Leberzirrhose
Epidemiologie
Inzidenz: ca. 250/100.000 pro Jahr
o häufige Erkrankung
Prävalenz: 300.000-400.000 in DE
Geschlecht: Männlich: Weiblich 2:1
Ätiologie
toxisch
o äthyltoxisch: Alkohol-toxischer Leberschaden
häufigste Ursache, für 50-70 % d. Leberzirrhosen verantwortlich
o Nichtalkoholische Fettlebererkrankung
o medikamentös (z.B. Amiodaron, Zytostatika wie MTX)
o berufe Exposition, bspw. zu Tetrachlormethan oder diversen
Pflanzenschutzmitteln
entzündlich
o Virushepatitiden: HBV, HCV, HDV
2. häufigste Ursache in DE nach Alkoholabusus
o primär biliäre Cholangitis
o primär sklerosierende Cholangitis
o Autoimmunhepatitis
o parasitäre Infektionen (Bilharziose, Leishmaniose, Fasziolose)
Stoffwechselerkrankung
o Hämchromatose
o Morbus Wilson
o Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
o Porphyrie
o Glykogenspeichererkrankung
o Mukoviszidose
o hereditäre Fructoseintoleranz
chronische Stauung der Lebervenen
o Budd-Chiari-Syndrom
o Cirrhose cardiaque
o Morbus Osler
kryptogene Leberzirrhose
o Leberzirrhose, deren Ätiologie nach ausreichender Diagnostik unklar bleibt.
Klassifikation
nach Child-Pugh
anhand der Child-Pugh-Klassifikation kann die Prognose der Leberzirrhose eingeschätzt
werden
Punkte 1 2 3
Albuminkonzentration im Serum in g/dL >3,5 2,8-3,5 <2,8
Bilirubinkonzentration im Serum in mg/dL <2,0 2,0-3,0 >3,0
Quick-Wert in % >70 40-70 <40
Aszites (sonographisch) kein mäßig viel
hepatische Enzephalopathie keine Grad I-II >Grad II
Child A: 5-6 Punkte
Child B: 7-9 Punkte
Child C: 10-15 Punkte
1-Jahres-Überlebensrate:
Child A: fast normal
Child B: 85 %
Child C: 35 %
Pathophysiologie
1. auslösende Noxe Aktivierung eines Entzündungsinfiltrats Untergang von
Hepatozyten und überschießende, bindegewebige Reperaturvorgänge
2. bei anhaltender Einwirkung der Noxe zirrhotischer Umbau der Leber
a. Unterbrechung der Gallenkanälchen sowie der Sinusoide portale
Hypertension
b. intrahepatische Shuntbildung zwischen Pfortader- und V.-cava-Ästen
Minderdurchblutung der Leber
c. Leberfunktionsstörung (exokrin und metabolisch):
i. Gerinnungsfaktoren
ii. Eiweiße , insbesondere Albumin Aszites
iii. Gallensäuren Aufnahme fettlöslicher Vitamine
iv. Transportproteine für Hormone
v. Globuline
vi. Cholinesterase
vii. Harnstoff Ammoniak hepatische Enzephalopathie
viii. Gluconeogenese sowie Glykogenspeicherung
ix. Entgiftung/Arzneimittelmetabolisierung
x. Bilirubin-Glucuronidierung
xi. gesteigerte Insulinresistenz hepatogener Diabetes mellitus
xii. Hydroxylierung von Vitamin D3 sekundärer
Hyperparathyreoidismus
xiii. Störung des Lipid- und Lipoproteinstoffwechsels
Symptome/Klinik
unspezifische Allgemeinsymptomatik:
o Müdigkeit, Leistungsminderung
o Druck- und Völlegefühl im Oberbauch
o Pruritus
o Ikterus
o Bauchumfangszunahme
Leberhautzeichen
o Kopf: Lacklippen, Lackzunge
o Kopf und Rumpf:
Teleangiektasien: am häufigsten Spider naevi
periumbilikale Erweiterung der subkutanen Venen: „Caput medusae“
o Extremitäten:
Palmar- und Plantarerythem
Milchglasnägel/Weißnägel
Dupuytren-Kontraktur
Uhrglasnägel
o generell: pergamentartige Hautatrophie
o Hormonstörungen:
Gynäkomastie, Bauchglatze und Brustglatze
Libido- und Potenzstörungen
Amenorhö
Diagnostik
Früherkennung: Alle Patienten mit HCV, chron. HBV und NASH sollten regelmäßig ein
Lebersono bekommen zur Früherkennung eines HCC!
körperliche Untersuchung:
o Leberhautzeichen
o knotige, höckrige Leber vergrößert tastbar
im fortgeschrittenen Stadium dann verkleinert, geschrumpft
Labor
o Leberparenchymschaden
Transaminasen
GLDH
Alkalische Phosphatase
-GT
evtl. Bilirubin
Ammoniak
o Synthesestörung
INR, Quick
Gesamteiweiß bzw. Albumin
Cholinesterase
o Thrombopenie bei Hypersplenismus infolge der Splenomegalie
o makrozytäre Anämie durch Vitamin-B12-Mangel
o mikrozytäre Anämie durch chronischen Blutverlust bei Gerinnungsstörung
apparative Diagnostik
o Sonographie
Leberkontur höckrig
Leberwinkel abgerundet
Organform verplumpt, bikonvex
inhomogene Parenchymstruktur, variable Hyperechogenität mit
bindegewebiger Septierung
Größe: initial vergrößert, im Verlauf Atrophie und Verkleinerung
Hypertrophie des Lobus caudatus
rarefizierte intrahepatische Portal- und Lebervenen
Leberbiopsie
o Indikation: unklare Ätiologie und mögliche therapeutische Konsequenz
o Kontraindikation: fortgeschrittene Zirrhose und eindeutige Ätiologie sowie
schlechter Gerinnungsstatus!
Pathologie
Befund: knotiger, bindegewebiger Umbau des Parenchyms
eingeteilt nach der Größe der Regeneratknoten
o mikronodulär
Größe der Knoten: 1-3mm
Vorkommen: nach chronisch aktivem Prozess bzw. Erkrankungen mit
langsamer Progredienz (chron. HBV oder HCV oder alkoholische
Steatohepatitis)
o makronodulär
Größe der Knoten: > 3mm
Vorkommen: nach großflächigem Parenchymuntergang bei
schubförmigem oder akutem Verlauf (z.B. schubförmige oder
fulminant verlaufende Virushepatitiden, Intoxikationen)
o Mischform:
Größe der Knoten: 1-3 mm und > 3mm
Vorkommen: bei jeder leberschädigenden Erkrankung möglich
Therapie
Allgemeinmaßnahmen:
o Behandlung der auslösenden Grunderkrankung
o Alkoholabstinenz
o Vermeidung hepatotoxischer Medikamente
o ausgewogene, kalorisch ausreichende Kost, keine Eiweißrestriktion
medikamentöse Therapie
o Senkung des portalen Drucks
bei Nachweis von Ösophagusvarizen bzw. Erscheinen der portokavalen
Anastomosen
Nicht-seletive Betablocker Propranolol
o Aszitestherapie, Therapie generalisierter Ödeme bei Hypalbuminämie
Spironolacton, ggf. + Schleifendiuretikum
o Mangel an Gerinnungsfaktoren & Thrombopenie
Substitution von Vitamin K
interventionell
o Senkung des portalen Drucks durch TIPS-Anlage (transjugulärer
intrahepatischer portosystemischer Shunt)
Indikation: therapierefraktäre Aszites, rezidivierende
Ösophagusvarizenblutung, Überbrückung bis zur LTX
operativ:
o Ultima ratio LTX
Komplikationen
dekompensierte Leberzirrhose
Exazerbation von Aszites, Ikterus, Enzephalopathie oder Ösophagusvarizenblutung
o hypovolämischer Schock
Spätkomplikation: HCC
Hepatische Enzephalopathie (HE)
Funktionsstörung des Gehirns durch unzureichende Entgiftungsfunktion der Leber
und konsekutiver Akkumulation von neurotoxischen Stoffwechselprodukten
(hauptsächlich Ammoniak)
Trigger:
o jegliche Verschlechterung der Leberfunktion
o Infektionen
o GI-Blutungen
o Obstipation
o Pfortaderthrombose
o Exsikkose
o Elektrolytstörung
o exzessive Eiweißaufnahme
Klinik:
o Stadium 0:
asymptomatisch
o Stadium I:
leichte Schläfrigkeit
Konzentrationsschwäche
Stimmungsschwankungen
Dysarthrie (Sprechstörung)
ggf. Asterixis (Flapping Tremor)
o Stadium II:
Apathie/Lethargie
moderate Verwirrung
veränderte Schriftprobe
Asterixis
o Stadium III:
erweckbar bei Somnolenz
deutliche Verwirrung
Asterixis
o Stadium IV:
komatöse Eintrübung
Therapie
o bei leichten Formen (Stadium 0-1): ambulante Behandlung
Vermeidung auslösender Faktoren
Gabe von Lactulose (Laxans)
bei nicht ausreichender Wirkung von Lactulose: Gabe von
Ornithinaspartat
reicht dies immer noch nicht: nichtresorbierbare Antibiotika erwägen,
z.B. Rifaximin
o schwere Formen (Stadium >= 2): stationäre Behandlung
Behandlung von Komplikationen
Lactulose
bei GI-Blutung: Breitspektrumantibiotikum für 5d (z.B. Ceftriaxon,
Levofloxacin)
Restriktion der Proteinzufuhr
Ornithinaspartat i.v. Steigerung der Ammoniakentgiftung
Hepatorenales Syndrom (HRS)
potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei Leberzirrhose bzw. Leberinsuffizienz
mit portaler Hypertension und Aszites oder alkoholischer Steatohepatitis
Formen:
o HRS Typ I: rasches Nierenversagen
Serum-Krea: >= 2,5 mg/dL in < 2 Wochen
schlechte Prognose
o HRS Typ II: moderates Nierenversagen
Serum-Krea 1,5-2,5 mg/dL
häufig mit therapierefraktärem Aszites
bessere Prognose
Triggerfaktoren: Volumenverluste
o Abpunktion großer Aszitesmengen
o GI-Blutung
o forcierte Diurese
o übermäßiger Einsatz von Lactulose (Laxantien)
Diagnostische Kriterien des HRS
o Leberzirrhose mit Aszites
o Serumkrea > 1,5 mg/dL
ausbleibende Besserung trotz Absetzen aller Diuretika und Gabe von
Albumin
o Ausschluss von Schock oder Gabe nephrotoxischer Medikamente sowie einer
parenchymatösen Nierenerkrankung
Diagnostik: Hyponatriämie mit relativem Natriummangel
Therapie:
o einzige kurative Therapie: LTX
o intensivmedizinische Therapie mit Terlipressin (Vasopressin-Analogon) und
Albumin
o Anlage eines transjugulären portosystemischen Shunts (TIPS)
Prognose
mithilfe des MELD-Scores
o Ziel: Priorisierung der Zuteilung einer Leber zur LTX
o Kriterien:
Serum-Krea
Gesamt-Bilirubin
INR
