet.
17 der Nahrungsmittel nachgedacht wird. Auch Beruhigung
und Entspannung werden als mögliche Funktion von Ess-
anfällen genannt (Pudel und Westenhöfer 1998). Literatur
18 Daraus ist zu schließen, dass Essanfälle dazu dienen,
als aversiv erlebte Emotionen – verschiedenste Facetten Alpers GW, Tuschen-Caffier B (2001) Negative feelings and the desire to
19 von Ärger (vor allem Ärgerunterdrückung), Einsamkeit,
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>> Essanfälle sind gekennzeichnet durch eine große, Int J Eat Disord 34:361–369
21 in kurzer Zeit aufgenommene Nahrungsmenge und
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sel Dev 67:416–419
Kontrollverlust. Sie treten in spezifischen Situationen Bekker M, van de Meerendonk C, Mollerus J (2004) Effects of negative
22 auf und folgen meist negativer Stimmung. Zudem mood induction and impulsivity on self-perceived emotional ea-
sind dysfunktionale kognitive Prozesse an der ting. Int J Eat Disord 36:461–469
Literatur
35 2
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 39 3

Therapieansätze
und ihre Wirksamkeit
T. Legenbauer, S. Vocks

3.1 Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze

bei Essstörungen – 40
3.1.1 Kurzfristige Strategien – 40
3.1.2 Langfristige Strategien – 41

3.2 Wirksamkeit von kognitiv-behavioralen

Therapieansätzen bei Essstörungen – 42
3.2.1 Anorexia nervosa – 42
3.2.2 Bulimia nervosa – 42
3.2.3 Wirksamkeit von Gruppentherapie bei Essstörungen – 43

3.3 Weitere psychotherapeutische Ansätze im Überblick – 43

3.3.1 Interpersonelle Psychotherapie – 43
3.3.2 Dialektisch-behaviorale Ansätze – 44
3.3.3 Systemische Ansätze – 44
3.3.4 Psychodynamisch orientierte Verfahren – 44
3.3.5 Familientherapie – 45
3.3.6 Selbsthilfeprogramme – 45
3.3.7 Pharmakotherapie – 46

3.4 Zusammenfassung – 47
Literatur – 47

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 40 Kapitel 3 • Therapieansätze und ihre Wirksamkeit

Zur Behandlung der Anorexia und Bulimia nervosa wer- kurzfristige Ziel in der Behandlung der Anorexia nervosa
1 den verschiedene Therapieverfahren eingesetzt. Gemäß dar. Diese wird über verschiedene psychotherapeutische
den deutschen Leitlinien (Herpertz et al. 2011a) zur Ess- Maßnahmen, zumeist im stationären Kontext, angestrebt.
2 störungsbehandlung sollten Patientinnen mit Essstörungen In Extremfällen werden hier invasive Methoden wie künst-
prinzipiell eher in spezialisierten Einrichtungen behandelt liche Ernährung bei besonderer Gefährdung eingesetzt
werden, die Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen (▶ Unterabs. „Gewichtssteigerung“). Bei der Behandlung
3 mit Essstörungen besitzen. Vor allem im ambulanten Setting der Bulimia nervosa spielt die Gewichtsrestoration keine
sollte sich bei Anorexiepatientinnen an Alter und Präferenz oder eine eher geringere Rolle; auch eine stationäre Be-
4 der Patientinnen orientiert werden; gegebenenfalls ist eine handlung ist im Vergleich zur Anorexia nervosa eher sel-
Familienbehandlung in Betracht zu ziehen. Im stationären ten notwendig und wird dann meist aufgrund selbstverlet-
5 Bereich wird ein multimodales Konzept mit klar struktu- zenden oder suizidalen Verhaltens durchgeführt (Treasure
rierenden kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen und Schmidt 2003). Ein zweites kurzfristiges und von der
wie Vereinbarungen zur Gewichtszunahme, regelmäßiges Wichtigkeit her nicht zu unterschätzendes Ziel ist die Nor-
6 Wiegen etc. empfohlen. Da insbesondere verhaltensthe- malisierung des Essverhaltens sowohl bei der Anorexia als
rapeutische Methoden störungs- und settingübergreifend auch der Bulimia nervosa. Beide kurzfristigen Ziele dienen
7 empfohlen werden, werden in diesem Kapitel vor allem die der Rückbildung biologisch-physiologischer, meist medizi-
Grundsätze der existierenden verhaltenstherapeutischen nisch relevanter Dysfunktionen und bilden den Ausgangs-
Programme bei Essstörungen und deren Wirksamkeit vor- punkt der Behandlung.
8 gestellt. Darüber hinaus möchten wir einen Überblick über
weitere therapeutische Ansätze zur Behandlung von Essstö- zz Gewichtssteigerung
9 rungen und deren Wirksamkeit geben. Die Gewichtsrestoration steht, wie eingangs erwähnt, zu
Beginn der Anorexiebehandlung im Vordergrund. Bei ei-
10 3.1 Kognitiv-behaviorale
nem starken Untergewicht und schwerwiegenderen kör-
perlichen Komplikationen sollte zunächst die Indikation
Behandlungsansätze einer stationären Behandlung geprüft werden, um eine op-
11 bei Essstörungen timale Betreuung während der Gewichtssteigerungszeit zu
gewährleisten und mögliche hemmende oder belastende
12 Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist in der Behand- Umweltfaktoren auszuschließen. Kontrovers diskutiert
lung von Essstörungen, insbesondere der Bulimia nervosa wird, ob im Rahmen von Gewichtssteigerungsprogram-
die Methode der Wahl (Wilson 1999; Herpertz et al. 2011a). men eine stationäre Behandlung zwangsläufig notwendig
13 Zum besseren Verständnis von Aufbau und Inhalt des vor- ist. Treasure und Schmidt (2003) weisen darauf hin, dass
liegenden Therapieprogramms sollen nun im nächsten Ab- ein niedriges Gewicht nicht allein ausschlaggebend bei der
14 schnitt die allgemeinen Grundsätze der KVT bei Essstörun- Wahl des Settings sein sollte: Sie argumentieren, dass bei
gen dargestellt und deren Wirksamkeit beschrieben werden. Patientinnen mit schwächer ausgeprägter Symptomatik
15 Als wichtigstes allgemeines Prinzip bei der Behandlung eine ambulante oder auch tagesklinische Betreuung ge-
von Anorexia und Bulimia nervosa gilt, dass Interventionen genüber der stationären Behandlung keinen Nachteil ver-
sich an 2 Zielen orientieren sollten: die kurzfristige Verän- spricht. Neben schwerwiegenden medizinischen Kompli-
16 derung des Ernährungsverhaltens und die langfristige Be- kationen liegt die Indikation zur stationären Behandlung
handlung der zugrunde liegenden Problembereiche (Her- vor allem im Fehlen eines sozialen Netzwerks, dem Vor-
17 pertz et al. 2011a; ▶ Kap. 2 und ▶ Kap. 6). Diese zweigleisige handensein komorbider Erkrankungen und einem insge-
Vorgehensweise wird „Two-Track-Approach“ genannt und samt niedrigen Funktionsniveau (Garner und Needleman
berücksichtigt damit gleichermaßen die Behandlung der 1997; Winston und Webster 2003). Aktuell finden verschie-
18 psychischen wie auch der physiologischen Probleme, wel- dene multizentrische Studien statt, welche die ambulante
che mit der Essstörung assoziiert sind (Garner und Isaacs und die tagesklinische Behandlung von Patientinnen mit
19 1986). Im Folgenden werden die schnell wirksamen, kurz- Anorexia nervosa bis zu einem BMI von 15 kg/m² über-
fristigen Maßnahmen und im Weiteren die langfristigen prüfen (Wild et al. 2009; de Zwaan et al. 2009; Herpertz-
20 Strategien in der Essstörungsbehandlung vorgestellt. Dahlmann und Salbach-Andrae 2009).
Stationäre verhaltenstherapeutische Programme zur
Gewichtssteigerung bedienen sich meist operanter Prin-
21 3.1.1 Kurzfristige Strategien zipien. Für eine erreichte Gewichtszunahme werden dabei
systematisch verschiedene, meist individuell vereinbarte
22 Aufgrund des häufig medizinisch bedenklichen Unter- Verstärker eingesetzt. Eine Kombination aus unterstützen-
gewichts stellt eine Gewichtsrestoration das wichtigste der, meist pflegerischer Betreuung und normal- bis hoch-
3.1 • Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze bei Essstörungen
41 3

kalorischer Kost ist im stationären Setting die Regel und von Mangelernährung (▶ Abschn. 2.1.2 und Infobroschüre
recht erfolgreich. Dieses Vorgehen ist meist eingebettet in auf http://extras.springer.com) sowie das stufenweise prak-
ein Rahmenkonzept mit Selbstbestimmungsphase und tische Einüben eines normalen, spontanen und ausreichen-
Fremdkontrollphase. Wird nach einer kurzen Phase der den Essverhaltens. Ziel ist die Etablierung eines natürlichen
Eigenverantwortung das Gewicht nicht deutlich verändert, Hunger- und Sättigungsgefühls (▶ Kap. 8) und der Abbau
beginnt die Fremdkontrollphase (▶ Kap. 8). Dazu werden von kognitiver Kontrolle über die Nahrungsaufnahme. Er-
in einem Gewichtsvertrag die grundlegenden Prinzipien gänzend zu den bereits genannten Techniken können dazu
und Maßnahmen des jeweiligen Therapieprogramms für auch verschiedene verhaltenstherapeutische Verfahren wie
die Patientinnen transparent gemacht und festgeschrieben z. B. Nahrungsmittel- oder Belastungsexpositionsübungen
(Jacobi et al. 2008; Garner et al. 1997; Herpertz et al. 2011a). mit Reaktionsverhinderung („Cue-Exposure-Techniken“)
In diesem wird beispielsweise ein von der Patientin inner- eingesetzt werden (Tuschen-Caffier und Florin 2002; Bulik
halb eines bestimmten Zeitraumes zu erreichendes Min- et al. 1998a).
destgewicht festgelegt. Im Gegensatz zu früheren Ansätzen
wird bei neueren Programmen versucht, das Ausmaß an
Fremdkontrolle so gering wie möglich zu halten, um dem 3.1.2 Langfristige Strategien
Autonomiebedürfnis der Patientinnen nachzukommen
und die Rückfallgefahr nach Beendigung des Programms Neben den an der Etablierung eines adäquaten Ernäh-
möglichst niedrig zu halten. Ein wichtiger Punkt hierbei ist rungsverhaltens und am Gewicht ansetzenden Methoden
die Transparenz über den Sinn der Vereinbarung und die ist eine Veränderung der psychischen und sozialen Belas-
Konsequenz bei Nichterreichen des vereinbarten Zieles. tungsfaktoren, welche in funktionalem Zusammenhang
Im ambulanten Setting ist eine ähnliche Vorgehens- mit dem gestörten Essverhalten stehen, notwendig, um
weise sinnvoll, jedoch bestehen hier größere Schwierigkei- eine langfristige Besserung der Essstörung zu erzielen
ten bei der Kontrolle des Gewichts und der direkten Ein- (Waller und Kennerley 2003).
flussmöglichkeit seitens des Therapeuten. Ein absinkendes Aufgrund der Komplexität der Entstehung und Auf-
Gewicht oder eine ausbleibende Gewichtszunahme sind rechterhaltung einer Anorexia und Bulimia nervosa ist eine
oft ein Hinweis auf fehlende Motivation oder Ambivalenz multimodale Vorgehensweise in der Therapie notwendig.
hinsichtlich einer Aufgabe der anorektischen Symptomatik Das multimodale Konzept beinhaltet dabei kognitive
und sollten mit der Patientin wiederholt therapeutisch an- Techniken wie die Identifikation und Modifikation dys-
gegangen werden (Treasure und Schmidt 2003), z. B. durch funktionaler Gedanken. Diese Interventionen beziehen
Methoden zur Motivationssteigerung. Auch im ambulan- sich inhaltlich zum einen auf die Themenbereiche Ge-
ten Setting sollte, ein Gewichtsvertrag geschlossen bzw. wicht, Figur und Essverhalten, zum anderen aber auch auf
Vereinbarungen über den Einbau von bislang vermiede- nicht unmittelbar essens- und figurbezogene Kognitionen,
nen Nahrungsmitteln oder die Aufnahme hochkalorischer welche den Leistungsbereich und interpersonelle Aspekte
Zusatznahrung getroffen werden. betreffen (Bruna und Fogteloo 2003). Des Weiteren werden
das Erkennen und Bewältigen von Emotionen trainiert
zz Ernährungsmanagement sowie Konflikt- und Problemlösekompetenzen vermit-
Eine Normalisierung des Essverhaltens ist sowohl bei der telt und alternative Bewältigungsstrategien für belastende
Anorexia als auch der Bulimia nervosa wichtig. Als eine Situationen eingeübt. Dies soll dazu führen, dass auf das
Folge des stark gezügelten Essverhaltens und der inter- pathologische Essverhalten als Bewältigungsmechanismus
mittierend zwischen den Essanfällen auftretenden Man- zunehmend verzichtet werden kann und es insgesamt zu
gelernährung bei Bulimiepatientinnen werden die bio- einer verbesserten Emotionsregulation kommt. Weitere
logisch-physiologischen Funktionen negativ beeinflusst. wichtige Bestandteile im verhaltenstherapeutischen Vor-
Durch den Einsatz von therapeutischen Strategien zum gehen können die Erhöhung und Steigerung einer ange-
Ernährungsmanagement soll daher eine Normalisierung messenen emotionalen Ausdrucksfähigkeit sowie der so-
des alltäglichen Essverhaltens angestrebt werden. Dabei zialen Fertigkeiten und die Förderung der Kontakt- und
kommt es nicht nur auf eine ausreichende Kalorienzufuhr Kommunikationsfähigkeit sein (Waadt et al. 1992). Ein
an, sondern vor allem auch auf eine adäquate Nahrungszu- ebenfalls relevantes Ziel ist die Verbesserung des nega-
sammensetzung und zeitliche Verteilung der Nahrungsauf- tiven Körperbildes. Dies soll über verschiedene Übungen
nahme (Beumont et al. 1997). Die Programme zum Ernäh- wie beispielsweise Körperkonfrontationen per Spiegel und
rungsmanagement beinhalten wichtige Elemente wie die Video erreicht werden (Vocks und Legenbauer 2010).
Selbstbeobachtung mittels Essprotokollen (▶ Kap. 4 und Insbesondere bei jüngeren Patientinnen, die noch sehr
▶ Kap. 8), die Informationsvermittlung zur Erläuterung stark in Interaktion mit ihrer Familie eingebunden sind, ist
der physiologischen und psychologischen Konsequenzen der Einbezug der Angehörigen wichtig, um dysfunktio-
 42 Kapitel 3 • Therapieansätze und ihre Wirksamkeit

nale und damit die Essstörung aufrechterhaltende familiäre keine bedeutsamen Unterschiede hinsichtlich der Art des
1 Interaktionsmuster direkt fokussieren zu können (Eisler Settings, der eingesetzten Behandlungstechnik und der
et al. 1997; Herpertz et al. 2011b). Stichprobencharakteristiken. Es gab allerdings Hinweise da-
2 Am Ende der Behandlung geht es in erster Linie um rauf, dass bei Berücksichtigung der Behandlungsdauer das
die Stabilisierung des neu erlernten Verhaltens und die stationäre Setting zu einer schnelleren Gewichtszunahme
Vorbeugung von Rückfällen z. B. über die Identifikation führt. Insgesamt wird die Studienlage zur Behandlung der
3 kritischer Situationen, die zu einem Rückfall führen könn- Anorexie weiter kritisiert: es werde oft kein randomisiert-
ten (Jacobi et al. 2008). kontrollierteses Vorgehen gewählt und viele Studien unter-
4 Die Grundlage des vor allem kognitiv-verhaltensthera- suchten nur kleine Stichproben, so dass die Aussagekraft
peutischen Vorgehens bilden individuelle Verhaltens- und dieser Studien stark beeinträchtigt ist (Agras et al. 2004;
5 Bedingungsanalysen, u. a. erstellt anhand der erwähnten Schnicker et al. 2011). Ebenso war das Vorgehen in einigen
Selbstbeobachtungsprotokolle. Durch diese Methoden Studien nicht manualisiert, so dass unklar bleibt, welche
lassen sich die jeweiligen Problembereiche herausarbeiten therapeutischen Interventionen eingesetzt werden (Trea-
6 und konkrete Behandlungsziele ableiten. Die individuellen sure und Schmidt 2003). Die wenigen existierenden Stu-
Problemlösungen werden in kleinen Schritten erarbeitet dien konnten eine Überlegenheit spezifischer (bspw. KVT)
7 und durch Verhaltenserprobungen in die Realität umge- gegenüber unspezifischen (bspw. Diätberatung) Behand-
setzt. Dabei lernen die Patientinnen, ihre eigenen Behand- lungsansätzen nachweisen (Fairburn 2005; Herpertz et al.
lungsfortschritte z. B. durch eine Zielerreichungsskalie- 2011). Es scheint keinen zusätzlichen Nutzen einer phar-
8 rung („Goal Attainment Scaling“) zu bewerten (▶ Kap. 4). makologischen Behandlung bei der Gewichtssteigerung zu
Die Bearbeitung der jeweiligen mit der Essstörung in geben (Attia et al. 1998), allerdings gibt es Hinweise, dass die
9 Verbindung stehenden Problembereiche kann im Einzel- Gabe von Fluoxetin das Rückfallrisiko zu reduzieren scheint
oder Gruppensetting stattfinden. (Kaye et al. 2001; ▶ Abschn. 3.3.7). Insgesamt zeigte sich bei
10 niedrigerem Gewicht, längerer Krankheitsdauer und dem-
>> Die KVT setzt auf eine zweigleisige Herangehens- entsprechend höherem Alter ein schlechteres Outcome.
weise und behandelt in einem ersten Schritt das Während noch ⅔ derjenigen jugendlichen Anorexiepatien-
11 Untergewicht bei der Anorexia nervosa und strebt tinnen, die weniger als 3 Jahre erkrankt waren, genesen, gilt
eine Normalisierung des Essverhaltens inklusive dem das nur für ⅓ der erwachsenen Anorexia-nervosa-Patien-
12 Abbau von Essanfällen und Erbrechen bei Bulimia tinnen (Treasure und Schmidt 2003). Bedenklich erscheinen
nervosa und gegebenenfalls auch bei der Anorexia insbesondere die hohen Abbruchraten, die für Patientinnen
mit Anorexia nervosa berichtet werden. Sie liegen je nach
13 nervosa an. Im zweiten Schritt werden mit dem ge-
störten Essverhalten assoziierte Problembereiche im Setting und Dauer zwischen 22 und 57 % (Halmi et al. 2005;
Rahmen kognitiver Techniken und über Fertigkeiten- Pike et al. 2003; Wallier et al. 2009).
14 trainings zur Verbesserung der Emotionsregulation,
der Erhöhung der sozialen Kompetenz sowie der
Bulimia nervosa
15 Konflikt- und Problemlösefertigkeiten behandelt. 3.2.2

Die kognitiv-behaviorale Therapie der Bulimia nervosa

16 3.2 Wirksamkeit von kognitiv- stellt einen der am besten untersuchten Ansätze in der Ess-
behavioralen Therapieansätzen störungsbehandlung dar (Lundgren et al. 2004; Hay et al.
17 bei Essstörungen 2009) und gilt, wie bereits beschrieben, als Methode der
Wahl (Wilson 1999), da sie alle Kernsymptome der Bulimie
3.2.1 Anorexia nervosa reduzieren kann und gute Langzeiterfolge aufweist (Wilson
18 und Fairburn 1993). In einer Überblicksarbeit berichten
Hinsichtlich der Anorexia nervosa sind nur wenige aussa- Steinhausen und Weber (2009), dass ca. 45 % der Pati-
19 gekräftige Studien zur Wirksamkeit kognitiv-behavioraler entinnen nach Behandlung eine vollständige Remission
Therapieansätze vorhanden (Fairburn 2005; Herpertz et al. aufweisen, 27 % als deutlich gebessert eingestuft werden
20 2011). Eine aktuelle Metaanalyse (Hartmann et al. 2011) können und 23 % einen chronischen Verlauf aufweisen.
konnte 57 Studien identifizieren, die 84 Behandlungsarme Zirka 22,5 % der Patientinnen erfüllten die Kriterien einer
beinhalteten und über knapp 2270 Patientinnen einschlos- anderen Essstörungsdiagnose im Follow-up. Verschiedene
21 sen. Diese Studien wiesen verschiedene methodische Män- Studien überprüften die Verbesserung hinsichtlich einzel-
gel auf wie beispielsweise eine selektive Ergebnisdarstellung ner Symptome und zeigten dabei stellenweise sehr gute
22 (bspw. nur Patientinnen, die die Behandlung vollständig Response für Verhaltensweisen wie Essanfälle (70–94 %)
durchführten); die Berechnung der Effektstärken zeigte und Erbrechen (75–94 %; Richards et al. 2000). Lundgren
3.3 • Weitere psychotherapeutische Ansätze im Überblick
43 3

et al. (2004) dagegen berichteten lediglich im Hinblick auf wünschenswert sind, lassen sich durch die beschriebenen
verhaltensbezogene Merkmale wie die Essanfallshäufigkeit Studien bereits deutliche Hinweise darauf gewinnen, dass
und das restriktive Essverhalten von Postwerten, die einer das Gruppensetting der Einzelbehandlung zumindest bei
gesunden Vergleichspopulation entsprachen; während für der Behandlung der Bulimia nervosa nicht unterlegen zu
kognitive Aspekte wie das Selbstwertgefühl oder dysfunk- sein scheint. Vergleichbare Studien zur Anorexia nervosa
tionale Grundannahmen oft weniger gute Ergebnisse zu stehen noch aus. Aufgrund der genannten Chancen einer
verzeichnen waren (Lundgren et al. 2004). Ein weiteres Gruppenbehandlung sowie der niedrigeren Kosten (ca. 1/3–
Problem stellen die hohen Abbruchraten dar, welche sich 1
/5 der Einzelbehandlung) ist es sinnvoll, Gruppenbehand-
allgemein in der Behandlung von Bulimia nervosa zeigen. lungen nicht nur – wie es derzeit gängige Praxis ist – in der
De Zwaan (2002) berichtet Abbruchraten für Psychothera- stationären Versorgung einzusetzen, sondern diese auch im
piestudien mit Patientinnen mit Bulimia nervosa zwischen ambulanten Setting vermehrt zu etablieren.
6 und 37 %, mit durchschnittlich 25 %. Diese Abbruchraten
sind vergleichsweise niedrig, insbesondere im Vergleich zu >> Die KVT ist die Methode der Wahl bei Anorexia ner-
anderen Behandlungsansätzen wie medikamentöse Thera- vosa und Bulimia nervosa ; bei Anorexia nervosa ist
pie oder Ernährungsberatung. Unabhängig davon scheinen die Evidenz bislang noch begrenzt. Es gibt Hinweise,
aber Behandlungsangebote mit hohen Abbruchraten auch dass die KVT im Gruppensetting zumindest bei Buli-
schlechtere Erfolgsaussichten zu bieten (Steinhausen und mia nervosa vergleichbare Effekte erbringt wie eine
Weber 2009); das Problem der Therapieabbrecher sollte Einzeltherapie.
daher nicht unterschätzt werden. Insbesondere hohe Werte
von Depressivität und Hoffnungslosigkeit scheinen mit ei-
nem erhöhten Abbruchrisiko einherzugehen (Steel et al. 3.3 Weitere psychotherapeutische
2000). Ansätze im Überblick
Die KVT ist trotz ihrer Überlegenheit anderen Be-
handlungsansätzen gegenüber bei immerhin etwas mehr Als weitere Ansätze neben der KVT sind die non-direktive
als ⅓ der Patientinnen nicht erfolgreich, was eine Opti- interpersonelle Therapie (IPT) für Essstörungen, adaptiert
mierung der Behandlungsstrategien notwendig macht. nach Wilfley et al. (1993) zu nennen, im Besonderen bei
Hierzu müssten Untersuchungen zu relevanten Wirkme- der Behandlung der Bulimia nervosa sowie im Weiteren
chanismen der einzelnen Techniken durchgeführt werden. die systemische Psychotherapie bzw. familienorientierte
Ansätze. Zudem gibt es psychodynamisch orientierte Ver-
fahren, deren Wirksamkeit bisher jedoch nur vereinzelt
3.2.3 Wirksamkeit von Gruppentherapie entsprechend wissenschaftlicher Standards überprüft ist.
bei Essstörungen Nicht alle Ansätze sind hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei
beiden Störungsbildern untersucht, daher wird an dieser
Die Wirksamkeit der Gruppentherapie bei Essstörungen Stelle die Befundlage für beide Störungsgruppen zusam-
wurde vielfach belegt. So hat die Arbeitsgruppe um Chen menfassend dargestellt und falls Unterschiede zwischen
et al. (2003) die klinische Effektivität der kognitiv-verhal- Anorexia nervosa und Bulimia nervosa vorhanden sind
tenstherapeutischen Gruppenbehandlung mit der Einzelbe- werden diese im jeweiligen Abschnitt erläutert.
handlung bei Bulimia nervosa verglichen. Es zeigten sich
für beide Behandlungsformen hinsichtlich essstörungsspe-
zifischer und allgemeinpsychopathologischer Symptome 3.3.1 Interpersonelle Psychotherapie
vergleichbar gute Effekte, außer im Hinblick auf das bu-
limische Verhalten. Hier war die Einzeltherapie der Grup- Die interpersonelle Psychotherapie (IPT) in ihrer für Ess-
penbehandlung überlegen. Die positiven Verbesserungen störungen modifizierten Form (Übersicht Weissman et al.
beider Behandlungsansätze blieben bis zum 6-Monats-Fol- 2000) fokussiert auf die interpersonalen Beziehungsmuster
low-up erhalten; auch hatte sich die Ausprägung der buli- der essgestörten Patientinnen. Da die Essstörung im Kon-
mischen Symptomatik der Patientinnen in der Gruppen- text der IPT als Beziehungsstörung angesehen wird, soll
therapie zu diesem Zeitpunkt dem der Patientinnen in der über eine Bearbeitung der Beziehungsmuster die Essstö-
Einzeltherapie angeglichen. Weitere Studien zeigten, dass rungssymptomatik beeinflusst werden (Wilfey et al. 2003).
sich auch durch den interpersonellen Kontakt zwischen den
Gruppenmitgliedern weitere Variablen wie Selbstsicherheit
bei einigen Patientinnen tendenziell positiv im Rahmen ei-
ner Gruppentherapie verändern (Openshaw et al. 2004).
--
Vier Themenbereiche werden in der IPT fokussiert:
Trauer bzw. Verlust einer Person,
Defizite in der interpersonalen Beziehungsgestal-
tung wie Einsamkeit oder Unfähigkeit, befriedigende
Obschon Replikationen der oben genannten Ergebnisse Beziehungen herzustellen und aufrechtzuerhalten,
 44 Kapitel 3 • Therapieansätze und ihre Wirksamkeit

1 - Schwierigkeiten in der interpersonellen Kommu-

nikation, die vornehmlich Rollenkonflikte betreffen,
Kernsymptome von Essstörungen hin, allerdings sind die
meisten Studien unkontrolliert und eine systematische Un-

2
3
- sowie
Schwierigkeiten bei der Erfüllung neuer Lebensauf-
gaben, wie sie beim Eintritt in einen neuen Lebens-
abschnitt auftreten können.
tersuchung der Wirksamkeit des DBT-Ansatzes bei Essstö-
rungen steht noch aus (Bankoff et al. 2012). Der DBT-An-
satz wird derzeit zumeist nicht als Standardbehandlung für
Essstörungen angesehen, sondern dient eher als Ergänzung
zur Behandlung therapieresistenter Patientinnen oder von
Das gestörte Essverhalten an sich und das negative Körper- Patientinnen mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen
4 bild sind hierbei keine direkten Interventionsgegenstände. wie der Borderline-Störung (Palmer und Birchhall 2003).
Die Wirksamkeit der IPT wurde bislang vor allem für
5 Frauen mit Essanfallsymptomatik, Bulimia nervosa und
3.3.3 Systemische Ansätze
Binge-Eating-Disorder nachgewiesen (Wilfley et al. 2003).
Die Ergebnisse der Therapievergleichsstudien zeigen im
6 Vergleich mit der KVT eine kurzfristige Unterlegenheit der Systemische Psychotherapieansätze bei der Behandlung
IPT gegenüber der KVT, die sich allerdings im 2-Jahres- von Essstörungen orientieren sich an gesprächstherapeu-
7 Follow-Up relativiert. Langfristig scheint die IPT der KVT tischen Grundsätzen wie Empathie und Verständnis und
daher nicht unterlegen zu sein (Agras et al. 2000). Agras sind auf die Erarbeitung von Lösungswegen zur Verände-
et al. (2000) konnten zudem zeigen, dass Patientinnen in rung des die Krankheit aufrechterhaltenden Systems hin
8 der IPT-Bedingung die Behandlung als angenehmer und orientiert. Die Patientin wird dabei als in ein System einge-
erfolgversprechender bewerteten als Patientinnen in der bunden gesehen, welches aus einer interdependenten, sich
9 KVT-Bedingung. Es wird angenommen, dass dieses Er- wechselseitig beeinflussenden Gruppe wie der Familie oder
gebnis damit zusammen hängen könnte, dass aus der Pa- einer Paarbeziehung besteht. Wahrnehmung und Erleben
10 tientenperspektive die Bearbeitung der interpersonellen geschehen dabei in Abhängigkeit vom jeweiligen System,
Problembereiche von größerer Bedeutung zur Bewältigung dieses muss daher in der Therapie berücksichtigt werden.
der Essstörung ist als die Behandlung des Essverhaltens Im therapeutischen Prozess stehen hierbei vor allem posi-
11 (Wilfley et al. 2003). Eine neuere Studie mit Anorexiepati- tive Aspekte, Ressourcen und Fähigkeiten der Betroffenen
entinnen verglich IPT mit KVT und einer unspezifischen im Vordergrund. Durch die Bildung von Hypothesen und
12 Behandlung. Dabei erwies sich die IPT als die am wenigs- Nachstellen der daraus resultierenden möglichen Verhal-
ten erfolgreiche Behandlungsform (McIntosh et al. 2005). tensabläufe und Konsequenzen (sog. Planspielen) werden
Allerdings hoben sich diese Unterschiede im Langzeitver- im Prozess neue Perspektiven entwickelt und eine essstö-
13 lauf (> 6 Jahre) auf (Carter et al. 2011). Die Ergebnisse soll- rungsfreie Lebensgestaltung angestrebt (Gröne 2001). Eine
ten aufgrund verschiedener qualitativer Mängel der Studie, umfassende Evaluation dieser Konzepte steht noch aus.
14 u. a. der eher kleinen Stichprobe, mit Vorsicht interpretiert
werden (Murphy et al. 2012).
Psychodynamisch orientierte
15 3.3.4
Verfahren
3.3.2 Dialektisch-behaviorale Ansätze
16 Hinsichtlich psychodynamisch orientierter Verfahren
Die Adaptation der dialektisch-behavioralen Therapie gibt es nur wenige Studien, die nach wissenschaftlichen
17 (DBT) nach Linehan (1993), welche ursprünglich zur Be- Kriterien durchgeführt wurden. Hauptsächlich beziehen
handlung der Borderline-Störung entwickelt wurde, auf sich psychodynamisch angewandte Methoden auf die Be-
Essstörungen gilt insbesondere bei der Behandlung der handlung der Anorexia nervosa und sind dabei deutlich
18 Bulimia nervosa (Safer et al. 2001a,b) und Binge-Eating- pragmatischer und störungsorientierter als oft angenom-
Disorder als erfolgsversprechend (Telch et al. 2001). Hier- men (Herzog und Hartmann 1997). Psychodynamische
19 bei stehen vor allem die Skills-Trainings zur Spannungs- Verfahren, welche mit einer Symptomzentrierung arbei-
und Emotionsregulation im Vordergrund. Die Betroffenen ten, haben sich gegenüber traditionellen psychodynami-
20 sollen hierbei u. a. durch Achtsamkeitsübungen und den schen Ansätzen in der Anorexiebehandlung als überlegen
Aufbau von Stresstoleranz eine funktionalere Emoti- erwiesen (Herzog und Hartmann 1997). Diese Ansätze
onsregulation erlernen. Da Essanfällen oft emotionale beziehen sich in der Anfangsphase einer Therapie auf die
21 Spannungszustände vorausgehen, soll hierüber die Essan- Spaltung zwischen innerer und äußerer Welt und dem da-
fallssymptomatik reduziert werden. Ein Review über 13 mit einhergehenden Autonomiekampf der Patientinnen.
22 Studien, die den DBT-Ansatz in verschiedenen Settings Hiermit wird die therapeutische Arbeit an der Symptoma-
anwandten, weist auf eine erfolgreiche Reduktion der tik mit der Auseinandersetzung mit den interpersonellen
3.3 • Weitere psychotherapeutische Ansätze im Überblick
45 3

und intrapsychischen Konflikten verbunden (Reich 2004). Haltung der Eltern. Das schlechteste Therapieergebnis
Weitere Behandlungspunkte sind die Bearbeitung von zeigte sich hier, wenn die Eltern gar nicht einbezogen wur-
Konflikt- und Affektabwehr, welche sich in Isolierung, Ra- den (Eisler et al. 1997). Insgesamt gilt für die Behandlung
tionalisierung und Verleugnung sowie rigiden Über-Ich- jugendlicher Anorexiepatientinnen die Familientherapie
Anforderungen zeigt. als effektiv, wobei einschränkend gesagt werden muss, dass
Hinsichtlich der Behandlung der Bulimia nervosa mit es wenige randomisiert-kontrollierte Studien auf diesem
psychodynamischen Ansätzen gibt es trotz einer langjäh- Gebiet gibt (Eisler et al. 2003). Allgemein gilt jedoch, dass
rigen Tradition insbesondere in der stationären Behand- Familien mit eher schwierigen Kommunikationsformen
lung nur wenige randomisiert-kontrollierte Studien, wel- wie Feindseligkeit und Kritik besser erst in einem späteren
che deren Behandlungserfolg überprüfen (Jager und von Stadium der Behandlung in die Therapie mit einbezogen
Wietersheim 1997). Eine Outcome-Analyse von Kächele werden sollten. Dies hat den Vorteil, dass in diesem Sta-
et al. (2001) beispielsweise zeigte für stationäre psycho- dium die Essstörungssymptomatik nicht mehr im Zent-
dynamische Behandlung bei einem 2,5-Jahres-Follow-up rum der Aufmerksamkeit steht und so die dysfunktionalen
33 % symptomfreie Anorexiepatientinnen und 25 % sym- Kommunikationsmuster stärker fokussiert werden können
ptomfreie Bulimiepatientinnen. Allerdings liegen die hier (Eisler et al. 2003).
berichteten Erfolgsraten damit unter denen für die statio- Für erwachsene Anorexiepatientinnen gibt es noch
näre Behandlung mit KVT (Fichter und Quadflieg 1999). weniger Studien, die Familientherapie mit anderen Be-
Neuere Entwicklungen der psychodynamischen An- handlungsformen vergleichen. Die wenigen existierenden
sätze greifen die Symptomzentrierung auf und verbinden Studien wurden mit chronisch erkrankten Patientinnen
KVT-Ansätze mit analytischen Konzepten. Aus dem eng- durchgeführt. So bleibt unklar, ob die Ergebnisse genera-
lischsprachigen Raum ist dazu die „Cognitive Analytic lisierbar sind (Eisler et al. 2003). Die bereits unter ▶ Ab-
Therapy“ (CAT; Ryle 1990) zu nennen, welche vor allem schn. 3.3.4 genannte Studie von Dare et al. (2001) zeigte
im Bereich der Anorexiebehandlung eingesetzt und evalu- beispielsweise vergleichbare Ergebnisse zwischen psycho-
iert wurde (Treasure und Ward 1997). Sie basiert auf einer dynamischen und familienorientierten Ansätzen.
Modifikation des kognitiven Modells der Anorexia nervosa Obwohl auch für Patientinnen mit Bulimia nervosa
nach Fairburn et al. (1999) und beinhaltet darüber hin- ein familientherapeutischer Ansatz möglich und in der
aus den Bereich interpersoneller Probleme. Ziel ist es, die Praxis auch gängig zu sein scheint, gibt es hierzu kaum
Selbstwirksamkeit der Patientinnen zu erhöhen und durch Wirksamkeitsstudien (Eisler et al. 2003). Daher kann der-
gewonnene Selbstreflexionsfähigkeiten Veränderungen zeit über die Anwendung familienorientierter Ansätze in
vorzunehmen (Tanner und Connan 2003). Die CAT wird der Behandlung bulimischer Patientinnen keine eindeutige
in 16–24 Sitzungen durchgeführt und beinhaltet dabei 3 Aussage getroffen werden.
Stufen: die „reformulation“ der problematischen interper-
sonellen Beziehungs- und Verhaltensmuster, die „recogni-
tion“ dieser Muster und die „revision“ der Muster im „hier 3.3.6 Selbsthilfeprogramme
und jetzt“ und dem alltäglichen Leben. Das Rational der
CAT ist strukturiert und beinhaltet auch Hausaufgaben wie Selbsthilfeprogramme zur Behandlung von Essstörungen
das Führen von Essprotokollen oder Tagebüchern. Dare erhielten in den letzten Jahren regen Zulauf. Die Begrün-
et al. (2001) verglichen die CAT mit einem herkömmlichen dung für die anwachsende Nachfrage ist zum einen in der
psychodynamischen Verfahren und Familientherapie, da- meist langen Wartezeit auf einen Therapieplatz zu sehen
bei schnitt die CAT gleich gut ab. zum anderen können, je nach kulturellen Bedingungen
und sozialen Begebenheiten, auch finanzielle oder organi-
satorische Gründe eine Rolle spielen (Perkins und Schmidt
3.3.5 Familientherapie 2005). Auch ist die Hemmschwelle für die Durchführung
eines Selbsthilfeprogrammes oft niedriger als für eine re-
Familientherapie wird vornehmlich bei jugendlichen Pa- guläre „Face-to-Face-Psychotherapie“. Aus dieser Entwick-
tientinnen mit einer Anorexia nervosa durchgeführt und lung heraus sind eine Vielzahl von Selbsthilfebüchern er-
gilt in 60–90 % der Fälle als erfolgreich für diese spezifi- schienen, die meist kognitiv-behavioral orientiert sind und
sche Klientel (Eisler et al. 2003). Bei der Betrachtung der verschiedene Themenbereiche wie Ernährungsmanage-
unterschiedlichen Herangehensweisen in der Einbindung ment, kognitive Umstrukturierung, Körperbildstörungen
der Eltern zeigte sich, dass die Ermutigung der Eltern, sich und Problemlösefertigkeiten einschließen.
aktiv mit der Krankheit ihrer Tochter bzw. ihres Sohnes Selbsthilfeprogramme mit kognitiv-behavioraler Ori-
auseinanderzusetzen, größere Effekte erzielt als eine zwar entierung erwiesen sich als recht effektiv insbesondere bei
unterstützende, jedoch nicht auf die Essstörung bezogene Frauen mit Bulimia nervosa. So konnte durch ein solches
 46 Kapitel 3 • Therapieansätze und ihre Wirksamkeit

Gruppenselbsthilfeprogramm die Essanfallssymptomatik Trotzdem wird bei möglichen komorbiden Erkrankungen

1 stabilisiert, d. h. bis zu einem Jahr nach Beendigung des wie Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen die Emp-
Selbsthilfeprogramms reduziert werden (Peterson et al. fehlung gegeben, zusätzlich mit Antidepressiva, vorzugs-
2 2001). In weiteren Studien konnte gezeigt werden, dass weise selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, zu
therapeutisch geleitete Selbsthilfeprogramme sowohl behandeln (Bruna und Fogteloo 2003).
nichtgeleiteten als auch Wartelistenkontrollgruppen über- Zwar gibt es eine Vielzahl von Befunden zur medi-
3 legen waren (Perkins und Schmidt 2005). Der Vergleich kamentösen Therapie der Bulimia nervosa mit durchaus
von geleiteten Selbsthilfeprogramme mit einer kognitiv- guten Ergebnissen hinsichtlich einer Reduktion von Ess-
4 verhaltenstherapeutischen Therapiegruppe bei bulimi- anfällen und Erbrechen, doch traten die auf die Medikation
schen Patientinnen zeigte keine Unterschiede im Out- zurückzuführenden Verbesserungen nur kurzfristig wäh-
5 come bei Therapieende. Beide Gruppen führten zu einer rend der Medikamenteneinnahme auf und blieben nach
Besserung der Symptomatik (Bailer et al. 2004). Für ano- Absetzen der Medikation nicht bestehen (Hay und Bacalt-
rektische Patientinnen gibt es trotz ebenfalls reichlicher chuk 2001). Eine Studie von Walsh et al. (2000) konnte
6 Auswahl an Selbsthilfebüchern kaum Wirksamkeitsstudien nachweisen, dass Fluoxetin bei Patientinnen, die zuvor we-
(Perkins und Schmidt 2005), eine Ausnahme ist eine von der auf KVT noch auf IPT angesprochen hatten, in einem
7 Fichter et al. (2003) angeleitete, telefonisch unterstützte 8-Wochen-Treatment, verglichen mit einer Placebogruppe,
und manualisierte Selbsthilfe vor Aufnahme einer statio- wirksam war und die Frequenz an Essanfällen und Erbre-
nären Behandlung. Erste Ergebnisse zeigten eine kürzere chen signifikant reduziert werden konnte. Das Fluoxetin
8 Aufenthaltsdauer und stärkere Reduktion der Essstörungs- wurde dabei mit 60 mg/Tag dosiert, was ca. 3-mal so hoch
symptomatik im Vergleich zu einer Wartekontrollgruppe. ist wie die für die Depressionsbehandlung empfohlene Do-
9 Eine Übersicht zur Wirksamkeit von Selbsthilfegruppen sis (Bruna und Fogteloo 2003). In einer weiteren Studie
in der Behandlung von Essstörungen bieten Perkins und von Jacobi et al. (2002) konnte kein Vorteil einer kombi-
10 Schmidt (2005). nierten Behandlung mit dem Antidepressivum Fluoxetin
In den letzten Jahren wurden darüber hinaus ver- gegenüber einer rein kognitiv-behavioralen Gruppenthe-
schiedene Studien, die sich neuere Technologien zunutze rapie festgestellt werden. In einer Studie von Walsh et al.
11 machen, beschrieben. So wurden beispielsweise insbe- (1997) hat sich Desipramin als erfolgreiche Alternative für
sondere im Kontext der Rückfallprophylaxe internet- und Fluoxetin erwiesen.
12 SMS-basierte Programme erfolgreich durchgeführt (Kordy Insgesamt bleibt festzuhalten, dass der additive Nutzen
2004). Im Kontext der Essstörungen sind hier Internet-Pro- einer medikamentösen Behandlung zusätzlich zur Psycho-
gramme zur Prävention (Beintner et al. 2012), zur Motivie- therapie eher gering ist. Die Arbeitsgruppe zur Erstellung
13 rung zur Aufnahme einer Behandlung (Hötzel et al., 2013), der deutschen AWMF-Leitlinien (Herpertz et al. 2011a)
zur Psychotherapie (Ruwaard et al. 2012), zur Nachsorge empfiehlt daher den Einsatz eines niedrig dosierten Neu-
14 im Anschluss an eine stationäre Behandlung (Gulec et al., roleptikums bei Patientinnen mit Anorexia nervosa nur
2011) sowie Unterstützungsangebote für Angehörige von im Einzelfall und bei Vorliegen stark ausgeprägter Ge-
15 Patientinnen mit Essstörungen (Grover et al., 2011) zu wichtsängste, kognitiver Einschränkung des Essens oder
nennen. starker Hyperaktivität. Bei der Bulimia nervosa scheinen
nach heutigem Wissensstand antidepressive Medikamente
16 (Fluoxetin, ggf. off-label-use anderer SSRI) als additive
3.3.7 Pharmakotherapie Therapie zu einer Psychotherapie oder als Unterstützung
17 zu Behandlungsbeginn erwogen werden zu können.
Obwohl Serotonin in der Regelung des Hunger-Sättigungs-
Haushalts eine bedeutsame Rolle spielt und es Hinweise
18 darauf gibt, dass bei Essstörungen der Serotoninhaushalt
>> Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Ansätze in
der Behandlung von Essstörungen, wobei sich die
verändert ist (▶ Kap. 1), ist die Pharmakotherapie nicht die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) in verschiedenen
19 Therapie der Wahl bei der Behandlung von Essstörungen. Studien als Methode der Wahl mit den schnellsten
Insbesondere bei der Anorexia nervosa besteht ein Mangel und stabilsten Ergebnissen erwiesen hat. Daneben
20 an Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit einer medi- gelten die interpersonelle Psychotherapie (IPT)
kamentösen Behandlung (Bruna und Fogteloo 2003). Die und die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) für
einzige systematische Überprüfung (Treasure und Schmidt Patientinnen mit Bulimia nervosa und eine familien-
21 2003) zeigte meist keine positiven Befunde der Pharmako- therapeutische Herangehensweise für Jugendliche
therapie, teilweise zeigten sich sogar medizinische Kompli- mit einer Anorexieerkrankung als vielversprechend.
22 kationen aufgrund der Interferenz der Medikation mit be- Selbsthilfeprogramme sind vorwiegend für erwach-
stehenden kardiovaskulären Problemen (▶ Abschn. 1.1.3). sene Bulimiepatientinnen evaluiert und stellen
Literatur
47 3

eine sinnvolle niederschwellige Alternative dar. Der Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR (1998) Does fluoxetine augment
the inpatient treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry
additive Einsatz von Psychopharmaka scheint den
155:548–551
Therapieerfolg nicht relevant zu verbessern. Der Bailer U, de Zwaan M, Leisch F et al (2004) Guided self-help vs cognitive-
Einsatz von Antidepressiva sollte daher primär bei behavioural group therapy in the treatment of bulimia nervosa. Int
der Behandlung von Essstörungen mit komorbiden J Eat Disord 35:522–537
Störungen erwogen werden. Bankoff SM, Karpel MG, Forbes HE, Pantalone DW (2012) A systematic
review of dialectical behavior therapy for the treatment of eating
disorders. Eat Disord 20:196–215
Beintner I, Jacobi C, Taylor CB (2012) Effects of an Internet-based preven-
3.4 Zusammenfassung

-
tion programme for eating disorders in the USA and Germany – a
meta-analytic review. Eur Eat Disord Rev 20:1–8
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) geht in einem Beumont PJ, Beumont CC, Touyz SW, Williams H (1997) Nutritional coun-
seling and supervised exercise. In: Garner DM, Garfinkel PE (Hrsg)
2-Phasen-Ansatz vor, wobei zunächst Gewichtsstei-
Handbook of treatment for eating disorders, 2. Aufl. Guilford, New
gerung bzw.-stabilisierung und die Normalisierung York, S 178–187
des Essverhaltens inklusive des Abbaus von Essanfäl- Bruna T, Fogteloo J (2003) Drug treatments. In: Treasure J, Schmidt U,
len und Kompensationsstrategien im Vordergrund van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating disorders, 2. Aufl. Wiley,
stehen. In einem zweiten Schritt werden die mit der Chichester, UK, S 311–323
Bulik CM, Sullivan PF, Carter FA, McIntosh VV, Joyce PR (1998) The role
Essstörung assoziierten Problembereiche wie defizi-
of exposure with response prevention in the cognitive-behavioural
täre soziale Kompetenzen sowie geringe Konflikt- und

-
therapy for bulimia nervosa. Psychol Med 28:611–623
Problemlösefertigkeiten Interventionsgegenstand. Carter FA, Jordan J, McIntosh VV, McKenzie JM, Luty SE et al (2011) The
Die Wirksamkeit der KVT ist für die Anorexia ner- long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: a
vosa bislang nicht ausreichend untersucht. Die Ergeb- randomized, controlled trial. Int J Eat Disord 44:647–654
Chen E, Touyz SW, Fairburn CG, Beumont PJ et al (2003) Comparison of
nisse groß angelegter multizentrischer Studien stehen
group and individual cognitive-behavioral therapy for patients with
derzeit aus. Dennoch gilt die KVT als Methode der bulimia nervosa. Int J Eat Disord 33:241–256
Wahl, da sie sich in bisherigen Studien als mindestens Dare C, Eisler I, Russell G, Treasure J, Dodge L (2001) Psychological the-
genauso erfolgreich wie andere Verfahren erwiesen rapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial
hat. Bei der Bulimia nervosa gilt die KVT als anderen of out-patient treatments. Brit J Psychiatry 178:216–221
Eisler I, Dare C, Russell GFM, Szmukler GI, Dodge L, Le Grange D, Dogde
Therapieverfahren überlegen. Hinsichtlich des Set-
E (1997) Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year
tings gilt eine kurzfristige Überlegenheit der Einzel- follow-up. Arch Gen Psychiatry 54:1025–1030
therapie gegenüber der Gruppenbehandlung, die sich

-
Eisler I, Le Grange D, Asen E (2003) Family interventions. In: Treasure J,
langfristig jedoch wieder zu relativieren scheint. Schmidt U, van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating disorders,
Neben der KVT kommen die interpersonelle Psy- 2. Aufl. Wiley, Chichester, UK, S 291–310
Fairburn CG (2005) Evidence-based treatment in anorexia nervosa. Int
chotherapie, familien- und systemisch orientierte
J Eat Disord 37:26–30
Ansätze, psychodynamische Therapieverfahren Fairburn CG, Shafran R, Cooper Z (1999) A cognitive behavioural theory
und Selbsthilfeprogramme bei der Behandlung von of anorexia nervosa. Behav Res Ther 37:1–13
Essstörungen zur Anwendung. Insbesondere bei Fichter M, Cebulla M, Kranzlin N et al (2003) Prästationäre manualisierte
der Bulimia nervosa mit selbstverletzenden Verhal- Therapie und darauf folgende stationäre Behandlung bei Anorexia
nervosa: eine kontrollierte Studie. Nervenarzt 74(2):99
tensweisen oder komorbider Persönlichkeitsstörung
Fichter MM, Quadflieg N (1999) Six-year course and outcome of anorexia
scheint eine modifizierte Form der DBT vielverspre- nervosa. Int J Eat Disord 26:359–385
chend. Im Bereich der Anorexia nervosa gibt es bis- Garner DM, Isaacs P (1986) The fundamentals of psychotherapy for anre-
her nur wenige kontrollierte Studien. Neben kognitiv- xia nervosa and bulimia nervosa. In: Keller PA, Ritt L (Hrsg) Innova-
behavioralen Ansätzen scheinen neuere analytische tions in clinical practice: A source book. Guilford, New York, S 29–44
Garner DM, Needleman LD (1997) Sequencing and integration of treat-
Verfahren wie die CAT erfolgversprechend zu sein.
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 51 4

Diagnostik
T. Legenbauer, S. Vocks

4.1 Medizinische Diagnostik – 52

4.2 Strukturierte Interviews – 53
4.2.1 Diagnosestellung der allgemeinen Psychopathologie – 53
4.2.2 Essstörungsspezifische Diagnosestellung – 53

4.3 Fragebögen – 54
4.3.1 Anamnese – 54
4.3.2 Essstörungssymptomatik – 54
4.3.3 Weitere Symptombereiche – 56
4.3.4 Retrospektive Erfolgsmessung – 56

4.4 Selbstbeobachtungsmethoden – 57
4.4.1 Dokumentation der Nahrungsaufnahme zum Behandlungsbeginn – 57
4.4.2 Weitere Anwendungsbereiche von Ernährungsprotokollen – 57

4.5 Zusammenfassung – 58
4.6 Fragebogen – 58
Literatur – 65

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 52 Kapitel 4 • Diagnostik

Zur Diagnostik von Essstörungen sind neben der psy- traktes sowie der Leber- und Nierenfunktionen auch das
1 chologischen Diagnostik vor allem auch zu Beginn der Schreiben eines Elektrokardiogramms einschließen sollte,
Behandlung organmedizinische Abklärungen notwen- um möglicherweise vorliegende Herzrhythmusstörungen
2 dig. Da der Schwerpunkt dieses Kapitels auf der psycho- feststellen zu können (▶ Kap. 1).
logischen Diagnostik von Essstörungen liegen soll, gehen Darüber hinaus soll der Mund- und Halsbereich (in-
wir nur kurz auf notwendige medizinisch-diagnostische klusive der Speicheldrüsen) untersucht werden. In diesem
3 Maßnahmen ein. Zunächst wird daher ein kurzer Abriss Zusammenhang ist auch die Veranlassung eines Zahn-
über sinnvolle Maßnahmen zur diagnostischen Abklärung arztbesuches sinnvoll. Ebenso kann die Konsultation ei-
4 möglicher körperlicher Folgeerscheinungen gegeben, be- nes Gynäkologen zur Untersuchung der reproduktiven
vor die psychologische Diagnostik beleuchtet wird. Im Funktionen, inklusive der Erfassung der Sexualhormone
5 Rahmen der Darstellung der psychologischen Diagnostik notwendig sein. Bei chronifizierter Erkrankung bzw. häufig
der Anorexia und Bulimia nervosa wird sowohl auf im auftretenden Knochenbrüchen sollte eine Knochendichte-
deutschsprachigen Raum verfügbare strukturierte Inter- messung durch einen Orthopäden erfolgen. Des Weiteren
6 viewverfahren als auch auf Fragebögen eingegangen. Wäh- sollte sorgfältig erhoben werden, welche Medikamente die
rend strukturierte Interviews primär der Diagnosestellung Patientin einnimmt. Tuschen-Caffier und Florin (2002)
7 zu Beginn der Behandlung dienen, werden die Fragebö- haben einen Screeningfragebogen entwickelt, den Ärzte
gen vor allem verwendet, um die Essstörungssymptome bei der medizinischen Diagnostik als Leitfaden verwenden
und assoziierte Merkmale zu quantifizieren und Verän- können. Hierzu wird die Abklärung der sonstigen Medika-
8 derungen im Verlauf zu beobachten. Abschließend wird mente wie Tranquilizer, Barbiturate und Anxiolytika neben
auf Selbstbeobachtungsverfahren eingegangen, die in der den für Bulimia nervosa typischen Laxanzien, Diuretika
9 Essstörungsbehandlung durchaus auch als diagnostische und Appetitzüglern empfohlen. Außerdem sollte auch
Instrumente herangezogen werden können, um dysfunk- nach Drogeneinnahme gefragt werden, da Kokain, aber
10 tionale Verhaltensmuster zu identifizieren. Eine ausführ- auch Haschisch teilweise zur Hungerreduktion eingenom-
lichere Beschreibung verschiedener Diagnoseverfahren men werden. Mit Einverständnis der Patientinnen können
im Bereich der Essstörungen geben Tuschen-Caffier et al. auch regelmäßige Urinkontrollen mit Screenings nach La-
11 (2005). In diesem Buch können auch die Testgütekriterien xanzien, Diuretika- und Drogen durchgeführt werden.
der einzelnen Verfahren und Hinweise auf Normstichpro- Bei Patientinnen, die schwerwiegendere körperliche Fol-
12 ben nachgelesen werden. Eine Kurzbeschreibung gängiger geerscheinungen aufweisen, sollte eine Wiederholung der
Verfahren in der Psychotherapie allgemein ist bei Brähler körperlichen Untersuchung im Therapieverlauf vorgenom-
et al. (2002) und Vocks et al. (2005) zu finden. Die unter- men und eine enge Kooperation mit dem Arzt angestrebt
13 schiedlichen psychodiagnostischen Verfahren werden hier werden. In der folgenden Übersicht sind die notwendigen
hinsichtlich ihres theoretischen Hintergrundes, ihres Bezu- medizinisch-diagnostischen Maßnahmen bei Beginn einer
14 ges zur Psychotherapie, des Aufbaus und der Auswertung psychotherapeutischen Behandlung zusammengefasst.
sowie der Gütekriterien skizziert.
15 Medizinisch-diagnostische Maßnahmen in der

16
4.1 Medizinische Diagnostik

Wie bereits in ▶ Kap. 1 dargestellt, kann sowohl die Ano-

-
Behandlung der Anorexia und Bulimia nervosa
Untersuchung des Allgemeinzustandes: Ernäh-
rungszustand/Body-Mass-Index (BMI), Körpertem-

17 rexia als auch die Bulimia nervosa mit schwerwiegenden

organischen Folgeerscheinungen einhergehen, welche zum - peratur, Blutdruck
Internistische Untersuchung: EKG, Inspektion des
Gastrointestinaltraktes und Mundbereiches sowie

--
Teil lebensbedrohlich sind (Herpertz 1997). Aus diesem
18 Grunde sollte in der Anfangsphase einer Psychotherapie der Leber- und Nierenfunktionen
Zahnärztliche Untersuchung
der Essstörungen auch eine organmedizinische Untersu-
19 Gynäkologische Untersuchung: reproduktive Funk-

-
chung erfolgen. Diese soll neben einer Abklärung des All-
tionen
gemein- und Ernährungszustandes der Patientinnen (hin-
Orthopädische Untersuchung: Knochendichtemes-
20
-
sichtlich Gesamteindruck, Körpertemperatur, Blutdruck,
sung
Body-Mass-Index) eine Blut- und ggf. Urinuntersuchung
Erfassung von Laborparametern: Elektrolyt-/Mi-
zur Diagnostik des Elektrolyt- und Mineralhaushaltes, der
21 Blutfettwerte, des Blutzuckerspiegels sowie der Leber- und neralhaushalt, Blutfette, Blutzucker, Leber- und
Nierenwerte, Sexual-, Schilddrüsen- und Wachs-
Nierenparameter beinhalten. Auch ist eine umfassende
22 internistisch-kardiologische Untersuchung sinnvoll, die tumshormone
neben einer genauen Inspektion des Gastrointestinal-
4.2 • Strukturierte Interviews
53 4
4.2 Strukturierte Interviews amination“ (EDE; Fairburn und Cooper 1993; deutsche
Version: Hilbert et al. 2004) sowie das „Strukturierte In-
Um die Diagnose einer Essstörung, aber auch komorbid ventar für Anorektische und Bulimische Essstörungen“
vorhandener weiterer psychischer Störungen (z. B. eine (SIAB; Fichter und Quadflieg 1999). Beide Experten-Inter-
Major Depression; ▶ Kap. 1), stellen zu können, emp- views wurden in Anlehnung an die Diagnosekriterien für
fiehlt sich der Einsatz strukturierter Interviews. Da die Essstörungen gemäß DSM-IV (der SIAB zusätzlich nach
Anwendung dieser Verfahren komplex ist, erfordert sie ICD-10) konzipiert. Sowohl die EDE als auch das SIAB
ein intensives Training des Diagnostikers (Wittchen et al. liegen neben der Interviewform auch in Fragebogenform
2001). Unterschieden werden dabei Verfahren zur Erfas- als Selbsteinschätzungsinstrument vor (EDE-Q; Fairburn
sung psychischer Störungen allgemein von speziell für den und Beglin 1994; deutsche Fassung: Hilbert et al. (2007);
Bereich der Essstörungen entwickelten Instrumenten, die SIAB-SE; Fichter und Quadflieg 1999). Diese im Vergleich
hinsichtlich der Essstörungsdiagnostik wesentlich präziser zu den Experteninterviews in der Handhabung weniger
sind (Jacobi et al. 2004). aufwändigen Selbsteinschätzungsinstrumente eignen sich
sehr gut für Screeningzwecke. Zur Stellung einer Diagnose
sollte jedoch das Experteninterview verwendet werden,
4.2.1 Diagnosestellung der allgemeinen da beide Versionen nicht immer zu übereinstimmenden
Psychopathologie Resultaten kommen (Wolk et al. 2005). Aber auch die
Screeninginstrumente bieten Vorteile: Neben der Zeit-
Den Verfahren zur allgemeinen Diagnosestellung ist das und Kostenersparnis ist hier die möglicherweise höhere
„Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse 1: Bereitschaft zur Selbstenthüllung seitens der Patientinnen
Psychische Störungen“ (SKID-I; Wittchen et al. 1997) zu nennen. Auch kann durch die Fragebogenversion eine
zuzurechnen. Neben der Essstörungssymptomatik (Sek- gegebenenfalls auftretende Verzerrung der Patientenant-
tion H) werden hier auch affektive Syndrome, psychotische worten durch die Formulierung der Fragen durch den
Störungen, Substanzabusus und -abhängigkeit sowie Angst- Interviewer vermieden werden. Hinzu kommt die leich-
störungen und somatoforme Störungen erfasst. Sofern der tere Handhabung der Fragebogenversionen, da diese – im
Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung vorliegt (z. B. bei Gegensatz zu den Experteninterviews – kein spezifisches
der Bulimia nervosa einer Borderline-Störung, ▶ Kap. 1), Training des Diagnostikers voraussetzen (Peterson und
empfiehlt es sich, darüber hinaus das „Strukturierte Klini- Miller 2003). Die EDE umfasst insgesamt 36 Items. Diese
sche Interview für DSM-IV, Achse 2: Persönlichkeitsstö- beinhalten 14 diagnostische Fragen, welche neben der
rungen“ (SKID-II; Fydrich et al. 1997) mit den Patientinnen Häufigkeit von Essanfällen in den letzten 3 Monaten, der
durchzuführen. Vor dem Einsatz des relativ zeitaufwendigen Einnahme von Laxanzien und dem Ausüben von exzes-
SKID-II kann ein Screeningfragebogen verwendet werden, sivem Sport auch die Form der Essanfälle (subjektive vs.
in dem die Patientinnen zu jeder der 12 Persönlichkeitsstö- objektive Essanfälle sowie Überessen ohne Kontrollverlust)
rungen entsprechende Fragen beantworten. Ergeben sich erfragen. Die weiteren 22 Items werden in den Subskalen
in dem Screeningfragebogen Hinweise auf das Vorliegen „Restraint Scale“ (kognitive Kontrolle des Essverhaltens),
bestimmter Persönlichkeitsstörungen oder besteht beim „Eating Concern Scale“ (essensbezogene Sorgen), „Shape
Diagnostiker der Verdacht hierauf, ist die Durchführung Concern Scale“ (Figursorgen) und „Weight Concern Scale“
der entsprechenden Sektionen des SKID-II indiziert. Alter- (Gewichtssorgen) zusammengefasst. Das SIAB beinhaltet
nativ zum SKID können als weitere klinische Interviews zur insgesamt 87 Fragen, die sich neben der Essstörungssymp-
Diagnostik das „Diagnostische Interview für Psychische tomatik auch auf weitere Symptombereiche wie Depression
Störungen“ nach DSM-IV (DIPS für DSM-IV; Margraf und Angst, soziale Integration sowie Sexualität beziehen.
et al. 2005) sowie das „Diagnostische Expertensystem“ Die Items werden den Subskalen „Körperschema und
nach DSM-IV und ICD-10 (DIA-X; Wittchen und Pfister Schlankheitsideal“, „Allgemeine Psychopathologie“, „Se-
1997) herangezogen werden. Weiterführende Hinweise zu xualität und soziale Integration“, „Bulimische Symptome“,
klinischen Interviews finden sich bei Wittchen et al. (2001). „Gegensteuernde Maßnahmen“, „Fasten und Substanz-
missbrauch“ und „Atypische Essanfälle“ zugeordnet.

4.2.2 Essstörungsspezifische >> Zur Diagnosestellung sollten strukturierte Interviews

Diagnosestellung eingesetzt werden. Dazu eignen sich zur Erfassung
der allgemeinen Psychopathologie das SKID-I, das
Zur ausführlicheren Diagnostik der Essstörungen ist es DIPS oder das DIA-X. Zur Diagnosestellung einer Ess-
sinnvoll, spezifische klinische Interviews für diesen Bereich störung sollten spezifischere Interviews eingesetzt
zu verwenden. Hierzu eignet sich die „Eating Disorder Ex- werden wie die EDE oder das SIAB.
 54 Kapitel 4 • Diagnostik

4.3 Fragebögen bzw. Auslöser der Erkrankung und die Definition von Zie-
1 len für die Therapie.
Während sich die strukturierten Interviews insbesondere Die anhand solcher Fragebögen zur Anamnese erho-
2 zur Diagnosestellung eignen, können anhand verschiede- benen Daten können dem Therapeuten auf relativ öko-
ner Fragebogenverfahren, die von den Patientinnen selbst nomische Art wertvolle Hintergrundinformationen über
in schriftlicher Form beantwortet werden, Ausprägungs- die Entwicklung und Lebenssituation der Patientinnen
3 muster und Schwere der Essstörungssymptome und damit liefern, die für die Therapieplanung und durchführung
zusammenhängende psychische Merkmale erfasst werden. von Relevanz sind. Andererseits können diese Informati-
4 Auch wenn Fragebögen ein klinisches Experteninterview onen für die Erstellung eines Antrages an den jeweiligen
nicht ersetzen sollten, können sie gute ergänzende Hin- Kostenträger (z. B. Krankenkasse) bzw. für das Verfassen
5 weise zur Psychopathologie liefern und zur Messung des eines Therapieabschlussberichtes oder einer Falldokumen-
Therapieerfolges verwendet werden, beispielsweise in tation verwendet werden. Die auf diese Weise erhobenen
Form eines Vergleichs der vor und nach der Therapie er- Informationen sollten im persönlichen Gespräch zwischen
6 hobenen Symptomausprägungen (Vocks et al. 2005). Auch Patientin und Therapeut vertiefend exploriert werden.
Zwischenmessungen im Verlaufe der Behandlung können Weiterführende Hinweise zur Dokumentation in der Psy-
7 wertvolle Hinweise darauf liefern, in welchen Bereichen die chotherapie finden sich bei Laireiter et al. (2001).
Patientinnen bereits Fortschritte gemacht haben und wel-
che Aspekte in den folgenden Therapiesitzungen intensiver
8 fokussiert werden sollten. 4.3.2 Essstörungssymptomatik

9 Nachdem ausführlicher auf Fragebögen zur Anamneseer-

4.3.1 Anamnese hebung eingegangen wurde, sollen im Folgenden Instru-
10 mente zur Quantifizierung der Essstörungssymptomatik
Um die Anamneseerhebung ökonomisch zu gestalten, dargestellt werden. Dazu gehören zum einen Instrumente
können die Patientinnen gebeten werden, zu Beginn der zur Erfassung der Kernsymptome wie Essverhalten, allge-
11 Therapie den Fragebogen zur Lebensgeschichte (La- meine Einstellungen und Persönlichkeitsmerkmale, zum
zarus 1978; in modifizierter Form publiziert bei Görlitz anderen Fragebögen speziell für bestimmte Symptom-
12 1998) zu beantworten. Hier werden die Patientinnen zu- gruppen. Zusätzlich können noch spezifische Facetten der
nächst gebeten, ihre Symptomatik in eigenen Worten zu Essstörung, wie beispielsweise Störungen des Körperbildes,
beschreiben und den Grund des Aufsuchens der Therapie und damit einhergehendes Vermeidungs- oder Kontroll-
13 zu benennen. Auch werden möglicherweise zuvor durch- verhalten erfasst werden.
geführte Behandlungen (z. B. ambulante oder stationäre
14 Psychotherapie, medikamentöse Behandlung) erfragt. zz Erfassung des Essverhaltens und assoziierter
Des Weiteren wird die lebensgeschichtliche Entwicklung Persönlichkeitsmerkmale
15 erfragt: Die Patientinnen werden hierbei gebeten, beson- Als erstes sind hier die Fragebögen zur EDE, der EDE-
dere Ereignisse aus den verschiedenen Phasen ihres Lebens Q (Fairburn und Beglin 1994; deutsche Fassung: Hilbert
(Kindheit, Jugend und Erwachsenenalter) zu beschreiben. et al. 2007) und der Fragebogen zum SIAB, der SIAB-SE;
16 Auch werden Angaben zu Eltern und Geschwistern (Al- Fichter und Quadflieg 1999) zu nennen. Da sie inhaltlich
ter, Beruf etc.) sowie zum Verhältnis, das die Patientin zu jedoch im Wesentlichen den Experteninterviews entspre-
17 ihnen hat, erbeten. Ebenso ist es sinnvoll, die schulische chen und diese bereits in ▶ Abschn. 4.2.2 ausführlich be-
und berufliche Entwicklung der Patientinnen sowie deren schrieben wurden, wird hier nicht näher auf diese beiden
aktuelle Lebenssituation (Wohnung, Freizeitgestaltung, so- Instrumente eingegangen.
18 ziale Kontakte und weitere Ressourcen) zu erfragen. Zur Neben diesen Instrumenten existieren im deutsch-
Erstellung einer Verhaltensanalyse können außerdem erste sprachigen Raum verschiedene weitere Fragebögen, von
19 Informationen anhand des Anamnesefragebogens erhoben denen das Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2; Garner
werden wie die Bedingungen unter denen das Problemver- 1991; deutsche Version von Paul und Thiel 2005) und der
20 halten (z. B. Essanfälle) vermehrt oder seltener eintritt so- Fragebogen zum Essverhalten (FEV; Pudel und Westen-
wie kognitive, emotionale, physiologische und behaviorale höfer 2005; englischsprachige Originalversion: Stunkard
Aspekte des Problemverhaltens. und Messick 1985) am häufigsten Verwendung finden. Das
21 Essstörungsspezifische Fragen zur Vorgeschichte sind EDI-2 ist ein Selbsteinschätzungsinventar zur Beschreibung
bei Jacobi et al. (2000) in Form eines Arbeitsblattes abge- des pathologischen Essverhaltens im engeren Sinne sowie
22 druckt. Sie beziehen sich u. a. auf die Dauer der Essstö- zur mehrdimensionalen Erfassung von weiteren relevan-
rungssymptomatik, von der Patientin vermutete Ursachen ten psychologischen Variablen. Es beinhaltet die Skalen
4.3 • Fragebögen
55 4

„Schlankheitsstreben“, „Bulimie“, „Unzufriedenheit mit zz Fragebögen zur Erfassung

dem Körper“, „Ineffektivität“, „Perfektionismus“, „Miss- einer Körperbildstörung
trauen“, „Interozeptive Wahrnehmung“, „Angst vor dem Neben diesen Instrumenten, welche sich primär auf das
Erwachsenwerden“, „Askese“, „Impulsregulation“ und Essverhalten beziehen, sollte in der Diagnostik der Ess-
„Soziale Unsicherheit“. Das EDI-2 unterscheidet sich störungen auch das Körperbild berücksichtigt werden, da
nur hinsichtlich der letztgenannten 3 Skalen von der Ur- dieses ein zentrales Merkmal von Essstörungen darstellt
sprungsversion dieses Instrumentes (EDI). Es bietet damit (Cash und Deagle 1997). Das Körperbild wird allgemein
eine umfangreiche Beschreibung der Essstörungspatholo- anhand des EDI-2 (Skala: „Unzufriedenheit mit dem Kör-
gie und damit assoziierter Persönlichkeitsmerkmale. Der per“, s. o.) erfasst. Falls keine spezifischere Diagnostik der
FEV hingegen bezieht sich primär auf das Essverhalten und Körperbildstörung gewünscht ist, ist der Einsatz dieses
misst anhand von 60 Items die „Kognitive Kontrolle des Instrumentes ausreichend, da es auch weitere zentrale
Essverhaltens“, die „Störbarkeit des Essverhaltens“ und Symptombereiche einer Essstörung erfasst und sowohl
„Erlebte Hungergefühle“. Er eignet sich damit insbeson- im Praxis- als auch im Forschungskontext international
dere zur Überprüfung des Ausmaßes möglichen restrikti- etabliert ist. Soll eine vorhandene oder vermutete Körper-
ven Essverhaltens bei der Bulimia und Anorexia nervosa. bildstörung jedoch genauer spezifiziert werden, können
Auch der Eating Attitudes Test (EAT; Garner et al. 1982, die im Folgenden beschriebenen Instrumente eingesetzt
1983; deutsche Fassung: Meermann und Vandereycken werden.
1987) eignet sich zur Messung der Essstörungspatholo- Zur Quantifizierung der Überschätzung der eigenen
gie. Er beinhaltet die Faktoren „Diätverhalten“, „Bulimie“, Körperdimensionen kann in diesem Zusammenhang bei-
„Übermäßige Beschäftigung mit Essen“ und „Orale Kont- spielsweise die Contour Drawing Rating Scale verwendet
rolle“, welche anhand von 40 Items (bzw. in der Kurzform werden (Thompson und Gray 1995; abgedruckt bei Vocks
von 26 Items) gemessen werden und kann beispielsweise und Legenbauer 2010). Zur Messung der Einstellung zum
alternativ zum FEV eingesetzt werden, da er verwandte eigenen Körper empfiehlt sich der Einsatz des Frage-
Konstrukte misst und weniger Items enthält. Insbesondere bogens zur Beurteilung des eigenen Körpers (FbeK;
zur Erfassung störungsspezifischer Kognitionen kann der Strauß und Richter-Appelt 1996) . Zeitlich ökonomischer
Fragebogen zur Erfassung essstörungsspezifischer dys- ist der Fragebogen zum Körperbild (FKB-20; Clement
funktionaler Kognitionen (FEDK; Legenbauer et al. 2007a) und Löwe 1996), welcher alternativ zum FbeK eingesetzt
verwendet werden. Der Fragebogen enthält 3 Subskalen, werden kann. Behaviorale Aspekte eines gestörten Körper-
welche das Ausmaß maladaptiver Schemata im letzten Mo- bildes, die das körperbezogene Vermeidungs- und Kon-
nat bzgl. „Körper und Selbstwert“ (bspw. „Ich fühle mich trollverhalten umfassen, können mit dem Body Image
wertlos, wenn ich zunehme“), „Restriktion und Diätregeln“ Avoidance Questionnaire (Rosen et al. 1991; deutsche
(„Morgen werde ich fasten“) und „Essen und Kontrollver- Version: Legenbauer et al. 2007b) sowie dem Body Che-
lust“ („Ich spüre ein großes Verlangen nach Essen“) er- cking Questionnaire (Reas et al. 2002; deutsche Fassung:
fasst. Der Fragebogen ist am Ende des Kapitels abgedruckt Vocks et al. 2008) erfasst werden. In der Arbeitsgruppe
(. Abb. 4.1). wurde zudem ein Fragebogen entwickelt, welcher erlaubt,
in einem Instrument sowohl das körperbezogene Ver-
zz Fragebögen für spezifische Symptomgruppen meidungs- als auch Kontrollverhalten zu erfassen (Fra-
Ein weiteres diagnostisches Instrument im Bereich der gebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kont-
Essstörungen stellt das Anorexia nervosa Inventar rollverhalten (KVK); Legenbauer, Blaschke, Schnicker, in
(ANIS; Fichter und Keeser 1980) dar. Dieser Fragebogen, Vorbereitung). Die Skalen weisen sehr zufriedenstellende
welcher 32 Items umfasst, deckt die Bereiche „Figurbe- Reliabilitäten auf. Der Fragebogen ist am Ende des Kapi-
wusstsein“, „Überforderung“, „Anankasmus“, „Negative tels abgedruckt (. Abb. 4.2). Sowohl evaluative als auch
Auswirkungen des Essens“, „Sexuelle Ängste“ und „Bu- verhaltensbezogene Aspekte eines gestörten Körperbildes
limie“ ab. Es zielt auf primär mit der Anorexia nervosa werden anhand des Fragebogens zum Figurbewusstsein
verbundene psychopathologische Merkmale und deckt (FFB; Waadt et al. 1992; englischsprachige Originalver-
damit inhaltlich einen weniger breiten Bereich ab als das sion: Body Shape Questionnaire; Cooper et al. 1987) und
EDI-2 oder der FEV. Es sollte deshalb dann eingesetzt des Multidimensional Body Self Relations Questionnaire
werden, wenn aufgrund der Anamnese die hier genann- (MBSRQ; Cash 2000; deutschsprachige Version: Voßbeck-
ten Skalen von Bedeutung sind, um Veränderungen im Elsebusch et al., in press) erhoben. Eine ausführlichere
Verlauf zu erfassen. Beschreibung dieser und weiterer Verfahren zur Messung
Für die Bulimia nervosa speziell entwickelte Inventare eines gestörten Körperbildes findet sich bei Vocks und
wie der Bulimia-Test-Revised (BULIT-R) (Welch et al. Legenbauer (2010).
1993) liegen im deutschsprachigen Raum nicht vor.
 56 Kapitel 4 • Diagnostik

4.3.3 Weitere Symptombereiche Bewältigungsintentionen, selbstbezogene Bewältigungs-

1 handlungen, umgebungsbezogene Bewältigungshandlun-
Neben einer Erfassung der Essstörungsymptomatik ist es gen und Arten der Palliation. In der Handhabung etwas
2 sinnvoll, ergänzend Fragebögen einzusetzen, die weitere ökonomischer als der UBV ist der Stressverarbeitungs-
Problembereiche der Patientinnen erfassen. Hierzu zäh- fragebogen (SVF 120 und 78; Janke et al. 2002) welcher
len zum einen möglicherweise komorbid auftretende Stö- ebenfalls Copingstrategien erfragt und erfasst, zu welcher
3 rungen (▶ Kap. 1 zu Komorbidität) oder auch bestimmte Reaktionsform eine Person in Stresssituationen neigt. Der
psychologische Merkmale, die mit der Essstörung im Zu- Umgang mit Emotionen wird im Fragebogen zur Emoti-
4 sammenhang stehen wie der Umgang mit Belastungen und onsregulation (EMOREG; Znoj 2000) gemessen. Hierbei
Emotionen (▶ Kap. 2 zu den Störungsmodellen). finden sowohl adaptive als auch maladaptive Strategien
5 Berücksichtigung. In den letzten Jahren haben sich weitere
zz Komorbide Störungen Instrumente wie der Emotion Regulation Questionnaire
Aufgrund der hohen Komorbidität von Essstörungen (ERQ; Gross und John 2003; deutsche Fassung Abler und
6 und affektiven Symptomen, sozialer Angst und Subs- Kessler 2009) etabliert, welcher Emotionsregulationsstra-
tanzmissbrauch empfiehlt sich des Weiteren der Einsatz tegien anhand von zwei Skalen in Form von Reappraisal
7 von spezifischen Instrumenten zur Erfassung dieser (kognitive Kontrolle und Situationsneubewertung) und
Störungsbereiche. Im deutschsprachigen Raum werden Suppression (Unterdrückung von negativen Gefühlszu-
zur Messung affektiver Symptome oft die Allgemeine ständen) erfasst. Ein etwas aufwändigeres Instrument
8 Depressions-Skala (ADS; Hautzinger et al. 2012) und stellt die Level of emotional awareness Scale dar (LEAS
das Beck Depressions Inventar (BDI; in seiner aktuellen Subic-Wrana et al. 2001) . Sie erfasst anhand verschiedener
9 zweiten Fassung BDI II, Beck et al. 2006) herangezogen. Situationsbeschreibungen das Emotionsverständnis, das
Die Depressivität sowie die allgemeine Symptombelas- heißt die Fähigkeit, Emotionen bei sich selbst wie auch
10 tung lassen sich anhand der Symptom-Checkliste (SCL- bei anderen Personen zu erkennen und richtig zu be-
90; Derogatis 1986) quantifizieren. Zur Erfassung mögli- schreiben. Zur Erfassung aktueller emotionaler Zustände
cherweise komorbid vorliegender sozialer Angst können kann der Positive and Negative Affect Schedule (PANAS;
11 der Unsicherheitsfragebogen (U-FB; de Muynck und Krohne et al. 1996) eingesetzt werden. Der PANAS gilt
Ullrich 2003) sowie das Soziale-Phobie-Inventar (SPAI; als hochreliabel zur Prüfung aktueller negativer und po-
12 Turner et al. 1989; deutsche Version: Fydrich 2005) ver- sitiver Befindlichkeit. Darüber hinaus kann die Messung
wendet werden. Zur Messung des Selbstwertgefühls kann der Selbstkontrollfähigkeiten bzw. der Selbstwirksamkeits-
die Rosenberg-Skala eingesetzt werden (Rosenberg 1965; erwartung sinnvoll sein, um Voraussetzungen auf Seiten
13 deutsche Fassung: Ferring und Filipp 1996). Wenn Hin- der Patientinnen für die Entwicklung alternativer Verhal-
weise auf einen Alkoholmissbrauch bzw. eine Abhän- tensweisen besser einschätzen zu können, z. B. anhand
14 gigkeit vorliegen, kann beispielsweise das Inventory of des Self-Control-Schedule (Rosenbaum 1980; deutsche
Drug Taking Situations (IDTSA; Lindenmeyer und Flo- Standardisierung: Jacobi et al. 1986). Dieses Instrument
15 rin 1998) zur weiteren Überprüfung der Symptomatik erfragt beispielsweise die Anwendung von Problemlöse-
verwendet werden. strategien und Selbstverbalisationen sowie die Fähigkeit
zum Belohnungsaufschub.
16 zz Umgang mit Belastungen und Emotionen
Aufgrund der bei Patientinnen mit Essstörungen häufig
17 auftretenden Defizite im Bereich des Umgangs mit Belas- 4.3.4 Retrospektive Erfolgsmessung
tungen und Emotionen (vgl. z. B. Heatherton und Bau-
meister 1991) empfiehlt es sich, auch diesen Bereich in die Die Messung des Therapieerfolges kann nicht nur anhand
18 Diagnostik einzubeziehen. Hierdurch können Hinweise des Vergleichs der Symptomausprägung vor und nach der
darauf gewonnen werden, inwieweit Interventionen zur Therapie erfolgen, sondern auch durch retrospektive Ein-
19 Stressbewältigung und Emotionsregulation besondere Be- schätzungen des Therapieerfolges am Ende der Therapie
rücksichtigung in der Essstörungstherapie finden sollen. (Michalak et al. 2003). Hierzu eignet sich beispielsweise
20 Folgende Fragebögen können dabei verwendet werden: das Goal Attainment Scaling (GAS, in Anlehnung an
Der Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Ver- Kiresuk und Sherman 1968), bei dem zu Beginn der Be-
lauf (UBV; Reicherts und Perrez 1993) stellt einen hand- handlung seitens der Patientinnen konkrete Ziele definiert
21 lungsorientierten und mehrdimensionalen Situations-Re- werden. Um diese Ziele möglichst detailliert zu erfassen,
aktions-Prozess-Fragebogen dar. Er bildet auf 24 Skalen werden von den Patientinnen ergänzende Kriterien für die
22 folgende Komponenten der Belastungsverarbeitung ab: Zielerreichung beschrieben. Am Ende der Therapie sowie
emotionale Stressreaktion, Situationseinschätzungen, idealerweise auch im Verlaufe der Behandlung (beispiels-
4.4 • Selbstbeobachtungsmethoden
57 4

weise im Anschluss an jede 4. bis 8. Sitzung) sollen die möglichst direkt nach der Mahlzeit durchgeführt werden,
Patientinnen angeben, wie viel Prozent des zuvor festge- um erinnerungsbedingte Verzerrungen zu vermeiden. Sie
legten Zieles sie bereits erreicht haben (Schulte 1996). Ein ermöglicht es dem Therapeuten, Informationen über das
weiteres Instrument zur retrospektiven Erfolgsmessung Essverhalten der jeweiligen Patientin zu erhalten. So kann
stellt der Veränderungsfragebogen des Erlebens und durch die Ernährungstagebücher in Erfahrung gebracht
Verhaltens (VEV; Zielke und Kopf-Mehnert 1978; über- werden, welche Nahrungsmittel vermieden und welche
arbeitete Fassung Veith und Willutzki 2001) dar. In diesem wann und in wie großen Mengen verzehrt werden. Aus
Fragebogen sollen die Patientinnen einschätzen, inwieweit diesen Angaben kann der Therapeut oder ein kooperie-
sich bei ihnen im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Thera- render Ökotrophologe später die Kalorien und die propor-
pie positive Veränderungen in verschiedenen Bereichen tionale Ausgewogenheit der Nahrungszusammensetzung
ergeben haben. Zudem gelten die meisten der vorgestellten errechnen, um zu überprüfen, ob die verzehrte Nahrungs-
essstörungsspezifischen Fragebögen als änderungssensitiv menge ausreicht, um eine bei der Anorexia nervosa indi-
und können zur Verlaufsmessung herangezogen werden zierte Gewichtszunahme herbeizuführen. Des Weiteren
(Pook und Tuschen-Caffier 2004). liefert dieses Vorgehen Hinweise darauf, inwiefern im The-
rapieprozess auf das Einbauen verbotener Nahrungsmittel
>> Neben der ausführlichen Anamnese sollten Fra- bzw. einer Erhöhung der Nahrungsaufnahme eingegangen
gebögen zur Essstörungsdiagnostik eingesetzt werden muss.
werden. Diese betreffen zum einen den Bereich des Indem ergänzend auch Essanfälle und kompensatori-
Essverhaltens und zentraler essstörungsspezifischer sche Verhaltensweisen wie Erbrechen in den Tagebüchern
Merkmale (z. B. EDI-2, Fragebogen zur Erfassung notiert werden, kann der Therapeut erschließen, welche
dysfunktionaler Kognitionen FEDK), können aber Bedingungen (z. B. Fasten) einem Essanfall vorausgehen.
auch störungsspezifisch sein (ANIS) oder spezifische Dies kann wichtige Implikationen für die Therapieplanung
Komponenten erfassen (z. B. Körperbildstörung mit haben (▶ Kap. 8). Ebenfalls wichtig für die Planung der In-
dem MBSRQ). Zum anderen sollte auch die allge- terventionen kann die Registrierung von Gedanken und
meine Psychopathologie (z. B. mit der SCL-90-R) Gefühlen sein, die vor, während und nach einem Essan-
und der Umgang mit Belastungen erfasst werden, fall sowie dem kompensatorischen Verhalten, aber auch
um ein detailliertes Bild von Einschränkungen und dem Fasten auftreten. Problematisch ist, dass es bei der
Beschwerden zu erhalten. Die Messungen sollten Führung von Esstagebüchern zu Verfälschungstendenzen
sowohl zu Beginn als auch im Verlauf und zum Ende kommen kann (Angenendt et al. 2001): So ist es häufig der
der Behandlung durchgeführt werden. Fall, dass eine Patientin mit einer Anorexia nervosa eine
größere Nahrungsmenge angibt, als sie tatsächlich verzehrt
hat, während eine Patientin mit einer Bulimia nervosa
4.4 Selbstbeobachtungsmethoden möglicherweise einen Teil der im Rahmen eines Essanfalls
verschlungenen Nahrungsmittel aus einem Schamgefühl
In Ergänzung zu den standardisierten Fragebögen emp- heraus nicht aufführt.
fiehlt sich in der Diagnostik der Essstörungen des Weiteren
der Einsatz von Selbstbeobachtungsmethoden. Im Rahmen
der Diagnostik sowohl der Anorexia als auch der Bulimia 4.4.2 Weitere Anwendungsbereiche
nervosa sind in diesem Zusammenhang Ernährungstage- von Ernährungsprotokollen
bücher indiziert (Jacobi et al. 2000; Tuschen-Caffier und
Florin 2002; Garner und Garfinkel 1997). Diese dienen der Neben dieser diagnostischen Funktion der Esstagebü-
Dokumentation des Essverhaltens und der Auslösesituati- cher zur Dokumentation der Nahrungsaufnahme und
onen bspw. für Essanfälle. zur Identifikation von auslösenden Bedingungen und
Verhaltenskonsequenzen bei Essstörungen können Ess­
tagebücher auch eine therapeutische Zielsetzung haben:
4.4.1 Dokumentation Hoch automatisierte Abläufe im Erleben und Verhalten
der Nahrungsaufnahme der Patientinnen beispielsweise bezüglich eines Essanfal-
zum Behandlungsbeginn les können durch eine möglichst zeitnahe Protokollierung
unterbrochen werden (Benninghoven 1997). Eine weitere
Zur Führung der Essprotokolle werden die Patientinnen therapeutische Funktion der Ernährungsprotokolle liegt
gebeten, jeden Tag alle von ihnen verzehrten Nahrungs- im Aufbau von Kontrolle über das vermeintlich unkon-
mittel anzugeben. Hierbei soll auch die jeweilige Uhrzeit trollierbare Verhalten: Indem der Patientin die Zusam-
und Menge notiert werden. Diese Protokollierung sollte menhänge zwischen den auslösenden Bedingungen eines
 58 Kapitel 4 • Diagnostik

Essanfalls (z. B. Einsamkeit) sowie deren Verhaltenskon- Identifikation von auslösenden Bedingungen für
1 sequenzen (z. B. Erbrechen) transparent werden, wird es Essanfälle und Fastenperioden.
ihr möglicherweise leichter fallen, ihr Verhalten zu steuern
2 (Bennighoven 1997). Um eine bei den Patientinnen bereits
bestehende gedankliche Fixierung und Kontrolle bezüglich 4.6 Fragebogen
3 des Essverhaltens und der Kalorienmenge von Nahrungs-
mitteln nicht weiter zu verfestigen (Angenendt et al. 2001),
- . Abb. 4.1 Fragebogen zur Erfassung essstörungsspe-

4
5
sollten sie nicht die Kalorienzahlen notieren. Aus diesem
Grund ist es sinnvoll, die Tagebücher jeweils nur für eine
bestimmte Zeit führen zu lassen, beispielsweise zu Beginn
der Therapie zu diagnostischen Zwecken und für die the-
- zifischer dysfunktionaler Kognitionen (FEDK)
. Abb. 4.2 Fragebogen zum körperbezogenen Ver-
meidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

rapeutischen Zielsetzungen im Rahmen der Interventi-

onen zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen
6 (▶ Kap. 8) nochmals stichprobenhaft über 1–2 Wochen in
der Mitte der Therapie.
7
>> Ernährungstagebücher sind zusätzlich zu den Fra-

8 gebögen hilfreich, um sich ein detailliertes Bild über

das Ernährungsverhalten der Patientin zu machen.
So können sie den diagnostischen Prozess durch die
9 genaue Analyse der Mahlzeitenstruktur sowie der
Kontextbedingungen, unter denen ein Essanfall bzw.
10 Fastenperioden auftreten, unterstützen. Daneben
übernehmen sie im weiteren Therapieverlauf auch
eine therapeutische Funktion, da durch die Protokol-
11 lierung automatisch ablaufende Prozesse unterbro-
chen werden.
12
4.5 Zusammenfassung

-
13
Eine medizinische Untersuchung ist zur Differenzi-
14 aldiagnostik und Abklärung möglicher organischer

15 - Folgeprobleme bei Essstörungen unerlässlich.

Zur Stellung der Diagnose einer Anorexia oder Buli-
mia nervosa sowie möglicherweise komorbid vorlie-
gender weiterer psychischer Erkrankungen sollte ein
16 strukturiertes klinisches Interview verwendet werden
(essstörungsübergreifend: z. B. SKID-I und SKID-II;
17
18
- essstörungsspezifisch: z. B. EDE).
Zur Erhebung von Schwere und Muster der Symp-
tomatik und zur Erfassung essstörungsassoziierter
Problembereiche sowie zur Verlaufskontrolle und
Erfolgsoperationalisierung der Psychotherapie emp-
19 fiehlt sich der Einsatz von verschiedenen Fragebögen
(z. B. EDI-2). Diese sollten vor und nach der Therapie
20 sowie idealerweise zusätzlich im Verlaufe der Thera-

21 - pie von den Patientinnen beantwortet werden.

Selbstbeobachtungsprotokolle (z. B. Ernährungs-
tagebücher) haben sowohl eine diagnostische als
auch eine therapeutische Funktion. Sie dienen der
22 Dokumentation der Nahrungsaufnahme sowie der
4.6 • Fragebogen
59 4

.. Abb. 4.1 Fragebogen zur Erfassung essstörungsspezifischer dysfunktionaler Kognitionen (FEDK)

 60 Kapitel 4 • Diagnostik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22 .. Abb. 4.1 (Fortsetzung) Fragebogen zur Erfassung essstörungsspezifischer dysfunktionaler Kognitionen (FEDK)
4.6 • Fragebogen
61 4

Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

Code:
Datum:

Dieser Fragebogen erfasst verschiedene körperbezogene Verhaltensweisen.

Bie lesen Sie jede Aussage aufmerksam durch und entscheiden Sie dann, inwieweit diese auf Sie persönlich
zutri (1=tri gar nicht zu, 2=tri wenig zu, 3=tri ziemlich zu, 4=tri völlig zu).

Versuchen Sie bie, die Fragen so wahrheitsgemäß und spontan wie möglich zu beantworten.

Einige Aussagen beziehen sich auf das Verhalten mit einem Partner. Sollten Sie derzeit keinen Partner
haben, so beziehen Sie sich bie entweder auf vergangene Partnerschaen oder stellen Sie sich die
entsprechende Situaon mit einem Partner vor.

tri
gar tri
tri
tri

nicht wenig ziemlich völlig
zu zu zu zu
1. Ich meide Orte wie Badeseen und Strände. 1 2 3 4
2. Ich teste, ob ich meine Hand- und Fußgelenke mit einer Hand 1 2 3 4
umfassen kann.
3. Ich trage nur dunkle, gedeckte Kleidung oder Schals, um von 1 2 3 4
meiner Figur abzulenken.
4. Ich taste besmmte Körperstellen wie zum Beispiel meinen Bauch 1 2 3 4
oder meine Hüen ab.
5. Ich kontrolliere durch besmmte Körperbewegungen, ob mein Fe 1 2 3 4
wippt.
6. Ich zeige mich nicht nackt vor anderen Personen, wie z. B. meinem 1 2 3 4
Partner, meiner Familie oder auch beim Arzt oder im Krankenhaus.
7. Ich frage meinen Partner oder eine Freundin wie a rakv er oder 1 2 3 4
sie mich findet.
8. Ich messe die Dicke meiner Oberschenkel mit meinen Händen oder 1 2 3 4
einem Maßband.
9. Beim inmen Kontakt mit einem Partner nehme ich nur besmmte 1 2 3 4
Posionen ein.
10. Ich presse meine Haut zu Falten zusammen und messe deren 1 2 3 4
Dicke.
11. Ich trage keine Kleidung welche meine weiblichen Rundungen 1 2 3 4
ersichtlich macht, z. B. keine Jeans oder enge Oberteile.
12. Ich vermeide Gemeinschasduschen, Saunabesuche, 1 2 3 4
Schwimmbäder oder Badethermen.
13. Ich ziehe meinen Bauch ein, um zu erleben, wie es ist, wenn er sehr 1 2 3 4
flach ist.
14. Ich prüfe beim Laufen, ob meine Beine aneinander reiben. 1 2 3 4
15. Zum Sport trage ich keine kurze Kleidung. 1 2 3 4
16. Ich vergleiche mein Aussehen mit Frauen aus Zeitschrien oder aus 1 2 3 4
dem Fernsehen.
17. Auch im Sommer trage ich Kleidung die meinen ganzen Körper 1 2 3 4
bedeckt.
18. Ich werde gerne massiert und genieße den Körperkontakt. 1 2 3 4

.. Abb. 4.2 Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

 62 Kapitel 4 • Diagnostik

1 Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

2 tri gar tri tri tri

nicht wenig ziemlich völlig
zu zu zu zu
3 19. Im Spiegel überprüfe ich, ob meine Knochen zu ersehen sind. 1 2 3 4
20. Ich frage meinen Partner oder Freunde, ob ich zugenommen habe 1 2 3 4
4 oder mal wieder eine Diät machen müsste.
21. Geschlechtsverkehr habe ich nur im Dunkeln. 1 2 3 4
22. Ich frage meinen Partner, ob ich in einer besmmten Kleidung dick 1 2 3 4
5 aussehe.
23. Ich vermeide engen Körperkontakt mit anderen Personen. 1 2 3 4

6 24. Wenn ich sitze, prüfe ich, ob ich Orangenhaut/Dellen an meinen

Oberschenkeln habe.
1 2 3 4

25. Ich umfasse meinen Oberarm, um dessen Dicke zu messen. 1 2 3 4

7 26. Beim Shoppen gehe ich nicht mit der neuen Kleidung aus der 1 2 3 4
Umkleidekabine, um mich öffentlich im Spiegel zu betrachten.
27. Ich überprüfe vor dem Spiegel, ob sich meine Oberschenkel im 1 2 3 4
8 Aufrechtstehen berühren.

9 Überprüfen Sie jetzt bie noch einmal, ob Sie alle Aussagen bewertet haben.

10 .. Abb. 4.2 (Fortsetzung) Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
4.6 • Fragebogen
63 4

Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und

Kontrollverhalten (KVK)

Faktor 1 - Skala „Vermeidungsverhalten“

Inhaltsbeschreibung: Items dieser Skala enthalten Vermeidungsverhaltensweisen in verschiedenen
Orten, Situaonen, bei Tägkeiten und sozialen Interakonen in denen der Fokus auf dem Körper
liegt. Ferner Vermeidung von Körperberührungen von Anderen und starke Einschränkungen in der
Kleiderauswahl zum Verdecken des Körpers. Im Vordergrund der Vermeidung steht die Präsentaon
des eigenen Körpers vor dem Hintergrund eines negaven Körperbildes bei übermäßigem
Schlankheitsbestreben und der irraonalen Überzeugung, dass die Betroffenen auf Grund ihres
Körpers von anderen negav bewertet oder abgelehnt werden könnten.

1 Ich meide Orte wie Badeseen und Strände.

3 Ich trage nur dunkle, gedeckte Kleidung oder Schals, um von meiner Figur abzulenken.
6 Ich zeige mich nicht nackt vor anderen Personen, wie z. B. meinem Partner, meiner Familie
oder auch beim Arzt oder im Krankenhaus.
9 Beim inmen Kontakt mit einem Partner nehme ich nur besmmte Posionen ein.
11 Ich trage keine Kleidung welche meine weiblichen Rundungen ersichtlich macht, z. B. keine
Jeans oder enge Oberteile.
12 Ich vermeide Gemeinschasduschen, Saunabesuche, Schwimmbäder oder Badethermen.
15 Zum Sport trage ich keine kurze Kleidung.
17 Auch im Sommer trage ich Kleidung die meinen ganzen Körper bedeckt.
18 Ich werde gerne massiert und genieße den Körperkontakt.*
21 Geschlechtsverkehr habe ich nur im Dunkeln.
23 Ich vermeide engen Körperkontakt mit anderen Personen.
26 Beim Shoppen gehe ich nicht mit der neuen Kleidung aus der Umkleidekabine, um mich
öffentlich im Spiegel zu betrachten.
12 Items (Range 1-48)
* Das Item muss bei der Auswertung umgepolt werden.

.. Abb. 4.2 (Fortsetzung) Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)
 64 Kapitel 4 • Diagnostik

1 Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

2 Faktor 2 - Skala „Kontrollverhalten“
3 Inhaltsbeschreibung: Items dieser Skala enthalten Verhaltensweisen zur Abmessung und
Überprüfung sowie Kontrolle der eigenen Körpermaße und -formen sowie Vergleiche mit anderen
4 Frauen bzgl. der Figur. Angestrebt wird dabei kurzfrisg übermäßig negave Gedanken bzgl. des
Körpers oder Ängste vor Gewichtszunahme abzubauen und das Gefühl der Kontrolle über die
5 Körpermaße aufrechtzuerhalten.

2 Ich teste, ob ich meine Hand- und Fußgelenke mit einer Hand umfassen kann.
6 4 Ich taste besmmte Körperstellen wie zum Beispiel meinen Bauch oder meine Hüen ab.
5 Ich kontrolliere durch besmmte Körperbewegungen, ob mein Fe wippt.
7 8 Ich messe die Dicke meiner Oberschenkel mit meinen Händen oder einem Maßband.
10 Ich presse meine Haut zu Falten zusammen und messe deren Dicke.
8 13 Ich ziehe meinen Bauch ein, um zu erleben, wie es ist, wenn er sehr flach ist.
14 Ich prüfe beim Laufen ob meine Beine aneinander reiben.
16 Ich vergleiche mein Aussehen mit Frauen aus Zeitschrien oder aus dem Fernsehen.
9 19 Im Spiegel überprüfe ich, ob meine Knochen zu ersehen sind.
24 Wenn ich sitze, prüfe ich, ob ich Orangenhaut/Dellen an meinen Oberschenkeln habe.
10 25 Ich umfasse meinen Oberarm, um dessen Dicke zu messen.
27 Ich überprüfe vor dem Spiegel, ob sich meine Oberschenkel im Aufrechtstehen berühren.
11 12 Items (Range 1-48)

12
Faktor 3 – Skala „Rückversicherungsverhalten“
13
Inhaltsbeschreibung: Items dieser Skala enthalten Verhaltensweisen im Hinblick darauf, von
14 anderen Personen Rückversicherung/Bestägung bzgl. des eigenen Körpers und der eigenen
Arakvität zu erhalten. Dies sind Fragen nach der eigenen Arakvität oder nach möglicher
Gewichtszunahme/Körperveränderung oder der Wahrnehmung von anderen.
15
7 Ich frage meinen Partner oder eine Freundin wie arakv er oder sie mich findet.
16 20 Ich frage meinen Partner oder Freunde, ob ich zugenommen habe oder mal wieder eine Diät
machen müsste.
17 22 Ich frage meinen Partner, ob ich in einer besmmten Kleidung dick aussehe.
3 Items (Range 1-12)
18
.. Abb. 4.2 (Fortsetzung) Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

19
20
21
22
Literatur
65 4
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 66 Kapitel 4 • Diagnostik

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refe, Göttingen
 67 II

Zum Therapieprogramm
Kapitel 5 Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms – 69
T. Legenbauer, S. Vocks
 69 5

Hinweise zur Nutzung

des Therapieprogramms
T. Legenbauer, S. Vocks

5.1 Aufbau des Therapieprogramms – 70

5.2 Einsatz des Manuals – 72
5.3 Einsatz einzelner Module – 72
5.4 Auswahl des Settings – 73
5.5 Besonderheiten bei der Behandlung von Männern – 75
5.6 Arbeitsblätter und ergänzende Materialien – 75
Literatur – 75

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 70 Kapitel 5 • Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms

1
5.1 Aufbau des Therapieprogramms
- Interventionen zur Steigerung der sozialen Fertig-

2
Nachdem im ersten Teil dieses Buches ein Überblick über
die Störungsbilder der Anorexia und Bulimia nervosa -- keiten
Interventionen zur Verbesserung des Körperbildes
Interventionen zum Aufbau von Selbstwertgefühl

-
hinsichtlich ihrer epidemiologischen und ätiologischen
und Ressourcen
Aspekte sowie Hinweise zur Diagnostik gegeben wurden,
3 erfolgt nun im zweiten Teil die konkrete Darstellung der Rückfallprophylaxe
therapeutischen Interventionen im Rahmen der kognitiv-
4 behavioralen Therapie. Dieses Therapieprogramm basiert
auf dem in ▶ Kap. 2 dargestellten integrativen Modell der Störungsmodell und Motivierung Die Therapie der An-
5 Entstehung und Aufrechterhaltung einer Essstörung. Das orexia und Bulimia nervosa sollte mit vorbereitenden
Behandlungsmanual möchte, anknüpfend an die im ersten Schritten wie einer ausführlichen Diagnostik beginnen
Teil dargestellten Forderungen nach einer Erweiterung bis- (▶ Kap. 4). Des Weiteren werden gemeinsam nach der Er-
6 heriger kognitiv-behavioraler Programme im Bereich der arbeitung des Störungsmodells mit den Patientinnen die
Essstörungsbehandlung (Waller und Kennerley 2003), ein Therapieziele vereinbart und, wenn notwendig, werden die
7 umfassendes Behandlungsprogramm zur Verfügung stel- Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation
len. Dabei werden neben den Interventionsbausteinen zum eingesetzt (▶ Kap. 6 und 7).
Ernährungsmanagement und der kognitiven Umstruktu-
8 rierung auch Interventionen zur Steigerung der Emoti- Normalisierung von Essverhalten und Körpergewicht Ein
onsregulationskompetenzen, zu sozialen Fertigkeiten und individuelles Vorgehen in der Therapie ist unumgänglich
9 der Verbesserung des Körperbildes sowie dem Aufbau von (Waller und Kennerley 2003). Dazu gehört eine ausführli-
Ressourcen an den Bereich der Essstörungen adaptiert. che Verhaltensanalyse, um Hypothesen über die individuelle
10 Wir haben daher die vorgeschlagenen Therapiebau- Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung zu entwi-
steine modularisiert, so dass neben den Hauptinterven- ckeln. Ist das Störungsmodell erarbeitet, besteht zwischen
tionselementen je nach Indikationsstellung verschiedene Patientin und Therapeut Einigkeit über das Vorgehen in
11 Therapiebausteine ausgewählt werden können. Jedes der Behandlung und ist die Patientin ausreichend moti-
Modul enthält dabei verschiedene Übungen, die im De- viert, sollten im Sinne des Two-Track-Approach zunächst
12 tail beschrieben sind und sowohl im Einzel- als auch im die kurzfristigen Maßnahmen zur Gewichtsstabilisierung
Gruppenkontext umgesetzt werden können. Dabei kön- und Normalisierung des Essverhaltens angegangen werden
nen sowohl nur einzelne Einstiegsübungen als auch das (▶ Kap. 8). Dazu sollten zum einen Informationen über eine
13 gesamte Modul durchgeführt werden, wenn dies bei ei- ausgewogene Ernährung, Tagesstrukturierung (Waadt et al.
ner Patientin indiziert ist. Einsatzgebiete und Ziele der 1992; Beumont et al. 1997) und die körperlichen Folgeer-
14 Übungen werden jeweils im entsprechenden Kapitel scheinungen der Anorexia und Bulimia nervosa (vgl. Er-
beschrieben. Die Übungen werden exemplarisch für die nährungsbroschüre auf http://extras.springer.com, ▶ Kap. 6
15 Durchführung im Gruppensetting dargestellt und durch oder Jacobi et al. 2000; Tuschen-Caffier und Florin 2002)
Hinweise auf eventuell notwendige Adaptationen an das vermittelt werden. Dabei empfiehlt es sich, mit Selbstbeob-
Einzelsetting ergänzt. In der folgenden Übersicht sind die achtungsprotokollen zu arbeiten, in denen das Essverhalten
16 relevanten Therapieelemente dieses Behandlungsmanuals und kompensatorische Maßnahmen der Patientinnen (z. B.
zusammenfassend aufgeführt und werden anschließend Erbrechen, Laxanzien) erfasst werden (▶ Kap. 4). Ergänzend
17 kurz beschrieben. können die den Mahlzeiten vorausgehenden Bedingungen
wie Gedanken und Gefühle und auch die nachfolgenden
Emotionen und Kognitionen dokumentiert werden (Ben-
18 Therapiebausteine in der Behandlung

--
ninghoven 1997).
der Anorexia und Bulimia nervosa
Insbesondere bei der Anorexia nervosa steht – wie be-
19 Motivierung zur Behandlung
reits in ▶ Kap. 1 ausführlich beschrieben – aufgrund des

20 - Vermittlung eines Störungsmodells

Interventionen zur Normalisierung des Essverhal-
tens und des Körpergewichts sowie zum Abbau der
niedrigen und medizinisch bedenklichen Untergewichts
eine Gewichtszunahme sowie -stabilisierung zu Beginn

--
der Therapie im Vordergrund. Im Vorfeld der Behandlung
Essanfälle und des Erbrechens
sollte daher zunächst geprüft werden, ob das Gewichtsstei-
21 Kognitive Techniken
gerungsprogramm im ambulanten Setting durchgeführt
Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregu-
werden kann oder ob eine stationäre Therapie notwendig
22 lation
ist. Kriterien für die stationäre Behandlung stellen nach
Winston und Webster (2003) sowohl medizinische als
5.1 • Aufbau des Therapieprogramms
71 5

auch psychosoziale Aspekte dar. Zu den medizinischen ein Konditionierungsmodell der Essanfälle von Jansen
Kriterien zählt ein Gewichtsverlust unter den BMI von (1998) zurück. Neben der Habituation an die Nahrungs-
13,5 kg/m2 oder eine rapide Gewichtsabnahme von 20 % reize kann auch durch Imaginationsübungen eine Habi-
des ursprünglichen Körpergewichts innerhalb von 6 Mo- tuation an mögliche Auslösesituationen trainiert werden
naten, ein schlechter oder akut bedrohlicher körperlicher (Legenbauer und Vögele 2004; Tuschen-Caffier und Florin
Zustand, eine bestehende Schwangerschaft, komorbide 2002). Dies erscheint dann sinnvoll, wenn eine Identifika-
Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder ein Medika- tion von Auslösereizen nicht oder nur begrenzt möglich ist
mentenmissbrauch. Den psychosozialen bzw. psycho- und Essanfälle vor allem stark automatisiert ablaufen. Um
therapeutischen Aspekten sind insbesondere berufliche die Imagination durchzuführen, müssen die Auslösesitua-
und private Belastungen, die zur Aufrechterhaltung der tionen der Essattacken wie z. B. interpersonelle Konflikt-
Störung beitragen, zuzurechnen. Aus psychiatrischer Sicht situationen, spezifische Gefühle wie Langeweile, Traurig-
sind vor allem Suizidalität und komorbide psychische keit oder Ärger, Anspannung und Stress oder spezifische
Erkrankungen wie Depressivität und Persönlichkeitsstö- Kognitionen möglichst ausführlich beschrieben werden.
rungen als Kriterium für eine stationäre Behandlung zu Zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen ist
nennen. Jacobi et al. (2000) führen zusätzlich starke Hy- es darüber hinaus sinnvoll, die Auslöser für einen Essanfall
peraktivität, das Scheitern bisheriger Behandlungsversu- zu identifizieren (z. B. anhand der Essprotokolle) und hie-
che und den Wunsch der Patientin nach einer stationären rauf basierend adäquate Bewältigungsstrategien für diese
Maßnahme an. Trotz der genannten Kriterien für eine sta- kritischen Situationen, negativen Emotionen und Kogniti-
tionäre Behandlung ist die Entscheidung für ein adäquates onen zu etablieren (Fairburn et al. 1993; Garner et al. 1997).
Behandlungssetting für eine Patientin nicht immer leicht Während die Nahrungsmittelkonfrontation darauf abzielt,
zu fällen. Allerdings muss eine ambulante Behandlung die Patientinnen darin zu unterstützen, dem Drang nach
einer stationären nicht unterlegen sein, wenn ein Patient übermäßigem Essen – auch in kritischen Situationen – zu
kein deutliches Untergewicht hat (Treasure und Schmidt widerstehen, soll durch diese Techniken erreicht werden,
2003; ▶ Kap. 3). dass die Patientinnen die kritischen Situationen auch ohne
eine Essattacke bewältigen können (▶ Kap. 10). Da negative
Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen Im Rah- Emotionen an der Auslösung von Essanfällen einen sub-
men der psychotherapeutischen Behandlung der Bulimia stanziellen Anteil haben (Waters et al. 2001a; Legenbauer
nervosa und der Anorexia nervosa vom Binge-Eating-/ 2003) und ein Essanfall daher oft eine spannungsreduzie-
Purging-Typ stellen Interventionen zur Verhinderung rende Funktion besitzt, ist die Vermittlung von spannungs-
von Essanfällen und Erbrechen einen bedeutsamen Be- regulierenden Techniken von hoher Relevanz. Diese werden
handlungsbaustein dar. Hierbei geht es zum einen um die in ▶ Kap. 10 vorgestellt und sollten dem Einsatz der kogni-
Etablierung regelmäßiger Mahlzeiten (vgl. auch Waadt tiven Techniken folgen, um bereits einen Grundstein zum
et al. 1992; Beumont et al. 1997); zum anderen sollen auch Verständnis affektiv-kognitiver Zusammenhänge zu legen.
von den Patientinnen vermiedene Speisen, sog. verbotene
Nahrungsmittel schrittweise wieder in den Speiseplan in- Kognitive Techniken Im Anschluss an die Erarbeitung der
tegriert werden (Jacobi et al. 2008). Sinn dieses Vorgehens Auslösesituationen empfiehlt sich zunächst der Einsatz ko-
ist es, das häufig die Essstörung aufrechterhaltende restrik- gnitiver Techniken (▶ Kap. 9). In diesem Rahmen sollen
tive Essverhalten zu reduzieren und zu einer natürlichen dysfunktionale Kognitionen (z. B. hinsichtlich Selbstwert,
Hunger-Sättigungs-Regulation zurückzufinden (Pudel und Essverhalten und Gewicht) kritisch hinterfragt und modi-
Westenhöfer 1998). Durch den Wegfall der selbstauferleg- fiziert werden. Des Weiteren sollen die zugrunde liegen-
ten Verbote verlieren die bisher gemiedenen Speisen an At- den Annahmen, welche die Patientin über sich als Person
traktivität, und Heißhungergefühle und Essanfälle können besitzt, sowie verhaltenssteuernde Grundregeln bezüglich
zumindest zum Teil unterbunden werden. weiterer Inhaltsbereiche wie Leistung und Perfektion iden-
Eine Technik, um der Patientin eine Kontrollmög- tifiziert und verändert werden (Fairburn et al. 2003).
lichkeit über die Nahrungsaufnahme zu vermitteln, ist
die Nahrungskonfrontation. Hierbei werden die Patien- Emotionsregulation Anschließend sollte die Erarbeitung
tinnen mit den bevorzugten Essanfallslebensmitteln unter funktionaler Emotionsregulationstechniken erfolgen. Im
gleichzeitiger Reaktionsverhinderung konfrontiert und Vordergrund steht dabei zunächst, die Fertigkeit zur Wahr-
ähnlich wie bei der Angstbehandlung an die Auslösereize nehmung und Identifikation von Gefühlen zu steigern
habituiert (Legenbauer und Vögele 2004; Tuschen-Caffier (Linehan 1996) und im nächsten Schritt Strategien zum
und Florin 2002). Der Drang zu essen beim Anblick, dem kurzfristigen Erregungsabbau und der Aufmerksamkeits-
Geruch oder Geschmack von Lebensmitteln soll damit re- umlenkung vertiefend einzuführen (▶ Kap. 10).
duziert werden. Die Konfrontationsbehandlung geht auf
 72 Kapitel 5 • Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms

Veränderung des Körperbildes Im Anschluss daran ist es Erkrankungen und der zumeist suboptimalen Prognose
1 sinnvoll, den Therapieblock zur Verbesserung des Kör- (▶ Kap. 3) nicht zu vernachlässigen.
perbildes (▶ Kap. 12) einzusetzen, sofern eine Körperbild-
2 störung vorliegt. Sinnvollerweise sollten therapeutische
Interventionen zum Körperbild erst dann zum Einsatz 5.2 Einsatz des Manuals
kommen, wenn eine Normalisierung des Essverhaltens
3 und des Körpergewichts weitgehend erfolgt ist. Da die Das Manual ist nach Behandlungsbausteinen und nicht
Interventionen zum Körperbild von einigen Patientin- nach einzelnen Sitzungen gegliedert, um es möglichst
4 nen als sehr herausfordernd erlebt werden, sollten sie flexibel für den Einsatz in unterschiedlichen therapeuti-
sorgfältig vorbereitet werden. Wenn die Behandlung schen Settings verwenden zu können. Durch die Auswahl
5 im Gruppensetting durchgeführt wird, sollte ein hohes verschiedener Übungen ist es vielseitig im Einzelsetting
Maß an Gruppenkohäsion bestehen. Der Therapieblock einsetzbar. Es gibt Hinweise darauf, dass die Kernsym-
zur Verbesserung des Körperbildes enthält Übungen zur ptome der Essstörung innerhalb einer Kurzzeittherapie
6 Körperwahrnehmung wie Imaginationsübungen, Abtast- behandelt werden können (Schnicker et al.2011; Schni-
und Zeichenübungen, aber auch kognitiv-behaviorale Ele- cker et al. 2013). Oft zeigt es sich jedoch als erforderlich,
7 mente wie die Spiegel- und Videokonfrontation (Vocks vertiefend auf die zugrunde liegenden Problembereiche
und Legenbauer 2010). einzugehen und über die 25 Sitzungen einer Kurzzeit-
therapie hinaus instrumentelle Fertigkeiten aufzubauen.
8 Instrumentelle Fertigkeiten Im Anschluss an die Emotions- Insgesamt können damit die erzielten Erfolge der Be-
regulationstechniken sollten die interpersonellen Bereiche handlung auch auf die Kernsymptomatik noch einmal
9 wie das Training sozialer Kompetenzen, die Vermittlung verbessert werden (Schnicker et al. 2012). Für die An-
von Kommunikationsstrategien und die Erarbeitung von wendung in einer Therapiegruppe ist es sinnvoll, das
10 Problemlösefertigkeiten sowie das Konfliktmanagement fo- Therapieprogramm auf 20 Sitzungen à 100 Minuten an-
kussiert werden. Hierbei werden zunächst im Rahmen des zulegen und sich je nach Notwendigkeit auf ausgewählte
Therapieblockes zur Erhöhung der sozialen Fertigkeiten Übungen zu beschränken. Dabei können das im Folgen-
11 (▶ Kap. 11) über Rollenspiele Kompetenzen trainiert, die den vorgestellte Grundgerüst durch weitere Übungen er-
darauf abzielen, sich in zwischenmenschlichen Situationen gänzt oder die vorgeschlagenen Übungen ausgetauscht
12 zielführend zu verhalten, z. B. Gefühle direkt zu benennen werden. In . Abb. 5.1 ist die Empfehlung zur Verwen-
und selbstbewusst eigene Interessen durchzusetzen. Dazu dung der einzelnen Bausteine im Rahmen eines Einzel-
wird neben den standardisierten Interventionen des Trai- settings grafisch aufbereitet.
13 nings sozialer Kompetenzen (Hinsch und Pfingsten 2007) Zusätzlich haben wir in . Tab. 5.1 einen exemplari-
auch Wissen über kommunikative Techniken (Schulz von schen Ablaufplan zur Durchführung eines kognitiv-be-
14 Thun 1981) vermittelt. Die Erhöhung des Selbstwerts stellt havioralen Gruppenbehandlungsprogramms dargestellt.
einen weiteren wichtigen Bereich in der Behandlung der
15 Essstörungen dar, da sowohl bei der Anorexia als auch der
5.3 Einsatz einzelner Module
Bulimia nervosa ein niedriges Selbstwertgefühl als einer
der Essstörung zugrunde liegenden und die Erkrankung
16 auslösenden Problembereiche angenommen wird (Jacobi Die Therapiebausteine können auch einzeln eingesetzt
2000). Auch dies sollte daher in diesem Therapieabschnitt werden, z. B. können bei einer Patientin einige Bausteine
17 behandelt werden. Darauf aufbauend wird in einem wei- im Einzel- und andere im Gruppensetting durchgeführt
teren Schritt die Verbesserung des sozialen Netzwerks an- werden. So eignet sich insbesondere das Segment „Techni-
gestrebt, um den Patientinnen soziale Unterstützung und ken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen“ (▶ Kap. 11)
18 weitere Verstärkungsquellen zu verschaffen. Letzteres wird als Interventionselement, das ergänzend in einer Thera-
auch durch die Therapieelemente zur Integration positiver piegruppe neben einer laufenden Einzel- oder Standard-
19 Aktivitäten in den Alltag angestrebt (▶ Kap. 13). Hierbei gruppentherapie (z. B. im stationären Bereich) angeboten
wird auch die Fertigkeit Tätigkeiten wieder zu genießen werden kann. Die beschriebenen Übungen aus ▶ Kap. 11
20 und sich zu entspannen trainiert (Lutz 1999). können intensiviert werden, indem beispielsweise Ele-
mente des Gruppentrainings sozialer Kompetenzen für
Rückfallprophylaxe Am Ende der Behandlung ist die Bilan- Essstörungen aus dem Gruppenprogramm von Hinsch
21 zierung der erreichten Therapieziele und der persönlichen und Pfingsten (2007) ergänzt werden.
Entwicklung im Rahmen der Rückfallprophylaxe durchzu- Ebenfalls zum Einsatz als „ausgelagertes“ Gruppenele-
22 führen (▶ Kap. 14). Die Rückfallprophylaxe ist insbeson- ment geeignet ist der Baustein zur Emotionsregulation
dere hinsichtlich des oft intermittierenden Verlaufs der (▶ Kap. 10), welcher ähnlich einem Skills-Training bei
5.4 • Auswahl des Settings
73 5

Motivation

Ernährungsmanagement

Kognitive Intervention

Emotionsregulation

Körperbild

Instrumentelle Fertigkeiten

Selbstwert

Therapie- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
baustein

.. Abb. 5.1 Empfehlung zur Verwendung der einzelnen Bausteine im Rahmen eines Einzelsettings

Borderline-Patientinnen als Ergänzung zur kognitiv-be- 5.4 Auswahl des Settings

havioralen Standardtherapie eingesetzt werden kann. Hier
können die Übungen zur Gefühlswahrnehmung durchge- Das vorliegende Behandlungsprogramm ist sowohl im am-
führt werden, um anschließend mit den Bausteinen zum bulanten als auch im (teil)stationären Setting einsetzbar,
Ausdruck und Benennen von Gefühlen fortzufahren. Eine wobei der Aufbau des umfassenden Gesamtprogramms
weitere Möglichkeit stellt die Integration des Kommuni- sich primär an den Bedingungen im ambulanten Setting
kationselementes aus ▶ Kap. 11 (▶ Abschn. 11.2) in eine orientiert und daher bei Bedarf an das (teil)stationäre Set-
Emotionsregulationsgruppe dar. Dies ist vor allem für eine ting adaptiert werden muss (z. B. im Rahmen einer psy-
Durchführung in der Gruppe geeignet, da hier in der Inter- chosomatischen Rehabilitation oder einer tagesklinischen
aktion mögliche Defizite in der Wahrnehmung emotionaler Behandlung). Wie bereits erwähnt, ist das dargestellte
und sozialer Hinweisreize sehr gut erarbeitet werden kön- therapeutische Programm sowohl im einzel- wie auch im
nen und die Anwendung von kurzfristigen Strategien zur gruppentherapeutischen Setting anwendbar, wobei sich
Regulation der Emotionen, wie bspw. das verbale und non- die Darstellung im vorliegenden Manual primär auf die
verbale Ausdrücken eines Gefühls, eingeübt werden kann. Umsetzung in der Gruppe bezieht. Eine Gruppengröße
Auch eine eigenständige Genussgruppe scheint für von 6–8 Teilnehmerinnen ist hierbei sinnvoll. Vor allem
Frauen mit Essstörungen geeignet und kann kombiniert vor dem Hintergrund der Finanzierung ist im ambulan-
mit dem Aufbau positiver Aktivitäten angeboten werden. ten Setting die Gruppengröße gut zu kalkulieren und die
Ergänzend könnten hier noch Entspannungsverfahren Einbeziehung eines Kotherapeuten zu erwägen. Aus the-
integriert werden (eine Übersicht dazu bieten Vaitl und rapeutischer Sicht sollte ab der Anzahl von 6 Patientinnen
Petermann 2004). ein Kotherapeut mit einbezogen werden, um die teilweise
Zuletzt ist noch die Abkopplung des Körperbildseg- in der Durchführung und Besprechung aufwendigen In-
ments zu nennen (▶ Kap. 12). Hier existiert ein eigen- terventionen in Kleingruppen effektiv und zeitsparend
ständiges ausführliches Therapierational, welches ein durchführen zu können. Die meisten Übungen können
umfassendes Behandlungsprogramm für eine kognitiv- auf das einzeltherapeutische Setting übertragen werden;
behaviorale Körperbildgruppe bietet (Vocks und Legen- wo notwendig, werden an den entsprechenden Stellen im
bauer 2010). Die im vorliegenden Manual beschriebenen Manual die Adaptationen an das jeweilige Setting beschrie-
körperbezogenen Verfahren sind dort nicht enthalten, ben. Nähere Informationen zu Vorteilen und Umsetzung
können aber je nach Indikation und verfügbarem Zeitrah- des Programms im Gruppensetting finden Sie im folgen-
men ergänzt werden. den ▶ Kap. 6.
 74 Kapitel 5 • Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms

1 .. Tab. 5.1 Darstellung einer möglichen Verteilung der Therapie-Inhalte für eine Gruppentherapie mit 20 Sitzungen

Sitzung Modul Thema Inhalt Hausaufgaben

2 1 M Einführung in die Überblick über Gruppengesamtablauf, offene Fragen; Texte lesen
Gruppe; Gruppenregeln; Ausgabe des Informationsmaterials zu Essstörungen
3 Kennenlernen; Informa-
tionsvermittlung
und deren körperlichen Folgeerscheinungen; Heraus-
arbeitung der individuellen Essstörungssymptome

4
2 M/E Psychoedukation zu Einführung Selbstbeobachtungsprotokolle; Diskussion Essprotokolle schreiben
Folgen von Diäten; der Informationsbroschüre, Erarbeitung Gewichtsver-
Erbrechen; Aufrechter- laufskurve

5 haltung der Essstörung

3 M/E Interventionen zur Schwierige Situationen aus den Essprotokollen Arbeitsblatt „Die
Verhinderung von Essat- herausarbeiten; alternative Verhaltensweisen erar- Waage“
6 tacken und Erbrechen beiten; Notfallplan zur Verhinderung von Essanfällen
verfassen

7 4 M/S Funktion der Essstörung Besprechung des Briefs an die Essstörung, Herausar-
beiten der Funktion der Essstörung; Erarbeitung des
Arbeitsblatt Störungs-
modell ausfüllen
Störungsmodells
8 5 S Lerngeschichte; Modell Erstellen des Genogramms, Ableitung der Familien-/ Individuelle Familienre-
Lebensregeln geln erstellen
9 6 K Grundannahmen he- Herausarbeiten Schlankheitsideal und Grundannah- Gedankenprotokoll
rausarbeiten men

10 7 K Automatische Gedan- Zusammenhang zwischen Gedanken, Gefühlen und Kognitionen in die je-
ken ableiten Situationen herausarbeiten, Fehlerkategorien vorstel- weilige Fehlerkategorie
len und erkennen kognitiver Fehler einüben einordnen
11 8 ER Gefühlswahrnehmung Zusammenhang Gedanken – Gefühle – Verhalten; Gefühlsprotokoll
und -identifikation Erkennen von Gefühlen, Ausdruck von Gefühlen
12 einüben

9 ER Gefühlsregulation Einführen von Spontanentspannung und Sammeln Kommunikationsmo-

13 von Techniken zur emotionalen Abreaktion dell, Informationsblatt

10 A/SF Gefühlsregulation Umsetzung von Strategien zur Gefühlsregulation an- Info zu sozialen Kompe-
hand der Analyse von Verhaltensketten, Besprechung tenzen
14 Kommunikationsmodell und Einübung des direkten
Äußerns von Gefühlen

15 11 SF Grundlagen SK, indivi-

duelle Rollenspiele
Problemlöse- und Konfliktbewältigung Arbeitsblatt
„Missverständnisse
klären“
16 12 SF Erhöhung des Selbst- Erarbeitung der Determinanten des Selbstwertge- Arbeitsblatt „Was ich an
wertgefühls fühls, gegenseitige Rückmeldung der Patientinnen mir mag“

17 (Feedbackübung)

13 KB Körperwahrnehmung, Erleben des Körpers unabhängig vom Aussehen; Abtastübung und Ar-
Selbstwahrnehmung Diskrepanz zwischen Fühlen und Sehen herausarbei- beitsblätter „Selbstbild“,
18 ten „Gefühltes Selbstbild“

14 KB Diskrepanz Fremd- und Besprechung der Hausaufgabe; gegenseitiges Abta- Arbeitsblatt „So sehe
19 Selbstwahrnehmung sten und Modellieren ich mich“

15 KB Abbau von Vermei- Spiegelexposition und Videoexpositionsübung Arbeitsblatt „So wurde

20 dungsverhalten im
Rahmen von Körperkon-
ich gesehen – so sehe
ich mich jetzt“
frontationsübungen
21 16 G Genusstraining Förderung von Genuss (z. B. bezüglich Essen) Arbeitsblatt „Sinnspa-
ziergang“

22
Literatur
75 5

.. Tab. 5.1 (Fortsetzung) Darstellung einer möglichen Verteilung der Therapie-Inhalte für eine Gruppentherapie mit 20 Sitzungen

Sitzung Modul Thema Inhalt Hausaufgaben

17 G/RA Positive Aktivitäten Hinführen zu Entspannung und Stressreduktion im Wochenplan mit Ar-
aufbauen Alltag; Vermitteln von neuen Perspektiven beitsblatt „Meine Wohl-
fühlwoche“ planen und
durchführen

18 R Rückfallprophylaxe Bilanzieren, Rückblick auf Therapieverlauf; Besprechen Rückfallprotokoll und

von Schwierigkeiten bei der Umsetzung und mög- Arbeitsblatt „Notfall-
lichen Risikobereichen kiste“

19 R Booster-Session Erarbeitung von Bewältigungsstrategien zu inzwi-

schen aufgetretenen Problemen, Auffrischen der
Therapieinhalte

20 R Booster-Session Erarbeitung von Bewältigungsstrategien zu inzwi-

schen aufgetretenen Problemen, Auffrischen der
Therapieinhalte

Das Gebiet kennzeichnet den Therapiebaustein, aus welchem die Übungen entstammen (M = Motivierung, S = Störungsmodell, E =
Ernährung, K = Kognition, ER = Emotionsregulation; R = Rückfallprophylaxe; SF = soziale Fertigkeiten, KB = Körperbild; G = Genuss-
training; RA = Ressourcenaufbau). Zudem sind ausgewählte Inhalte aus dem Modul beschrieben und Beispiele für Stundeninhalt und
Hausaufgaben dargestellt.

5.5 Besonderheiten bei der Behandlung Sitzungen ausgehändigt werden. Am Ende jedes Kapitels
von Männern sind die wichtigsten Arbeitsblätter mit Beispielen abgebil-
det. Die Kapitel beginnen mit einer Übersicht über Ziele
Nur wenige Studien untersuchten bisher den Therapiever- des jeweiligen Moduls und das praktische Vorgehen, die
lauf bei Männern mit Essstörungen ▶ Abschn. 1.3. Man erforderlichen Arbeitsmaterialien sind in den jeweiligen
kann aber davon ausgehen, dass die kognitive Verhaltens- Abschnitten beschrieben.
therapie, wie sie für Frauen angewendet wird, auch auf Zusätzlich befindet sich die Informationsbroschüre zur
Männer übertragbar ist, da die akuten Essstörungssymp- Ernährung als PDF-Datei auf http://extras.springer.com
tome anscheinend viele Parallelen aufweisen (Fichter und zum Download. Sie sollte den Patientinnen zu psycho-
Krenn 2003). Das vorliegende Behandlungsmanual kann edukativen Zwecken zu Beginn der Therapie ausgehändigt
daher, wenn auch vorrangig für die Behandlung von Pa- werden.
tientinnen konzipiert, für den Einsatz in der Therapie mit
an einer Essstörung erkrankten Männern zur Anwendung
kommen. Aufgrund der hohen Anzahl an Patientinnen Literatur
haben wir uns entschlossen, in der vorliegenden überar-
beiteten Fassung die weibliche Form „Patientinnen“ zu Benninghoven D (1997) Tagebuchtechniken in der Therapie der Essstö-
rungen. In: Reich G, Cierpka M (Hrsg) Psychotherapie der Essstörun-
verwenden.
gen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis – störungsspezifisch
und schulenübergreifend. Thieme, Stuttgart, S 151–169
Beumont PJ, Beumont CC, Touyz SW, Williams H (1997) Nutritional coun-
5.6 Arbeitsblätter und ergänzende seling and supervised exercise. In: Garner DM, Garfinkel PE (Hrsg)
Materialien Handbook of treatment for eating disorders, 2. Aufl. Guilford, New
York, S 178–187
Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT (1993) Cognitive behavioural
Das vorliegende Manual ist für den Praktiker konzipiert therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive
und enthält online auf http://extras.springer.com eine treatment manual. In: Fairburn CG, Wilson GT (Hrsg) Binge Eating:
Vielzahl von Arbeitsblättern, die die Benutzung des Pro- Nature, assessment and treatment. Guilford, New York, S 361–404
gramms erleichtern sollen. Der Einsatz der Arbeitsblätter Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R (2003) Cognitive-behaviour therapy for
eating disorders: A „transdiagnostic“ theory and treatment. Behav
wird in den verschiedenen Kapiteln erläutert. Im Buch sind
Res Ther 41:509–528
die Arbeitsblätter zur Veranschaulichung exemplarisch Fichter M, Krenn H (2003) Eating disorders in males. In: Treasure J,
ausgefüllt dargestellt. Die Arbeitsblätter sollen zur Struk- Schmidt U, van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating disorders,
turierung der Sitzungen und zur Bearbeitung der Haus- 2. Aufl. Wiley, Chichester, UK, S 370–383
aufgaben dienen und den Patientinnen in den jeweiligen
 76 Kapitel 5 • Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms

Garner DM, Vitousek KM, Pike KM (1997) Cognitive behavioural therapy

1 for anorexia nervosa. In: Garner DM, Garfinkel PE (Hrsg) Handbook
of treatment for eating disorders, 2. Aufl. Guilford, New York, S
121–134
2 Hinsch R, Pfingsten U (2007) Gruppentraining sozialer Kompetenzen,
5. Aufl. PVU, München
Jacobi C (2000) Beeinträchtigungen des Selbstkonzeptes bei Ess-Stö-
3 rungen. Z Klin Psychol Psychother 2
Jacobi C, Thiel A, Paul T (2008) Kognitive Verhaltenstherapie bei Anore-
xia und Bulimia nervosa, 3. Aufl. Beltz, Weinheim
4 Jansen A (1998) A learning model of binge eating: Cue reactivity and
cue exposure. Behav Res Ther 36:257–272

5 Legenbauer T (2003) Was löst einen Essanfall aus? Peter Lang, Frankfurt
Legenbauer T, Vögele C (2004) Elemente der Konfrontationsbehandlung
im Ernährungsmanagement und beim Umgang mit Heißhungerat-

6 tacken bei Frauen mit Bulimia nervosa. In: Neudeck P, Wittchen HU

(Hrsg) Konfrontationsbehandlungen bei psychischen Störungen
– Theorie und Praxis. Hogrefe, Göttingen
7 Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-
Persönlichkeitsstörung. CIP Medien, München
Lutz R (1999) Die kleine Schule des Genießens kommt in die Jahre – 15
8 Jahre Genussprogramm. In: Lutz R, Mark N, Bartmann U, Hoch E,
Stark MF (Hrsg) Beiträge zur euthymen Therapie. Lambertus, Frei-
burg
9 Pudel V, Westenhöfer J (1998) Ernährungspsychologie: Eine Einführung.
Hogrefe, Göttingen
Schnicker K (2012) Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie bei
10 Essstörungen im naturalistischen Setting einer Hochschulambu-
lanz. Dissertation, Johannes Gutenberg Universität, Mainz
Schnicker K, Hiller W, Legenbauer T (2013) Drop-out and treatment
11 outcome of outpatient cognitive-behavioral therapy for ano-
rexia nervosa and bulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry
2013 Apr 12. doi: pii: S0010-440X(13)00056-4. 10.1016/j.comp-
12 psych.2013.02.007. [Epub ahead of print]
Schnicker K, Legenbauer T, Hiller W (2012) Langzeiteffekte einer ess-

13 störungsspezifischen kognitiven Verhaltenstherapie im naturalis-

tischen Setting. Psychother Psychosom Med Psychol 62:120–128
Schnicker K, Legenbauer T, Hiller W (2011) Therapieeffekte und Respon-

14 der-Analysen bei Patientinnen mit Essstörungen: Eine naturalisti-

sche Studie. Verhaltenstherapie 21(1):31–38
Schulz von Thun F (1981) Miteinander reden. Störungen und Klärungen.
15 Rowohlt, Reinbek
Treasure J, Schmidt U (2003) Treatment overview. In: Treasure J, Schmidt
U, van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating disorders, 2. Aufl.
16 Wiley, Chichester, UK, S 207–217
Tuschen-Caffier B, Florin I (2002) Teufelskreis Bulimie. Ein Manual zur
psychologischen Therapie. Hogrefe, Göttingen
17 Vaitl D, Petermann F (2004) Entspannungsverfahren – Ein Praxishand-
buch. Beltz PVU, Berlin
Vocks S, Legenbauer T (2010) Körperbildtherapie bei Anorexia und Buli-
18 mia nervosa. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungs-
programm, 2. Aufl. Hogrefe, Göttingen
Waadt S, Laessle RG, Pirke KM (1992) Bulimie: Ursachen und Therapie.
19 Springer, Berlin
Waller G, Kennerley H (2003) Cognitive-behavioral Treatments. In: Trea-
sure J, Schmidt U, van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating dis-
20 orders, 2. Aufl. Wiley, Chichester, UK, S 234–251
Waters A, Hill A, Waller G (2001) Internal and external antecedents of

21 binge eating episodes in a group of women with bulimia nervosa.

Int J Eat Disord 29:17–22
Winston A, Webster P (2003) Inpatient treatment. In: Handbook of ea-

22 ting disorders, 2. Aufl. Wiley, Chichester

 77 III

Praktischer Teil
Kapitel 6 Behandlung in Gruppen – 79
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 7 Motivierung – 87
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 8 Vermittlung eines individuellen Störungsmodells

und Ableitung der Therapieziele – 101
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 9 Interventionen zur Normalisierung des

gestörten Essverhaltens – 119
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 10 Kognitive Interventionen – 159

T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 11 Interventionen zur Verbesserung

der Emotionsregulation – 183
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 12 Techniken zur Verbesserung sozialer

Kompetenzen – 205
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 13 Interventionen zur Veränderung des Körperbildes – 231

T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 14 Förderung von Ressourcen – 253

T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 15 Rückfallprophylaxe – 283

T. Legenbauer, S. Vocks
 79 6

Behandlung in Gruppen
T. Legenbauer, S. Vocks

6.1 Gruppentherapie – 80
6.1.1 Grundkonzept der Gruppentherapie – 80
6.1.2 Besonderheiten in der gruppentherapeutischen
Behandlung von Essstörungen – 80

6.2 Stärkung der Gruppenkohäsion – 81

6.2.1 Beschreibung von Gruppenwirkfaktoren
und Therapeutenvariablen – 81
6.2.2 Interventionen zur Stärkung der Gruppenkohäsion – 82

6.3 Zusammenfassung – 83
6.4 Arbeitsblätter – 83
Literatur – 86

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 80 Kapitel 6 • Behandlung in Gruppen

1
-
Ziel
Förderung der Gruppenkohäsion
tientinnen bestehende Gruppen sich in der Durchführung
als schwierig erweisen können (Fiedler 1996), da hier eine
erhöhte Konkurrenz hinsichtlich des möglichst niedrigsten
2
3
-
Vorgehen
Stärkung der Gruppenkohäsion durch Definieren von
Gruppenregeln und Durchführung von Kennenlern-
übungen
Körpergewichts auftreten kann.
Der Vorteil der gemeinsamen Behandlung von Anore-
xie- und Bulimiepatientinnen wird vor allem darin gese-
hen, dass die Patientinnen sich in ihrer Unterschiedlichkeit
gegenseitig stimulieren oder ergänzen und es so zu einem
4 lebendigeren Austausch kommt. Diskussionen über typi-
6.1 Gruppentherapie sche Überzeugungen und Einstellungen wie beispielsweise
5 6.1.1 Grundkonzept der Gruppentherapie
über das hohe Leistungs- und Perfektionsideal können zur
Entwicklung eines neuen Wertesystems genutzt werden.
Der Gedanken- und Erfahrungsaustausch mit anderen
6 Im Rahmen der Gruppentherapie sind symptomzentrierte Gruppenmitgliedern, die ebenfalls an einer Essstörung lei-
und unspezifische Interventionsmethoden zu unterschei- den, kann entlastend sein und Schuld- und Schamgefühle
7 den (Fiedler 1996). Hier soll vor allem auf die symptom- abbauen und somit zur Entpathologisierung beitragen.
zentrierten Ansätze zur Behandlung von Essstörungen
eingegangen werden, welche im Rahmen der KVT durch- Schwierigkeiten der Gruppentherapie Neben den aufge-
8 geführt werden können. zählten Vorteilen kann es aber durch verschiedene ne-
Die Vorteile einer Gruppentherapie sind der regelmä- gative Einflüsse wie z. B. Konkurrenzverhalten zu einer
9 ßige Kontakt der Mitglieder untereinander, der hohe Grad Hemmung des Gruppentherapieprozesses kommen. Eine
der Interaktion und das Verfolgen gemeinsamer Ziele. Untersuchung unserer Arbeitsgruppe konnte beispiels-
10 Notwendige Rahmenbedingungen stellen dabei die klare weise zeigen, dass Konkurrenzerleben in der Gruppenthe-
Funktionsverteilung und eine vereinbarte Zeitstruktur rapie bei Patientinnen mit Essstörungen stärker ausgeprägt
dar, um Transparenz herzustellen und Chancen für den war als bei anderen Patientengruppen (z. B. Tinnitus). Die-
11 Erkenntnis- und Änderungsprozess zu schaffen (Fiedler ses Ergebnis ist insofern relevant, als ein hohes Konkur-
1996; Powers und Fernandez 1984). renzerleben bei Patientinnen mit einer Anorexia nervosa
12 In der Gruppentherapie steht neben der Patient-Thera- mit einem schlechteren Therapieergebnis assoziiert ist (Le-
peut-Dyade vor allem die Interaktion der Patientinnen un- genbauer et al. 2004). Diese Ergebnisse können dadurch
tereinander im Vordergrund. Um eine möglichst positive erklärt werden, dass durch Konkurrenz die Variablen, die
13 und fruchtbare Arbeitsatmosphäre zu schaffen, müssen das Therapieergebnis fördern, wie Kooperation, Vertrauen
spezifische Voraussetzungen wie Vertrauen, Kooperation und Offenheit gestört werden, so dass die Patientinnen
14 und Offenheit erfüllt sein. Diese Variablen, welche die möglicherweise eher gegen- als miteinander arbeiten. Als
Gruppenkohäsion fördern, stellen einen wichtigen Wirk- problematisch können sich in diesem Zusammenhang
15 faktor unabhängig vom therapeutischen Ansatz dar (An- auch ein überhöhtes interpersonales Misstrauen sowie
germaier 1994). Die Gruppenkohäsion beinhaltet das Zu- perfektionistische und leistungsorientierte Tendenzen sei-
sammengehörigkeits- und Solidaritätsgefühl in der Gruppe tens der Patientinnen erweisen. In ▶ Kap. 7 werden diese
16 und scheint von Relevanz für die Erreichung eines guten Schwierigkeiten detaillierter dargestellt und Vorschläge zur
Therapieergebnisses zu sein. Verbesserung der Gruppenkohäsion gemacht.
17
Indikation zur Gruppentherapie Für Therapiebausteine
6.1.2 Besonderheiten wie das Training sozialer Kompetenzen oder Einübung
18 in der gruppentherapeutischen von Kommunikationsfertigkeiten eignet sich das Grup-
Behandlung von Essstörungen pensetting (Hinsch und Pfingsten 2007). Die Teilnahme
19 an einer Gruppentherapie ist dann empfehlenswert, wenn
Vorteile der Gruppentherapie Wegen großer Ähnlichkeiten die Patientinnen dies wünschen, um soziale Unterstützung
20 in der Epidemiologie, der Ätiologie und dem psychopatho- zu erfahren. Insbesondere für sozial isolierte Patientinnen
logischen Muster von Essstörungen (Fairburn et al. 2003) bietet die Gruppenbehandlung durch den regelmäßigen
sowie aus organisatorischen und Kostengründen werden Kontakt und das Feedback der Gruppenmitglieder ein
21 die Anorexia und Bulimia nervosa häufig zu gemischten gutes Übungsfeld, um soziale Fertigkeiten zu trainieren,
Therapiegruppen zusammengefasst, insbesondere im (teil) katastrophisierende Befürchtungen zu relativieren und po-
22 stationären Klinikalltag. Bestärkt wird dieses Vorgehen sitive zwischenmenschliche Erfahrungen zu machen. Dies
durch Beobachtungen, dass ausschließlich aus Anorexiepa- hat sich bereits in Bereichen anderer Störungsbilder wie
6.2 • Stärkung der Gruppenkohäsion
81 6

-
beispielsweise der sozialen Phobie (Heimberg und Becker
Arbeitsmaterial
2002) als sinnvoll und hilfreich erwiesen (▶ Kap. 3). Mög-
A5-Karteikarten, Stifte

--
licherweise bei der Patientin auftretende Befürchtungen
Arbeitsblätter
hinsichtlich einer Gruppenbehandlung sollten angespro-
Gruppenregeln (▶ Arbeitsblatt 6.1 . Abb. 6.1)
chen werden, um zu überprüfen, ob diese Vorbehalte auf
Symbole meiner Essstörung
unrealistischen Vorstellungen in Bezug auf eine Gruppen-
(▶ Arbeitsblatt 6.2/6.2B . Abb. 6.2)
therapie basieren und die Bedenken vielleicht ausgeräumt
werden können.

Einsatz bei komorbiden Störungen Bei bestehenden medi-

zinischen Komplikationen oder komorbiden körperlichen 6.2.1 Beschreibung
(z. B. Diabetes mellitus) bzw. psychischen (z. B. Depressio- von Gruppenwirkfaktoren
nen, Persönlichkeitsstörungen) Erkrankungen ist die Indika- und Therapeutenvariablen
tion für eine Gruppenbehandlung sorgfältig zu prüfen, da die
Gruppe, durch die komorbide Störung bedingt, möglicher- Krumbholtz und Potter (1981) beschreiben, dass Gruppen
weise keine ausreichende Betreuung bietet. Beispielsweise mit einer guten Arbeitsatmosphäre, d. h. hoher Kohäsion,
kann eine vorhandene akute Suizidalität im Gruppensetting Vertrauen und Offenheit, insbesondere durch Wir-Äuße-
leichter übersehen werden als in einer einzeltherapeutischen rungen bezüglich der Gruppe, Sympathiebekundungen
Behandlung. Dem sollte entweder durch eine parallele Ein- wie „Ich komme gerne hierher“ oder einem Wunsch
zeltherapie, in welcher die spezifischen Problembereiche the- nach gemeinsamen Freizeitaktivitäten sowie durch die
matisiert werden oder durch eine alleinige Einzeltherapie, inhaltliche Bezugnahme eigener Wortmeldungen auf Äu-
um mögliche Belastungen durch die Gruppe zu vermeiden, ßerungen anderer Gruppenteilnehmer gekennzeichnet
begegnet werden. Wie bereits in ▶ Kap. 3 angedeutet, kann sind. Niedrige Kohäsion und geringes Vertrauen zeigt sich
vor allem bei Patientinnen mit Anorexia nervosa (Legen- dagegen vor allem in Unterbrechungen, Zurückweisun-
bauer et al. 2004), durch das hohe Perfektionsstreben be- gen, irrelevanten Gesprächsthemen, dem Herunterspielen
dingt, ein konkurrierendes Verhalten ausgelöst werden, das von Problemen, dem Abweisen von Feedback oder auch
den Gruppenprozess stört. Daher sollte bei der Therapiepla- Schweigen.
nung ausreichend Zeit eingeplant werden, um Übungen zur Hinsichtlich der Therapeutenvariablen unterscheiden
Stärkung der Gruppenkohäsion durchzuführen. Krumbholtz und Potter (1981) förderliches Therapeuten-
verhalten von möglichen Interventionen zur Förderung
der Arbeitsatmosphäre. Als förderliches Therapeutenver-
6.2 Stärkung der Gruppenkohäsion halten benennen sie dabei lobende Äußerungen durch
den Therapeuten ebenso wie das Geben von Vorschlägen,
Da dieses Behandlungsprogramm auch bzw. vor allem als das Zeigen von Verständnis usw. Zusätzlich fungiert der
Gruppentherapieprogramm geeignet ist, soll zunächst auf Therapeut als Modell für ein offenes und mitfühlendes
Hilfen bei der Durchführung von Gruppen und Interven- Verhalten. So kann der Therapeut die Gruppenmitglieder
tionen zur Stärkung der Gruppenkohäsion eingegangen durch Äußerungen wie „Ich finde es sehr mutig, dass Sie
werden. Wie bereits erwähnt, kann es gerade bei Patientin- das hier erzählen, das ist bestimmt nicht leicht für Sie“ in
nen mit Essstörungen zu einem erhöhten Konkurrenzver- ihrer Offenheit bestärken und gleichzeitig ein unterstüt-
halten innerhalb der Therapiegruppe kommen, was einen zendes Verhalten demonstrieren. Zudem sollte zu Beginn
negativen Einfluss auf den Therapieerfolg hat (Legenbauer durch die Formulierung von Gruppenregeln eine Defini-
et al. 2004). Um eine konstruktive Atmosphäre aufzubauen tion von erwünschtem Verhalten gegeben werden wie
und therapeutische Veränderungen bei den Gruppenteil- beispielsweise „Wir wollen hier als Gruppe zusammen-
nehmerinnen zu erreichen, sollten daher Vertrauen, Offen- arbeiten, um jedem Einzelnen zu helfen, sich besser zu
heit, Kohäsion und eine kooperative Arbeitshaltung vom fühlen“ oder „Die Gruppe soll jedem Hilfestellung dafür
Therapeuten gefördert werden (Fiedler 1996; Grawe 1981). geben, seine Schwierigkeiten zu bewältigen“. Des Weiteren
können die Patientinnen mit ihrem unangemessenen Ver-
halten konfrontiert werden: „Ich finde, dass es gerade sehr
Maßnahmen und Unterlagen

--
unruhig ist und Sie einander nicht wirklich zuhören.“ Oder
Übungen
atmosphärische Schwierigkeiten können mit der Gruppe
Kennenlernspiel
gemeinsam reflektiert werden: „Ich würde gerne wissen,
Symbole der Essstörung
ob es für Sie schwierig ist, in der Gruppe offen über Ihre
Probleme zu reden“. Wichtig ist es, negative Äußerungen
 82 Kapitel 6 • Behandlung in Gruppen

aufzugreifen und das Gespräch zu moderieren: „Kritik Fallbeispiel Kennenlernspiel

1 kann manchmal auch verletzen. Daher ist es wichtig, diese Damit Sie sich untereinander zunächst etwas näher kennen
konstruktiv zu äußern“. Auch kann die Gruppe aktiv mit lernen, möchten wir mit Ihnen folgendes Kennenlernspiel
2 einbezogen werden, dadurch, dass der Therapeut eine Re- durchführen. Sie erhalten jeder einen Stift und eine Kartei-
aktion von der Gruppe einfordert, indem er eine Äußerung karte. Bitte notieren Sie auf dieser Karte in Druckbuchstaben
an die Gruppe zurückgibt. jeweils Ihr Lieblingsreiseland, ein Tier, das Sie gerne sein
3 Wichtig ist auch, die Gesprächsrichtung in der Gruppe möchten und Ihre Lieblingsbeschäftigung. Wenn Sie damit
zu lenken, indem vom Therapeuten die Aufmerksamkeit fertig sind, geben Sie die Karte an mich zurück.
4 auf mögliche vermiedene oder unbemerkte wichtige In- Nachdem ich nun alle Karten aufgehängt habe, möchte ich Sie
halte zurückgelenkt wird: „Ich möchte noch einmal auf- bitten, zu überlegen, wem aus der Gruppe Sie welche Karte
5 greifen, was Frau S. über die körperlichen Folgeerschei- zuordnen würden. Sie können dabei einfach Ihrem Gefühl
nungen der Essstörung gesagt hat“. folgen oder Ihre Überlegung an anderen Dingen wie Gesag-
tem aus der Vorstellungsrunde, Kleidungsstil oder Ähnlichem
6 festmachen.
6.2.2 Interventionen zur Stärkung
7 der Gruppenkohäsion Der Therapeut kann nun, wenn die einzelnen Patientinnen
Ideen zu den Karteikarten äußern, jeweils nachfragen, wa-
Neben den möglichen inhaltlichen und formalen Ge- rum diese Vermutung geäußert wurde, um in der Gruppe
8 staltungsmöglichkeiten durch den Therapeuten sollten eine Diskussion anzuregen und vertiefende Informationen
zu Beginn der Gruppe zunächst das Arbeitsblatt mit den zu erhalten. Im nachfolgenden Dialog wird dieses Vorge-
9 Gruppenregeln (. Abb. 6.1 Arbeitsblatt 6.1) ausgeteilt und hen exemplarisch dargestellt.
besprochen werden. Darin sollten organisatorische As-
10 pekte, wie Pünktlichkeit und kontinuierliche Teilnahme, Therapiegespräch
sowie Regeln zum Umgang miteinander, wie Schweige- Patientin A.: – „Ich glaube, dass Frau B. gerne ein Delfin wäre.“
pflicht, aktives Zuhören und Feedbackgeben, enthalten Therapeut: – „Warum nehmen Sie das an?“
11 sein. Die Punkte sollten einzeln durchgegangen und mög- Patientin A. – „Weil sie irgendwie einen so freundlichen Eindruck auf
liche Fragen zu Regeln und deren Einhaltung geklärt wer- mich macht. Delfine empfinde ich als freundliche und offene, leicht

12 den. Abschließend sollten sich alle Teilnehmer der Gruppe verspielte Tiere und irgendwie wirkt Frau B. so auf mich.“
Therapeut: – „Vielen Dank! Frau B., stimmt diese Vermutung?“
mit den Regeln einverstanden erklären.
Zum ersten Kennenlernen der Gruppenmitglieder Patientin B.: – „Nein, so ganz trifft das nicht zu, aber die Erklärung fand
13 sollte im Anschluss daran ein Kennenlernspiel durch-
ich sehr schön. Ich habe aber die Idee, dass Frau C. gerne ein Delfin wäre,
weil diese so frei sind und sie mir mit ihren bunten Kleidern so frei von
geführt werden. Kennenlernspiele, welche vor allem das Konventionen vorkommt.“
14 Ziel der Kohäsionsbildung haben, können in drei Berei- Patientin C.: – „Ja, ich würde tatsächlich gerne ein Delfin sein, aber wa-
che unterteilt werden – dem Besprechen individueller rum, das weiß ich gar nicht so genau.“
15 Ideen und Vorstellungen (z. B. Wenn man eine Million
Euro gewinnen würde, dann …) in der gesamten Gruppe, Eine zweite Möglichkeit zur Steigerung der Gruppenko-
dem Erarbeiten von Gemeinsamkeiten der Teilnehmer häsion in der ersten Gruppensitzung ist die Besprechung
16 im Zweiergespräch oder Bewegungsübungen wie dem der individuellen Symbole der Essstörung für die ver-
Vertrauenskreis (ausführliche Übersicht Krumbholtz schiedenen Patientinnen. Dazu werden die Patientinnen
17 und Potter 1981). Eine mögliche Kombination dieser vorab gebeten, ein Symbol für die Essstörung mit zur ers-
verschiedenen Varianten liegt in der Durchführung von ten Gruppensitzung zu bringen. Dies kann zum Beispiel
Kennenlernspielen, welche sowohl Informationen über ein Kleidungsstück sein, das nicht mehr passt und ein
18 die einzelnen Gruppenmitglieder beinhalten als auch niedrigeres Gewicht symbolisiert. Es können Ausschnitte
Auskunft über Wünsche und Einstellungen geben. Im aus Zeitschriften sein wie Models, Gegenstände wie eine
19 Folgenden wird ein solches Kennenlernspiel vorgestellt. Waage oder aber auch Kalorientabellen, Diät- oder Koch-
Dazu sollen die Teilnehmer auf Karteikarten eintragen, bücher, Nahrungsmittel, die oft zu Essanfällen verzehrt
20 welches Land sie am liebsten mögen, was sie gerne in werden oder im Gegenteil Nahrungsmittel, die einzig und
ihrer Freizeit unternehmen und welches Tier sie gerne allein erlaubt sind und mit denen die Frauen den Tag be-
sein möchten. Diese Karteikarten werden dann anonym streiten. Im Folgenden sind zwei Fallbeispiele zur Auswahl
21 aufgehängt, und die Gruppenteilnehmerinnen werden der Symbole dargestellt, welche Inhalt und auch Funktion
gebeten, Vermutungen darüber zu äußern, welche Teil- der Essstörung gut beschreiben.
22 nehmerinnen welche Karte geschrieben hat. So könnte
das Spiel erläutert werden:
6.4 • Arbeitsblätter
83 6
6.4 Arbeitsblätter

--
Fallbeispiel Frau A.
„Ich habe diese Brezel mitgebracht, weil ich das letzte halbe
Jahr vor dem Klinikaufenthalt nichts anderes mehr gegessen Arbeitsblatt 6.1 Gruppenregeln (. Abb. 6.1)
habe als eine einzige Laugenbrezel am Tag. Diese Brezel re- Arbeitsblatt 6.2B: Symbole meiner Essstörung
präsentiert für mich all die Qualen und irrationalen Wünsche (. Abb. 6.2)
bezüglich meiner Figur und meines Gewichts, die ich in den
vergangenen Monaten hatte und immer noch habe.“

Eine andere Patientin bringt eine Frauenzeitschrift mit,

auf dem Cover ist ein sehr schlankes Model im Minirock
abgebildet. Frau B. beschreibt dieses Symbol für sich so:

Fallbeispiel Frau B.
„Überall sehe ich Frauen in kurzen Röcken oder engen Ho-
sen. Ich hasse meine Beine und finde sie furchtbar dick und
hässlich. Das Bild ist für mich ein Symbol dafür, was ich gerne
hätte und durch meine Essstörung versuche zu erreichen.
Ich mache täglich Sport, halte dauernd Diät und verbiete mir
alle Süßigkeiten und Dinge, die ich gerne esse, nur um einmal
einen Minirock tragen zu können. Aber ich bin mir nie gut
genug, und das ist so frustrierend und quälend.“

Die beiden Fallbeispiele zeigen deutlich, dass die Symbole

einmal etwas Negatives – die erlittenen Qualen – und
einmal etwas Positives – die begehrten dünnen Beine –
beinhalten. Die Motivation, die negativen Aspekte zu
verändern, ist groß. Bei Frau A. steht also deutlich der
Leidensdruck im Vordergrund, während bei Frau B. aus
dem zweiten Fallbeispiel eher noch das, was sie sich durch
die Essstörung verspricht, im Vordergrund steht. Diese
Einstiegsübung dient zunächst dazu, Gemeinsamkeiten
zwischen den Gruppenmitgliedern herauszustreichen und
gegenseitiges Nachfragen zu motivieren. Auf Arbeitsblatt
6.2 (▶ http://extras.springer.com) können die Patientinnen
ihre persönlichen Symbole beschreiben. Ein entsprechen-
des Beispiel ist auf Arbeitsblatt 6.2B (. Abb. 6.2) enthalten.
Im Anschluss daran kann mit den Übungen zur Motivie-
rung wie der Herausarbeitung der Funktion der Essstö-
rung oder der Identifikation von Folgeerscheinungen der
Essstörung begonnen werden und bereits im Rahmen der
Symbolübung herausgearbeitete Funktionen der Essstö-
rung wieder aufgegriffen werden.

6.3 Zusammenfassung

Die Stärkung der Gruppenkohäsion durch gezielte Maß-

nahmen des Therapeuten sowie durch Übungen zum Ken-
nenlernen der Gruppenteilnehmerinnen untereinander
und zum Aufbau von Vertrauen ist von großer Bedeutung,
wenn ein kooperatives Arbeitsklima erreicht werden soll.
Dieses ist Voraussetzung, um allen Teilnehmerinnen die
Möglichkeit zur Veränderung zu bieten.
 84 Kapitel 6 • Behandlung in Gruppen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 6.1 | Gruppenregelung | Seite 1

2
3 Gruppenregelung

4 1. Schweigepflicht
Alle persönlichen Informationen, die innerhalb oder außerhalb der Therapieräume bekannt oder untereinander bespro-
chen werden, dürfen weder gegen die Gruppenmitglieder verwendet, noch an Dritte weitergegeben werden.
5
2. Regelmäßige Teilnahme
6 Die Gruppenmitglieder verpflichten sich, zu allen Sitzungen pünktlich zu erscheinen. Um die Kontinuität zu wahren, soll-
ten Sie maximal an vier Sitzungen im gesamten Therapieverlauf fehlen. Zudem sollten Sie vermeiden, zwei Mal in Folge

7 zu fehlen. Sind Sie aus einem besonderen Grund verhindert, geben Sie dem entsprechenden Therapeuten Bescheid.

3. Jeder ist für sich selbst verantwortlich

8 Übernehmen Sie die Verantwortung dafür, was Sie selbst aus dieser Stunde machen und mitnehmen wollen. Richten Sie
sich deshalb nach Ihren Bedürfnissen im Hinblick auf das Thema. Trauen Sie sich, Ihre Gefühle und Gedanken auszu-
9 sprechen. Bestimmen Sie selbst, wann und was Sie sagen wollen. Die anderen Gruppenmitglieder sind ebenso für sich
verantwortlich und werden es Ihnen schon mitteilen, wenn sie etwas anders wollen als Sie.

10 4. Zeigen Sie sich als Person und sprechen sie von „ICH“ anstelle von „man“ oder „wir“
Sprechen Sie nicht von „man“ oder „wir“, weil Sie sich hinter diesen Sätzen gut verstecken können und die Verantwortung
11 nicht für das zu tragen brauchen, was Sie sagen. Mit „man“ oder „wir“ sprechen Sie außerdem für andere mit, obwohl Sie
nicht wissen, ob es von den anderen erwünscht ist bzw. ob Ihre Meinung von anderen geteilt wird.

12 5. Sprechen Sie andere Gruppenteilnehmer direkt an und geben Sie direkte Rückmeldung
Wenn Sie jemandem aus der Gruppe etwas mitteilen wollen, sprechen Sie ihn direkt an und zeigen Sie ihm durch
13 Blickkontakt und Nennung des Namens, dass Sie ihn meinen. Reden Sie nicht über einen Dritten zu einem anderen, und
sprechen Sie nicht zur Gruppe, wenn Sie einen bestimmten Menschen meinen. Äußern Sie sich dabei nicht in bewerten-
14 der Weise und vermeiden Sie Deutungen und Spekulationen.

6. Wenn Sie eine Rückmeldung erhalten, hören Sie ruhig zu und lassen Sie diese wirken
15 Versuchen Sie nicht gleich, sich zu verteidigen oder die Sache „klarzustellen“. Denken Sie daran, dass Ihr Gegenüber keine
objektiven Tatsachen mitteilen kann und soll, sondern nur seine subjektiven Gefühle und Wahrnehmungen.
16
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19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 6.1 Arbeitsblatt 6.1 Gruppenregeln

6.4 • Arbeitsblätter
85 6

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 6.2 | Symbole meiner Essstörung | Seite 1

Symbole meiner Essstörung

Bitte bringen Sie zur nächsten Gruppensitzung einen Gegenstand (z.B. ein Kleidungsstück, Nahrungsmittel oder Ähnli-
ches) mit, der für Sie ein Symbol Ihrer Essstörung darstellt.

Bitte beschreiben Sie, warum Sie gerade diesen Gegenstand ausgewählt haben und welche Bedeutung er für Sie hat:

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