ヒューマンエラー

物流の現場には、毎日「小さな失敗」が転がっています。 誤出荷、在庫差異、荷崩れ、ヒヤリハット、フォーク接触、配送遅延、伝票ミス…。 それらは日報や朝礼で共有されることもありますが、多くの場合、“一過性のミス”として処理され、翌日には忘れ去られます。 しかし、失敗学が示しているのは、まったく逆の視点です。 失敗は「真犯人」ではない。 真犯人は必ず別にいる。 私はこの考え方こそ、物流が次のステージへ進むために最も欠けている視点だと感じています。 なぜなら、物流現場で起きるトラブルの多くは、人の注意不足ではなく、“仕組みの欠陥”や“環境の歪み”が背景にあるからです。 この記事では、失敗学のフレームを…

今回は「合理的に予見可能な誤使用」についてISO12100を参考にまとめつつ、思うところを書いていきたいと思います。 製品の安全に関する議論などでちょこちょこ登場しますが、改めて見ていくと、一筋縄でいかないことが分かります。 文字ばかりで、ちょっと説教臭いですが、お付き合いください。 言葉の定義 誤使用の想定と対策までが設計者の責任 誤使用を考慮するのはどの設計段階か 誤使用をもう少し詳しく 意図しない誤使用 意図的な誤使用 両方の誤使用に対応する必要がある 「誤使用」を線引きする上でのあれこれ 「容易に」予測できる？ 人の特性を知る 社会情勢・地域差なども考慮する必要あり まとめ 設計者が多…

この前、職場で「ヒューマンエラー」について勉強会があった。ヒューマンエラー、つまり人がするミスのこと。 人がする仕事には必ずミスがついてくる。どんなに気をつけていても、集中していても、うっかり見落としたり、手順を飛ばしたり、確認したつもりで確認できていなかったり。 私の仕事も、数値を入力したり、確認したりするから、ミスがあってはいけない仕事だ。だけど、どれだけ注意してもゼロにはならない。人だから。 ヒューマンエラーには色んな原因があるらしい。 疲れ、焦り、勘違い、知識不足…。でも中でも一番怖いのは、慣れや思い込みから「自分は大丈夫」って思ってしまうことなのかもしれない。 じゃあ、どうやったら防…

QC七つ道具（Quality Control Seven Tools）**は、製造業やサービス業などの品質管理において、誰でも使いやすく、問題解決に効果的な基本手法として広く活用されています。1940～50年代の日本で体系化され、特に「現場のカイゼン活動」で重宝されてきました。 ✅ QC七つ道具の全体像 番号 ツール名 主な目的 ① パレート図 重要な問題の優先順位付け ② ヒストグラム データの分布傾向の把握 ③ 特性要因図（フィッシュボーン図） 問題の原因を洗い出す ④ 散布図 2つの要素の相関関係を分析 ⑤ 管理図 工程の安定性を確認する ⑥ チェックシート データ収集・ミス防止 ⑦ 層…

こんばんは。 好奇心からの便りです。 せっかく過ごしやすい気温でしたが突風がすごかったです。 洗濯物を外に干したかったのに突風＋花粉＋黄砂。 これでは外には干せませんね。 いや、別に普通の衣類は部屋干しでもまぁ良いとしても、大物は部屋干しというのはなかなか無理があって。 それにしてもここ数日の風、強すぎません？ 暴風ですよ。 春一番は今年はなかったということですが（定かな情報ではありませんが）時期を過ぎてからのまるで春一番のような風。 あちこちで山林火災が発生し、気の毒でなりません。 洗濯物が飛ぶくらいのことなら何でもないことですが、民家にまで押し寄せてくる山火事を思うと、この突風、治まってほ…

はじめに こんにちは。アドベントカレンダー８日目担当の田中と申します。 パーソルキャリア株式会社で doda マイクロサービスグループに所属し、マイクロサービスシステムのインフラ領域の管理をしています。 クラウドサービスは柔軟性が高い一方で、誤操作によるリスクを伴います。特に削除に関連するヒューマンエラーは、サービス全体に影響を及ぼしかねません。 本記事では、私たちの業務で感じたリスクと、その具体的な対策について紹介します。 マイクロサービス環境の概要 まずは、私たちが運用しているマイクロサービス環境について簡単にご説明します。 このシステムでは、以下の構成で運用しています。 ゲートウェイサー…

今回は、「テストにおけるヒューマンエラー（human error）」というテーマで少し考えてみます。 ヒューマンエラー （ヒューマンエラー：human error） 人間が原因となって発生するミスや事故のこと。 人間の行動には、大小問わず何らかの目的があり、その目的を達成するために人間は行動するが、その行動が必ずしも目的どおりの結果につながるとは限らない。ミスや事故といった形で発現してしまうことがあり、これをヒューマンエラーと呼ぶ。 （ヒューマンエラーの分類） ・ミステイク（mistake） 最初の行為の意図を形成する段階において間違いが生じるエラー。 ＞判断ミス、勘違い等 ・ラプス（laps…