Gefahren für alte Menschen

in der Pflege

Basisinformationen und Verhaltenshinweise

für Professionelle im Hilfesystem, Angehörige und
Betroffene

Herausgeber
Landespräventionsrat
Nordrhein-Westfalen

April 2006
 Vorwort
Gewalt begegnet uns in vielfältigen Formen. Wir erleben
sie nahezu täglich in den Medien, aber gelegentlich auch
im persönlichen Umfeld. Unsere Gesellschaft ist insgesamt
gesehen gegenüber Gewalterscheinungen sensibler und
unduldsamer geworden. Wir nehmen es – anders als frü-
her – nicht mehr hin, dass Lehrer Schüler „züchtigen“ oder
dass angetrunkene Familienväter die Angehörigen bedro-
hen. Auch im Schulbereich sind Akte der Aggression und
Einschüchterung keine „Privatangelegenheit“ mehr. Das
Augenmerk gilt zugleich verdeckteren Gewaltphänomenen.
Hierzu zählen etwa sexuelle Übergriffe, die in einem nöti-
genden Kontext oder unter Ausnutzung der Übermacht
eines Beteiligten erfolgen. In jüngster Zeit ist ferner das
sogenannte Stalking zum Thema gemacht und sogar ge-
sondert strafrechtlich definiert worden, bei dem jemand
einen anderen Menschen in seiner Privatsphäre durch Te-
lefonanrufe, unerbetene Nähe, Verfolgung oder auf ande-
re Weise drangsaliert.

Der vorliegende Leitfaden betrifft ebenfalls die mitmensch-

liche Gewalt. Es geht um Übergriffe gegen ältere Men-
schen. Besondere Risiken bestehen vor allem für diejeni-
gen, die pflegeabhängig sind und sich in häuslicher Abge-
schiedenheit oder in Pflegeinstitutionen befinden. In einer
Zeit, in der die Menschen im Durchschnitt älter werden
und in der auf der anderen Seite weniger junge nach-
wachsen, muss mehr als bisher dafür Sorge getragen
werden, dass gewaltsame Übergriffe unterbleiben. Präven-
tive Maßnahmen werden nötig. Eine zentrale Aufgabe be-
steht darin, die Fachöffentlichkeit auf diese Problematik
aufmerksam zu machen.

2
Dem soll die vorliegende Broschüre dienen. Sie will nicht
etwa Ängste schüren oder allgemeine Verdächtigungen
streuen, vielmehr zur Wachsamkeit aufrufen und allen
Beteiligten Hilfestellungen anbieten. Dazu wird informiert
und aufgezeigt, wie die jeweilige Lage erkundet und wie
gegebenenfalls Interventionen eingeleitet werden können.

Dieser Leitfaden ist in Kooperation des Landespräventions-

rates von Nordrhein-Westfalen mit der Universität zu Köln,
Institut für Rechtsmedizin und Institut für Kriminologie,
entstanden. Wir danken insbesondere Frau Dr. Hildegard
Graß und Frau Staatsanwältin Gabriele Walentich für die
Konzeption und Erstellung der Handreichung.

Prof. Dr. Markus Alexander Rothschild

Direktor des Instituts für Rechtsmedizin der Universität zu
Köln

Prof. Dr. Michael Walter

Direktor des Instituts für Kriminologie der Universität zu
Köln und Gründungsvorsitzender des Landespräventions-
rates NRW

3
4
 Inhalt

Vorwort 2

1. Vernachlässigung und Gewalt in der Pflege - 6

ein problematisches Thema

1.1 Was wir wissen - Zahlen und Fakten 7

1.2 Erscheinungsformen von Gewalt in der Pflege 9

1.3 Wie es zu Gewalt kommen kann 13

1.4 Erkennen von Gewalt in der Pflege 14

1.5 Hilfen und Lösungsansätze 16

2. Dokumentations- und Handlungsanleitungen 17

2.1 Checkliste zur Erkennung potenzieller Gefährdungen 18

2.2 Hinweise für die Gesprächsführung und Untersuchung 19

2.3 Einordnung von Bewertung von Informationen 22

2.4 Opfer und Verursacher 23

Kontaktadressen 25

5
 1. Vernachlässigung und Gewalt in der
Pflege - ein problematisches Thema

Die Gewalt

Die Gewalt fängt nicht an, wenn einer einen

erwürgt.
Sie fängt an, wenn einer sagt: „Ich liebe Dich:
Du gehörst zu mir“.
Die Gewalt fängt nicht an, wenn Kranke getötet
werden.
Sie fängt an, wenn einer sagt: „Du bist krank.
Du musst tun, was ich sage.“

Erich Fried (1985), auszugsweise1

Dieses Gedicht beschreibt den möglichen Beginn und die

breite Spanne von Gewalt in Pflegesituationen. Es legt al-
lerdings einen wenig konkreten und weit gefassten Ge-
waltbegriff zugrunde. Im allgemeinen Sprachgebrauch
Gewaltbegriff und umfasst das Wort „Gewalt“ verschiedene Bereiche, die
-wahrnehmung sowohl positiv als auch negativ belegt sein können. Bei-
spielhaft seien die „Staatsgewalt“ (im Sinne von staatlicher
Machtbefugnis) und andererseits Gewalttätigkeiten von
Fußballrowdies genannt. Das Verständnis der Gewaltphä-
nomene wird von gesellschaftlichen Traditionen, Bedin-
gungen sowie von persönlichen Umständen geprägt. Der
Begriff und damit auch die objektive und subjektive Wahr-
nehmung eines Ereignisses als Gewalt gegen andere oder
sich selbst sind von zahlreichen Gegebenheiten und Mo-
menten abhängig und außerdem auch dem zeitlichen
Wandel unterworfen.
Gewalt gegen alte Menschen im hier verstandenen Sinne
orientiert sich an dem in der Gerontologie gewonnenen
Verständnis und umfasst nicht nur die körperliche Miss-
handlung Pflegebedürftiger, sondern alle Handlungen und
Unterlassungen, die gravierende negative Auswirkungen
auf die Lebenssituation und Befindlichkeit des älteren

1
Erste Veröffentlichung in „Um Klarheit“ (1985), ferner in „Gesammel-
te Werke“ Bd. 3, S. 183 (Wagenbach-Berlin 1998).

6
Menschen haben (Toronto-Declaration on the Global Pre- ƒ
vention of Elder Abuse, WHO 2002).

Von den alten Menschen sowie von ihrer Umgebung, etwa

Nachbarn, ja sogar von den Gewaltausübenden selbst wird
diese Gewalt häufig nicht als solche wahrgenommen. Man
betrachtet sie etwa – wie früher Gewalt gegen Kinder und
Frauen – als „Privatangelegenheit“. Es besteht oft wegen
langjähriger Beziehungen eine Scheu, über möglicherwei-
se peinliche oder gar entwürdigende Zustände zu berich-
ten. Alte Eltern fühlen sich verantwortlich für die Erzie-
hung ihrer nun erwachsenen Kinder und deren Hand-
lungsweisen. Das Thema „Gewalt gegen ältere Menschen“
stößt noch oft auf Vorbehalte und berührt gesellschaftliche
Tabus.

Inzwischen steht fest:

ƒ Alte Menschen (Senioren) – insbesondere in Pflegesi-
tuationen – gehören zu einem besonders gefährdeten
Personenkreis.
ƒ Entsprechende gewaltsame Übergriffe werden häufig
nicht aktenkundig. Es ist von einer hohen Dunkelziffer
auszugehen.

1.1 Was wir wissen - Zahlen und Fakten

ƒ Eine umfangreiche deutsche Studie (Wetzels et al.

1995) kommt auf der Basis von über 2600 befragten
Menschen ab dem 60. Lebensjahr zur der Aussage,
dass 3,4 % der Befragten körperlicher Gewalt, 2,7 %
der Vernachlässigung oder dem Medikamentenmiss-
brauch, 1,3 % wirtschaftlicher Ausnutzung und 0,8 %
chronisch verbalen Aggressionen ausgesetzt waren.
Eine Hochrechnung ergibt, dass in der Altergruppe der
60 – 75jährigen ca. 340 000 Personen mindestens
einmal jährlich körperliche Gewalt erleiden.

7
 ƒ Eine internationale Literaturrecherche (Sowarka 2002)
führte zu einer Belastungsziffer (Prävalenzrate) von
bis zu 15 % für die verschiedenen Formen von Gewalt
gegen alte Menschen als Opfer in engen familiären
oder familienähnlichen Beziehungen. Eine aktuelle Un-
tersuchung aus Israel kommt zu einer Prävalenzrate
von 18,4 % (Lowenstein 2005). Für den Bereich der
institutionellen Pflege wurden keine entsprechenden
Zahlen angegeben.

ƒ Diese Lücke füllt eine deutsche Studie (u.a. Görgen

2004 und 2005), in deren Mittelpunkt Misshandlungen
und Vernachlässigungen von Bewohnern von Alten-
und Altenpflegeheimen standen. Danach werden alte
pflegebedürftige Menschen nicht selten Opfer gewalt-
tätiger Handlungen und Unterlassungen nötiger Hilfe.
Die betreffenden Pflegekräfte bezeichnen sich selbst
meist als überfordert und emotional erschöpft. Der
Prozentsatz dieser Pflegekräfte ist hoch. Über 70 %
der Befragten gaben an, selbst als gewalttätig oder in
anderer Weise problematisch einzustufende Handlun-
gen oder Unterlassungen – darunter körperliche und
psychische Misshandlungen sowie pflegerische oder
psychosoziale Vernachlässigungen und auch Freiheits-
einschränkungen – begangen oder solche Handlungen
bei anderen Pflegekräften beobachtet zu haben.

ƒ Eine US-amerikanische Studie (Pillemer & Moore

1989) beziffert nach einer Befragung von 577 Pflege-
kräften eine Rate von Übergriffen gegenüber Pflege-
bedürftigen in der Größenordnung um 81 % für psy-
chische Gewalt (im wesentlichen in Form verbaler Ag-
gression) und 36 % für körperliche Gewalt.

8
 ƒ In Übereinstimmung mit der Einschätzung von Pod-
nieks (1992) hat die Angabe von verbalen Aggressio-
nen sowohl von Seiten der betroffenen Pflegeempfän-
ger als auch der Pflegekräfte Signalwirkung. Denn es
ist davon auszugehen, dass diese Form der Gewalt
eher eingeräumt wird als andere, schwerwiegendere
Formen.

Nach Berechnungen der Vereinten Nationen wird es im

Jahre 2050 weltweit erstmals mehr ältere Menschen (60
Jahre und darüber) geben als Jugendliche (unter 15 Jah-
re). Vor allem aber wird es mehr gebrechliche und pflege-
bedürftige Menschen geben. Erwartet wird ein Anstieg der
Pflegebedürftigen um 116 - 136 %; ein Anstieg der Perso- Anstieg der Pflegebedürf-
tigen
nen in Pflegeheimen sogar um 138 – 160 %. Insbesonde-
re im hochaltrigen Bereich (ab 80 Jahren) werden die Risi-
ken ansteigen, die Hilfe- und Pflegebedürftigkeit mit sich
bringen. Dem stehen gleichzeitig schwindende Ressourcen
und deutlich höhere persönliche Belastungen der nachfol-
genden Generationen sowie insbesondere des Pflegeper-
sonals gegenüber. Die Befassung mit Formen der Gewalt
gegen älteren Menschen wird deshalb immer dringlicher.

1.2 Erscheinungsformen von Gewalt in der

Pflege

Gewalt in der Pflege begegnet uns in vielen unterschiedli-

chen Formen.

Gebräuchlich ist folgende Unterteilung:

9
 Tabelle 1: Formen von Gewalt

o unmittelbare körperliche Gewalt

Schlagen, Schütteln, Kneifen, Anwendung

körperlicher Zwangsmaßnahmen, mechani-
sche Fixierung, Entzug von körperlichen Hilfs-
mitteln usw.

o mittelbare körperliche Gewalt

unberechtigte Medikamentengabe (i.d.R. zur

Ruhigstellung) usw.

o sexueller Missbrauch

Missachtung der individuellen Schamgrenzen,

nicht einverständliche Intimkontakte usw.

o emotionale oder psychische Gewalt

verbale Aggression, Missachtung oder Ignorie-

rung, emotionale Kälte, soziale Isolierung, Bedro-
hung mit körperlicher oder anderer Gewalt oder
anderen Übeln, Beschimpfungen, Demütigungen
usw.

o finanzielle oder andere materielle Aus-

nutzung

unbefugte Verfügungen über das Vermögen

alter Menschen; Überredung oder Nötigung zu
Geldgeschenken, Entwenden von Geld und
vermögenswerten Gegenständen bis hin zur
Erpressung von geldwerten Vorteilen usw.

o Vernachlässigung

Unterlassen von notwendigen Hilfen im Alltag,

hygienischen und allgemeinen Versorgungs-
leistungen, insbesondere Nahrungs- und Flüssig-
keitsentzug bis hin zur Entstehung von soge-
nannten Liegegeschwüren (Dekubitus) durch
mangelhafte Pflege bei Bettlägerigkeit usw.

10
Die Gefahr von Liegegeschwüren (Dekubitus) beansprucht Gefahr von Liege-
geschwüren
besondere Aufmerksamkeit. Auch wenn nicht in jedem Fall
davon ausgegangen werden kann, dass bei angemessener
Pflege (s. Nationaler Expertenstandard zur Dekubitus-
Prophylaxe, Pflicht zur Dokumentation) solche Schädigun-
gen hätten vermieden werden können, so sind entspre-
chende Veränderungen stets ein Grund, die näheren Um-
stände aufzuklären.

Die Übergänge von pflegerischen Maßnahmen zu gewalt- Übergänge von pflegeri-

2
samen Übergriffen veranschaulicht Tabelle 2 . Sie rückt scher Maßnahme zu ge-
waltsamen Übergriff
die Bereiche des täglichen Lebens und die damit verbun-
den Pflegesituationen in den Vordergrund.

2
In Anlehnung an Informationen zu Gewalt in der Pflege unter
www.medwell24.at.

11
 Tabelle 2: Mögliche Gewalt in Pflegesituationen

Aktivität des Fehlverhalten in Pflegesituationen

täglichen Lebens (Beispiele)

Kommunikation Über den Kopf des Patienten hinweg reden,

schimpfen, ignorieren, nicht antworten, bevor-
munden, duzen

Bewegung Fixieren oder gegen den Willen mobilisieren,

falsche Hilfestellungen, unangemessenes An-
fassen

Körperpflege Körperpflege gegen den Willen, ruppiges Han-

deln bei der Körperpflege, zu kaltes oder zu
heißes Wasser verwenden, unangemessene
Berührungen im Intimbereich, unangemessen
langes Belassen in unbekleidetem Zustand

Ausscheidung Unnötige Katheterisierung oder nicht notwendi-

ges Anlegen einer Windelhose, „Liegen lassen“
im Urin oder Kot, zu lange auf der Toilette war-
ten lassen

Essen und Trinken Einflößen von Essen und Trinken unter Zwang,
zu rasches Füttern, Mahlzeiten vergessen, Vor-
enthalten von notwendigen Hilfsmitteln oder
auch unnötiges Aufdrängen von Hilfsmitteln

Soziales Leben Personen nicht wahrnehmen, Kontakte zu

anderen unterbinden, Radio oder Fernseher
ungefragt an- oder ausschalten

Ruhe und Schlafen Störungen im Tag-Nacht-Rhythmus, zu frühes

Wecken und Waschen, medikamentöse Ruhig-
stellung ohne medizinische Indikation

12
Insbesondere muss auf die Durchführung von Hygiene-
sowie verordneten Therapiemaßnahmen hingewiesen
werden. Die Verabreichung von Flüssigkeit, Nahrung oder
Medikamenten und die Mobilisierung eines alten Menschen
dienen in der Regel dazu, einer Verschlechterung des Ge-
sundheitszustandes vorzubeugen. Das Unterlassen solcher
Maßnahmen wäre als Pflegemangel zu rügen.

1.3 Wie es zu Gewalt kommen kann

Häufig wird auf die Überlastung der Pflegenden und die Überlastung
damit verbundene Stresssituation hingewiesen. Sie kön-
nen in institutioneller wie in häuslicher Pflege auftreten.
Im privaten Bereich müssen die Familien zum Teil große
Einschränkungen hinnehmen, um alte Angehörige zu pfle-
gen. Dies stößt aus der Sicht der Pflegenden oft weder auf
genügend Anerkennung noch wird die geleistete Schwer-
arbeit von der Allgemeinheit ausreichend finanziell „be-
lohnt“. Eine unzureichende Vorbereitung auf die Pflegesi-
tuation und eine ungenügende Unterstützung während der
Pflegezeit kommen hinzu. Das Machtungleichgewicht und
gegenseitige Abhängigkeiten prägen und belasten die zwi-
schenmenschliche Beziehung; generell mit Gewalt belaste-
te Familien- oder Partnerstrukturen begünstigen gewalttä-
tige Übergriffe. Auch Probleme der Pflegekraft selbst
(Krankheit, Suchtprobleme, Unzufriedenheit mit der beruf-
lichen Situation usw.) können in Gewalt münden. Instituti-
onell sind nach bisherigen Erkenntnissen insbesondere
enge Zeitvorgaben für die Durchführung der einzelnen Enge Zeitvorgaben
Pflegemaßnahmen sowie die daraus resultierende Bemes-
sung von Personalschlüsseln für die verschiedenen Pflege-
bereiche zu beachten. Diese Umstände werden bei der
Planung von Präventionsmaßnahmen und von Verfah-
rensweisen gegenüber Opfern von Gewalt und ferner im
Umgang mit den Gewalttätigen zu berücksichtigen sein

13
 (z.B. Hirsch 2001 u.a.). Regelmäßig erforderlich erschei-
nen sowohl im privaten als auch professionellen Bereich
entlastende Angebote für die Pflegenden.

1.4 Erkennen von Gewalt in der Pflege

Die Wahrnehmung von Gewalt erweist sich in der Praxis

oft als schwierig.

Die Gründe liegen

ƒ in einer hohen Schamgrenze bei den Opfern,
ƒ in einer Abhängigkeit der Opfer von Hilfe, Pflege und
Zuwendung durch diejenigen Personen, die gegen alte
Menschen gewalttätig werden,
ƒ in einem faktischen Unvermögen der Opfer zur Äuße-
rung des Gewalterlebens, bedingt durch Krankheit,
insbesondere durch hirnorganischen Abbau,
ƒ darin, dass die familiären Privatsphären einer Kontrolle
von außen meist nicht unmittelbar zugänglich sind.
Auch werden Anzeichen von Gewalt durch die Ab-
schirmung dieser Sphäre nach außen hin nicht sicht-
bar (u.a. Kosberg 1988),
ƒ darin, dass Betroffene das eigene Erleben von Gewalt
verdrängen, z.B. aus Angst vor weiterer Eskalation
oder aus Furcht, als Folge einer Offenbarung die ge-
wohnte Umgebung verlassen zu müssen.

Symptome Zudem sind Anzeichen für Gewalt zuweilen auch für pro-
fessionell Tätige schwer erkennbar. Denn insbesondere im
Alter können verschiedene gesundheitliche Störungen
mehrdeutige Symptome hervorrufen, denen auch – aber
nicht unbedingt – eine Gewalteinwirkung vorausgegangen
sein kann.

14
Beispielhaft zu nennen wären:
Knochenbrüche nach Sturz infolge Schwindel,
Hautunterblutungen bei fragiler (leicht verletzbarer)
sogenannter Altershaut,
Hauterkrankungen bei Durchblutungsstörungen oder
Mangelernährung bei zusätzlichen krankheits-
bedingten Schluckstörungen oder Magen-Darm-
Erkrankungen.

Zu beobachten sind außerdem Unsicherheiten bei Ärztin- Unsicherheiten im Um-

nen, Ärzten oder Pflegenden im Umgang mit Gewaltphä- gang mit Gewaltphäno-
menen
nomenen; die Sorge einer falschen Beurteilung und die
Furcht vor deren Folgen einschließlich eigener Belastun-
gen (z.B. durch ein eventuelles nachfolgendes Strafverfah-
ren) können zum Verschweigen von Beobachtungen und
Eindrücken führen.

Zusammenfassend sind als wesentliche Ursachen für ein

Verkennen von Gewalt in der Pflege anzusehen:
eine hohe Schamgrenze bei den Opfern,
eine Abhängigkeit von Hilfe, Pflege und Zuwendung
durch die Personen, die gewalttätig sind, zum Teil
auch
ein faktisches Unvermögen zur Äußerung des Gewalt-
erlebens, bedingt durch Krankheit, insbesondere bei
hirnorganischem Abbau,
Unsicherheiten im Umgang mit dem Verdacht auf Ge-
walt.

15
 1.5 Hilfen und Lösungsansätze

Die dargelegten Tatsachen ermöglichen grundsätzlich fol-

gende Interventionen:
ƒ Da viele ältere Menschen regelmäßig – durchschnitt-
lich 5 Mal pro Jahr – ärztlichen Kontakt (z.B. Harrell et
al. 2002) sowohl im Rahmen der Patientenvorstellung
in einer ärztlichen Praxis, einem Krankenhaus als auch
bei Hausbesuchen haben, sollten Ärztinnen und Ärzte
auf mögliche Anzeichen einer gewaltbelasteten Pfle-
gesituation achten. (Hinweiszeichen bzw. mögliche
Risikofaktoren siehe Tabellen 2 und 3, mögliche
Vorgehensweisen siehe hinten Kapitel 3). Gleiches
gilt selbstverständlich auch für andere Personen im
medizinischen, pflegerischen und psychosozialen Hil-
fesystem, z.B. für ambulante Pflegekräfte, Gemeinde-
helferinnen und –helfer usw.
ƒ Bereits vorbeugend können und sollten dieselben
Aspekte kritisch geprüft werden, wenn es gilt, für ei-
nen alten Menschen eine Lösung bei einer neu einge-
tretenen Pflegebedürftigkeit zu finden.
ƒ Im Wissen um die Problematik einer eigenen und vor-
läufigen Situationseinschätzung und auch der Wehr-
haftigkeit alter Menschen erscheint es ratsam, das
Thema Gewalt vorsichtig, aber dennoch offen und of-
fensiv in einem vertrauensvollen Gesprächrahmen an-
zusprechen.
ƒ Besonderen Anlass geben veränderte Stimmungs-
lagen des Patienten/der Patientin, Veränderungen
des gesundheitlichen Status, der äußeren Rah-
menbedingungen und des Umgangstones zwi-
schen Patient/Patientin und Pflegekraft.
ƒ Unsicherheiten sind durch Informationen zum Thema
überwindbar, vor allem wenn zusätzlich kompetente
Ansprechpartner bekannt sind.

16
 ƒ Sowohl den Verantwortlichen im Hilfesystem (Ärzte-
schaft und Pflegekräfte) als auch den Angehörigen
und Betroffen müssen kompetente Beratungsein-
richtungen bekannt und zugänglich gemacht wer-
den, die sowohl fachbezogene Informationen als auch
individuelle Beratung und Hilfestellung anbieten kön-
nen. Neben verschiedentlich schon eingerichteten Se-
niorenberatungsstellen und –telefonen (z.B. anonyme
Telefonberatungen mit dem Schwerpunkt „Gewalt“3)
sind an dieser Stelle auch rechtsmedizinische In-
stitute als Ansprechpartner insbesondere für die Be-
ratung und Begutachtung konkreter Fälle zu nennen.
Im interdisziplinären Verbund kann so für ärztliche
und pflegerische (Fach-)Kräfte eine Entlastung durch
die Übernahme einer Begutachtung (auch vor Gericht)
angeboten werden.

2 Dokumentations-/ Handlungsanleitungen

Im Anschluss an die Fachliteratur (Lachs & Pillemer 1995,

Cammer-Paris et al. 1995, Kosberg 1988, Krouse 2004,
Ahmad & Lachs 2002) wird nachfolgend auf Gesichtspunkte
hingewiesen, die Professionellen wie Laien im Rahmen der
privaten und institutionellen Pflege als Handlungsleitfa-
den und Checkliste dienen können, um eine Gewaltge-
fährdung oder eine bereits bestehende Gewaltbelas-
tung zu erkennen.

3
Vgl. Kontaktadressen S. 25.

17
 2.1 Tabelle 3: Checkliste zur Erkennung potenzieller Gefähr-
dungen

Patient/Patientin

ƒ hohes Alter
ƒ demenzielle Erkrankung
ƒ reduzierter Gesundheitszustand, Einschränkung der Körperfunktionen
ƒ soziale Isolation
ƒ Suchterkrankung
ƒ bestehende familiäre oder partnerschaftliche Konflikte
ƒ enges Zusammenleben mit der Pflegekraft, beengte Wohnverhältnisse
ƒ Abhängigkeit zwischen Patient/in und Pflegekraft (emotional, finanziell)
Warnsignale:
a wechselnde Arztkontakte („Arzt-hopping“), Versäumen von Arztterminen

a Patient/in wirkt verängstigt, scheu, zurückgezogen oder aggressiv

a unerklärliche Verletzungen oder Beschwerden, wiederholt und gleichartig

Pflegekraft

ƒ Unerfahrenheit in der Pflege

ƒ Suchterkrankung oder andere körperliche oder geistige Erkrankung
ƒ persönliche Belastungen (beruflich, familiär, finanziell)
ƒ Abhängigkeit zwischen Patient/in und Pflegekraft (emotional, finanziell)
ƒ Gewalterfahrungen in der eigenen Lebensgeschichte, u.U. Gewalterleben
durch die zu pflegende Person oder generell gewaltgeprägte Beziehung,
Familienstruktur mit Fortführung der Gewalt auch im Alter

Warnsignale:

a Patient/in wird im Arztgespräch nicht allein gelassen oder

a Pflegekraft wirkt im Kontakt gleichgültig oder verärgert

18
2.2 Hinweise für die Gesprächführung und
Untersuchung

1. Anamnese-Gespräch:
ƒ Patientin/Patient und Pflegekraft separat befragen,
d.h. das Gespräch allein und in Abwesenheit des je-
weils anderen führen.
ƒ Erfragen der wesentlichen Verantwortlichkeiten für
die Pflege.
ƒ Erfragen von Belastungen auf Seiten der Patientin/des
Patienten und der Pflegekraft, z.B. beruflicher, finan-
zieller oder familiärer Art.
ƒ Erfragen der gesundheitlichen Situation, Klären von
Beschwerden und Problemen; dabei auch offen Fra-
gen stellen: zu Verletzungen, rauhem Umgangston
oder zu Vernachlässigungen, das Gespräch dennoch
behutsam und empathisch führen.
ƒ Überprüfung des Wissenstandes und des Verständnis-
ses für die Situation des alten Menschen, Fragen an
die Pflegekraft und – wenn möglich – auch an die Pa-
tientin/den Patienten selbst.

Hilfreiche Fragen für ein Gespräch

Je nach gegebener Situation und gesundheitlichem, insbe-
sondere kognitiv-geistigem Zustand einer Patientin / eines
Patienten können folgende Fragen in ein Gespräch einge-
bunden werden (s. u.a. Krouse 2004):
ƒ Bekommen Sie Besuch? Haben Sie die Möglichkeit,
Radio-, Fernseh- oder Zeitungsinformationen zu erhal-
ten?
ƒ Fühlen Sie sich allein? Fühlen Sie sich in Ihrer Umge-
bung sicher?
ƒ Was geschieht, wenn Sie Meinungsverschiedenheiten
haben?
ƒ Warten Sie lange auf erbetene Hilfe?
ƒ

19
 ƒ Sind Sie schon einmal aufgefordert worden, Geld zu
geben oder Unterschriften zu leisten, obwohl Sie es
nicht wollten?
ƒ Fehlen Ihnen persönliche Gegenstände, Brille, Gebiss,
Schmuck etc.?
ƒ Bekommen Sie Schlaf- oder Beruhigungstabletten?
Haben Sie darum gebeten?
ƒ Sind Sie schon einmal gegen Ihren Wille gefüttert,
gewaschen oder angezogen worden?
ƒ Konnten Sie sich schon einmal nicht frei in Ihrer Woh-
nung, in Ihrem Zimmer oder auch außerhalb Ihrer
Wohnung bewegen?
ƒ Fürchten Sie sich vor jemanden, der sich um Sie
kümmert oder Sie pflegt?

2. Beobachtungen
ƒ Wie gehen Patient/in und Pflegekraft miteinander um
(z.B. Tonlage, Infantilisierung des alten Menschen)?
ƒ Welche Dauer und Intensität haben die Kontakte?
ƒ Wird auf Wünsche des Patienten/der Patientin einge-
gangen, wird überhaupt danach gefragt?

3. Rahmenbedingungen
ƒ Sauberkeit der Wohnung, des Zimmers, des Bettes,
der Kleidung,
ƒ Angemessenheit der Ausstattung für die Lebenssitua-
tion und für die notwendigen Pflegemaßnahmen,
ƒ Angemessenheit der Bekleidung auch im Hinblick auf
die jeweilige Lebens- und Tagessituation.

4. Ressourcen
ƒ Wer trägt die Lasten und Kosten (in welcher Höhe)?
ƒ Wer kann die Pflege unterstützen?
ƒ Welche Person oder welche Institution muss bei not-
wendigen Veränderungen unterstützend oder im

20
 Austausch handeln, für soziale als auch finanzielle
Fragen?

5. Untersuchungsbefund

a. Körperlicher Status
ƒ Anzeichen für Flüssigkeitsmangel: trockene Haut, ste-
hende Hautfalten usw.?
ƒ Zeichen für Verletzungen? Wesentliche Beispiele sind:
ƒ unterschiedlich alte Verletzungen an verschiede-
nen Stellen des Körpers ohne adäquates trauma-
tisches Ereignis,
ƒ „blaue Flecken“, Bluterguss (Hämatom) an nicht
sturz- oder anstoßtypischen Stellen,
ƒ knöcherne Verletzungen,
ƒ geformte Hautunterblutungen (Abbildung des
einwirkenden Gegenstandes),
ƒ Liegegeschwür (Dekubitus) (in solchen Fälle wä-
ren der Gesundheitsstatus und die Pflegedoku-
mentation im Einzelfall kritisch zu prüfen),
ƒ Verlust der Kopfhaare durch Ausreißen (trauma-
tische Alopezie),
ƒ Rektale oder genitale Blutungen ohne feststellba-
re krankheitsbedingte Ursache (sexueller Miss-
brauch),
ƒ Rötungen, Schwellungen oder Schürfungen an
Handgelenken und/oder Fußgelenken (Fixierung,
Festhalteverletzungen),
ƒ Angemessene Versorgung von Hautveränderungen,
Pflege- und/oder Lagerungsplan (siehe auch Anmer-
kungen zum Stichwort Liegegeschwür S. 5/6).

21
 b. Geistiger Status
ƒ Stimmungsveränderungen, Depressionen, Rückzug,
Aggressionen, Selbstvernachlässigung?
ƒ Fortschreitende demenzielle Störungen können Gewalt
in Pflegesituationen auslösen oder verschärfen! Auf
Seiten des von Demenz Betroffenen kann die Erkran-
kung mit der einhergehenden Verkennung der Umwelt
zu Ängsten führen, die ihren Ausdruck in aggressivem
Verhalten gegenüber den pflegenden Personen findet.
Von Seiten der Pflegenden kann deren hohe Belastung
durch die Pflege eines Demenzkranken ebenfalls zu
aggressiven Verhaltensweisen führen. Es kann zu Auf-
schaukelungsprozessen kommen ( „Gewaltspirale“).

c. Spezifische Untersuchungen (bei Bedarf)

Zur Abklärung des Ernährungs- und Flüssigkeitsstatus
oder zur Überprüfung einer Medikation sollten ent-
sprechende laborchemische Untersuchungen veran-
lasst werden.

2.3 Einordnung und Bewertung von Infor-

mationen

Zuvörderst gilt:
ƒ Das Wohl des alten, pflegebedürftigen Men-
schen ist der Maßstab für jedes Handeln.
ƒ Aktionismus und Übereifer sind zu vermeiden.
ƒ Informationen sind sorgfältig und kritisch zu
prüfen.
Mut, die Problematik Es muss das rechte Maß zwischen notwendiger Interventi-
anzusprechen
on und gebotener Zurückhaltung in jedem Einzelfall ge-
funden werden. Nötig ist der Mut, die fragliche Problema-
tik anzusprechen und auch interdisziplinär zu diskutieren.
Bei der Bewertung der Angaben möglicher Betroffener und

22
Dritter sind die verschiedenen Sichtweisen, Erlebniswelten
und Interessen mit zu bedenken. Hierbei ist zum Beispiel
auch zu prüfen, inwieweit das Vorgetragene durch krank-
heitsbedingte Einschränkungen der Wahrnehmung (mit)
beeinflusst sein könnte. In unklaren Fällen kann auch eine
externe Beratung, zum Beispiel durch eine rechtsmedizini-
sche Institution, weiterhelfen. Wünschenswert erscheint in
diesem Kontext die Einrichtung von Gremien, vergleichbar
den klinischen Fallkonferenzen, die regional – sowohl im
Rahmen häuslicher als auch institutioneller Pflege – Fall-
besprechungen ermöglichen.

2.4 Opfer und Verursacher

Ein allgemein gültiges Konzept für sinnvolle Maßnahmen

und Vorgehensweisen in gewaltbelasteten Pflegesituatio-
nen gibt es nicht.
Auf jeden Fall muss vor einer Intervention geklärt werden,
ob der Patient/die Patientin damit einverstanden ist oder
nicht, und ob er/sie die Folgen der Entscheidung versteht
und überblickt.
Die Einsichtsfähigkeit sowie Art und Umfang der Gewalt
bestimmen den Grad der Intervention. Das notwendige
Eingreifen kann sich beziehen auf
das Opfer und seinen Aufenthalt (z.B. Unterbrin-
gung in einer Schutzwohnung, vorübergehende stati-
onäre Pflege, Krankenhauseinweisung, richterliche
Anordnung gem. Gewaltschutzgesetz),
den Verursacher der Gewalt (z.B. Hilfs- und Entlas-
tungsangebote in der Pflege, Hilfen im Alltag, Strafver-
folgungsmaßnahmen),
auf Opfer und/oder Verursacher (z.B. durch alter-
native Pflegeangebote, Bestellung eines Betreuers,
Hilfsangebote in finanziellen Angelegenheiten, Ver-
mittlung der Beteiligten an geeignete Unterstützungs-

23
 einrichtungen, Informationen der Betroffenen über
das Phänomen der Gewalt in der Pflege und über die
mögliche weitere Verschlechterung der Situation).

Je nach regionaler Organisationsstruktur, den Angeboten

Informationen der In- der Kommunen und Wohlfahrtsverbänden sowie der be-
stitutionen vor Ort
rufsständischen Institutionen im Gesundheitswesen kön-
nen z.B. Sozial- oder Gesundheitsämter (z.T. mit speziel-
len Beratungsstellen für Senioren) oder die vor Ort ansäs-
sigen Verbände um Informationen und auch konkrete Be-
ratung gebeten werden. Adressen und Erreichbarkeiten
finden sich i.d.R. in den örtlichen Telefonbüchern oder in
Internetauftritten von Kommunen und Verbänden.4 Auch
überregional bekannt ist die Initiative „handeln statt miss-
handeln“ mit Sitz in Bonn. Selbstverständlich ist auch die
Ärzteschaft – der jeweils betreuende Arzt/Ärztin – ein
sinnvoller Ansprechpartner.
Besteht Bedarf für die rasche Entlastung einer häuslichen
Hilfe durch ambulante Pflegesituation, so können – je nach Sachlage – ambulan-
Pflegedienste te Pflegedienste eingeschaltet oder der bisherige Pflege-
dienst durch einen anderen aus der Region ersetzt wer-
den. Eine vorübergehende Unterbringung in einer Pflege-
einrichtung kann u.U. mit den Trägern solcher Einrichtun-
gen in der Umgebung abgestimmt werden. Die Angebote
für zeitlich begrenzte Betreuungen nehmen derzeit zu. In
Kooperation mit dem behandelnden Arzt kommt eventuell
auch eine stationäre Einweisung in Betracht.
Werden Vorwürfe im Rahmen von institutioneller Pflege
Heimaufsicht erhoben, so sollten neben der jeweiligen Heimleitung auch
die Heimaufsicht und der betreuende Arzt informiert wer-
den.

4
Siehe Kontaktadressen S. 25.

24
Kontaktadressen:

Seniorentelefone:
Seniorentelefon des LPR: 0209/982 23-23
Krisentelefon hsm: 0228/69 68 68 (Notruf) und
0228/63 63 22 (Info)

Telefonbucheinträge – Schlagwörter:
Amt für Altenhilfe - Beratungsstelle - Betreuungsstelle -
Heimaufsicht - Pflegeberatung - Seniorenbeirat - Senio-
renberatung - Seniorenbüro - Sozialamt -Stadtverwaltung

Internetadressen:
www.mags.nrw.de/soziales/pflege/angebote.php
(Kontaktadressen für NRW, geordnet nach Gemeinden)
www.heimaufsicht.de/
www.heimaufsicht.com/
www.hsm-bonn.de/ (handeln statt misshandeln Bonn)
www.deutschland.de/rubrik.php?lang=1&category1=152&
category2=182

Literaturhinweise:

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Ausführliche Literaturliste:
www.lpr.nrw.de/themen/senioren.html

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 Verfasst von
Dr. med. Hildegard Graß
Institut für Rechtsmedizin
Klinikum der Universität zu Köln
in Zusammenarbeit mit Staatsanwältin Gabriele Walentich
© Landespräventionsrat Nordrhein-Westfalen 2006