Depressionen machtlos im Leid gefangen

Skriptum zur Vorlesung Klinische Psychologie1 Prof. Dr. Ruppert, Kath. Stiftungsfachhochschule Mnchen 1 2 3 Depressive Stimmungen - eine ganz normale Erfahrung................................................. 1 Symptome einer Depression - ein Fallbeispiel................................................................. 2 Formen der Depression .................................................................................................... 5 3.1 Reaktive Depressionen............................................................................................. 5 3.2 Depressive Neurose/Dysthyme Strung................................................................... 6 3.3 Major Depression ..................................................................................................... 7 3.4 Epidemiologische Befunde ...................................................................................... 9 3.5 Einige Befunde aus empirischen Studien............................................................... 10 4 Krankheit Depression - der Holzweg der medizinischen Psychiatrie ........................ 10 5 Depressionen aus Sicht einer systemischen Psychotraumatologie ................................ 14 5.1 Die seelische Bindung............................................................................................ 15 5.2 Depressionen als Folge eines Trennungstraumas................................................... 17 5.3 Bindungsunfhigkeit in Folge eines Traumas........................................................ 19 5.4 Identifizierung und Parentifizierung ...................................................................... 20 5.5 Ausdrucksformen der Depressivitt ....................................................................... 22 5.6 Die bertragung kindlicher Bindungserfahrungen in Partnerbeziehungen ........... 25 5.7 Wahnhafte Depressionen........................................................................................ 29 6 Hilfen bei Depressionen ................................................................................................. 31 6.1 Depressive Reaktionen und ihre seelische Verarbeitung ....................................... 31 6.2 Verhaltenstherapie.................................................................................................. 32 6.3 Psychoanalyse ........................................................................................................ 33 6.4 Gestalttherapie........................................................................................................ 33 6.5 Systemische Therapie............................................................................................. 34 6.6 Systemische Traumatherapie bei Depressionen..................................................... 35

Depressive Stimmungen - eine ganz normale Erfahrung

Mit dem Begriff Depression kann wohl jeder Mensch eigene Vorstellungen verbinden: Lustlosigkeit, Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, innere Leere oder Ohnmachtgefhle. Aussagen wie "Ich mag nicht mehr!", "Ich kann nicht mehr!". "Es ist doch alles sinnlos!", bis hin zu der berlegung "Am besten, ich bringe mich gleich um!" knnen depressive Stimmungen von unterschiedlichen Grades zum Ausdruck bringen. Wer solche Stimmungen, Gefhle und Gedanken nicht aus eigenem Erleben kennt, hat sicher jemanden, fr den er ab und zu den "Seelentrster" spielen muss.

1Stand

Oktober 2002. Dieses Skriptum ist Eigentum des Autors. Verffentlichung der in diesem Skriptum enthaltenen Inhalte sind nur unter Angabe folgender Quellenangabe erlaubt: Ruppert, F. (2002). Depressionen machtlos im Leid gefangen. Mnchen: Katholische Stiftungsfachhochschule Mnchen. SS 95 S. 1

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"Wir alle kennen diese schlechten Zeiten. Morgens aufzustehen scheint keinen Sinn zu haben. Eigentlich scheint berhaupt nichts Sinn zu haben. Unsere ganze Zielstrebigkeit hat uns verlassen. "Warum sollte ich aufstehen? Warum zur Arbeit gehen? Welchen Zweck hat das schon?" fragen wir vielleicht. Doch als Antwort hallt nur Stille zurck. ... Fast jeder bekommt Depressionen. Jenes Grundgefhl der Leere, Erschpfung und Sinnlosigkeit ist universell, berschreitet alle Alters-, Geschlechts- und Landesgrenzen." (Hazleton, 1995, S.9) Der Begriff Depression leitet sich von dem lateinischen Verb deprimere ab, das niederdrcken bedeutet. Wo aber endet der normale Kummer und die gewhnliche Unlust? Wo beginnt ein psychischer Zustand, der sich selbst aus dem Leid nicht mehr befreien kann? Es gibt dafr eine Reihe von Indikatoren: - Die niedergeschlagene Stimmung ist quasi das Grundgefhl des eigenen Lebens. - Nichtige Anlsse knnen eine schwere seelische Krise auslsen. - Versuche, sich selbst besser zu verstehen, fhren nur zu weiterer Niedergeschlagenheit, - Trost von anderen Menschen ("Aber du bist doch gar nicht so ...!", "Immerhin kannst du doch ..." usw.) kommt nicht an. Menschen mit schweren Depressionen sprechen hufig davon, in einen schwarzen Sog zu geraten, in ein tiefes Loch zu fallen oder das Bedrfnis zu verspren, fr immer einzuschlafen. 2 Symptome einer Depression - ein Fallbeispiel

Kasten 1: "Meine Gedanken kreisen nur noch um mich" Anne ist eine dreiigjhrige Lehrerin an einer Schule fr Behinderte in einer deutschen Grostadt. Sie lebt seit einem Jahr mit ihrer Freundin Monika zusammen. Vor kurzem hatte sich nach siebenjhriger Beziehung Stefan, ein gleichaltriger Lehrer, von ihr getrennt. Annes Vater war Gymnasialprofessor, Anne schildert ihn als jhzornig, autoritr, sarkastisch, ehrgeizig, sehr moralisch und in vieler Hinsicht extrem (Liebe zur Kunst, fanatische Sportleidenschaft). Die Mutter sei aufopfernd, warmherzig, gutmtig, aber auch streng, oft angestrengt und gehetzt gewesen. Anne hat zwei ltere Schwestern. Ihre um sieben Jahre ltere Schwester Brigitte bot mtterlichen Rat und Schutz. Ihre um fnf Jahre ltere Schwester Nora war Vertraute und Freundin. Anne und Stefan hatten auch nach der Trennung einen gemeinsamen Freundeskreis, so dass sie sich immer wieder trafen. Im folgenden Auszge aus Annes Tagebuchaufzeichnungen: 4. Juni Was hat dieses nchtliche Baden blo bei mir wachgerufen? ... Warum bin ich nur nicht bei der Gruppe geblieben und habe mich stattdessen an Stefan gehalten, der immer weiter hinausschwamm, ausgerechnet an Stefan, dem ich sowieso die lngste Zeit lstig war, wenn ich ihn brauchte? Der sich oft ber meine Anhnglichkeit und Unselbstndigkeit beschwerte? Jetzt fhlte ich mir wirklich total abhngig von ihm, musste in seiner Nhe bleiben, weil ich's alleine nicht schaffte. Verzweifelt versuchte ich, ihn nicht aus den Augen zu verlieren, mich ber Wasser zu halten und ruhig zu bleiben. Allmhlich lieen meine Krfte nach, ich fhlte mich wie gelhmt. Warum dreht Stefan sich nicht endlich um? Aber ich durfte ihn unter keinen Umstnden um Hilfe rufen! Nein, diesmal musste ich es wirklich alleine schaffen,

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auch wenn ich verrckt werde. ... Dann war pltzlich Christa bei Stefan, und ich sah und hrte sie herumschkern und Zrtlichkeiten austauschen. Mein Gott, wre ich doch blo an Christas Stelle, wre ich in Stefans vertrautem Schutz! Oder wre doch wenigstens Rosi da und ich knnte mich an ihr festhalten. ... Mit Stefan geht's mir also offensichtlich immer noch nicht besser. Wenn's mir schlecht geht, weine ich ihm nach, sehne mich nach seiner Nhe und mchte mich ihm mit meinen Sorgen anvertrauen. Ich habe grenzenloses Vertrauen zu ihm; er kennt mich, und ich habe die Phantasie, dass er es ist, der mich auffangen kann. In guten Zeiten spre ich nicht mehr als eine gute Freundschaft zu ihm - als htte ich unsere Beziehung endlich berwunden und bruchte ihn nicht mehr. 6. Juni Abende lang, tagelang sitze ich stumm grbelnd herum- ich suche immer noch nach einer Begrndung fr diese Panik, das Gefhl des Ausgeliefertseins, Gelhmtseins. Eine Macht, die mich bestimmt und die ich nicht beeinflussen kann, gegen die ich mich nicht einmal wehren kann. ... 21. Juli Fast drei Wochen habe ich berhaupt nichts mehr geschrieben - das Schlimmste ist eingetroffen: Inzwischen bin ich total verstummt, kann mich berhaupt nicht mehr artikulieren, bin taub und blind, um mich herum nur Nebelschwaden. Ich wei nichts mehr, wei nicht, was ich habe, was mit mir los ist. Trnen brechen "nur" ab und zu vllig unberechenbar aus mir heraus, unkontrolliert und unkontrollierbar. Ich bin meinen Stimmungen ausgeliefert. Meine ngste konzentrieren sich nur noch um diese Stimmungen, ich finde keine Ausdrucksmglichkeiten mehr. Ich bin immer mehr in mir selbst gefangen - ich htte nicht geglaubt, dass es immer noch eine Steigerung gibt. Ich wei niemanden, der mich verstehen knnte - ich kann mich nur noch verstecken. Heute habe ich das "Knotenmnner-Buch" zu Ende gelesen. Ein wahnsinnig deprimierendes Buch, voller Hoffnungslosigkeit, niederdrckend. Weil meine Stimmungen und Trnenausbrche so unberechenbar sind, habe ich Angst, mit den anderen nicht in Urlaub fahren zu knnen. Ich kann's ihnen so nicht zumuten, ich wrde ihnen nur zur Last fallen. Einerseits erwarte ich Verstndnis, ja Rcksicht auf mein unberechenbares Verhalten, so als ob ich krank wre, andererseits befrchte ich, nicht ernstgenommen zu werden. Ich habe keinerlei Perspektive, weder privat noch beruflich. ... Ich fhle mich meinem Beruf, den Kindern und Eltern nicht mehr gewachsen. Wie kann ich diesen behinderten Kindern eine Sttze sein, mit den teilweise ganz aufgelsten Eltern Gesprche fhren, wenn ich selbst fast am Durchdrehen bin bzw. die Probleme der anderen auf mich beziehe? Dabei wollte ich doch immer noch eine kinderpsychotherapeutische Zusatzausbildung machen - was soll ich denn damit? Ich kann mir ja selbst nicht helfen. ... 7. August Eine ganze Woche lang war Mami da. Und wieder das bliche Gefhl, wenn sie wieder weg ist: Ich habe nicht genug fr sie getan. ...sie ist so eine liebe Frau. Ihre unglaubliche Geduld und wohlwollende, ausgleichende Art. Zu meiner Schwester Brigitte spre ich in letzter Zeit eine sehr starke Verbundenheit. ... Ich hab das Vertrauen, mich auch mal fallen lassen zu knnen. Sie kennt von sich selbst hnlich schlimme Zeiten. 14. August Das war das langersehnte Wochenende in Hamburg, bei Sabine und Wolfgang. Ich hab's berstanden. Meine Empfindungsfhigkeit ist halt doch noch um eine weitere tiefe Stufe heruntergerutscht. Was ich frher in vollen Zgen genossen, in allen Schattierungen ausgelebt htte, bleibt jetzt an der unteren Grenze des Mittelmigen oder gar nur noch

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Ertrglichen. Und wenn's dann nicht mehr zu ertragen ist, schieen die Trnen. Gut - wir haben viel geredet, aber von mir, von meiner derzeitigen Situation wurde ich nur wenig los. ... Ich habe jetzt hufiger das Gefhl, dass Ansprche, Erwartungen an andere immer mehr schwinden. Ich kann mich selbst so wenig verstehen, was kann ich dann von anderen erwarten. ... Ich kann nur noch von einer Stunde auf die andere leben. Was morgen mit mir ist, kann ich berhaupt nicht einschtzen und verliert auch an Bedeutung. Mir geht's nur noch darum, und es ist mein einziges Anliegen geworden, wie ich jede Stunde, jeden Tag berstehe - es ist morgens mein erster Gedanke nach dem Aufstehen. Ich suche den Tag hinauszuzgern, zu verkrzen, noch nicht aufzuwachen, mglichst lange zu schlafen. Abends dagegen bleibe ich lange auf, als ob ich damit die Zeit bis zum nchsten Morgen verlngern knnte. Es soll nicht morgen werden! Es gibt keine Freude mehr. 15. August Gestern war ich mit Mike zusammen, seit drei Monaten wieder einmal. Ab und zu treffen wir uns, haben dann ein hnlich starkes Bedrfnis nach krperlicher Nhe - und auch einfach danach, wieder einmal zu reden. Gestern redete er wie ein Wasserfall, ich war jedoch ganz froh, von mir nicht viel sagen zu mssen. Dafr erlebte ich seine Berhrung, seine Wrme um so wohltuender - dass es berhaupt noch mglich ist fr mich, jemanden so nahe an mich heranzulassen und ihn wohlig zu spren! Besonders sprbar ist fr mich leider auch wieder geworden, wie alleine, wie isoliert ich bin. Ich will einfach nicht alleine leben - ich habe zur Zeit aber keine andere Perspektive. Ich fhle mich jetzt auch von Monika abgelehnt, nicht verstanden. (mit geringfgigen nderungen entnommen aus: S. Sulz. 1985. Verstndnis und Therapie der Depression. S. 17 ff. Mnchen: Ernst Reinhardt Verlag.) Worin kommt die depressive Symptomatik der Lehrerin Anne im Fallbeispiel zum Ausdruck? - Sie sitzt tagelang stumm grbelnd herum. - Sie fhlt sich ihren Stimmungen ausgeliefert und wie gelhmt. - Sie meint, sich "berhaupt nicht mehr artikulieren" zu knnen. - Sie weint unkontrolliert los. - Sie bezieht die Probleme anderer auf sich. - Sie meint, nur noch von Stunde zu Stunde zu leben. Wieso beschweren sich andere (ihr Exfreund Stefan) ber ihre "Unselbstndigkeit und Anhnglichkeit"? Weshalb verbietet sie es sich in der Badesituation aber, um Hilfe zu rufen? Warum will sie es "wirklich alleine schaffen"? Wieso sucht sie einerseits nach "grenzenlosem Vertrauen" und phantasiert sich jemand, der sie "auffangen" kann? Warum fhlt sich andererseits von niemandem verstanden und erwartet von anderen Verstndnis und Rcksicht auf ihr unberechenbares Verhalten? War die Trennung von ihrem Freund der Grund ihrer Depression oder war ihre Depression die Ursache fr die Trennung? Wieso liest Anne auch noch deprimierende Bcher? Warum findet sie keinen Trost bei ihrer Mutter, wenn diese doch so lieb und wohlwollend ist? Weshalb glaubt sie, fr ihre Mutter nicht genug getan zu haben?

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Formen der Depression

Depressionen werden aus Sicht der klinischen Psychologie und der Psychiatrie nach ihren Symptomen und ihrer Schwere unterschieden und in verschiedenen Krankheitsbildern klassifiziert. 3.1 Reaktive Depressionen Auslser.- Bei den sog. reaktiven Depressionen geht man davon aus, dass die Symptome einer Depression durch einen ueren Anlass ausgelst werden. Als depressive Reaktionen werden psychische Zustandsbilder bezeichnet, die in der Regel nicht lnger als einen Monat andauern und sich dann allmhlich wieder bessern. Die Auslser fr depressive Reaktionen knnen sehr vielfltig sein: - Hohe Erwartungen, die sich nicht erfllen (z.B. an Geburtstagen, Weihnachten, Sylvester). - Enttuschungen in Partnerschaften, - pltzliche nderungen des sozialen Status (Ehefrau-, Ehemannwerden; "postpartum": Mutter- bzw. Vaterwerden; "empty nest": Hinflligwerden der Elternrolle; Geschiedensein; von zuhause in ein Altersheim umziehen), - nicht erreichte Berufsziele, Ausscheiden aus dem Berufsleben, Arbeitslosigkeit, - krankhafte und als peinlich erlebte krperliche Vernderungen (z.B. frhzeitiger Zahn- oder Haarausfall), - schwere krperliche Erkrankungen (z.B. Querschnittslhmung nach einem Unfall, Verlust von Krperteilen), - Verlust einer nahestehenden, geliebten Person (durch Trennung, Tod), - Verlust von Wertgegenstnden und Besitz (z.B. bei berschwemmungen), - Erreichen eines lange angestrebten Zieles (z.B. Examen; Karriereziel). Treten mehrere Auslser gleichzeitig auf, verstrkt sich im allgemeinen die depressive Reaktion (z.B. Verlust der Freundin, des Arbeitsplatzes und der eigenen Wohnung). Wie schnell eine depressive Verstimmung berwunden werden kann, hngt von der jeweiligen Ursache ab. Der Tod eines geliebten Menschen oder die Annahme einer unheilbaren Krankheit dauert wesentlich lnger als den Verlust von Wertsachen zu verschmerzen. Verlust von Sicherheiten und Gewohnheiten.- Die genannten Auslser depressiver Reaktionen stellen die bisherigen persnlichen, beruflichen und/oder sozialen Lebensgewohnheiten eines Menschen oder von Menschengruppen in Frage. Bislang selbstverstndlich erscheinende Alltagsroutinen werden mit einem Male sinnlos. Die betroffenen Personen fhlen sich in ihrem Selbstbild und ihrer Selbstachtung abgewertet und bedroht. Gedanken und Gefhle kommen auf wie z.B.: Jetzt bin ich als Frau/Mann nichts mehr wert. Ich bin krperlich behindert. Beruflich stehe ich jetzt vor dem Nichts. Gesellschaftlich bin ich ein Versager. Es kommt zu einem erheblichen Gefhl der Verunsicherung und der Hilflosigkeit. Das vormals Sichere ist ins Wanken geraten, nichts scheint mehr richtig verlsslich. Wie die obige Auflistung auch zeigt, knnen sogar freudige Ereignisse (Geburt eines Kindes, Erfllung eines lang ersehnten Wunsches) zumindest fr eine kurze Zeit depressive Verstimmungen hervorrufen. Alles war auf diesen Zeitpunkt hin orientiert, darber hinaus wurde nicht weitergeplant. Nun kann sich ein Gefhl von Leere breit machen, das auch mit Angst vor der weiteren Zukunft einhergeht. Was kommt jetzt? Wie geht es weiter? Wofr lohnt es nun, sich anzustrengen? Was sind die neuen Ziele? Das Neue, auch wenn es noch so
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erfreulich erscheint, verlangt auch immer einen Abschied vom Alten. Deshalb knnen Menschen manchmal ihr neu gewonnenes Glck gar nicht erhalten und stellen unbewusst den alten Zustand wieder her. Gesunde Trauer.- Der wichtigste seelische Vorgang, Abschied von einem alten Zustand zu nehmen, ist die Trauer bzw. ist der Trauerprozess. Gesunde Trauer ist der Beginn und die Chance, sich neu zu orientieren und sich an die neuen Gegebenheiten anzupassen. Trauer bedeutet Abschiednehmen. Trauer heit Anerkennen des Endgltigen. Was vorbei ist, ist nicht wieder zu bringen. Trauer ist Loslassen und Rckzug. Trauer ist das Zulassen von Trnen, Schmerzen, Wut und Enttuschung. Ein Mann kann z.B. zu einer Frau, die er liebt, die sich aber von ihm getrennt hat, sagen: "Ich habe Dich geliebt und jetzt ziehe ich meine Seele von Dir zurck als Mann." (Gleiches gilt unter anderen Vorzeichen fr eine Frau.) Symptome einer reaktiven Depression sind also im Grunde nichts Unnormales oder gar Krankhaftes. Sie sind Anzeichen einer Krise, durch die ein Mensch hindurch muss, um seelisch gesund weiterleben zu knnen. Durchlebte Depressionskrisen knnen sogar zur seelischen Strkung eines Menschen beitragen. Sie hilft ihm, sich aus berholten Bindungen und Fixierungen zu lsen, strkt das Selbstbewusstsein ("Ich habe so etwas Schweres durchgestanden!"), lsst grere Unabhngigkeit gewinnen, ffnet Mglichkeiten fr neue und andere Aktivitten und schafft Platz fr eine neue Bindungsbereitschaft. "Dies bedeutet, das Erleben der Depression nicht als Krankheit oder Funktionsstrung zu untersuchen, sondern als gesunde Reaktion auf verschiedene Arten von Verlusten ... Folglich kann man die Depression nicht als Zeitverschwendung ansehen, sondern muss in ihr einen wertvollen Prozess erkennen, in dessen Verlauf wir ber die Bedingungen unseres Daseins nachdenken, unsere Werte und unser Ich einer nochmaligen Prfung unterziehen und den Weg zu einem erneuten Zielbewusstsein und Sinngefhl finden. Der Wegfall dieser Phasen wre fr uns menschlich gesehen ein Verlust." (Hazleton, 1995, S. 15)

3.2 Depressive Neurose/Dysthyme Strung Chronifizierte depressive Verstimmung.- Klingt eine depressive Reaktion nicht nach etwa einem Monat in ihrer Heftigkeit ab, so kann der heilende Trauerprozess offenbar nicht in Gang kommen bzw. dieser wird gestrt und bleibt stecken (zu den mglichen Ursachen und Bedingungen siehe Kapitel 4). Es kommt dann zu einer allmhlichen Chronifizierung der depressiven Verstimmung und es entwickeln sich weitere Symptome. DSM-Klassifikation.- Depressionen werden im DSM-IV (, Sa, Wittchen & Zaudig 1998, S. 375 ff.) zu den "affektiven Strungen" gezhlt, was bedeutet, dass hier in der "Stimmungslage" und dem "Gefhl" die "Strung" gesehen wird ("Gemtskrankheit") und weniger im Verstand bzw. "Wahn" wie bei der Schizophrenie ("Geisteskrankheit"). Dabei wird im wesentlichen unterschieden zwischen - einer Major (vollstndige) Depression und - einer Dysthymen Strung (auch Depressiven Neurose). ber einen Zeitraum von zwei Jahren (bei Kindern und Heranwachsenden ein Jahr) mssen fr die Diagnose "Dysthyme Strung" die folgenden Kriterien erfllt sein: Diagnostische Kriterien der Dysthymen Strung im DSM-IV (a.a.O., S. 410f.):

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A) Depressive Verstimmung die meiste Zeit des Tages an mehr als der Hlfte aller Tage B) mindestens zwei der folgenden Symptome: - Appetitlosigkeit oder bermiges Bedrfnis zu essen, - Schlaflosigkeit (Insomnie) oder bermiges Schlafbedrfnis (Hypersomnie), - Energiemangel oder Erschpfung, - geringes Selbstwertgefhl, - Konzentrationsstrungen oder Entscheidungerschwernis, - Gefhl der Hoffnungslosigkeit. Oft fllt den Betroffenen selbst vor allem ihre Interesselosigkeit und selbstkritische Einstellung auf, mitunter empfinden sie sich in ihrem Selbstbild als langweilig und unfhig. Diese Symptome sind so sehr zu einem Teil des alltglichen Lebens geworden (Ich war schon immer so, So bin ich eben), dass sie oft erst auf direktes Befragen berichtet werden. (a.a.O., S. 407) ICD-Klassifikation.- Im ICD-10 (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993, S. 139 ff.) wird eine Unterscheidung zwischen leichten, mittelgradigen und schweren (mit und ohne psychotische Symptome) depressiven Episoden getroffen. Die Merkmale der depressiven Episode (F 32) sind: ... gedrckte Stimmung, Interessensverlust, Freudlosigkeit, Verminderung des Antriebs, Verminderung der Energie, erhhte Ermdbarkeit, Aktivittseinschrnkung ... Andere hufige Symptome sind: 1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefhl und Selbstvertrauen 3. Schuldgefhle und Gefhle von Wertlosigkeit (sogar bei leichten depressiven Episoden) 4. Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen 6. Schlafstrungen 7. Verminderter Appetit Allgemein kann man sagen: Bei der neurotischen Form der depressiven Strung ist der bereffende Mensch bemht, trotz ihrer erlebten Einschrnkungen eine selbstndige Lebensfhrung aufrecht zu erhalten. Sie versucht sich im praktischen Leben zurechtzufinden, wnscht sich eine glckliche Partnerschaft, einen zufriedenstellenden Arbeitsplatz, eine gute Wohnung etc. . Auch wenn der subjektive Zustand nicht befriedigend ist, gelingt es ihm auch einigermaen. Manche Menschen scheinen sogar nach auen hin als sehr erfolgreich und im Leben stehend. In ihrer Seele aber sind sie zeitlebens unglcklich. 3.3 Major Depression

Psychotische Depression.- Im Unterschied zur depressiven Neurose stellt das Vollbild einer Depression einen wahnhaften und daher psychotischen Zustand dar. D.h. die betreffende Person sieht sich trotz vorhandener gnstiger uerer Lebensumstnde nicht mehr in der Lage, an ihrer momentanen inneren Situation etwas Entscheidendes zu verndern und sich ihren negativen Gedanken und Gefhlen zu distanzieren. Sie ist in diesem Zustand zu einer eigenstndigen Lebensfhrung nicht mehr willens und im Stande. Ihr Wahrnehmen, Fhlen
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und Denken steht nicht mehr im Einklang mit dem, was aktuell um sie herum geschieht. Es ist verwirrt und steht quasi "unter einem anderen Bann". Das Kraftwerk des Ichs, die Seele, arbeitet nicht mehr wie gewohnt. Alle von ihr einst dominierten Funktionen werden nicht mehr mit der ntigen Zuversicht gespeist, das Leben erfllt sich nicht mehr selbstverstndlich, Inhalte wie Zukunft, Planung, Lebensziele und Glck haben keine Wirkung mehr, werden nicht mehr von der inneren Stimme angeregt. Alles Tun, alles Denken unterliegt jetzt dem Einfluss von Niedergeschlagenheit, Zweifel und Angst Lebensangst. Die Seele schafft keine Rckkoppelung mehr zu den Erfahrungen der Vergangenheit, vor allem den glcklichen. Alle Reserven sind verbraucht und es lassen sich auch keine neuen gerieren, weil das Leben in all seinen Facetten sinnlos geworden zu sein scheint. (Reiners, 2002, S. 16f.) Folgende Symptome bilden im DSM IV die Grundlage fr die Diagnose "Major Depression": Diagnostische Kriterien im DSM-IV fr eine Episode einer Major Depression (Sa, Wittchen und Zaudig, 1998, S. 387f.): Mindestens 5 der folgenden Symptome bestehen whrend derselben Zwei-Wochen-Periode und stellen eine nderung gegenber der vorher bestehenden Leistungsfhigkeit dar. 1) Depressive Verstimmung an fast allen Tagen fr die meiste Zeit des Tages (reizbare Verstimmung bei Kindern und Jugendlichen), 2) Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitten, 3) Deutlicher Gewichtsverlust ohne Dit oder Gewichtszunahme (mehr als 5% des Krpergewichts in einem Monat) oder verminderter oder gesteigerter Appetit an fast allen Tagen, 4) Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf an fast allen Tagen, 5) Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung, 6) Mdigkeit oder Energieverlust, 7) Gefhl von Wertlosigkeit oder bermige oder unangemessene Schuldgefhle (die auch wahnhaftes Ausma annehmen knnen), 8) verminderte Fhigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder verringerte Entscheidungsfhigkeit, 9) Wiederkehrende Gedanken an den Tod (nicht nur Angst vor dem Sterben), Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tatschlicher Suizidversuch oder genaue Planung eines Suizids. Nach der Einteilung des ICD-10 zeigt der Patient bei einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome "meist erhebliche Verzweiflung und Agitiertheit, es sei denn Hemmung ist ein fhrendes Symptom. Verlust des Selbstwertgefhls, Gefhle der Nutzlosigkeit oder Schuld sind meist vorherrschend, in besonders schweren Fllen besteht ein hohes Suizidrisiko. Es wird vorausgesetzt, dass das somatische Syndrom bei schweren depressiven Episoden praktisch immer vorhanden ist." (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993, S. 143) Kommen zu einer schweren Depression auch noch psychotische Symptome hinzu, so schliet der Wahn "gewhnlich Ideen der Versndigung, der Verarmung oder einer bevorstehenden Katastrophe ein, fr die sich der Patient verantwortlich fhlen kann. Die akustischen Halluzinationen bestehen gewhnlich aus diffamierenden oder anklagenden Stimmen; die Geruchshalluzinationen beziehen sich auf Fulnis oder verwesendes Fleisch. Eine schwere psychomotorische Hemmung kann sich bis zum Stupor steigern." (a.a.O., S. 143f.)

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Manische Episode.- Major Depressionen knnen als klinisches Zustandsbild auch im Wechsel mit einer Manie (nhere Erluterung s.u.) auftreten (sog. bipolare Strung oder Zyklothymia), depressive und manische Episoden wechseln sich dann in einem geringen Prozentsatz der Flle (ca. 20 %) unmittelbar ab. Diagnostische Kriterien im DSM-IV fr eine manische Episode (a.a.O., S.393): A) Eine mindestens einwchige (bei Hospitalisierung auch krzere) abgegrenzte Periode mit abnorm und anhaltend gehobener, expansiver oder reizbarer Stimmung B) mindestens drei der folgenden Symptome bestehen in einem deutlichen Ausma: - bersteigertes Selbstwertgefhl oder Grenideen, - vermindertes Schlafbedrfnis, - vermehrte Gesprchigkeit oder Rededrang, - Ideenflucht oder subjektives Gefhl des Gedankenrasens, - erhhte Ablenkbarkeit (Aufmerksamkeit wird zu leicht auf irrelevante uere Reize gelenkt), - gesteigerte Betriebsamkeit (im sozialen, beruflichen, schulischen oder sexuellen Bereich) oder psychomotorische Unruhe, - bermige Beschftigung mit angenehmen Aktivitten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit unangenehme Konsequenzen nach sich ziehen (z.B. ungezgeltes Einkaufen, sexuelle Eskapaden, trichte geschftliche Investitionen). In der manischen Phase fallen alle Hemmungen, Bedenklichkeiten und Verzichtshaltungen weg. Der betreffende Mensch ist unangemessen heiter, voller Optimismus und verschwenderisch. In der depressiven Phase nimmt er alles zurck, fllt in Selbstanklage, Mutlosigkeit und Apathie. 3.4 Epidemiologische Befunde

Erkrankungsrisiko.- "Die Wahrscheinlichkeit an einer Depression zu erkranken ist bei einem Lebenszeitrisiko von 12-16% fr Mnner und 20-26% fr Frauen als hoch einzuschtzen. Verschiedene Prvalenzschtzungen stimmen darin berein, dass 2-3% der Mnner und 4-7% der Frauen aktuell an einer unipolaren ernsthaften Depression leiden. ... Der Median des Ersterkrankungsalters an unipolaren Depressionen liegt zwischen 20 und 40 Jahren, bei einer betrchtlichen Streuung von der Kindheit bis ins hohe Alter. Neuere epidemiologische Arbeiten zeigen eine deutliche Zunahme depressiver Erkrankungen in allen untersuchten Lndern und ber die Alterskohorten. Insbesondere die jngeren Jahrgnge (18 bis 29 Jahre) weisen ein deutlich gesteigertes Erkrankungsrisiko auf." (Hautzinger, 1994, S. 66). Klinische Prognose.- Bei etwa der Hlfte klinisch aufflliger Personen (50-60%) bessert sich der Zustand ihrer Depressivitt bis hin zur Arbeitsfhigkeit. Bei 10-20% tritt eine Chronifizierung ein, die oft mit einer krperlichen Erkrankung verknpft ist: Asthma, Allergien, Magengeschwr, Herzinfarkt, Diabetes; durch depressive Zustnde wird das Immunsystem geschwcht, die Krankheitsanflligkeit damit erhht. Ca. 15% depressiver Menschen begehen Suizid.

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Hinweise zur Suizidgefhrdung.- Die Selbstmordhufigkeit steigt mit zunehmendem Lebensalter: 19,6 pro 100.000 Einwohner bei den 25 - 35jhrigen, 41,1 pro 100.000 bei den 7585jhrigen. Beim Phnomen Suizid/Suizidalitt werden starke geschlechtsspezifische Unterschiede sichtbar: - Dreimal mehr Mnner als Frauen tten sich, - dreimal mehr Frauen unternehmen den Versuch, ohne dabei zu sterben. Je detaillierter der Selbstmordplan ist, desto grer die Gefahr. Nach Davison und Neale (1979) kndigen mindestens 75% aller Suizidkandidaten ihren Selbstmord an (z.B. jemand macht unerwartete Geschenke; sagt, die Welt sei ohne ihn besser). Suizidgefhrdete sind auch uerst ruhelos. Die Selbstmordgefahr wird nicht durch eine verbesserte emotionale Stimmung verringert - im Gegenteil: Personen begehen hufig Selbstmord, wenn sich ihre Stimmung zu heben beginnt, was v.a. bei depressiven Patienten zutrifft. Nhere Ausfhrungen zum Thema finden sich in meinem Skriptum Suizid und Suizidgefhrdung. 3.5 Einige Befunde aus empirischen Studien

Verluste und problematische Lebensverhltnisse.- Verlusterlebnisse gehen der Entwicklung einer depressiven Strung hufig voraus. In einer Studie von Brown, Harris und Copeland (1977) hatten 61% der depressiven Frauen in den sechs Wochen vor Beginn der Depression ein schwerwiegendes Verlusterlebnis (v.a. schwere Krankheit, Tod geliebter Personen), in der Kontrollgruppe gesunder Frauen waren dies nur 20%. 47% der depressiven Frauen hatten gegenber nur 17% der nicht-depressiven Frauen mindestens zwei Jahre lang mit einer oder mehreren sozialen Schwierigkeiten zu kmpfen: Eheprobleme, Probleme in der Versorgung und Erziehung der Kinder, Finanz- und Wohnprobleme. Verlusterlebnisse und lnger dauernde Schwierigkeiten korrelierten in dieser Studie bei ca. 20% der untersuchten Frauen mit der Entwicklung einer Depression. Verlusterlebnisse und soziale Nte sind also keine urschlichen Faktoren fr Depressionen, sondern depressionsfrderliche Bedingungen. Einflu von Partnerschaft.- Ebenso stellt der Faktor "Partnerschaft" eine wichtige Bedingungsvariable fr Depressionen dar. Getrennt Lebende, Geschiedene und Menschen ohne vertraute Person gelten nach Gove, Hughes und Briggs (1983) als besonders anfllig, psychische Strungen zu entwickeln. Die "protektive Funktion des Verheiratetseins" (Wahl, 1994, S.31) gilt jedoch nur fr Ehen, die als befriedigend erlebt werden: unglcklich verheiratete Mnner und Frauen erlebten sich nach Renne (1971) depressiver als eine Vergleichsgruppe Getrenntlebender bzw. Geschiedener. Eheprobleme (Spannungen, Abhngigkeit, verarmte Kommunikation, Mangel an Zuneigung) und das von den befragten Personen selbst eingeschtzte Ma an ehelichen Belastungen korrelieren nach den bei Wahl (a.a.O., S. 31f.) zitierten Untersuchungen positiv mit depressiven Zustandsbildern. Umgekehrt kommt der Qualitt ehelicher Untersttzung eine hohe prventive Bedeutung zu, wenn belastende Lebensereignisse zu bewltigen sind: je besser die eheliche Untersttzung, desto geringer die Wahrscheinlichkeit, dass die betroffenen Personen ein depressives Zustandsbild entwickeln.

Krankheit Depression - der Holzweg der medizinischen Psychiatrie

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Die Erfindung einer Krankheit.- Die Psychiatrie ist ein Spezialgebiet der Medizin. Entsprechend dem allgemeinem Modell von Krankheiten werden daher auch die Aufflligkeiten im Erleben und Verhalten eines Menschen, die man zu einem Oberbegriff Depression zusammenfasst hat, als eine spezielle Form von Krankheit aufgefasst. Die Symptome der Depression gelten daher als Anzeichen einer dahinterliegenden Krankheit. Logisch betrachtet wird damit der Fehler der Verdoppelung gemacht: die Erscheinungen (als depressiv bezeichnete Symptome) werden mit ihrem angeblichen Wesen (Krankheit Depression) gleichgesetzt. Psychische, seelische und soziale Phnomene werden so fr die medizinische Wissenschaft und Heilkunst zur Weiterverarbeitung aufbereitet. Eine Krankheit zu beseitigen ist demzufolge die Aufgabe der psychiatrischen Therapie im Umgang mit depressiven Menschen. Diese werden demzufolge wie krperlich kranke Menschen in Krankenhusern und mit physikalischen, chemischen, biologischen Methoden behandelt. Mythos Gehirnstoffwechselstrung.- Da fr die Medizin der letzte Grund einer Krankheit immer nur ein materiell fassbarer sein kann, vermuten Psychiater in den Stoffwechselvorgngen des menschlichen Gehirns den Ursprung der Krankheit Depression. Letztlich verursacht sei diese wiederum durch die Gene als die Grundbausteine des gesamten Organismus. Weder gibt es aber seitens der Medizin einen Nachweis dafr, welche Stoffwechselstrungen in einem menschlichen Gehirn fr die depressiven Symptome bei Menschen sorgen, noch konnte bewiesen werden, dass bestimmte Gene oder Gensequenzen fr das Entstehen dieser Stoffwechselstrungen verantwortlich sind. Jahrelang wurde die biologische Theorie der Depression wie die DopaminNeurotransmitter-Theorie der Schizophrenie von Spekulationen geleitet, wie und warum die Medikation die Depression manchmal zu mildern scheint. Eine der frheren Gruppen der Antidepressiva, die Monoaminooxydas-Hemmer (MAO-Hemmer) - ... tendieren dazu, die Menge des verfgbaren Noradrenalins im Zentralnervensystem ansteigen zu lassen. So stellte man die Hypothese auf, dass die Depression ein Ergebnis des Gegenteils sein knnte: zu wenig Noradrenalin. Sptere Studien zeigten, dass manche der sogenannten Antidepressiva auch einen Anstieg in der Verfgbarkeit eines anderen Neurotransmitters, des Serotonin, verursachen. So wurde die Theorie erweitert: Einige Arten der Depressionen knnten auch einem Mangel an Serotonin zugeschrieben werden. ... Schlielich wurde diese Theorie durch entgegengesetztes Beweismaterial als lckenhaft gestempelt. Manchen Medikamente zum Beispiel, die diese biochemischen Wirkungen imitierten, schienen die Depression nicht zu verringern, und andere, von denen man annahm, dass sie die Depression manchmal erleichtern, hatten einen vllig anderen biochemischen Mechanismus. ... Zum gegenwrtigen Zeitpunkt knnen wir die angenommene Beziehung zwischen der beeintrchtigten SerotoninNeurotranismission und manchen destruktiven oder selbstzerstrerischen Verhaltensweisen nicht wissenschaftlich besttigen. ... Wissenschaftlich berprfungen der Biochemie der Depression waren nicht in der Lage, eine schlssige biochemische Basis zu identifizieren. (Breggin, 1996, S. 210 ff.) Experimente am lebenden Gehirn.- Die psychiatrischen Behandlungen knnen daher als rein experimentelle Versuche an den Gehirnen depressiver Menschen bezeichnet werden, mittels Physik (Elektroschocks) oder Chemie deren Zustand zu bessern. Wie mir Patienten immer wieder berichten, werden ihnen von ihren Psychiatern zunchst bestimmte Medikamente verordnet. Da diese die Depressionen aber nicht beseitigen knnen, werden, ohne weitere Begrndungen, immer wieder neue Medikamente an ihnen ausprobiert. Ein Patient, der bei mir eine Therapie begann, berichtete, dass an ihm zuvor acht verschiedene Medikamente ausgetestet worden sind.

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Selbst die Erfolgsmeldungen der Psychiatrie - "Gerade fr endogen Depressive wird fr 50 - 60% ein gutes Ansprechen auf Medikamente berichtet." (de Jong-Meyer und Cloer, 1995) zeigen ihren Misserfolg auf. Denn was heit schon gutes Ansprechen? Sind die Hlfte der psychiatrischen Patienten damit von ihren Depressionen geheilt? Wie lange halten die Effekte an - wenn sie berhaupt auftreten, was bei der anderen Hlfte der Patienten offenbar gar nicht der Fall ist? Die Psychopharmakotherapie (MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva, Thymoleptika, Lithium) zeitigt bei depressiven Menschen so gut wie keine Langzeiterfolgen: "Depressive Phasen im Rahmen endogener Depressionen haben eine starke Tendenz zur Spontanremission; mit Antidepressiva wird die Phasendauer verkrzt, nicht aber die Grundkrankheit geheilt, da Monate oder Jahre spter neue depressive Phasen auftreten knnen." (Spiegel, 1991, S. 171) Die sog. Nebenwirkungen.- Wenngleich durch Psychopharmaka Depressionen nicht wirklich dauerhaft vermindert werden knnen, ist unter Medizinern die Rede von den gesundheitlichen Risiken und Nebenwirkungen der angeblichen Antidepressiva weit verbreitet: "Die Mittel gegen Depressionen machen nicht abhngig, aber sie knnen mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden sein. Dazu zhlen beispielsweise Herzjagen und Strungen des Herzrhythmus, Beeintrchtigungen des Reaktionsvermgens, Zittern, Schttelkrmpfe und Verwirrtheit oder auch Strungen der sexuellen Lust und Vernderungen des Menstruationsrhythmus." (Ernst, 1995, S. 18) Ein betroffener Patient schildert seine Erfahrungen mit Lithium wie folgt: Damals ... stand die Lithiumtherapie bei Depressionen in hohem Ansehen ich sollte mich ihr auch unterziehen. Als Vorteile wurden geringe Nebenwirkungen genannt, keine Abhngigkeiten wie bei Beruhigungsmitteln, nur dass die Konzentration des Medikamentes im blut wchentlich kontrolliert werden musste, um die therapeutisch richtige Menge korrekt dosieren zu knnen, war eine etwas lstige, aber immerhin harmlose Begleiterscheinung. Dieses sich dann doch als tckisch herausstellende Medikament hatte nicht nur ber Monate keine positive Wirkung, sondern den fatalen Nebeneffekt, dass ich mich in den Augen meiner Mitmenschen offenbar inzwischen zum Schwerstalkoholiker entwickelt hatte, dessen Hnde schon morgens beim Aufstehen zu zittern begannen. Kurz: Ich konnte meine Feinmotorik und meine muskeln nicht mehr einwandfrei kontrollieren, sondern zitterte stndig, wenn ich auch nur ein Wasserglas korrekt zum Mund fhren wollte. Als Folge mied ich ab sofort Situationen, in denen ich mich durch mein Zittern outen wrde, was mich zustzlich in die Isolation fhrte. Irgendwann empfand ich auch diese Therapie als absurd und sagte meinem Arzt sehr deutlich, dass ich, wenn irgend mglich, sofort alle Medikamente absetzen mchte. Merkwrdigerweise stimmte er ganz selbstverstndlich zu, so, als htte ich nach Jahren der Behandlung die normalste Regung der Welt an den Tag gelegt. (Reiners, 2002, S. 28 f.) Elektroschocks reinigendes Gewitter oder therapeutischer Krampf?- Wie es ein Bericht in der Sddeutschen Zeitung vom 27.5.2002 ans Licht brachte (Wenn der Tag zur Nacht wird) wird das Elektroschockverfahren gerade bei schwer depressiven Patientinnen routinemig angewandt. Der Zeitungsartikel schildert den Fall einer Patientin in einer Mnchner Universittsklinik. Die sogenannte Elektrokonvulsionstherapie (EKT) hat sie zwei Wochen vor Ostern kennen gelernt. ... Man verdrahtet dich mit Elektroden, dann kommt die Vollnarkose, und du bist weg, berichtete sie. Frau K. litt anschlieend nicht, wie eine andere Patientin, unter Strungen im Kurzeitgedchtnis. Frau K. hat bereits sechs Behandlungen bekommen. Sechs weitere, verteilt ber zwei Wochen, hatte sie dem Bericht zufolge noch vor sich. Dass es sich bei dieser Therapie wie bei den Medikamenten um ein

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reines Ausprobieren am lebendigen Patienten handelt, gesteht der behandelnde Psychiater sogar freimtig ein. Er ... wei nicht genau, welcher Effekt der Stromimpulse heilsam wirkt. Der behandelnde Arzt sagt: Es findet ein Krampfanfall im zentralen Nervensystem statt. Doch warum die elektrisch ausgelsten Krmpfe seinen Patienten helfen, ist unbekannt. ... Ist das elektrische Trommelfeuer zwischen den Nervenzellen ein reinigendes Gewitter? Werden falsche Ladungen, Ungleichgewichte im Nervensystem wieder in Balance gebracht? Dabei kann von heilsam wirken und wirklich helfen bei der im Zeitungsbericht geschilderten Patientin berhaupt nicht die Rede sein. Sie uert lediglich, dass nach einem Schock ihre Welt heller geworden ist. Aber was das heit und wie lange so etwas anhlt, darber schweigt sich der Bericht aus. Ebenso ber die nur angedeuteten gesundheitsschdigenden Effekte von Stromsten in das Gehirn. Diese Folgen hat der Psychiatriekritiker Peter Breggin genauer untersucht: Fr ein paar Tage oder Wochen ist der Patient in Folge der Hirnschdigung mglicherweise hochgestimmt oder euphorisiert, und dies kann als ein Sich-besser-Fhlen erfahren werden. Auf lngere Sicht jedoch wird der Patient apathischer und beschwert sich weniger. (Breggin, 1996, S. 290) Zerstrung von Gehirngewebe, Konzentrationsstrungen, schwere Beeintrchtigungen der Gedchtnisleistung sind nach Breggin weitere nachgewiesene Sptfolgen von Stromsten durch das menschliche Gehirn. Und welcher gesunde Mensch wrde sich dem Risiko von sechs Vollnarkosen in zwei Wochen aussetzen mit psychisch Kranken kann man das offenbar ohne weiteres machen. Als ewig Gestrige werden seitens der Psychiatrie die Menschen diffamiert, die gegen ein derart unwissenschaftliches, barbarisches und schdliches Behandlungskonzept Einwnde erheben. Bei der Behandlung von depressiven Patienten stt die Elektro-Krampf-Therapie immer noch auf Vorurteile lautet bezeichnenderweise der Untertitel dieses Zeitungsbeitrages. Dabei ist wohl das einzig wahre, was zu dieser Art von Therapie zu sagen wre, dass sie selbst ein Krampf ist. Die krperliche Dimension der Seele.- Es wre einseitig anzunehmen, dass eine schlechte psychische Verfassung ohne krperliche Folgen wre. Schlaflosigkeit, zu wenig Bewegung, zu wenig oder schlechte Ernhrung oder zuviel Essen hinterlassen auch im und am Krper ihre Spuren. Wenn man aber nicht von einer krperlichen, sondern einer seelischen Verursachung der depressiven Symptome ausgeht, so knnen zumindest die negativen gesundheitlichen Folgen fr den Krper durch gute Ernhrung und ausreichende Bewegung gering gehalten werden. Durch sportliche Aktivitten schaffen es manche Menschen, ihre positiv wirkenden Stoffwechselvorgnge im Krper so weit zu aktivieren, dass es ihnen zumindest zeitweise auch seelisch besser geht: Ich hatte fr mich den Dauerlauf als Heilmittel entdeckt. Seit ber 20 Jahren laufe ich jetzt, wenn es geht, jeden Morgen. Das Laufen bedeutet fr mich keine Anstrengung, es ist das reine Vergngen, ein Geschenk, das ich mir jeden Tag mache. (Reiners, a.a.O., S. 32) Es gibt auch Einflsse auf den Krper, die zu depressiven Verstimmungen fhren knnen wie z.B. zu wenig Licht, Sauerstoff, Gifte in der Nahrung oder schdliche Impfungen. So fhren z.B. Psychopharmaka bei Patienten mit der Diagnose Schizophrenie zu einer depressiven Grundstimmung, weil diese Medikamente die Gefhle generell dmpfen. Licht und Sonne sind daher gnstige Bedingungen zur berwindung depressiver Verstimmungen. Ursachen eines Holzweges.- Wenn ein medizinischer Holzweg in einer Gesellschaft so lange und selbstbewusst begangen wird, so hat dies mehrere und gewichtige Grnde: - Die medizinische Psychiatrie profitiert vom guten Image der Medizin. Diese gilt als eine aufgeklrte Wissenschaft. Sie hat der Menschheit schon viel Segen gebracht. Die Menschen vertrauen den rzten und ihrer Heilkunst. Viele erleben

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es auch als eine persnliche Krnkung psychisch gestrt oder gar verrckt zu sein. Sie bevorzugen es daher, im Ernstfall lieber von einem Arzt als von einem Psychologen behandelt zu werden. Die rzteschaft hat es gut verstanden, aus ihrem guten Ruf, eine starke berufspolitische Stellung in der Gesellschaft zu machen. Gesundheitspolitische Reformen, die ein von rzten besetztes Terrain beruflichen Handelns an anderen Berufsgruppen abgibt, scheitern in der Regel am Widerstand der rztlichen Standesorganisationen oder werden so in das berufs- und sozialrechtliche System der rzteschaft integriert, dass wirkliche inhaltliche Vernderungen unterbleiben. Als Beispiel der jngsten Vergangenheit sei hier das Psychotherapeutengesetz erwhnt. Die Produktion von Psychopharmaka ist ein Wirtschaftsfaktor. Mit psychosozialen Dienstleistungen lassen sich keine groen Gewinne machen. Auch die Alternative zur medizinischen Behandlung, die Psychotherapie, hat bei schweren Depressionen den Nachweis einer erheblich hheren Wirksamkeit auf breiter Basis bislang nicht erbringen knnen. Selbst nach jahrelangen intensiven Psychotherapien sind manche Patienten auch nicht viel weiter als zu Beginn der Therapie.

Psychotherapie ist zwar grundstzlich der psychosozialen Verursachung einer Depression angemessener als eine somatische Therapie, die den Gehirnstoffwechsel zu beeinflussen versucht, dennoch darf nicht bersehen werden, dass die derzeit gngigen Psychotherapieverfahren bei schweren Depressionen keine besonders hohen Erfolgsraten aufweisen: "Gegenber den Effekten medikamentser Behandlungszugnge erwiesen sich die Effekte der psychologischen Behandlungszugnge als vergleichbar ausgeprgt (Elkin et al., 1989); in einigen anderen Untersuchungen deutet sich auch diesbezglich eine berlegenheit der psychologischen Anstze an." (Blschl, 1991, S. 288) 5 Depressionen aus Sicht einer systemischen Psychotraumatologie

Depressionen sind nach meiner berzeugung seelische Vorgnge. Sie mssen daher auf der Basis psychosozialer Konzepte in ihrer Entstehung und in ihrem Verlauf verstanden werden. Die Einsicht in diese Zusammenhnge fhrt dann auch zu effektiven Mglichkeiten einer psychotherapeutischen und sozialarbeiterischen Hilfestellung fr die betroffenen Menschen. Systemische Psychotraumatologie.- Ich habe fr den von mir entwickelten Ansatz, seelische Prozesse zu verstehen und ihre leiderzeugenden Fixierungen therapeutisch aufzulsen, den Begriff systemische Psychotraumatologie gewhlt. Dieses Konzept geht von mehreren Grundannahmen aus: - Der fr das Verstehen von psychischen Krankheiten wesentliche Teilbereich der menschlichen Psyche ist die seelische Bindung. - Die Prozesse der seelischen Bindung werden insbesondere durch Ereignisse in ihrer Entwicklung gehindert, die als Traumatas zu bezeichnen sind. - Ein Verstndnis der Zusammenspiels von Bindung und Trauma macht die Untersuchung von menschlichen Bindungssystemen erforderlich. - Seelische Traumatisierungen knnen ber drei und vier Generationen wirksam bleiben.

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Die Symptome psychischer Krankheiten sind immer sinnvoll. Es kommt nur darauf an, den verborgenen Sinn hinter den oft rtselhaft erscheinenden Symptomen zu entschlsseln. Aufstellungen sind die beste Mglichkeit, den Zusammenhngen von Bindung und Trauma ber viele Generationen hinweg auf die Spur zu kommen. Aufstellung sind eine effektive therapeutische Methode, diagnostische Anamnesen unmittelbar mit therapeutischen Interventionen zu verknpfen.

Am Beispiel von Psychosen habe ich dieses Konzept der systemischen Psychotraumatologie in meinem Buch Verwirrte Seelen dargelegt und in den einzelnen Unterpunkten ausfhrlicher erlutert (Ruppert, 2002). Ich werde es daher an dieser Stelle nicht wiederholen. In diesem Buch werden auch Fallbeispiele von depressiven Patienten dargestellt und theoretische berlegungen zur Entstehung von Depressionen vorgestellt (S. 194 202). In diesem Skriptum soll nun der Versuch gemacht werden, meine Einsichten in die Entstehung und den Verlauf depressiver Seelenprozesse weiter zu systematisieren. 5.1 Die seelische Bindung

Bindungsunsicherheit.- Jeder Mensch braucht Beziehungen zu anderen Menschen fr sein berleben und sein psychisches Wohlbefinden. Dies ist eine Grundvoraussetzung menschlicher Existenz. Menschen sind ihrer Natur nach soziale Wesen. Fr das Herstellen zwischenmenschlicher Beziehungen ist der menschliche Organismus auch gut ausgestattet. Ohne unser bewusstes Zutun werden von Geburt an Bindungen zu anderen Menschen aufgebaut (vgl. Kasten 2). Angesichts der auerordentlich hohen Bedeutung der Beziehungsthematik fr depressive Menschen (vgl. das Fallbeispiel Kasten 1) liegt es nahe, die lebensgeschichtlichen Wurzeln einer depressiven Symptomatik in der Qualitt der Bindung eines Kindes zu seinen primren Bezugspersonen, also in erster Linie zu seinen Eltern zu vermuten. Kasten 2: Bindung und Bindungsbedrfnis Die Existenz und Qualitt des menschlichen Bindungssystems und die emotionalen Folgen von Bindungsverlusten hat vor allem Bowlby (1973, 1980) umfassend erforscht und beschrieben. Bindung ist demnach ein von Geburt an sich aufbauender Prozess zwischen zwei Menschen (in erster Linie Mutter und Kind), der auf verschiedenen Ebenen stattfindet: Konditionierung von Geruchs- und Hautsinnesreizen ("Krperchemie"), von akustischen Qualitten der Stimmen, reflektorisches Reagieren auf Gesichter, schlielich Interaktion durch verbale Kommunikation. Wie Spitz und Wolf (1946) zeigten, verkmmern Neugeborene und sterben sogar ohne ausreichenden Kontakt zu einer Bezugsperson trotz ausreichender Versorgung mit Nahrungsmitteln und Krperpflege (Stichworte "Hospitalismus", "anaklitische Depression"). In den Experimenten von Harlow und Zimmermann (1958) zeigte sich, dass Affenbabies zur wrmenden Plsch- statt zur milchspendenden Draht"mutter" viel hufiger Kontakt suchten. Triebtheoretisch interpretiert: das Kontaktbedrfnis ist folglich strker als der Nahrungstrieb oder lerntheoretisch gedeutet: soziale Zuwendung wirkt strker belohnend als Nahrung; Nhe und Krperkontakt stellen einen "primren Verstrker" dar.

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Wie Untersuchungen zum Bindungsverhalten von 1-2jhrigen Kleinkindern zeigen (vgl. Kasten 3) fhren familire Probleme bei ihnen zur Bindungsunsicherheit, zu Strungen in ihrem Sozialverhalten und altersbezogen zu Rckstnden in ihrer kognitiven Entwicklung. Eine unsichere Bindung zur Mutter fhrt eher dazu, dass sich das Kind nur schwer aus dieser primren Beziehung lsen und neue und "reifere" Beziehungen eingehen kann, in denen es ein hheres Ma an Autonomie entwickelt. Kasten 3: Arten von Bindungen im Kleinkindalter Ainsworth (1973) unterscheidet 3 Bindungsarten, anhand des Verhaltens der Kinder, wenn eine Bezugsperson das Kind alleine im Raum zurcklsst und nach kurzer Trennung wiederkommt: - Kinder mit unsicher-vermeidender Bindung: diese vermeiden bei der Rckkehr der Mutter auffallend deren Nhe und die Interaktion in den Wiedervereinigungsepisoden (Wegwenden, Blickabwenden, Vorbeibewegen); bei Aufnehmen kaum Klammern, sich dem Absetzen nicht widersetzen, kein aktiver Widerstand gegen Kontakt; alleingelassen zeigen sie kaum Kummer, eher Unmut ber das Alleinsein; Mutter und Fremde werden fast gleichbehandelt. - Kinder mit sicherer Bindung: suchen und wahren Nhe zur Mutter bei oder nach Belastungen, z.B. bei ihrer Wiederkehr; zeigen Kummer bei Alleingelassenwerden deutlich bezogen auf das Vermissen der Mutter; Fremde knnen sie dann nicht trsten; Begren mehr als nur beilufig; wehren sich gegen Absetzen. - Kinder mit ambivalent-unsicherer Bindung: suchen und halten Kontakt, widerstreben aber Kontakt- und Interaktionsversuchen der Mutter; sind eher wtend bis passiv, wenn sie mit Fremden alleine gelassen werden. - In der Literatur zur Erforschung von Bindungen wird mittlerweile auch eine vierte Kategorie von Bindungsmodus thematisiert: die chaotische Bindung. In solchen Fllen erleidet das Kind entweder traumatische Verluste oder wird von seinen Eltern traumatisiert (z.B. durch krperliche Gewalt oder sexuellen Missbrauch) (Brisch, 1999, S. 53) - Im Zeitraum von 6-12 Monaten sind diese Zuordnungen zu den sog. Bindungsqualitten sehr stabil. Auch bei 2-4 Jhrigen trifft diese Klassifikation zu, sie weinen jedoch weniger, suchen weniger Kontakt durch krperliche Nhe als durch Sprache. - Bindungssichere Kinder zeigen positivere Entwicklung im kognitiven Bereich und im Sozialverhalten (z.B. mehr Hilfsbereitschaft); bindungsambivalente Kinder zeigen eine verlangsamte kognitive Entwicklung, bindungsunsichere zeigen eher Strungen im Sozialverhalten. - Komplementr zum Bindungsverhalten entwickelt sich das Erkundungsverhalten, das bindungssichere Kind wagt sich weiter weg von der Bindungsperson zur Erkundung von Gegenstnden und anderen Personen. - Bei Kindern, die whrend des [Link] von sicherer zu unsicherer Bindung wechselten, konnten familire Belastungen ausgemacht werden. - Eine Berufsttigkeit der Mutter beeinflusst die Qualitt der Bindung nicht. - Auch Kinder in Fremdpflege (halbtags, Kibbuz) bilden Bindungsbeziehungen primr zu ihrer Mutter aus. Bei Kindern in Gruppenpflege fanden sich jedoch mehr ambivalentunsichere Kinder als in Familienpflege. - Diese Kategorisierung lsst sich auch auf Vater-Kind-Bindung anwenden, Kinder knnen aber unterschiedliche Bindungsqualitten zu ihren Mttern und Vtern entwickeln.

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Die Kernthese lautet also: Depressivitt findet ihren Anfang darin, dass ein Kind in einer frhen Entwicklungsphase keine Bindungssicherheit erlebt, zwischen Anklammern und Loslassen hin und her schwankt und eine altersgeme Lsung aus der Bindung an die Mutter nicht gelingt, weil diese primre Bindung nicht zu einem erfolgreichen Abschluss gekommen ist. Feinfhligkeit.- In der Bindungsforschung wird die Fhigkeit von Eltern und insbesondere von Mttern, eine sichere Bindung zum Kind herzustellen, als Feinfhligkeit bezeichnet. Demnach ist eine feinfhlige Mutter nach Mary Ainsworth in der Lage, - die kindlichen Signale mit groer Aufmerksamkeit und ohne Verzgerung wahrzunehmen, - die Signale aus der Perspektive des Suglings richtig zu deuten (z.B. bedeutet Weinen Hunger, Unwohlsein, Schmerzen oder Langeweile?), - angemessen auf die kindlichen Signale zu reagieren und zwar - innerhalb einer fr das Kind tolerablen Frustrationszeit. Eine mangelnde und nur wenig entwickelte Feinfhligkeit zeige sich darin, dass eine Mutter beim Kontakt mit dem Kind zu sehr mit ihren eigenen Bedrfnissen und Befindlichkeiten beschftigt sei und ihre eigenen Bedrfnisse in das Kind hinein projiziere. Dass sie also das Kind zu wenig oder zu viel stimuliere, es zu wenig oder zuviel fttere, es zu lange festhalte oder alleine lasse. Man nimmt an, dass diese Feinfhligkeit von Mttern trainiert und dadurch verbessert werden kann (Brisch, 1999, S. 41 ff.). Seelische Bindung entsteht willensunabhngig.- Meiner Ansicht nach leistet die Natur in hohem Mae Vorsorge dafr, dass eine seelische Bindung zwischen Mutter und Kind zustande kommt und zwar unbewusst, auch wenn Erfahrung und Lernen diesen Prozess positiv untersttzen knnen. Beim zweiten Kind ist eine Mutter meist noch besser in der Lage zu verstehen, was das Kind ihr signalisiert. Dennoch ist nach meiner berzeugung der seelische Bindungsvorgang im Wesentlichen vom bewussten Willen der beteiligten Personen unabhngig. Die Seele einer Mutter sucht automatisch den emotionalen Kontakt zum Kind und die Seele des Kindes sucht automatisch den emotionalen Kontakt zu seiner Mutter. Seelische Bindung entsteht und entwickelt sich, wenn sie nicht durch massive Eingriffe und traumatische Ereignisse gestrt und zerstrt wird. 5.2 Depressionen als Folge eines Trennungstraumas

Trennungstraumen.- Der Bindungsprozess in der frhkindlichen Entwicklung wird dramatisch gestrt, wenn die Mutter fr das Kind verloren geht. Dies ist insbesondere der Fall durch - den Tod der Mutter, - die Weggabe des Kindes zur Adoption, - eine Trennung von Mutter und Kind durch lange krperliche oder seelische Krankheiten der Mutter (z.B. Psychiatrieaufenthalte der Mutter), - eine gewaltsame Trennung von Mutter und Kind in Kriegssituationen,

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eine Trennung des Kindes von seiner Mutter durch eine Heimeinweisung (z.B. weil die Mutter alkoholabhngig ist).

Selbst unmittelbar nach der Geburt zur Adoption freigegebene Kinder erleben das Trauma der Trennung, das einen Bruch der seelischen Bindung an die Mutter darstellt, dem das Kind machtlos ausgeliefert ist (vgl. dazu meine Skriptum zur Adoption). Es kann nichts dagegen tun. Es kommt nach einer Trennung zu einem emotionalen Prozess, bei dem das alleine gelassene Kind verschiedene Stadien durchluft. Diese wurden von John Bowlby erstmals wissenschaftlich beschrieben. Angst und Panik.- Das primre Gefhle nach einer Trennung und dem Verlust seiner Bindung an die Mutter ist fr das Kind Angst. Deshalb weint und schreit es in der Hoffnung, die Mutter durch dieses Schreien und Weinen wiederzubekommen. Es ist eine abgrundtiefe Angst, die einer Todesangst gleichkommt. Denkt man daran, dass in der Natur Jungtiere ohne den Schutz ihrer Mutter dem Untergang geweiht sind, wird verstndlich, dass dieses Gefhl der Angst in einem ursprnglichen Gefhl der Existenzbedrohung wurzelt. Zorn und Wut.- Die zweite Reaktion des Kindes auf eine Trennung ist der Protest gegen das Alleingelassenwerden. Zorn und Wut verleihen seiner Forderung nach dem Wiederkommen seiner Mutter den entsprechenden Nachdruck. Bei einem Trennungstrauma ist dieser Protest aber vergeblich und luft sich nach einer gewissen Zeit tot. Verzweiflung und Apathie.- In der dritten Phase ist das Kind von seinen Anstrengungen erschpft, den Kontakt zu seiner Mutter wieder zu bekommen. Es jammert und wimmert nur noch leise, bis es sich schlielich in sich zurckzieht, um seinen Schmerz ber die Trennung nicht mehr zu spren. Es reagiert immer weniger auf seine Umwelt. In dieser Situation ist sogar die Gefahr, dass sein Lebenswillen erlischt gro. Das Kind befindet sich in einem Zustand hchster Depressivitt. Frher Verlust eines Elternteiles.- Zu diesen Reaktionen kommt es auch, wenn ein Kind seine Eltern bis etwa zum 20. Lebensjahr verliert. Je lter das Kind allerdings ist, desto schwieriger ist es fr das Kind, seinen Kummer offen zum Ausdruck zu bringen. Die Phase des offenen Weinens und Klagens fllt oft weg, besonders dann, wenn das Kind den Tod des Elternteiles nicht richtig begreifen kann (z.B. weil der Vater im Krieg gefallen ist). Zum Teil wird auch vom Kind erwartet, dass es die Fassung bewahrt, z.T. versucht das Kind selbst, sich vor den seelischen Schmerzen zu schtzen, in dem es seine Trauergefhlen wegdrckt. Auch mit Rcksicht auf den anderen Elternteil, der ja auch durch den Tod des Partners leidet, zeigt das Kind nach auen hin nur wenig von seinen seelischen Schmerzen. Auf diese Weise bleibt das Trauma des Verlustes aber stecken und wesentliche Teile der kindlichen Seele werden abgespalten. Es kann zur Entstehung einer Traumainnenperson kommen (vgl. Ruppert, 2002, S. 151 ff.). Eine Patientin schilderte mir die Reaktion auf den pltzlichen Tod ihres Vaters als sie acht Jahre alt war, wie folgt: Mein Vater hat mir die Natur gezeigt und ich hatte viel Freude mit ihm. An die vier Jahre nach seinem Tod kann ich mich nicht erinnern. Ich wei auch nicht, ob und wie sehr ich getrauert habe. Ich glaube, ich habe mir dann eine Ritterrstung angezogen, um mich davor zu schtzen, dass ich nicht an diese schlimmen Gefhle denken muss. Ich meine, sonst muss ich auch sterben. Um den Kontakt mit den Traumagefhlen zu vermeiden, werden alle Gefhle auf Sparflamme gesetzt, die positiven wie die negativen. Anstelle der Gefhle tritt dann ein

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kontrollierender Verstand, der Prinzipien aufstellt, um unbeschadet durch das Leben zu kommen. Das Leben wird damit aber zur Anstrengung und Last. Ihm fehlt die Lust. Der Verlust eines Elternteiles wird zum Ver-Lust im Leben. Depression auf Seiten der Mutter.- Auch Mtter, die ein Kind verlieren, sei es durch eine Fehlgeburt, durch eine Abtreibung, durch Unfall, Krankheit oder weil sie selbst nicht in der Lage sind, das Kind gro zu ziehen, geraten durch den Bindungsverlust in einen Zustand der Depressivitt. Die bedeutet, dass sie nicht nur ihre Gefhle in Bezug auf dieses Kind in sich zurckziehen mssen. Sie haben dann auch allgemein Schwierigkeiten, ihren Gefhlen wieder freien Lauf zu lassen. Gefhle berhren stets auch das Trennungstrauma. 5.3 Bindungsunfhigkeit in Folge eines Traumas

Angst vor Traumagefhlen.- Menschen, die ein Trauma erleiden mussten, knnen dies oft nur bewltigen, wenn sie emotional weniger ansprechbar sind. D.h. sie reduzieren ihr emotionales Empfinden, um nicht wieder von den schmerzvollen Gefhlen der Traumasituation berschwemmt zu werden, von Panik, Hilflosigkeit und Verzweiflung. Sie entwickeln eine Scheu vor Gefhlen und unterdrcken ihren Ausdruck. Dieser seelische Selbstschutzmechanismus ist fr sich genommen ein depressiver Prozess. Diese emotionale Zurckhaltung bzw. dieses in groen Teilen Abgeschnittensein von den eigenen Gefhlen wirkt sich insbesondere in zwischenmenschlichen Beziehung als hinderlich aus. Es knnen zwar Beziehung mit anderen Menschen gestaltet werden, emotionale Bindung kommen auf diesem Wege aber nur schwer zustande. Dies wrde bedeuten, dass sich der Mensch mit seiner Traumaerfahrung wieder ffnet. Dadurch luft er aber Gefahr, wieder in seine Traumagefhle zu kommen. Meist zieht er sich daher emotional schnell wieder zurck. Diese Bindungsunfhigkeit hat sowohl fr die Mutter-Kind-Bindung wie fr die Mann-Frau-Bindung erhebliche Konsequenzen. Mtter im emotionalen Rckzug.- Mtter, die selbst Traumaerlebnisse erlitten haben (z.B. weil einer ihrer Eltern frh gestorben ist oder weil sie als Kind sexuell missbraucht wurden), haben erhebliche Schwierigkeiten, eine emotionale Bindung an ihr Kind zuzulassen. Sie sind oft uerlich sehr besorgt um ihr Kind, pflegen und versorgen es gut, knnen aber den emotionalen Kontakt nur schwer ertragen. Oft wehren sie durch ihre uere Geschftigkeit die Mglichkeit ab, zur Ruhe und damit wieder nher an ihre Gefhle zu kommen. Fr das Kind wird de Versuch, sich emotional an die Mutter zu binden, zu einer erheblichen Anstrengung. Die Suche nach Gefhlen bei seiner Mutter wird zu einem seelischen Kraftakt. Dort, wo normalerweise die mtterlichen Gefhle zu finden sind, herrscht Leere. In Aufstellungen zeigt sich dieser abwehrende Prozess seitens der Mutter oft so: Das Kind will auf seine Mutter zugehen, je nher es dieser aber kommt, desto mehr verschliet diese ihre Augen und weicht aus. Dringt das Kind tiefer in diese Leere der mtterlichen Seele ein, droht es einerseits selbst von den abgespaltenen Traumagefhlen der Mutter berschwemmt zu werden. Andererseits findet es dort aber auch die gesuchten positiven Gefhle, welche die Mutter z.B. zu ihrer eigenen frh verstorbenen Mutter hatte. Auf diesem Weg findet ein unbewusster Identifikationsversuch des Kindes z.B. mit einem frh verstorbenen Groelternteil statt.

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Zuflucht beim Vater.- Ein Kind, das die Seele seiner Mutter nicht erreicht, nimmt meist Zuflucht bei der Seele seines Vaters, wenn diese erreichbar ist. Wurde der Vater von Traumaerfahrungen in seinem Leben verschont, kann dies fr das Kind ein wesentlicher Rettungsanker gegen die Entwicklung einer Depression werden. Da aber hufig sich Paare aufgrund hnlicher Traumaschicksale sich finden, luft das Kind auch beim Vater Gefahr, an seiner Seele abzugleiten und keine emotionalen Halt zu finden. Ebenso besteht das Risiko, dass es sich in den Traumaprozess des Vaters hineinverstrickt und es beim ihm zu Identifikationsversuchen mit dessen abgespaltenen Gefhlen kommt. Jngere Kinder haben oft noch die Chance, bei ihren lteren Geschwistern einen seelischen Halt zu bekommen. Aber auch dies ist unter dem Vorzeichen, dass ja auch die lteren Geschwister unter der emotionalen Zurckgezogenheit ihrer Eltern leiden, keine Garantie fr einen tragfhigen seelischen Rckhalt. 5.4 Identifizierung und Parentifizierung

Identifikation und Identifizierung.- Bei der "Identifikation" wird die psychische Aktivitt des Kindes betont. Es versucht eine seelische Bindung zu seinen Eltern aufzubauen, indem es seelisch gleichsam die Stelle desjenigen einnimmt, zu dem der Vater oder die Mutter positive und warme Gefhle zulassen kann. Demgegenber bringt der Begriff "Identifizierung" zum Ausdruck, dass das Kind eher das empfangende Medium eines psychischen Prozesses in einem Familiensystem ist und die Eltern unbewusst eine andere Person in es hinein projizieren. Hellinger (1994) beschreibt diesen Vorgang beispielhaft wie folgt: "Seine Mutter suchte unbewusst jemanden, der ihren Bruder, den sie in ihrem Ursprungssystem aufgegeben hatte, fr sie im Gegenwartssystem reprsentierte. Daher bernahm der lteste Sohn fr sie die Rolle des Bruders, aber ohne dass es er oder seine Mutter oder sonst jemand merkte." (S. 40) Er macht auch den Unterschied zwischen einer bewussten Identifikation und einer unbewussten Identifizierung deutlich: "Ein Vorbild ist keine Identifizierung. Ein Vorbild habe ich vor mir. Deswegen bin ich vom Vorbild getrennt. Ich kann ihm nachfolgen oder nicht und ich bin frei. Doch wenn ich identifiziert bin, bin ich nicht frei. Ich wei oft gar nicht, dass ich identifiziert bin. Deswegen fhle ich mich, wenn ich identifiziert bin, auch von mir selbst entfremdet." (S. 41) Die Hauptquellen fr unbewusste Identifikations- und Identifizierungsprozesse sind frh verstorbene Eltern oder Geschwister der Eltern und frhere Partner eines Elternteiles, zu denen dieser eine intensive emotionale Bindung hatte. Identifzierung des Kindes mit frheren Partnern der Eltern.- Ein in Familienaufstellungen hufig zu erkennender Vorgang ist die Identifizierung des ltesten Kindes mit einem frheren Partner der Mutter oder des Vaters. D.h. einer der Eltern, manchmal auch beide, haben sich noch nicht aus einer frher bestehenden Bindung an einen anderen Mann bzw. an eine andere Frau gelst. Das Thema frhere Partner und mglicherweise fortbestehende emotionaler Bindungen an diese Mnner oder Frauen ist in ehelichen Beziehungen in der Regel hoch tabuisiert. Es wird daher verdrngt und besteht unbewltigt fort. Das erste Kind reprsentiert dann diese alten Liebe. Es entwickelt sich in einer zu groen seelischen Nhe zum identifizierenden Elternteil und in einer zu groen Distanz zum anderen. Es kann nicht als Kind an seinem Platz sein, es erhlt unbewusst den Auftrag, den Vater oder die Mutter ber Gebhr mit Liebe zu versorgen, ihn bzw. sie fr die nichtgelebte

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alte Liebe zu entschdigen. Sie denken sich tief in die unerfllten Sehnschte und Bedrfnisse ihres Vaters oder ihrer Mutter hinein und versuchen diese glcklich zu machen. Daraus entstehen Muttershne oder Vatertchter, die sich auch als Erwachsene seelisch kaum von ihrem jeweiligen "Partner", d.h. ihrer Mutter oder ihrem Vater, lsen knnen. Sie fhlen sich in dieser Bindung wie gefangen. Und weil sie sich nicht lsen knnen, entwickeln sie allmhlich Wut und Hass auf ihre Mutter oder ihren Vater. "Meine Aufgabe als Sohn war es, meine Mutter zu retten. Sie hatte mir das aufgebrdet. Wir beide waren in die Falle geraten, aus der sie uns nicht befreien konnte. Dabei war sie noch die Einzige. Die Frau, der ich mein Leben verdanke, auf die ich total angewiesen war. Die erste in meinem Leben. Ich werde offen ber meine Mutter sprechen. Ich will sie nicht anklagen. Mir wird heute manchmal schwindlig, wenn ich mir ihre Not vorstelle, ihre Schmerzen, ihre grenzenlose Einsamkeit, ihren qualvollen Tod. Diese Vorstellungen bedrngen und beunruhigen mich. Dann denke ich, wie selten sie glcklich war. ... Ihrer Distanzlosigkeit wegen war ich meist zu dicht an meiner Mutter dran. Ich versteife mich nicht, wie Hesse, darauf, dass meine Mutter mich von allen am besten verstanden hat. ... Dazu sehe ich ihre erbrmliche Abhngigkeit von meinem Vater, ihre melancholische Lebensbewltigung und ihre permanente Feindseligkeitserwartung zu deutlich. Darin, dass sie mich von allen am meisten verwhnt hat, liegt wenig Gte." (Wieck, 1992, S. 16) Das Kind, das seelisch zu sehr mit einem gegengeschlechtlichen Elternteil verwoben ist, wird verwirrt. Es kann weder richtig Kind noch Partner sein. Es ist in seiner Geschlechtlichkeit frh herausgefordert und muss sie zugleich leugnen. Der Junge entwickelt dadurch eher feminine, das Mdchen eher maskuline innere Haltungen. Die Chance durch die Anlehnung an den gleichgeschlechtlichen Elternteil die eigene Geschlechtsrolle zu festigen, kann nicht genutzt werden. Der gleichgeschlechtliche Elternteil wird im Gegenteil sogar massiv abgewertet. Mit frheren Partnern der Eltern identifizierte Kinder sind offen oder verdeckt meist sehr anmaend: "Mein Vater war kein Patriarch und dennoch ein fr die patriarchalische Kultur typischer Mann, ein kraftloser Geselle, der auch mit uns Kindern nicht frsorglich umging. Mit meiner Schwester war er wohl geduldiger, whrend ich seiner Zuneigung nie sicher war. Er lernte nichts hinzu, was ber seine technisch-kulturlose Ingenieurwelt hinausging. In dieser nchternen Broatmosphre wurde nicht gesprochen, weil Dinge und Maschinen die eigentlichen Partner waren. ... Klar, dass die unemanzipierte Frau eines derart reduzierten Mannes in vieler Hinsicht unbefriedigt war." (Wieck, 1992, S. 23) Der kleine Junge phantasiert sich selbst in die Rolle des eigentlich besseren Mannes, der viel besser als der Vater wei, wodurch die Mutter befriedigt werden kann. Das Mitgefhl mit der Mutter wird zwar als tiefe Liebe gefhlt, muss sich aber vor sexuellen Wnschen und Phantasien in acht nehmen. Liebe wird daher als "reiner" Zustand phantasiert, als eine Art Symbiose und innige Verschmelzung ohne sich krperlich als Mann und Frau nahe zu kommen. Parentifizierung.- Unter Parentifizierung versteht man den unbewussten psychischen Prozess, dass Kinder fr ihre Eltern die Elternrolle einnehmen. Richter (1991) hat dafr den Begriff "das Kind als Substitut fr eine Elternfigur" gewhlt: "Es ist demnach eine gelufige Erfahrung in der kinderpsychiatrischen Praxis, dass Mutter oder Vater auf das Kind Erwartungen und Gefhle richten, mit denen sie eigentlich ihre Eltern "meinen", weil sie aus ihrem inneren Konfliktdruck heraus nicht darauf verzichten knnen, fr ihre aus der eigenen Kindheit her unbewltigten Liebesansprche oder Aggressionen einen geeigneten

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Ersatzpartner zu finden. Es treibt sie unbewusst dazu, an dem Kind die Zge des eigentlichen Konfliktpartners (nmlich eines der Groeltern) wiederzuentdecken." (S. 90) Diese Parentifizierung findet vor allem dann statt, wenn die Mutter des Kindes entweder ihre eigene Mutter frh verloren hat oder selbst keinen emotionalen Halt an ihrer Mutter gefunden hat. Kurzum, wenn die Mutter sehr starke depressive Zge aufweist. Das Kind sprt die Schwche und Haltlosigkeit seiner Mutter und versucht sie zu sttzen. Das Kind wird dadurch wie bei der Identifizierung mit einem frheren Partner eines Elternteils in eine vllig unangemessene Rolle gebracht. Es soll erwachsener sein als seine Eltern. Es kann die Wiedergutmachung im Verhltnis Groeltern-Eltern aber nicht leisten. Der Vater oder die Mutter sind prinzipiell unzufrieden mit dem Kind (z.B. 'Ich erwarte immer, dass die Kleine mich mal umarmt. Immer muss ich erst anfangen!") und leben unbewusst den alten ungelsten Konflikt mit den eigenen Eltern weiter. So wird das Kind emotional bestndig berfordert. Generationsbergreifende Depressivitt.- Erleidet die Gromutter ein Verlusttrauma (z.B. den frhen Tod ihrer Mutter), wird mit hoher Wahrscheinlichkeit auch deren Tochter in eine depressive seelische Entwicklung mit ihr verstrickt. Hat diese Tochter wiederum eigene Kinder, so werden auch diese auf emotionale Schranken in der Seele ihre Mutter stoen und dementsprechend ohnmchtig darunter leiden. Das Verlusttrauma zieht seine Spur also durch viele Generationen. Dies bedeutet fr das Verstndnis von Depressionen auch: die Wurzeln depressiven Erlebens und Verhaltens muss oft weiter zurckverfolgt werden. Dann kommt man vom scheinbar unmotiverten Symptom zu seinem realen Ursprung. 5.5 Ausdrucksformen der Depressivitt

Schuldgefhle.- Gelingt es dem Kind nicht, sich gegen eine solchen Umklammerung und berforderung abzuschirmen, droht es sich, zwar unter Protest und Fluchtgedanken, aber ohne Aussicht auf einen Ausweg, immer mehr in Schuldgefhle zu verstricken. "Angst vor Nhe hatte ich, weil in Mutters Zuwendung Unfreiheit war, der Zwang zur Treue, das Gesetz, zu anderen Distanz zu halten. Zu dieser Gewalt gehrte das permanente Duell mit Vorwrfen, die zu wechselseitigen Schuldgefhlen und zum Gegenteil von Freilassen fhrten." (Wieck, 1992, S. 29) Das parentifizierte oder mit frheren Partnern identifizierte Kind lernt in diesem Prozess: Ich bin schlecht, weil ich meine Mutter nicht so liebe, wie ich sollte. Alles, was das Gefhl der Liebe zu den Eltern und damit die innige Verbindung verletzt, verursacht Kindern Schuldgefhle. Wenn es den Eltern schlecht geht, geht es Kindern schon wegen der zwischen nahen Bezugspersonen laufend stattfindenden Gefhlsbertragungen ebenfalls schlecht. Doch wegen der Schuldgefhle bedeutet dies noch mehr: Solche berforderten Kinder mssen sich selbst schlecht fhlen, weil es ihnen nicht gut gehen darf, wenn es den Eltern schlecht geht. Diesen Schuldgefhlen liegt auch ein Gewissen zugrunde, das sich meldet, sobald der Ausgleich von Geben und Nehmen nicht gewhrleistet ist. Fr das Kind sind die Eltern primr die Gebenden, es selbst das Empfangende, es muss also etwas fr den Ausgleich tun. "Bleibt das Kind wegen seiner eigenen Weichheit, wegen der Intensitt der mtterlichen Einwirkung oder infolge Mangels an anderen erreichbaren Bezugspersonen wehrlos dem unerfllbaren Rollenanspruch der Mutter ausgeliefert, so knnen sich, wie bei den drei Kindern unserer Untersuchungsgruppe, depressive Schuldgefhle einstellen: Das Kind entwickelt aus der Erfahrung, die mtterlichen Erwartungen fortgesetzt zu enttuschen, massive Selbstvorwrfe. Die stehende Redewendung solcher Mtter: 'Du hast mich nicht lieb,

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das macht mich ganz unglcklich!' setzt sich in dem Kind auf dem Wege der Introjektion als drckende Selbstanklage fest." (Richter, a.a.O., S. 108) Die Aufgabe der Eltern ist es also, ihre Kinder von diesen Schuldgefhlen zu entlasten, ihnen eine Abgrenzungschance zu geben. Die Individuation wird dem Kind umso eher ermglicht, je mehr sich die Eltern als Personen mit eigenen Interessen und einer eigenen Intimsphre gegenber dem Kind abgrenzen. So mssen die Eltern ihre Partnerschaftskonflikte unter sich ausmachen und drfen ihre Kinder nicht in diese hineinziehen, sie etwa zum Verbndeten gegen den Partner machen oder in eine Schiedsrichterposition bringen. Gelingt ihnen dies durch ihr Verhalten und ihre Erziehungsmanahmen nicht, treiben sie das Kind immer weiter in Schuldgefhle hinein. Es wird fr etwas verantwortlich gemacht - das "Glck" der Eltern als Mann und Frau -, was es gar nicht verantworten kann. Versagensgefhle.- Wie Friedman (1986) vermutet, laufen Kinder aufgrund mehrerer Erziehungspraktiken und familirer Interaktionsmuster Gefahr, eine depressive Haltung zu entwickeln: - Liebesentzug, Drohung mit Trennung, Verlassen oder Selbstmord: "Solche Drohungen knnen eine Disposition zur Depression bei spter tatschlichen Trennungen oder Verlust schaffen, da das Elternteil dem Kind bei Androhung einer Trennungsmglichkeit vermittelt hatte, "bse" zu sein. Mit einer Trennung ist demnach das Gefhl verbunden, "bse" zu sein." (a.a.O., S. 254) - hufige krperliche Bestrafung, die als unverdient und bermig erlebt wird und gegen die das Kind nicht rebelliert: "Ohne Rebellion gegen hufig als unfair und unverdient empfundene Bestrafung entwickelt sich mglicherweise eine masochistische Haltung aus Werten und Erwartungen, von jedem, den der Betreffende liebt, bestraft zu werden. Dies geht oft soweit, Bestrafung sogar als Liebesbeweis zu betrachten. Traurigkeit und rger werden unterdrckt, und die Zuneigung wird durch die offensichtlich schlechte Behandlung noch strker, weil sie als Zeichen von Frsorge gewertet wird. Solche Menschen knnen schlechte Behandlung bei ihrem Partner oft geschickt provozieren, weil das Gefhl intimer Zusammengehrigkeit dadurch besttigt und der Partner durch Schuldgefhle an die Beziehung gebunden wird. Moralisch gibt es dem masochistischen Partner zustzlich die Oberhand. Hierin liegt die Grundlage fr depressive Entwicklung, da die Einstellung einer Person, nicht viel wert zu sein, durch fortgesetztes Akzeptieren der Bestrafung besttigt und verstrkt wird." (a.a.O., S. 253 f.) - berschtzung der Leistungsfhigkeiten des Kindes: "Wenn eine Familie einem Kind die Erwartung vermittelt, es knne alles erreichen, was es sich in den Kopf gesetzt hat, kann dies durch verschrften Leistungsdruck zur spteren Depression beitragen." (a.a.O., S. 262) Zweifel am Selbstwert.- Schuldgefhle und Drohungen mit Liebesentzug stellen nicht ein bestimmtes Verhalten, sondern die ganze Person in Frage. Um einen Menschen von seinen Schuldgefhlen zu entlasten, muss seine gesamte Person neu akzeptiert und angenommen, das Gefhl der Liebe wieder hergestellt werden. Wird daher ein Kind nicht von seinen Schuldgefhlen entlastet - z.B. durch angemessene Bestrafungen, wenn es sich gegen geltende Ordnungen hinweggesetzt hat; indem nur solche Leistungen von ihm erwartet werden, die seinen momentanen Fhigkeiten entsprechen - so gert es immer mehr in Zweifel ber sich selbst. Es zweifelt dann an seinem Selbstwert: 'Was ich auch mache, es reicht nie. Ich kann meine Mutter/meinen Vater nicht genug lieben!' Das Kind glaubt, es den Eltern nie

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gut genug machen zu knnen. Ein Kennzeichen von Verstrickungen ist, dass sie zu malosen und prinzipiellen Haltungen und Einstellungen fhren. Das Ringen um Anerkennung.- Weil kein wirklicher emotionaler Austausch zwischen dem Kind und seinen Eltern zustande kommt, wird das Streben nach einer liebenden Verbindung des Kindes zu den Eltern durch sein Bemhen um deren Anerkennung ersetzt. "Die Leistung selbst ist ihnen nicht genug, was wirklich zhlt, ist nur, wie andere darber denken und darauf reagieren. Depressive knnen sich nicht selbst belohnen, knnen sich zu ihren eigenen Leistungen nicht bekennen und darber freuen und knnen ihr narzitisches Gleichgewicht nicht regulieren. Stattdessen brauchen sie noch immer - wie kleine Kinder - die Rckmeldung anderer zur Erhaltung ihres Selbstwertgefhls. Wenn sie die Reaktionen, die sie brauchen, nicht bekommen, wenn z.B. der andere einfach abgelenkt ist, fhlen sie sich persnlich abgelehnt und sind vllig zerstrt." (Slipp, 1986, S. 289) Das Kind versucht, durch eigene Opfer die Liebe der Eltern gleichsam zu erzwingen. Neue negative Gefhle kommen dabei hinzu: Neid und Hass auf jene, die Anerkennung bekommen. Die erhaltene Anerkennung entlastet daher nicht von Schuldgefhlen, sie steigert sie eher noch, weil sie auch hufig durch das Vorspiegeln falscher Tatsachen erschlichen wird. Das schlechte Gewissen ber Lgen und Heuchelei stellt sich als dauernder Begleiter des Strebens nach Anerkennung ein. Friedman (a.a.O.) hat diesen Ersatz von familirer Intimitt und Wrme durch das Ringen um Anerkennung der Kinder bei ihren Eltern v.a. in solchen Familien beobachtet, die grten Wert auf ihre soziale Reputation und ihr gesellschaftliches Prestige legten. Dort pochten die Eltern in erster Linie auf konformes Verhalten, auf das, 'was sich gehrt': "Diese Kinder werden extrem sensibel fr Neid und Konkurrenzdenken. Sie spren es bei anderen und reagieren verstrt, wenn es gegen sie gerichtet ist. Selbstunterschtzung und das Verbergen eigener Fhigkeiten werden fr sie zu einem unbewussten Schutz vor Neid. Aus dem gleichen Grund und auch, um Anerkennung zu bekommen, wollen sie auergewhnlich hilfsbereit zu Familienmitgliedern sein (aufdringliche Frsorglichkeit). Im Gegenzug erwarten sie unbewusst, von anderen vollkommen akzeptiert und berall bevorzugt zu werden. Wenn diese Hoffnungen enttuscht werden, werten sie sich selbst ab und der Prozess geht immer so weiter. Die grte Furcht des Depressiven besteht darin, von der Autorittsperson, deren Anerkennung er so sehr sucht, verlassen zu werden." (a.a.O., S. 256) Solche Familien, denen die liebende Verbindung zum Erhalt ihrer Gemeinschaft abhanden gekommen ist, bzw. in denen die notwendige Paarbindung keine ausreichende Grundlage fr Elternschaft darstellt, haben dann zu tun, die sich notwendig immer strker einstellenden negativen Gefhlsuerungen zu unterdrcken: "In unserer Familie kritisieren wir einander nicht!" Trotz und Wut.- Zum Repertoire der Gefhle und Verhaltensweisen, die Depressionen kennzeichnen, gehrt der Trotz. Im Trotz zieht sich die Seele des Kindes zurck und verweigert sich dem Kontakt. Durch die trotzige Haltung schdigt sich das Kind aber meist selbst. Es nimmt nichts mehr an: keine Nahrung, kein Kontaktangebot, keine Hilfestellung. Durch seinen Trotz will es signalisieren, dass es ihm schlecht geht und dass dies endlich jemand bemerken soll. Trotz ist Ausdruck von berforderung und Hilflosigkeit, passiver Widerstand auf eigene Kosten: Jetzt habt ihr es davon, wenn es mir schlecht geht! Das einzige Machtmittel, das das Kind noch zu haben glaubt, ist die Selbstschdigung und deren Demonstration.

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Ebenso sind die Wutgefhle des depressiven Kindes nicht geeignet, seine emotionale Situation zu verbessern. Seine Wutgefhle steigern nur seine Verzweiflung und richten sich am Ende gegen sich selbst: Ich schaffe es nicht. Ich bin dumm, unfhig, ein Versager ... . Kinder laden sich das Leid ihrer Eltern auf ihre Seele. Weil sie allmhlich instinktiv spren, dass Gefhle ihre Eltern in Not bringen, whlen die eigene Depressivitt als Anpassungsstrategie, um ihre Eltern nicht mit Gefhlen zu konfrontieren. Sie getrauen sich nicht glcklich und lebendig zu sein, weil das die traumatisierten Eltern in ihren Schmerz strzt. Sie haben Angst, mit ihrer Wut die Eltern noch unglcklicher zu machen.

5.6

Die bertragung kindlicher Bindungserfahrungen in Partnerbeziehungen

Das Kindheits-Ich in Partnerschaften.- Krperliche, geistige und soziale Entwicklungen knnen sich bei Menschen mit problematischen Bindungserfahrungen mit ihren Eltern von der seelischen Reifung abkoppeln. Weil die seelische Entwicklung durch Traumatisierungen schwer gestrt ist, machen sich diese Defizite in spteren Beziehungserfahrungen ebenfalls als strend bemerkbar. In Beziehungen rutscht der Erwachsene gleichsam in sein kindliches Ich zurck und denkt, fhlt und handelt wie ein Kind. Der Partner wird zur Mutter oder zum Vater, wird einerseits bewundert und idealisiert, andererseits aber immer wieder genauso frustrierend erlebt wie die Eltern. Es wiederholt sich das Muster der alten Verstrickung: der andere ist unerreichbar und man ist im Leid an ihn gebunden. Immerwhrende Suche nach Liebe.- Fr depressive Menschen spielen ihre Partnerschaften in der Regel eine sehr wichtige Rolle (vgl. das Fallbeispiel Anne). Sie erscheinen als Menschen, denen nichts wichtiger ist, als "wahre" Liebe: "Liebe, Liebenwollen- und Geliebtwerdenwollen ist dem depressiven Menschen das Wichtigste im Leben." (Riemann, 1992, S. 66) Was jedoch auffllt: Sie werden weder mit noch ohne einen Partner "richtig glcklich". Sie qulen sich in ihren Beziehungen, sie versinken nach Trennungen ins scheinbar Uferlose. Ihre Liebe erscheint ihnen nie genug, sondern fhrt sie nur in Verstrickungen. Ihre Erfahrungen der Enttuschungen in Partnerschaften fhrt sie aber nicht zu einer Aufhebung von Tuschungen, sondern zum Versuch, das praktische Leben einer Partnerschaft durch den Himmel der Ideale zu ersetzen. Depressive Menschen knnen sich an ihre Partner nicht binden, weil sie sich aus dem vergeblichen Bemhen um die Bindung an einen ihrer Elternteile nicht lsen knnen. Das Verlassen dieses Elternteils und die Hinwendung an einen Partner erzeugt wieder Schuldgefhle, besonders dann, wenn es von dem Vater oder der Mutter auch noch verstrkt wird: "Als ich mich mit meiner ersten Frau verlobte, brach meine Mutter in Trnen aus und war kaum zu beruhigen. Nicht nur die unrealistisch, aber hartnckig verfochtene Fiktion von der richtigen Partnerin, auch die unnachsichtige Bedingung der vollkommenen Liebe machte Mutters Misstrauensbekundungen zu einem Alptraum. ... Darum litt ich unter Mutters bohrenden Fragen. Sie trafen mich an einer sehr schwachen Stelle. ... Jedes Mal fhlte ich mich ertappt und gescheitert. Und ich regte mich auf." (Wieck, 1992, S. 28) Der Auszug aus dem Elternhaus verluft hufig als Drama und Flucht. Entstehende Partnerschaften beginnen unter einem ungnstigen Vorzeichen. Die Gefhle zu einem Partner knnen nicht klar von den Gefhlen zum Elternteil getrennt werden: "Dagegen muss ich Irmgard (seine Frau/Anm. F.R.) unberechenbar und labil erschienen sein. ... Nie fragte ich sie, ob sie sich von mir geliebt fhlt. Ich nrgelte, unterminierte und belstigte ihre Gefhle
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nur. Mein Misstrauen stammte aus Mutters Alptrumen, nicht aus unserer Lebenswirklichkeit. Nhe zur Mutter hatte Entfremdung zu allen anderen Personen bedeutet. So hatte ich gelernt, Nhe zu frchten, Nachbarschaft zu vermeiden. Tuchfhlung bedeutete Distanzlosigkeit, Verbannung in Muttergefhle. Berhrungen fhrten zur bertragung in Mutters Trauer und Depression." (Wieck, 1992, S. 29) Grenzenlose Liebesbereitschaft.- Die Liebesbereitschaft depressiver Menschen scheint grenzenlos. Dabei steht nach Riemann in der Praxis ihrer Liebe mehr das Zeigen von Zuneigung und Zrtlichkeit im Vordergrund, weniger die Sexualitt. Sie knnen sich in einen beziehungsbereiten Partner sehr gut hineinfhlen, seine Ansichten weitgehend bernehmen, ihm smtliche Wnsche von den Augen ablesen, mit ihm gleichsam in symbiotischer Eintracht leben, ohne darin einen Mangel an eigener Handlungsfreiheit zu empfinden. Diese Form der grenzenlosen Liebe als Garant der Beziehung wird zum Sinn des eigenen Daseins erhoben. Ihre Liebe erscheint wie ein bestndiger Versuch, die Trennung zwischen Ich und Du soweit wie mglich aufzuheben. Grenzenlose Liebesbereitschaft ist unter dem Blickwinkel des Ausgleichs von Geben und Nehmen in Beziehungen eine Zumutung fr den Partner: Der Depressive will immer nur geben und selbst dafr nichts oder nur so wenig wie mglich nehmen. Indem er selbst nichts annimmt, versagt dem anderen den Ausgleich und erhlt sich selbst den Anspruch, als der eigentlich Gute in der Beziehung dazustehen. Nicht zu nehmen, bedeutet im Grunde auch: sich nicht auf die Beziehung einlassen. Die Partner depressiver Menschen haben daher hufig das Gefhl, diesen nicht erreichen zu knnen. Idealisierung von Partnern.- Ein Partner wird von einem depressiven Menschen schnell berbewertet und idealisiert, seine Schwchen werden verharmlost, die Augen vor seinen Fehlern bewusst verschlossen, um Konflikten und Spannungen aus dem Weg zu gehen und die uerliche Beziehung damit nicht zu gefhrden. Gegenstze zu harmonisieren gehrt zu den gut gebten Fertigkeiten depressiver Menschen. Gutmtigkeit und Verzichtsbereitschaft.- Wegen der Angst, den Partner nie genug zu lieben, stellen sich auch hier Schuldgefhle ein, die durch Opfer geshnt werden sollen. Die Liebe zum Partner wird a priori zu einem Verzichtsprogramm. Eine dazu passende Haltung ist der Gestus der Kindlichkeit und Naivitt, ein fester Glaube an das Gute im Menschen und die Absicht, selbst prinzipiell gut sein zu wollen, d.h. fr sich selbst kaum etwas zu fordern, bescheiden, verzichtsbereit, friedfertig, selbstlos, voller Mitgefhl und Mitleid zu sein; Schuldgefhle entstehen bereits, wenn man Unlust empfindet, die vielen Verzichtsansprche an die eigene Person zu erfllen. Beispiele der beranpassung und Unterordnung knnen bis zur Selbstaufgabe praktiziert werden, im Extrem masochistisch-hrige Verhaltensweisen knnen die Folge sein. Passivitt und Dienstbarkeit.- Depressive Mnner haben groe Angst, von einer Frau zurckgewiesen zu werden. Sie trauen sich von einer Frau kaum etwas zu fordern und wirken auf Frauen daher eher neutral. Da die traditionelle Frauenrolle sich mit dieser Passivitt vertrgt, fllt Depressivitt bei Frauen weniger auf als bei Mnnern. Depressive Frauen sprechen viel von (gescheiterter) Liebe und sind sexuell eher passiv und gengsam. Die Beziehung zu einem depressiven Menschen erscheint anfangs sehr bequem: Der Partner erfhrt darin die Wiederspiegelung seines Idealselbst, die Beziehung lockt anfnglich als eine schier unerschpfliche Quelle narzitischer Befriedigungen. Andererseits besteht

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aber auch die Gefahr der Langeweile, es gibt z.B. keine Herausforderung durch den Partner zur persnlichen Weiterentwicklung, da dieser sich vor allem als "dienstbarer Geist" verhlt. Brauchen statt lieben.- Die Beziehung eines depressiven Menschen zu einem Partner kann sich nur wenig entwickeln und reifen. Sie bleibt in ihrem Anfangsstadium stecken. Der Depressive braucht den anderen mehr als dass er ihn liebt. Den anderen Menschen zu "brauchen" zerstrt als Anspruchshaltung das Gleichgewicht in der Beziehung. Es ist der Versuch, dem anderen die Verantwortung fr das eigene Glck aufzulasten, es nimmt diesen die Freiheit seiner Entscheidung. "Ich brauche dich, weil ich dich liebe und ich liebe dich, weil ich dich brauche." (Erich Fromm) Wer auf diese Weise Halt bei einem Partner sucht, begibt sich in groe Abhngigkeit von diesem und dessen Lebenszielen. Weil der Depressive durch sein Verhalten die Beziehung wenig positiv frdert, nhrt er bei seinem Partner Trennungswnsche. Er lebt bestndig mit der Angst vor einer Trennung. "Der depressive Mensch ist dieser Angst besonders ausgesetzt. Bei ihm kann schon ein sich von anderen Unterscheiden, ein anderes Denken oder Fhlen Verlustangst konstellieren, weil er es als Entfernung und Entfremdung erlebt. Deshalb versucht er, alles ihn von anderen Unterscheidende aufzugeben." (Riemann, 1992, S. 61) Da jede wahrgenommene Distanzierung des Partners zu Trennungs- und Verlustngsten fhrt, kann der depressiv eingestellte Mensch sich nicht vorstellen, dass sein Partner nicht das gleiche Bedrfnis nach Nhe bzw. eine ebenso groe Angst vor Distanz hat wie er. Er deutet dessen geuerte oder auch nur vermuteten Bedrfnisse nach Distanzierung daher als Zeichen seiner mangelnden Zuneigung und Suche nach einer neuen Beziehung. Die Suche nach Strategien, die Beziehung gegen solche (vermeintliche) Auflsungstendenzen abzusichern, liegt daher nahe. Paradoxerweise sind es aber gerade die stets sprbare Angst vor dem Verlust des Anderen und die damit verbundenen Strategien der Absicherung der Beziehung, die einem Partner Anlass geben, sich aus der dieser Umklammerung zu lsen. Klammern.- Mit Rcksicht auf die Trennungsngste wird dem Partner abverlangt, seine Eigenstndigkeit einzuschrnken und auf manches zu verzichten. Bei Konflikten, die dann nicht ausbleiben, kommt es beim Depressiven zu einem Klammern an den Partner: Du darfst mich nicht verlassen! Dies verstrkt jedoch die Krise: Je mehr der eine klammert, desto strker erlebt der andere seine Eigenstndigkeit bedroht, desto grer wird sein Bedrfnis nach Distanz, desto heftiger reagiert der andere wiederum mit seinem Bedrfnis nach Nhe usw. . Die Grundlage einer befriedigenden Beziehung, die freiwillige Zustimmung der Beziehungspartner zu ihr, wird damit immer weiter untergraben. Wenn der Partner die eigene Handlungsfreiheit mehr und mehr als bedroht erlebt, kann er sie sich nur noch heimlich und mit schlechtem Gewissen erhalten. Ein stetig wachsendes Kontingent an Heimlichkeiten untergrbt die Beziehung dann weiter. Die Abgrenzungsstrategien des Partners zu durchkreuzen, wird so zu einer Hauptsorge eines depressiven Menschen. Dies kann z.B. mit der Drohung geschehen, die Beziehung von sich aus abzubrechen. Durch Hinwendung an eine andere Person kann auch Eifersucht provoziert werden in der Hoffnung, der Partner wrde sich dann des Wertes der Beziehung wieder bewusst. Diese Taktik fhrt aber in der Regel zu einer Krnkung des Partners, der sich dann entweder selbst zur Trennung entschliet oder nach erfolgter "Rckeroberung" bei entsprechender Gelegenheit die Krnkung zurckzahlt, um das "Beziehungskonto" (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1993) wieder auszugleichen. Daraus entwickeln sich dann

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Machtspiele mit den gegenseitigen Entwertungen der jeweiligen Taktiken. Beide Partner sind dann immer mehr durch negative Gefhle aneinander gekettet. Demonstration von Abhngigkeit.- Der depressive Partner verfllt einerseits auf die Strategie, den anderen noch mehr von sich abhngig zu machen, zu versuchen, ihm den Willen und sogar die Fhigkeiten zu einer Trennung zu entziehen. Andererseits versucht er dem Partner seine eigene Abhngigkeit bestndig vor Augen zu fhren, indem er seine Hilflosigkeit demonstrativ unter Beweis stellt, d.h. Misserfolge inszeniert und provoziert, sich sogar entgegen seinen sonstigen Gewohnheiten gehen lsst, krperliche Beschwerden (z.B. Migrneanflle) und Krankheiten benutzt, um dem anderen zu verstehen zu geben: Du darfst, d.h. du kannst mich nicht verlassen! Dass dieses Fordern nicht offen geschieht, erklrt sich dadurch, dass der depressive Mensch aufgrund seines Liebesideals den anderen nicht zur Liebe zwingen, sondern seine freiwillige Bereitschaft dazu erleben mchte. Den Vorwurf der Berechnung und der Erpressung des Partners wrde er daher weit von sich weisen: Seine Hilflosigkeitszustnde erlebt er selbst nicht als Nicht-Wollen, sondern als Nicht-Knnen ("die eigenen Nerven sind zu schwach", "der Krper ist zu krankheitsanfllig" usw. ). Die Demonstrationen entsprechender Verhaltensweisen bis hin zu Selbstmorddrohungen ("Wenn du mich nicht mehr liebst, will ich nicht mehr leben!") rufen zwar bei einem fr solche Taktiken noch empfnglichen Partner Schuldgefhle hervor und bewirken, dass er seine Trennungsabsichten immer wieder aufgibt, doch erhlt er diese Beziehung schlielich nicht aus echtem Wohlwollen zu seinem Partner, sondern nur noch aus einer Mischung von Angst, Mitleid, schlechtem Gewissen und Verantwortungsbewusstsein Gefhlen und moralischen Einstellungen, hinter denen sich leicht Hass aufstaut bis hin zum Wunsch, der Partner mge endlich tot sein. Dass sich solche Beziehungen trotz allem oft als sehr stabil erweisen, liegt daran, dass Menschen mit einer depressiven Interaktionsstrategie hufig Partner finden, die durch eine komplementre Lebenseinstellung geprgt sind. Nach Riemann finden depressive Menschen am ehesten Partner mit einer schizoiden Charakterstruktur, weil diese die Kunst beherrschen, Beziehungsangebote abzuwehren, umzudeuten und zu entwerten: Ich bin so unabhngig und stark, dass ich andere, die mich brauchen, sttzen kann! Schizoide Persnlichkeiten prsentieren sich als jemand, der im Grunde keinen anderen braucht, der deshalb viel nehmen kann, ohne deswegen gleich Schuldgefhle zu bekommen. Fanita English (1985) bezeichnet solche Partner als "Typ 2 = "Retter"- und "Beschtzer"- Charaktere: "Thea - die Klientin mit der depressiven Symptomatik - gehrt ganz offensichtlich zur Typ 1-Kategorie und Charles - ihr Ehemann - zum Typ 2. Der Leser wird verstehen knnen, weshalb Charles seine Identitt zu einem Groteil daraus bezog, "heroisch" im Umgang mit der "Brde" durch seine Frau zu sein (Freunde bewunderten immer wieder seine Geduld und "Kraft"), d.h. ihr jeden Tag, trotz bervollen Tagespensums, das Frhstck ans Bett zu bringen, tagsber mehrmals anzurufen, um nach ihrem Befinden zu fragen, ihretwegen auf soziale Verpflichtungen zu "verzichten" usw. - und nicht einmal eine Affre nebenbei zu haben." (a.a.O., S. 226) English zeigt an diesem Fallbeispiel auch, dass dem "heroischen" Partner ein Funktions- und damit Selbstwertverlust droht, wenn der depressive Partner durch eine Therapie beginnt, selbstndiger zu werden: " ... weshalb Theas baldige Besserung nach Eintritt in die Transaktionsanalyse-Gruppe eine Bedrohung fr Charles bedeutete. ... Er entwickelte Schlafstrungen, wurde bermig erregbar, verfiel periodenweise in mrrisches Schweigen (im Gegensatz zu seiner sonstigen Gutmtigkeit), aber er schob dies alles auf Frustrationen bei seiner Arbeit." (S. 226)

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Nach Trennungen (Scheidung, Tod des Partners) suchen Depressive nach Riemann (1993, S. 68) - wenn dies die Lebenssituation zulsst - sofort wieder nach einem neuen Partner, auch wenn sie den alten doch so sehr geliebt haben. Auch wegen des vernachlssigten Eigenlebens und dem sich innerlich Verschlieen ist die Fhigkeit von Depressiven gro, sich sofort auf einen neuen Partner einzustellen. Unattraktivitt als sich selbst erfllende Prophezeiung.- Depressive Menschen passen sich an und machen sich abhngig. Sie entwickeln wenig Eigeninitiative. Nach Auen werden die eigenen Ansprche nach Anerkennung immer weiter heruntergeschraubt ("Wenigstens an meinem Geburtstag httet ihr an mich denken knnen!"), auf die Belohnungserwartung fr die eigenen Dienste und Opfer - weil dadurch kein Geliebtwerden zustande kommt, wird das Gleiche, was zuvor gerne gemacht wurde, jetzt durchaus als Opfer erlebt - wird demonstrativ zu verzichten versucht ("Von den Kindern hat man ja doch nichts zu erwarten."), der eigene Liebes"hunger" lebt aber weiterhin ungestillt im Inneren fort. Er kann sich von den Verhaltensweisen eines Partners vllig lsen, sich blind gegenber seinen Bedrfnissen stellen und seiner Bereitschaft, berhaupt etwas anzunehmen ("Wenn ich dich liebe, und Opfer fr dich bringe, was geht es dich an?!"). Verzicht wird im Voraus einzuben versucht, dann kann man nur noch angenehm enttuscht werden. So entsteht eine Tendenz zu einer "Saure-Trauben-Strategie": Verzicht wird im Voraus gebt, damit man nicht mehr enttuscht werden kann. Was der Depressive eigentlich mchte, aber nicht zu erreichen sich im Stande sieht, wird als nicht mehr erstrebenswert hingestellt - die Welt wird so immer grauer, farb- und reizloser, leerer, langweiliger und schlielich vllig sinnlos. Mdigkeit, Teilnahmslosigkeit, Wahrnehmungsabwehr als Schutzfilter verstrken seine Depression, weil er immer wieder vor seinem Ideal versagt und immer mehr von sich enttuscht ist. Die Welt erscheint ihnen als eine immerwhrende Quelle von Versagungen. Sie werden von Missgunst und Neid auf andere angefressen, die sich an der Welt freuen. Sie zeigen durch ihre Mimik, Gestik, Krperhaltung, Kleidung und Frisur wie wenig sie von sich selbst berzeugt sind und wie unattraktiv sie sich im Grunde fhlen. Es kann sich ebenso ein fressender Neid auf all die anderen entwickeln, die sich das herausnehmen, worauf man selbst verzichten muss (aggressive Komponente der Depression), weil man es sich nicht erlaubt zu nehmen. Am Ende bleibt nur noch Selbstmitleid, aus dem eine Art masochistischer Befriedigung gezogen werden kann. Dadurch wchst fr den depressiven Menschen die Gefahr, von anderen ausgenutzt zu werden; andere danken ihm die erbrachten Opfer nicht, halten ihn fr naiv und dumm und verachten ihn fr seine Opferbereitschaft sogar. Er wird allmhlich auch praktisch zu dem beklagenswerten Menschen, fr den er sich selbst hlt. Suizidneigung aus Enttuschung.- Aus dem bisher Gesagten ergeben sich zahlreiche Motive fr depressive Menschen, sich das Leben zu nehmen. Das eigene Leben erscheint wert- und sinnlos, Liebe und Anerkennung zu erreichen aussichtslos. Vielleicht wird man mich schmerzlich vermissen erst wenn ich tot bin ... . 5.7 Wahnhafte Depressionen

Die zuvor beschriebenen Gefhle, Haltungen und Verhaltensweisen charakterisieren die depressive Neurose, bei der es immer wieder zu seelischen Zusammenbrchen kommen kann. Der betreffende Mensch kommt aber immer wieder auf die Beine. Oft braucht er dazu die Untersttzung eines Psychotherapeuten. Wenn dieser den Entstehungszusammenhang
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depressiver Hilflosigkeits- und Ohnmachtgefhle nicht verstehen, ziehen sich die Therapien in die Lnge, ohne das Grundproblem der ursprnglichen Bindungsstrung zu heilen. Welche therapeutischen Strategien dabei hilfreich sind, dazu spter. Zum vollstndigen Verstndnis von Depressionen gilt es zunchst noch, das Rtsel der sog. endogenen Depressionen zu lsen. Warum fallen Menschen in einen depressiven Zustand, der wahnhaft erscheint, weil ihm die ueren Anlsse vllig zu fehlen scheinen? Der Schlssel zum Verstndnis dieser schwersten Formen von Depressionen liegt meines Erachtens wiederum beim Konzept des seelischen Traumas. Bei den Ereignissen, welche diese schweren Formen von Depressionen verursachen, handelt es sich nicht mehr nur um einfache Verlusttraumen. Nach meiner Erfahrung mit schwerst depressiven Patienten sind die Ursprnge der Depressionen traumatische Ereignisse, bei denen es auch um schwere Schuld geht. Der Sohn als Rivale.- Ein Beispiel mag dies verdeutlichen: Einer meiner Patienten war mit etwa 25 Jahren in eine schwere depressive Krise geraten und verbrachte fast ein Jahr in einer psychiatrischen Klinik. Alle Versuche, ihn mit Medikamenten aus seiner Depression zu erlsen, schlugen fehl. Durch eigene Initiative und sozialarbeiterische Untersttzung war er allmhlich wieder so weit, zunchst einfache Jobs und spter eine Berufsausbildung aufzunehmen. Er suchte sich dann aus eigenem Entschluss psychotherapeutische Untersttzung. Wie sich herausstellte, war er das einzige Kind seiner Eltern. Der Vater seiner Mutter war im Krieg gefallen, als die Mutter noch ein Kind von acht Jahren war. Dieser Umstand htte ausgereicht, um bei ihm den Prozess einer neurotischen Depression in Gang zu setzen (siehe Kap. 5.3 und 5.4). Der eigentliche Grund fr seine psychotische Depression liegt meines Erachtens jedoch beim Vater. Dieser musste als 5jhiger erleben, wie sich sein Vater umbrachte. Der Hintergrund fr diesen Selbstmord war die Tatsache, dass seine Mutter ein Verhltnis mit einem anderen Mann begonnen hatte, den sie nach dem Selbstmord ihres Mannes dann auch heiratete. Der Vater des Patienten musste also einen Mann als seinen Stiefvater akzeptieren, der zumindest indirekt fr den Tod seines eigenen Vaters verantwortlich war. Diese schizophrene Situation fhrte beim Vater zu einer tiefen seelischen Verwirrung, zu Verbitterung und abgespaltenen Hassgefhlen auf seine Mutter. In seinem Sohn sah er jemand, der ihm den Platz an der Seite seiner Frau streitig machen wollte. Er identifizierte ihn also unbewusst mit dem Rivalen seines Vaters und bekmpfte ihn. Obwohl er seinen Vater liebte, sprte der Patient also auch dessen Abneigung gegen und die Wut auf ihn. Alle seine Anpassungsstrategien mussten unter diesen Voraussetzungen irgendwann einmal zusammenbrechen. Er konnte es seinem Vater nicht recht machen. Der Zusammenbruch kam dann whrend des Studiums. bernommene Schuld.- Schwere und wahnhafte Depressionen scheinen gerade in Deutschland mit dem zweiten Weltkrieg und den Verbrechen in Verbindung zu stehen, die vor allem von deutschen Vtern und Grovtern begangen wurden. Die abgespaltenen Schuldgefhle der Tter werden auf dem Weg der seelischen Bindung von ihren Kindern, z.T. auch Enkelkindern in ihre Seele aufgenommen. Werden deren Ich-Strukturen geschwcht z.B. durch den Konsum von Drogen so knnen diese Schuldgefhle und Bilder des Grauens in ihr Bewusstsein dringen. Unerklrbare Schuldgefhle und das Bedrfnis nach Shne berfluten dann ihre Seele.

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Hilfen bei Depressionen

6.1 Depressive Reaktionen und ihre seelische Verarbeitung Anhand der Krisensituation "Trennung von Frauen von ihren Mnnern" versuchte Dross (1991) die Frage aufzuklren, warum Menschen trotz einer Krise seelisch gesund bleiben. Sie stellt dabei vier verschiedene Phasen der Krisenbewltigung dar: zuerst emotionale berwltigung durch die krisenhafte Situation, unmittelbare Bewltigungsversuche krzerer Reichweite (sich ablenken), gezieltes Bewltigungsverhalten (Ursachensuche), Neukonsolidierung (etwas Neues beginnen).

Dabei kann es immer wieder zu Rckfllen, zu emotionaler Verstrung und gedanklicher Desorientierung kommen. Kompetenzen zur Rckfallbewltigung sind Strategien zur gefhlsmigen Beruhigung und gedanklichen Strukturierung. Eine entscheidende Ressource fr die Krisenbewltigung war in der Untersuchung von Dross die Rckzugsmglichkeit in eine bereits eingerichtete Wohnung. Obwohl fr die in dieser Studie untersuchten Frauen das Sozialhilfegeld sehr gering bemessen war, bewerteten sie ihre finanzielle Lage nach der Trennung besser als zuvor, weil sie nunmehr alleine ber das Einkommen verfgen konnten (Ressourcenkontrolle). Entscheidend fr die Bewltigung einer psychischen Gefhrdung ist, dass die in der Krisensituation auftretenden psychischen und psychosomatischen Symptome (Angst, Herzrasen, Depression, Verdauungsbeschwerden ...) als situationsangemessen interpretiert werden, zunchst einmal sich selbst zugestanden werden, um dann die Gegenwehr zu aktivieren: - abschalten, sich ablenken, sich verwhnen, - Probleme bewusst reflektieren, nach Verbesserungen suchen, - sich positive Vorstellungen machen, - mit jemandem sprechen, der eine solche Krise gut bewltigt hat, - keine Selbstanklage und -vorwrfe machen. Woran machten die befragten Frauen ihre psychische Gesundheit fest? - am Funktionieren knnen (Kinder, Beruf, selbst die Steuererklrung ausfllen...), - am sich wohl fhlen, Zufriedensein, Spa haben und - ein positives Selbstwertgefhl haben. Von den Frauen, die ein "Ich bin o.k."-Gefhl als ihre Grundstimmung angaben ("ausgeglichener Charakter", "glckliches Naturell"), wurde auch mindestens ein Elternteil als harmonisch, mit sich selbst in Einklang lebend bezeichnet. Sie hatten zu diesem auch eine liebevolle Beziehung. Tendenzen zur Selbstkritik, zum Selbstzweifel resultierten aus einer inneren Stimme, die oft der Mutter zugeschrieben wurde. Ein schlechtes Verhltnis zur Herkunftsfamilie wurde als lebenslange Beeintrchtigung erlebt. Verunsicherungen des positiven Selbstbezugs brachten vor allem die Pubertt (Sorge um die eigene Attraktivitt) und Partnerbeziehungen (Zweifel an der eigenen Liebesfhigkeit und der Mglichkeit, einen Partner durch Liebe an sich zu binden). Strategien zur Auflsung der negativen Selbsteinschtzung waren: - Distanzierung von der negativen Elternstimme, - eigene Ziele setzen, sich selbst positiv instruieren;
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Akzeptanz des eigenen Krpers, Distanzierung von beeintrchtigenden geschlechtsspezifischen Rollenzuschreibungen und Partnererwartungen, Akzeptieren von Alleinleben und zeitweiliger Einsamkeit, Knpfen eines eigenen Beziehungsnetzes mit Mglichkeiten zur freien Aussprache, selbstbestimmte Ttigkeiten machen ("Aneignung der Welt"), Unterscheiden knnen zwischen partnerschaftsbezogenen Glcksvorstellungen und psychischem Wohlbefinden.

6.2 Verhaltenstherapie Viele Menschen knnen sich ohne professionelle Hilfe aus depressiven Zustnden wieder befreien und die notwendige Seelenarbeit leisten. Sehr viele Menschen kommen aber ohne professionelle Untersttzung nicht aus den oben geschilderten Teufelskreisen heraus, machen statt etwas ganz anderes nur "mehr vom selben", was ihr Problem nur verschrft, statt es zu lsen. Verhaltenstherapeutische Interventionen bei Depressionen begrnden sich auf unterschiedlichen theoretischen Annahmen (im Folgenden zitiert aus Blschl, 1991, S. 282 ff.). Depression und Verstrkerausfall.- Nach Lewinsohn erleiden Depressive einen Verlust von Verstrkern z.B. durch den Wegfall einer geliebten Person; weil sie kaum etwas tun, inaktiv, antriebs- und interesselos sind, zeigen sie auch wenig Verhalten, das von der Umwelt verstrkt werden knnte. Nach Rehm knnen Depressive externale Verstrkerverluste nicht durch ausreichende internale Regulationsmechanismen berbrcken. Depression als Kognitive Verzerrung.- Nach Beck haben Depressive eine verzerrte Sicht der Welt, der eigenen Person und der Zukunft ("negative kognitive Triade"): - selbst bei geringen Belastungen werden diese einseitigen und verzerrten kognitiven Schemata aktiviert; - sie ziehen willkrliche Schlsse (z.B. ich bin schuld, wenn etwas nicht klappt), bergeneralisieren und personalisieren; sie nehmen selektiv wahr, denken moralischabsolutistisch, machen sich Selbstvorwrfe und setzen sich selbst herab; - zirkulre Feedbackprozesse vertiefen und verfestigen die Depression. Depression als Reaktion auf sozialen Stre.- McLean erklrt Depressionen als ineffiziente Bewltigungsstrategie im Umgang mit belastenden Lebenssituationen, v.a. sozialen Belastungen. Verhaltenstherapeutische Interventionen.- Entsprechend dieser Annahmen werden folgende verhaltenstherapeutische Interventionen bei depressiven Klienten vorgenommen: - Aufbau angenehmer Aktivitten, die verstrkt werden, - Aufbau sozialer Fertigkeiten, - Abbau sozialer Basisngste, - Anleitung zur Aufnahme positiver Kontakte, - Erhhung der Frequenz positiv verstrkender Aktivitten, - Vernderung einseitiger Wahrnehmungen und Bewertungsmuster, - Korrektur absolutistischer Grundberzeugungen und automatisch ablaufenden Gedanken,

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Vernderung der Hilflosigkeitsattribuierungen: statt internale, globale und stabile Kausalattribuierungen zu whlen, soll external, situationsspezifisch und variabel attribuiert werden, realistische Ziele setzen lernen, Selbstwertgefhl erhhen, Hausaufgaben: Fhren von Aktivitts- und Stimmungsprotokollen, Eigenstndigkeit und Unabhngigkeit entwickeln, den Verlust externaler Verstrker ausgleichen knnen, ein erhhtes Ma an Selbststeuerung gewinnen durch Selbstbelohnungsplne (materiell, verbal).

Es ist deutlich zu erkennen, dass diese Interventionsstrategien symptomorientiert sind, die Beziehungsprobleme eines depressiven Klienten nicht grundlegend thematisieren und ihm lediglich eine andere Umgangsweise damit nahe legen. Das liegt am pragmatischen Therapieansatz der Verhaltenstherapie: Durch verndertes Verhalten soll das Erleben mitverndert werden. 6.3 Psychoanalyse Nach Freud wehrt sich der Melancholiker (= Depressive) gegen die Trennung vom und den Verlust des Liebesobjektes und introjiziert es unbewusst, d.h. er nimmt es in das eigene Ich auf. So besteht das verlorene Liebesobjekt in ihm fort und wird auch wegen seiner "Untreue" angeklagt, was als Schuldgefhle und Selbstvorwrfe zum Ausdruck komme. "Depression ist demnach keinesfalls eine verstrkte Trauer. Sie ist eher eine chronifizierte Krnkungs- bzw. Trotzreaktion. Die Gedanken kreisen um Enttuschung, Wut und Trauer. Das Gedankenkreisen ist von den Gefhlen abgekoppelt, die sich in gewisser Weise verselbstndigen als "Schwere", "Herzschmerzen", "Angst", "Schlafbedrfnis". Eine innere Leere tritt ein." (Kipp & Jngling, 1994, S.91) Verluste knnen dabei nicht nur Liebesobjekte betreffen, sondern auch Fhigkeiten, die fr den Depressiven eine wichtige Bedeutung haben, "narzitisch besetzt" sind. Der Verlust bleibt auch aus dem Bewusstsein ausgeklammert, wenn die depressiven Beschwerden als von auen erzeugt empfunden werden. Der Depressive setzt sich so nicht mit sich selbst, sondern mit seinen Schdigern auseinander. Ziel der tiefenpsychologischen Therapie ist es daher, dem Klienten seine Verdrngungsmechanismen und Abhngigkeiten von "Introjekten" (v.a. "bses" und "gutes" Elternobjekt) bewusst zu machen. 6.4 Gestalttherapie Die Gestalttherapie mchte die von depressiven Menschen unterdrckten Trauerreaktion ber Enttuschungen durch krperbezogene Arbeit provozieren (Idee der Kartharsis = Reinigung von negativen Gefhlen): "Das Spezifische der Gestalttherapie/Integrativen Therapie bei Depressiven zeigt sich anfnglich besonders in dem kriseninterventionshnlichen Vorgehen, das ein sehr aktiv-sttzendes Verhalten des Therapeuten fordert und methodisch stark krperliche, emotionale und imaginre Aspekte in der therapeutischen Arbeit vereint. Speziell die Technik des Fokussierens zur Verdeutlichung von Krperempfindungen, aber auch zur schrferen Wahrnehmung von Trauer, Schmerz, Schuld und hnlichen "Leitthemen" fhren von der Initialphase ber zur Aktionsphase. In jetzt prgnanterer Form verdichtet sich
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das therapeutische Geschehen fr den Klienten zu manchmal karthartischem Erleben: er bearbeitet in oft dramatischer Art die ihn ehemals belastenden Situationen wie z.B. die familire Szene seiner Kindheit, das Familiendrama, die negative Lebensentwicklung mit Partnern und Kindern oder im Beruf und die aktuelle krisenhafte Entwicklung und gibt unter Fhrung des Therapeuten allmhlich seine Verdrngungen und Vermeidungsmechanismen auf. Das fhrt manchmal bis zum phantasierten Suizid." (Bach & Coellen, 1986, S. 338) 6.5 Systemische Therapie Der systemische Ansatz geht davon aus, dass die seelischen Probleme eines Menschen im Rahmen seines familiren Herkunftssystems entstanden sind und daher auch mit Bezug auf dieses Beziehungssystem therapiert werden mssen. "Der familiensystemische Ansatz bei Depressionen untersucht die Interaktionen, Werte und Einstellungen innerhalb der Ursprungsfamilie, die zu einem negativen Selbstbild beitragen und zur Entwicklung von Verhaltensmustern fhren, die sptere Beziehungen zum Scheitern bringen. ... Seine (des Patienten) Erwartungen, Antizipationen und sein Verhalten in gegenwrtigen Beziehungen replizieren Aspekte seiner Ursprungsfamilie, in dem er sich gegenwrtigen Bezugspersonen gegenber genauso verhlt wie gegenber Familienmitgliedern." (Friedman, 1985, S. 246 f.) Eine systemische Paar/Familien-Therapie zielt oft auch darauf ab, das gesamte System und nicht nur den Symptomtrger zu verndern. Die Familienmitglieder mssen z.B. erkennen, welche Erwartungen sie gegenseitig haben und in welchen gegenseitigen Verstrickungen sie gefangen sind, um darber ihre relative Autonomie zu vergrern und mehr Mglichkeiten fr ihre persnliche Lebensgestaltung zu erreichen. Hellinger.- Eine eigene Variante systemischer Familientherapie hat Bert Hellinger entwickelt. Zur "Schicksalsgemeinschaft" eines Menschen gehren nach seiner Ansicht u.U. auch die (Ur)Groelterngeneration, frhere Partner der Eltern oder im Kindbett verstorbene Geschwister. Er lsst dabei den Klienten mittels anderer Therapieteilnehmer bzw. beobachter sein Ursprungs- oder Gegenwartssystem aufstellen, veranlasst diese zu berichten, wie es ihnen in dieser Konstellation ergeht und sucht dann nach einer guten Lsung fr den Klienten in dieser Situation. Er orientiert sich dabei an elementaren Vorstellungen von Bindung, Geben und Nehmen, Ordnung in verschiedenen menschlichen Systemen, die er fr konstitutiv fr menschliche Beziehungen, insbesondere die Mann-Frau- und Eltern-KindBeziehung hlt (vgl. Weber, 1995). "Lsungen" sind seine Interventionsversuche im wrtlichen Sinne: eine Person soll angeleitet werden, sich aus einer Verstrickung mit einer anderen Person zu lsen, Grenzen zu ziehen. Dies fllt den meisten Menschen zunchst sehr schwer: "In der Praxis der Psychotherapie kann man feststellen, dass Klienten mit allen Krften am Problem festhalten und die Lsung vermeiden. Das hngt damit zusammen, dass das Problem oder das Unglck oder das Symptom, das sie haben, ihnen innerlich versichert, dass sie, wenn sie es behalten, weiter zur Familie gehren drfen. Die Probleme sind fr unsere Kinderseele ein Beweis von Unschuld. ... Die Lsung der Probleme wird von uns trotz gegenteiliger Beteuerungen gefrchtet und gemieden, denn damit verbindet sich die Furcht vor dem Verlust der Bindung und das Gefhl von Schuld und Verrat, Abfall und Treuebruch." (Weber, a.a.O., S. 1991) Im Unterschied zu anderen Therapieformen, bei denen eine Ablsung (z.B. von den Eltern, einem frheren Partner) durch eine mit Aggressionen und Wut untersttzte Distanzierung herbeigefhrt werden soll, sucht Hellinger nach einer Auflsung der Verstrickung durch positive Gefhle wie Liebe, Achtung und Demut: "Ein Problem wird mit

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der gleichen Liebe gelst, die es auch aufrecht erhlt. In die Lsung fliet die gleiche Kraft, nur mit etwas mehr Einsicht. Die therapeutische Aufgabe ist es, zuerst den Punkt zu finden, an dem der Klient liebt. Wenn ich den habe, dann habe ich den Hebel. Die gleiche Liebe, die das Problem bewirkt, fhrt auch zur Lsung." (a.a.O., S. 191) Nach Ansicht Hellingers entstehen Depressionen, wenn ein Kind seine Eltern, insbesondere seine Mutter nicht nehmen kann. Er fhrt dies u.a. auf Erfahrungen in der Kindheit zurck, z.B. bei einer frhen Trennung zwischen Kind und Eltern (etwa durch einen lngeren Krankenhausaufenthalt). Er bezeichnet dies als "unterbrochene Hinbewegung": "Hier wurde eine Hinbewegung unterbrochen, und an dem Punkt gibt es dann Gefhle von Verzweiflung, von Trauer, sehr hufig von Wut, und die resignierte Einsicht: 'Es hilft ja doch nichts.' ... Wenn nun jemand, bei dem eine frhe Hinbewegung so unterbrochen wurde, spter auf einen anderen zugeht, zum Beispiel auf einen Partner, kommt die Erinnerung an die Unterbrechung wieder hoch, und sei es unbewusst im Krper. An der gleichen Stelle, an der er damals die Hinbewegung unterbrach, unterbricht er sie wieder. Statt dass er die Hinbewegung zum Ziel bringt, weicht er aus und beginnt eine Kreisbewegung, weg von dem Punkt, an dem er die Bewegung unterbrach, und dorthin wieder zurck." (Hellinger, 1994, S. 70f.) Hellinger nimmt dann z.B. den Kopf des Klienten in seine Hnde und drckt in leicht nach vorne, fordert den Klienten auf, in seine Kindheit zurck zu gehen und tief zu atmen. Dann veranlasst er ihn, seine Hnde nach vorne zu strecken und "Bitte, Mama!" zu sagen, solange bis es kraftvoll klingt. In dieser Situation soll der "Helfer oder Therapeut" sich innerlich mit der Mutter oder dem Vater des Kindes verbnden . Er leitet dann "die Liebe des Kindes, die vordergrndig ihm entgegengebracht wird, an sich vorbei hin zu den Eltern. Sobald das Kind bei seinen Eltern angekommen ist, zieht er sich still zurck. So wahrt er bei aller Intimitt die Distanz und bleibt innerlich frei." (a.a.O., S. 126) Bei Erwachsenen sieht Hellinger hufig Schwierigkeiten, sich auf diesen Prozess einzulassen: "Beim erwachsenen Kind steht der Hinbewegung manchmal entgegen, dass es seine Eltern verachtet oder ihnen Vorwrfe macht, weil es sich besser vorkommt und besser sein will als sie oder weil es von ihnen anderes will, als sie ihm geben. Dann muss eine tiefe Verneigung der Hinbewegung vorausgehen." (a.a.O., S. 126) Als innerer Vollzug soll diese tiefe Verneigung dazu dienen, das Trennende zwischen Kind und Eltern zu berwinden. Sie wird begleitet von Stzen wie: "Es tut mir leid." "Ich gebe Dir/Euch die Ehre." "Bitte sei mir nicht bse. Du hast mir sehr gefehlt." Erst wenn dieser Prozess gelinge, in dem der Klient seine tiefe Ohnmacht als Kind noch einmal schmerzlich erlebe, werde der Weg frei fr eine Umarmung der Eltern, die von den Stellvertretern entgegengenommen werden soll. 6.6 Systemische Traumatherapie bei Depressionen

Obwohl ich durch die Einsichten von Bert Hellinger viel gelernt habe und das von Hellinger entwickelte Familienstellen fr mich der entscheidende Zugang zu den Bewegungen der Seele geworden ist, scheint mir sein Ansatz immer dort untherapeutisch zu werden, wo er ber die seelischen Folgen einer Traumatisierung hinweg sieht. Dies macht sich in seinen Interventionen meist dann bemerkbar, wenn er nicht mit dem Widerstand eines Patienten arbeitet, sondern diesen durch massives Eingreifen (z.B. Verneigungen vor den Eltern bis auf den Boden) zu brechen versucht. In die Therapie fliet dann sehr viel moralische Belehrung hinein.

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Verzicht auf Nhe.- Nach meinen Erfahrungen macht es z.B. keinen Sinn, die vorgeschlagene Methode die unterbrochene Hinbewegung ans Ziel bringen bei Menschen mit schweren Depressionen einzusetzen, deren Mtter in einem seelischen Trauma gefangen sind. In solchen Fllen habe ich eher gute Erfahrungen in der Arbeit mit Patienten damit gemacht, dass sie das Trauma ihrer Mutter erkennen konnten und Abschied von dem Wunsch nahmen, ihrer Mutter emotional und krperlich wie ein Kind nahe zu sein. Dies lst bei einem Patienten zwar zunchst heftige seelische Schmerzen aus, fhrt schlielich jedoch zu einem Ablseprozess, der in eine gesunde Trauer mndet. Damit entfllt fr den Patienten auch die Fixierung auf den leidvollen Seelenzustand seiner Mutter und das Bedrfnis, dieser helfen zu wollen. Die Stellvertreterin einer Mutter in einer solchen Aufstellung berichtete dann z.B. eine groe Erleichterung, von ihrem Kind nicht weiter bedrngt und dadurch in ihre eigenen Traumagefhle gestoen zu werden. Auf diese Weise kann aus der Distanz eine wohlwollende Beziehung der Mutter zum Kind entstehen. Den wahren Schuldigen finden.- Psychotische Depressionen knnen in der Regel nur aufgelst werden, wenn der Hintergrund von schweren Schuldgefhlen im Familiensystem Aufklrung findet. Der wahre Schuldige muss gefunden und benannt werden. Dann kann sich der Patient aus dieser Verstrickung lsen und der seelischen Verwirrung durch die eigene Distanzierung und die Auflsung seiner seelischen Verstrickung mit einem Tter entkommen (vgl. dazu Ruppert, 2002, S. 245 ff.).

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